Los modelos revisados hasta ahora, tenían en cuenta el ambiente intersubjetivo en el que el hombre vive. Sin embargo, ninguno de ellos, centra sus objetivos terapéuticos específicamente en la modificación de patrones de interacción personal. Esta es la principal aportación de los modelos sistémicos.
El desarrollo de los modelo sistémicos, ha estado unido a la evolución de la terapia familiar, pero, actualmente, su ámbito de aplicación es mucho más amplio.
Sus aportaciones son numerosas:
DESARROLLO HISTÓRICO
· A principios de siglo, existían ya formas de consejo matrimonial y orientación infantil, que incluían a otros miembros de la familia en la terapia, para incrementar la comprensión del problema del individuo y facilitar su tratamiento.
A final de los 30 se crean, en EEUU, las primeras asociaciones familiares (actualmente existen como AAMFT: American Association for Mariage and Family Therapy).
· La importancia de las relaciones familiares en la génesis de los conflictos neuróticos, se había puesto de manifiesto en el enfoque psicoanalítico, pero, con un planteamiento terapéutico exclusivamente intrapsíquico (individual). Incluso Freud había desaconsejado todo contacto entre el psicoanalista y la familia del cliente (regla de abstinencia).
A pesar de esto, fue un psicoanalista, Ackerman (1937), el que publicó un artículo ("La familia como unidad social y emocional") que suele citarse como precursor de la tesis de que las actitudes de la familia, pueden influir en los síntomas de uno de los miembros.
Así, durante los 40, se fueron produciendo aportaciones de autores Sullivan, Horney, E. Fromm, desde el marco psicoanalítico.
· La psicología social popularizó la "teoría del interaccionismo simbólico": Los neopsicoanalistas consideraron el rol del ambiente psicosocial actual, en la génesis de la neurosis.
Las aportaciones mas influyentes para la terapia familiar fueron:
· Otro predecesor de la terapia familiar fue Bell: Empezó a utilizar las entrevistas conjuntas para el tratamiento de problemas infantiles, y obtuvo un éxito considerable.
· Pero, los inicios más serios de la terapia familiar se atribuyen al antropólogo Bateson et al (Hospital de Palo Alto): Investigación sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia: Teoría del doble vínculo: Propone una visión de la comunicación esquizofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes: Se realiza el paso del síntoma individual al sistema.
El valor histórico de ésta teoría es el haber facilitado la adopción de la Teoría General de Sistemas (TGS) como marco conceptual, y que sirvió de fundamento para el desarrollo de la comunicación humana.
· La década de los 60 supone un importante desarrollo del modelo sistémico:
- Jackson y Ackerman (1962): fundan la revista "Family Process".
- Jackson crea el MRI (Mental Research Institute): primer centro que presentó programas de formación en terapia familiar. Se le unieron Watzlawick, Weakland y Sluzki. Este centro mantuvo contactos regulares con M. Erickson, creador de la moderna hipnoterapia.
- Salvador Minuchin, inicia un proyecto de investigación con familias de bajo nivel social (emigrados puertorriqueños) Þ Permitió el desarrollo de un estilo particular de hacer la terapia familiar, actualmente conocido como la escuela estructural.
- Watzlawick, Beavin y Jackson (1967): primera obra que articula conceptualmente la práctica clínica de la terapia familiar con la TGS y la pragmática de la comunicación.
- En Europa, comienzan a establecerse diversas líneas de investigación en terapia familiar: Laing (Inglaterra), Stierling (Alemania).
Aportación más importante: La de los italianos Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Bosoclo, Gianfranco Cacchin y Giuliana Parata (grupo de Milán), que ponen en marcha un centro de terapia familiar. Se constituyen en la 3ª escuela en importancia.
· En la década de los 70, el enfoque sistémico se ha consolidado. Comienza la fase de proliferación de escuelas, de recolección de anomalías y limitaciones. A finales, se inicia una fase de cuestionamiento epistemológico.
CONCEPTOS BÁSICOS
El concepto básico es el concepto de sistema.
La TGS surgió en los 40 para abarcar fenómenos que los planteamientos reduccionistas no podían explicar.
Este planteamiento tuvo gran repercusión en las ciencias naturales, pero también en las sociales: Bertalanffy fue nombrado en 1967 miembro de honor del APA.
Sistema: Conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos pro separado.
En la TGS se distingue entre:
Conceptualización de la familia como un sistema abierto, con sus propiedades sistémicas:
Los principios teóricos básicos de los modelos sistémicos en psicoterapia, se formularon en el marco de una teoría clínica de la comunicación humana, obra de Watzlawick, Beavin y Jackson (1967) (Escuela de Palo Alto).
4 principios básicos:
1. Es imposible no comunicar.
No puede haber una situación de no comunicación. Incluso el silencio es comunicación (comunica un "no quiero entrar en interacción").
Pueden existir situaciones en las que se intente evitar el compromiso inherente a toda comunicación. Estas situaciones pueden dar lugar a la utilización de un amplio rango de técnicas de descalificación y a la utilización del denominado "el síntoma como comunicación".
2. En toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y aspectos relacionales (nivel analógico).
Los aspectos de contenido se expresan por medio de un código lingüístico, abstracto y capaz de transmitir información de forma muy precisa, similar a los códigos digitales de los ordenadores.
Los aspectos relacionales obedecen a un código, mucho más antiguo filogenéticamente, y mucho más impreciso, similar a los códigos analógicos del lenguaje computacional.
Casi siempre, es a través del lenguaje no-verbal o paraverbal, como se define la relación.
A veces, es la propia situación en la que se da el mensaje, la que define de antemano la relación (médico/enfermo).
La definición de la relación se puede hacer también verbalmente: Se considera que la capacidad de metacomunicarse adecuadamente (hablar acerca de la relación), constituye una condición para la comunicación eficaz, y ésta íntimamente relacionada, con el problema de la percepción de sí mismo (toda definición de una relación lleva consigo una definición de sí mismo (es como si estuviera diciendo "así es como me veo en relación con usted").
3. La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación da lugar a mensajes paradójicos.
Bateson, aplicó la teoría de los tipos lógicos (Whitehead y Russell) al análisis de la comunicación, y sugirieron que, el nivel de relación (clase) supone un orden superior al nivel de contenido (miembro).
Cuando un miembro de una clase asevera algo acerca de la clase, se produce una paradoja de autorreferencia: Incongruencia entre el nivel lógico de la clase (sentencias) y el de los miembros (una sentencia concreta).
Estas paradojas, se diferencian de las simples contradicciones, del tipo "A y no A" en que representan incongruencias al mismo nivel lógico. Además las contradicciones simples, son fácilmente detectables, y no generan confusión ni conflictos de autorreferencia.
Cualquier contenido digital incongruente con la definición de la relación que transmite el nivel analógico/contextual, constituye una paradoja pragmática (una madre dice "te quiero" a un niño, pero lo abraza con rudeza y frialdad).
Es una incongruencia entre el contenido verbal y el no-verbal.
Estas paradojas están en la base de la teoría del doble vínculo (Bateson), puesto que la confusión que generan, se hipotetiza como generadora de trastornos esquizofrénicos. (Actualmente no se sostiene como hipótesis).
4. La definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones que introduce el participante.
Para los participantes en la interacción, la secuencia tiene un principio y un final.
Se denomina "puntuación" a la forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada.
La falta de acuerdo respecto a la manera de puntuar los hechos, es la causa de numerosos conflictos en las relaciones.
Los casos más frecuentes de puntuación discrepante suelen estar centrados en intentar decidir cuál es la causa y cuál es el efecto.
Sin embargo, ninguno de éstos conceptos resulta aplicable debido a la circularidad de la interacción (no tiene un principio y un final, sino que constituye un proceso recurrente).
Noción de causalidad circular.
Desde el punto de vista clínico se distinguen 2 formas de relación interpersonal diádica:
Las relaciones no son rígidas sino cambiantes, en función de los contextos y de la evolución personal.
MÉTODO TERAPÉUTICO
Se denomina paciente identificado al miembro de la familia que presenta el síntoma o problema.
La solución del problema se encuentra supeditada al cambio en los patrones disfuncionales de interacción familiar.
Los procedimientos utilizados son muy diversos y varían en función de las escuelas.
PRINCIPALES ESCUELAS SISTÉMICAS
3 escuelas predominantes:
1. La escuela internacional del MRI (Mental Research Institute) (Palo Alto):
- Su orientación y su propuesta sistematizada de terapia breve, están recogida en "Cambio" de Watzlawick, Weakland y Fisch.
- El cambio terapéutico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que sufren los sistemas en su evolución.
Máxima: "La solución es el problema".
Los problemas que llegan a la consulta, son el resultado de una dificultad y la aplicación de su supuesta solución, que no ha servido para resolverlo, pero que ha obstaculizado el proceso normal de transformaciones de la persona.
- Su intervención se dirige a investigar la funcionalidad de la conducta problema, para cortocircuitar el proceso cibernético de feedback del que forma parte (se intenta neutralizar la solución aplicada, por parte de la familia).
- Los cambios I, son los cambios que no suponen una modificación de la estructura del sistema y de su funcionamiento. Son las soluciones aplicadas por la familia. Frecuentemente, adoptan la forma de intentar hacer lo contrario de aquello en lo que consiste el síntoma (se rigen por el sentido común).
- Los cambios II, son aquellos que afectan a los parámetros del sistema y suponen una resolución.
Para lograrlos, los terapeutas emplean intervenciones paradójicas que contradicen el sentido común, pero los producen en periodos breves de tiempo.
El MRI, resalta la necesidad de proponer éste tipo de prescripciones con una racionalidad definida: "La táctica elegida ha de traducirse al propio lenguaje de la persona". Esto supone una reestructuración cognitiva que a veces acompaña a la prescripción paradójica (la intervención semántica se incluye como acompañamiento necesario para el cumplimiento de una tarea, más que como eje de intervención en sí mismo).
- La escuela MRI se conoce dentro del campo de las terapias breves, por plantearse su trabajo en 10 sesiones, con cierta independencia del tipo de trastorno.
2. La escuela estructural/estratégica (triada social):
- Agrupa las aportaciones de Jay Haley y Salvador Minuchin.
- Consideran la dinámica interaccional que se da en los sistemas triádicos (3 o más miembros).
- Postulan que los sistemas se organizan en forma de alianzas y coaliciones.
La alianza supone la proximidad de 2 ó más miembros. Cuando ésta proximidad se constituye en contra de un tercero, se considera coalición.
Haley habla de triángulos perversos para referirse a coaliciones entre miembros de distinta generación (padre e hijo contra madre), lo que dificulta el crecimiento del hijo.
Las coaliciones, por ser negadas, son más difíciles de detectar que las alianzas.
- Para Minuchin, los subsistemas familiares tienen límites interiores, y a su vez la familia tiene sus fronteras con el exterior (pueden ser difusos, rígidos o claros).
Las familias aglutinadas tienen límites muy difusos y fronteras más bien rígidas Þ Es difícil mantener la individualidad dentro de la familia y difícil comprometerse con el exterior.
Las familias desligadas tienen límites y fronteras rígidas Þ Existe excesiva individualidad y, a veces, algunas necesidades afectivas quedan sin satisfacer.
Minuchin dibuja los mapas estructurales de la familia, que delinean los límites de los miembros, dibujándose las alianzas y las coaliciones.
- Técnicas utilizadas:
- Aplicación del enfoque estratégico de Haley con los trastornos de la adolescencia (esquizofrenia incipiente, delincuencia y drogadicción).
- La escuela estructural es efectiva en el campo de los trastornos infantiles en general, y en los psicosomáticos en particular.
3. Escuela de Milan (escuela sistémica):
- Mara Selvini-Palazoli, "Paradoja y contraparadoja".
- Su punto de partida son los trabajos de Bateson, y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional cibernético Þ Familia como un sistema cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están interconectados y donde el problema que se presenta cumple una determinada función, dentro de la lógica interna del sistema.
- Este equipo, se ha definido más como un centro de investigación del proceso terapéutico (caso único), que como un centro terapéutico.
- La principal característica de ésta escuela es su adecuación para el tratamiento de familias con organización muy rígida ("transacción psicótica").
La aplicación de sus tratamientos se ha dado sobre todo en 2 trastornos: la anorexia y los trastornos psicóticos.
Interés en el estudio de los derivantes y de su vinculación con el sistema.
- Terapia:
Desde el mismo contacto para la petición de consulta, se comienza a recoger información para elaborar una hipótesis circular, que contiene información de la función, que para cada miembro de la familia, cumple el síntoma del paciente.
Esta hipótesis inicial se revisa en el transcurso de la sesión: las preguntas del terapeuta van dirigidas a confirmar o refutar la hipótesis inicial.
El uso del espejo unidireccional permite asegurar la neutralidad del terapeuta respecto de la familia, además de suponer el mantenimiento de una "metaposición" con respecto a la familia (posición de experto).
Una de las intervenciones que siguen a la pausa de la sesión es la de la connotación positiva del síntoma y del contexto relacional sonde adquiere su funcionalidad. Esta intervención sienta las bases para la prescripción paradójica:
Si lo que está pasando en la actualidad tiene un valor positivo, mejor no cambiar y persistir con los síntomas.
Puesto que la familia se siente mal con el síntoma, se encuentra con el dilema de confirmar la visión del terapeuta y no cambiar, o descalificarlo cambiando.
Esta modalidad de terapia trabaja con un contrato de 10 sesiones, con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a digerir el input provocativo del equipo.
- Este equipo, posteriormente, experimentó con la prescripción invariable (un programa de tratamiento aplicado de forma estandarizada para todos los casos de transacción rígida): los resultados permitieron un análisis de la reacción característica que provoca en cada uno de los miembros de la familia, conocimientos que permitieron la formulación de los juegos psicóticos (Selvini-Palazzoli).
Aunque éstas 3 escuelas han desarrollado modelos de actuación diferentes, se han producido trasvases de un modelo a otro. La escuela de Milán, parece haber funcionado como una especie de "centro espiritual", por inspirar muevas ideas y mirar hacia los desarrollos americanos.
Las intervenciones sistémicas, no pretenden modificar directamente las conductas problemáticas, sino los parámetros de los cuales, la conducta disfuncional es parte integrante, por lo que, la evaluación de éstos parámetros es crucial.
La evaluación parte del supuesto de que la conducta disfuncional es un expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales.
Para conocer éstos patrones, confían más en la formulación de hipótesis iniciales y su puesta a prueba en el transcurso de la intervención terapéutica, que en la utilización de los instrumentos tradicionales de evaluación psicológica. por varias razones de no utilizar los instrumentos tradicionales de evaluación psicológica:
- La propia búsqueda de un diagnóstico formal suele ser una forma en la que la familia intenta confirmar el carácter desviado del paciente identificado, legitimando oficialmente su desviación (Los terapeutas sistémicos nunca preguntan "Cuando se convirtió Pepa en anoréxica", sino "Cuando decidió Pepa comenzar su huelga de hambre": Es una forma de no contribuir a la reificación de entidades).
- La suposición de que las relacione se manifiestan en el aquí y ahora: La relación que hay entre A y B la van a poder ver en la realidad, en el transcurso de la sesión. Por ésta razón, los terapeutas familiares han creado procedimientos de evaluación in situ.
Los terapeuta familiares han introducido el uso del espejo unidireccional: Uno o dos terapeutas entrevistan a la familia y, en la sala contigua, tras el espejo, se halla un equipo, que puede hablar con el terapeuta a través del intercomunicador. Este formato permite que el equipo alcance una distancia suficiente respecto a la familia, que el terapeuta se mantenga en su rol de experto, y la revisión in situ de las hipótesis circulares.
En general, estos tratamientos suelen tener un número reducido y limitado de sesiones: no suelen ser más de 20 y su frecuencia es variable. La duración global del tratamiento no suele exceder los 2 años.
Los problemas clásicos de la relación terapéutica (ej: relaciones transferenciales), si se producen, se plantean de una forma diferente al darse en el contexto de la familia.
RECURSOS TÉCNICOS
En éste enfoque no se enfatizan las técnicas per se, sino la estrategia a la cual sirven.
La reformulación:
Puede adquirir muchas formas concretas: redefinición, connotación positiva, reestructuración, etc.
Se trata de cambiar el marco conceptual o emocional en el que se produce la situación, introducir un nuevo contexto en el que los hechos puedan explicarse de modo alternativo.
Para que sea eficaz, hay que tener en cuenta las expectativas y motivos de los actores, por lo que a veces se utiliza el lenguaje del paciente.
Reestructuración como intento de cambiar la pertenencia de un objeto a una clase (Bateson).
El uso de la resistencia al cambio:
Proviene de la hipnoterapia de M. Erikson.
Algunas personas acuden a un psicoterapeuta, no para solucionar su problema, sino para mostrarse a sí mismos que pueden "derrotar" al experto, y que su problema es tan especial que no tiene solución. Así, además de su problema, tiene que soportar el no recibir ayuda lo suficientemente buena.
Desde el punto de vista terapéutico, éste circulo vicioso puede ser puesto en tela de juicio cuando el terapeuta plantea la pregunta "¿por qué tiene usted que cambiar?".
El juego del paciente tiene como premisa fundamental que la labor del terapeuta es atender a las demandas de sus clientes y solucionarles los problemas si quiere conservar su autoestima profesional.
Cuando el psicoterapeuta cuestiona esa premisa, se comporta de un modo que no entra en las reglas del juego del paciente.
Es una forma de utilizar la propia resistencia del paciente.
Desde el punto de vista teórico, el tema de la resistencia apunta hacia el problema de conocer el posible valor funcional del síntoma en el contexto de la vida del paciente (la satisfacción de haber "vencido" a un experto, puede ser más "vital" para el funcionamiento de su sistema, que el cambio de unos patrones de comportamiento).
Técnicamente, éste tipo de reflexiones dan lugar a la intervención paradójica: El "experto" prescribe de modo controlado y específico aquello mismo que constituye el problema.
Varias formas:
Se trata de un procedimiento que puede ser muy beneficioso, pero también muy perjudicial. No debe utilizarse sin haber realizado un minucioso análisis del valor funcional de los procesos de resistencia.
La prescripción de tareas, que la familia debe seguir:
Tiene varias finalidades terapéuticas:
También proviene de la hipnoterapia de M. Erickson.
Surge de la observación de la interacción entre los miembros de familias esquizofrénicas.
Técnicamente, se produce una ilusión de alternativas cuando se dan a elegir 2 posibilidades, sugiriendo que no son posibles otras alternativas.
En terapia se puede dar a elegir al paciente el momento en que va a contar un hecho traumático. "Usted puede elegir entre contármelo ahora o contármelo después".
El uso de analogías:
Orígenes en la obre de Erickson.
El terapeuta elige hablar de un problema que tiene una similitud metafórica con el problema presentado por los clientes, idéntico en su secuenciación.
Se trata de una forma indirecta de abordar la resistencia.
Cuestionamiento circular:
Punto de partida: Noción de Bateson de que "la información es una diferencia que produce una diferencia": La información sólo puede generarse por medio de un proceso de diferenciación.
El terapeuta adopta una forma de preguntar en la que selecciona ciertos fenómenos, los pone en relación unos con otros, los compara y los distingue.
Es necesario que las preguntas sean muy precisas, que estén basadas en la comprensión de la dinámica familiar, y que se realicen en el momento oportuno.
Ejemplos de preguntas circulares:
A finales de los 60, aparece un interés en el campo de la terapia familiar por la epistemología propiciado por:
Los autores sistémicos, han contribuido a una nueva concepción epistémica entre lo observado y el observador:
Esfuerzo por contrarrestar la reificación de entidades, implicada en la utilización común del verbo "ser":
Para decir que Pepa es anoréxica hace falta que sucedan 2 cosas:
En síntesis,
(Premisa: Principio o idea abstracta que supone una programación a nivel profundo, fuera del alcance de la conciencia, que guía la conducta de la familia o pareja).
Ejemplo (Bateson): La premisa del alcohólico "yo controlo la conducta" y la conducta de beber como una forma de ponerla a prueba.
Cecchin: "Los mayores cambios en la terapia familiar vienen cuando consigues operar al nivel de las premisas profundas".
Penn: También las considera centrales para generar el cambio.
Por eso, muchos de los procedimientos empleados, se plantean como formas de hacer explícitas y cuestionar las premisas familiares.
Todas las variedades de terapia se basan en la modificación de esos constructos:
Anderson y Goolishian: El cambio implica una reconstrucción de la historia que el sistema ha creado alrededor del problema. Así, la conversación se mantiene hasta que se crea una nueva "narrativa".
Aportación de Procter: Extensión de la teoría de los constructos personales de Kelly al ámbito familiar.
Cada familia debe construir una realidad común, que Procter denomina "Sistema de Constructos Familiares" (SCF).
La formación del SFC se inicia en la negociación que permite a una pareja vivir juntos.
Los conflictos familiares se ven como trastornos de negociación.
El propósito de la terapia es ayudar a la familia a hacer una nueva construcción de los acontecimientos.
Su aportación no es solo teórica y terapéutica, sino que incluye un modelo de evaluación familiar, basado en un diseño específico de la técnica de rejilla.
Sin embargo, no todos los terapeutas familiares han seguido la tendencia constructivista.
El modelo sistémico sea en su vertiente constructivista (sistemas de creencia compartido en el cual tiene sentido el síntoma) o pragmática (Organización familiar en términos de alianza de poder y conductas encadenadas funcionalmente), ha tenido un desarrollo tremendamente expansivo en los últimos años.
A menudo, se le considera como alternativa cuando tratamientos individuales o de grupo han fracasado.
FORMACIÓN DEL TERAPEUTA
Actualmente, existe una gran variedad de centros específicos para la formación de terapeutas sistémicos (Milán, Palo Alto, Roma, Heildelberg).
Existe una tendencia a incorporar éstos enfoques al ámbito universitario (En nuestro país: Máster de la Universidad Autónoma de Barcelona, de la Universidad de Salamanca, y de la Universidad de Santiago de Compostela).
En general, la formación en terapia familiar se plantea en base al estudio de las teorías y de la práctica supervisada que, en éste caso, se beneficia del apoyo audiovisual y/o espejo unidireccional (el supervisor/formador, observa la terapeuta en formación detrás de un espejo o cámara de vídeo, con la posibilidad de llamarlo a consultar o de enviarle un mensaje por el intercomunicador).
INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA
Desde sus inicios, la terapia familiar ha estado estrechamente vinculada a la investigación: Los estudios acerca de las pautas de comunicación de las familias de los esquizofrénicos, propulsaron un nuevo enfoque de la psicoterapia, estrechamente ligado al a investigación.
La forma en que se realizaba la psicoterapia (uso del espejo unidireccional, grabación de sesiones), permitía la observación y el estudio sistematizado del proceso terapéutico.
Se adaptaron varios procedimientos de observación derivados de la investigación de grupos en psicología social, y se desarrollaron varios sistemas de codificación específicos para la pareja y la familia.
El paso de formulaciones intrapsíquicas a interacciones familiares, permitió el análisis del proceso terapéutico. Parecía una oportunidad única para reconciliar la investigación y la práctica, tan alejadas en muchos ámbitos de la psicología.
q En los 60, las investigaciones progresaron y se afrontaron las dificultades metodológicas que suponen la investigación observacional de la interacción familiar, pero, los practicantes de la terapia familiar, no esperaron a tener éstas cuestiones resueltas, para basar en ellas sus propuestas terapéuticas.
Gutierrez y Escudero: "La desvinculación entre terapia e investigación se produjo debido a la escasez de resultados claros aportados por el movimiento de la investigación sobre la interacción familiar".
A la vez que el movimiento de la terapia familiar crecía, disminuía dramáticamente el número de investigadores familiares.
La investigación en cuanto a la eficacia de los modelos sistémicos, ofrece unos resultados similares a los otros tratamientos disponibles en psicoterapia. Ninguna escuela ha mostrado ser claramente superior a las demás.
Gurman y Kniskern:
Recientemente, intento de clasificar las disfunciones familiares.
El enfoque sistémico, a pesar de su transparencia por la observación directa, implica más variables y complejidad que los tratamientos individuales.
Esto hace que, la matriz "tratamiento x problema" presente una dificultad adicional, puesto que, el problema que presenta el paciente identificado, no es indicador de la disfunción del sistema familiar (se tendría que estudiar la matriz "tratamiento x tipo de disfunción familiar").
VALORACIÓN CRÍTICA
Los modelos sistémicos presentaron la aportación más innovadora de la actual psicoterapia, la adopción de la TGS y cibernética como modelos de conceptualización. Dado el alto nivel de abstracción de los conceptos se evita entrar en planteamientos reduccionistas.
Problemas:
El desarrollo de los modelo sistémicos, ha estado unido a la evolución de la terapia familiar, pero, actualmente, su ámbito de aplicación es mucho más amplio.
Sus aportaciones son numerosas:
- Punto de vista técnico: Trabajo sobre patrones de interacción que ha supuesto introducir a los otros significativos en el ámbito terapéutico.
- Desde el punto de vista teórico: Concepto de sistema, como oposición al reduccionismo, o, énfasis en las propiedades supersumativas (el todo es más que la suma de sus partes).
DESARROLLO HISTÓRICO
· A principios de siglo, existían ya formas de consejo matrimonial y orientación infantil, que incluían a otros miembros de la familia en la terapia, para incrementar la comprensión del problema del individuo y facilitar su tratamiento.
A final de los 30 se crean, en EEUU, las primeras asociaciones familiares (actualmente existen como AAMFT: American Association for Mariage and Family Therapy).
· La importancia de las relaciones familiares en la génesis de los conflictos neuróticos, se había puesto de manifiesto en el enfoque psicoanalítico, pero, con un planteamiento terapéutico exclusivamente intrapsíquico (individual). Incluso Freud había desaconsejado todo contacto entre el psicoanalista y la familia del cliente (regla de abstinencia).
A pesar de esto, fue un psicoanalista, Ackerman (1937), el que publicó un artículo ("La familia como unidad social y emocional") que suele citarse como precursor de la tesis de que las actitudes de la familia, pueden influir en los síntomas de uno de los miembros.
Así, durante los 40, se fueron produciendo aportaciones de autores Sullivan, Horney, E. Fromm, desde el marco psicoanalítico.
· La psicología social popularizó la "teoría del interaccionismo simbólico": Los neopsicoanalistas consideraron el rol del ambiente psicosocial actual, en la génesis de la neurosis.
Las aportaciones mas influyentes para la terapia familiar fueron:
- Fromm-Reichman (1948): concepto de "madre esquizofrenógena".
- Rosen (1953): concepto de "madre perversa".
· Otro predecesor de la terapia familiar fue Bell: Empezó a utilizar las entrevistas conjuntas para el tratamiento de problemas infantiles, y obtuvo un éxito considerable.
· Pero, los inicios más serios de la terapia familiar se atribuyen al antropólogo Bateson et al (Hospital de Palo Alto): Investigación sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia: Teoría del doble vínculo: Propone una visión de la comunicación esquizofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes: Se realiza el paso del síntoma individual al sistema.
El valor histórico de ésta teoría es el haber facilitado la adopción de la Teoría General de Sistemas (TGS) como marco conceptual, y que sirvió de fundamento para el desarrollo de la comunicación humana.
· La década de los 60 supone un importante desarrollo del modelo sistémico:
- Jackson y Ackerman (1962): fundan la revista "Family Process".
- Jackson crea el MRI (Mental Research Institute): primer centro que presentó programas de formación en terapia familiar. Se le unieron Watzlawick, Weakland y Sluzki. Este centro mantuvo contactos regulares con M. Erickson, creador de la moderna hipnoterapia.
- Salvador Minuchin, inicia un proyecto de investigación con familias de bajo nivel social (emigrados puertorriqueños) Þ Permitió el desarrollo de un estilo particular de hacer la terapia familiar, actualmente conocido como la escuela estructural.
- Watzlawick, Beavin y Jackson (1967): primera obra que articula conceptualmente la práctica clínica de la terapia familiar con la TGS y la pragmática de la comunicación.
- En Europa, comienzan a establecerse diversas líneas de investigación en terapia familiar: Laing (Inglaterra), Stierling (Alemania).
Aportación más importante: La de los italianos Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Bosoclo, Gianfranco Cacchin y Giuliana Parata (grupo de Milán), que ponen en marcha un centro de terapia familiar. Se constituyen en la 3ª escuela en importancia.
· En la década de los 70, el enfoque sistémico se ha consolidado. Comienza la fase de proliferación de escuelas, de recolección de anomalías y limitaciones. A finales, se inicia una fase de cuestionamiento epistemológico.
CONCEPTOS BÁSICOS
El concepto básico es el concepto de sistema.
La TGS surgió en los 40 para abarcar fenómenos que los planteamientos reduccionistas no podían explicar.
Este planteamiento tuvo gran repercusión en las ciencias naturales, pero también en las sociales: Bertalanffy fue nombrado en 1967 miembro de honor del APA.
Sistema: Conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos pro separado.
En la TGS se distingue entre:
- Suprasistema: medio en el que el sistema se desenvuelve.
- Subsistemas: Componentes del sistema.
- Sistemas cerrados: Sus componentes no intercambian información, materia, energía con el medio externo.
- Sistemas abiertos: Sus elementos intercambian información, materia, energía, con su medio externo y muestran la capacidad de adaptarse al medio.
Conceptualización de la familia como un sistema abierto, con sus propiedades sistémicas:
- Totalidad: El cambio en un miembro afecta a los otros.
- Límites: Entre los subsistemas con permeabilidad variable (difusos, claros, rígidos).
- Jerarquía.
- Retroalimentación: La conducta de cada uno influye sobre los demás mediante feedback positivo (favorecedor) o negativo (corrector).
- Equifinalidad: Se puede llegar a una misma pauta de interacción a través de caminos diversos.
- Tendencia a estados constantes: La necesidad de economizar favorece la aparición de redundancias comunicacionales, que con el tiempo dan lugar a reglas interaccionales que pueden llegar a convertirse en parámetros del sistema.
Los principios teóricos básicos de los modelos sistémicos en psicoterapia, se formularon en el marco de una teoría clínica de la comunicación humana, obra de Watzlawick, Beavin y Jackson (1967) (Escuela de Palo Alto).
4 principios básicos:
1. Es imposible no comunicar.
No puede haber una situación de no comunicación. Incluso el silencio es comunicación (comunica un "no quiero entrar en interacción").
Pueden existir situaciones en las que se intente evitar el compromiso inherente a toda comunicación. Estas situaciones pueden dar lugar a la utilización de un amplio rango de técnicas de descalificación y a la utilización del denominado "el síntoma como comunicación".
2. En toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y aspectos relacionales (nivel analógico).
Los aspectos de contenido se expresan por medio de un código lingüístico, abstracto y capaz de transmitir información de forma muy precisa, similar a los códigos digitales de los ordenadores.
Los aspectos relacionales obedecen a un código, mucho más antiguo filogenéticamente, y mucho más impreciso, similar a los códigos analógicos del lenguaje computacional.
Casi siempre, es a través del lenguaje no-verbal o paraverbal, como se define la relación.
A veces, es la propia situación en la que se da el mensaje, la que define de antemano la relación (médico/enfermo).
La definición de la relación se puede hacer también verbalmente: Se considera que la capacidad de metacomunicarse adecuadamente (hablar acerca de la relación), constituye una condición para la comunicación eficaz, y ésta íntimamente relacionada, con el problema de la percepción de sí mismo (toda definición de una relación lleva consigo una definición de sí mismo (es como si estuviera diciendo "así es como me veo en relación con usted").
3. La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación da lugar a mensajes paradójicos.
Bateson, aplicó la teoría de los tipos lógicos (Whitehead y Russell) al análisis de la comunicación, y sugirieron que, el nivel de relación (clase) supone un orden superior al nivel de contenido (miembro).
Cuando un miembro de una clase asevera algo acerca de la clase, se produce una paradoja de autorreferencia: Incongruencia entre el nivel lógico de la clase (sentencias) y el de los miembros (una sentencia concreta).
Estas paradojas, se diferencian de las simples contradicciones, del tipo "A y no A" en que representan incongruencias al mismo nivel lógico. Además las contradicciones simples, son fácilmente detectables, y no generan confusión ni conflictos de autorreferencia.
Cualquier contenido digital incongruente con la definición de la relación que transmite el nivel analógico/contextual, constituye una paradoja pragmática (una madre dice "te quiero" a un niño, pero lo abraza con rudeza y frialdad).
Es una incongruencia entre el contenido verbal y el no-verbal.
Estas paradojas están en la base de la teoría del doble vínculo (Bateson), puesto que la confusión que generan, se hipotetiza como generadora de trastornos esquizofrénicos. (Actualmente no se sostiene como hipótesis).
4. La definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones que introduce el participante.
Para los participantes en la interacción, la secuencia tiene un principio y un final.
Se denomina "puntuación" a la forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada.
La falta de acuerdo respecto a la manera de puntuar los hechos, es la causa de numerosos conflictos en las relaciones.
Los casos más frecuentes de puntuación discrepante suelen estar centrados en intentar decidir cuál es la causa y cuál es el efecto.
Sin embargo, ninguno de éstos conceptos resulta aplicable debido a la circularidad de la interacción (no tiene un principio y un final, sino que constituye un proceso recurrente).
Noción de causalidad circular.
Desde el punto de vista clínico se distinguen 2 formas de relación interpersonal diádica:
- Relaciones simétricas: Se caracterizan por la igualdad en la conducta recíproca. Este tipo de relaciones, tienden a ser competitivas.
- Relaciones complementarias: Se da un máximo de diferencia en la conducta recíproca (padres e hijos, maestro y alumno). Uno siempre está en una posición superior respecto del otro.
Las relaciones no son rígidas sino cambiantes, en función de los contextos y de la evolución personal.
MÉTODO TERAPÉUTICO
Se denomina paciente identificado al miembro de la familia que presenta el síntoma o problema.
La solución del problema se encuentra supeditada al cambio en los patrones disfuncionales de interacción familiar.
Los procedimientos utilizados son muy diversos y varían en función de las escuelas.
PRINCIPALES ESCUELAS SISTÉMICAS
3 escuelas predominantes:
1. La escuela internacional del MRI (Mental Research Institute) (Palo Alto):
- Su orientación y su propuesta sistematizada de terapia breve, están recogida en "Cambio" de Watzlawick, Weakland y Fisch.
- El cambio terapéutico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que sufren los sistemas en su evolución.
Máxima: "La solución es el problema".
Los problemas que llegan a la consulta, son el resultado de una dificultad y la aplicación de su supuesta solución, que no ha servido para resolverlo, pero que ha obstaculizado el proceso normal de transformaciones de la persona.
- Su intervención se dirige a investigar la funcionalidad de la conducta problema, para cortocircuitar el proceso cibernético de feedback del que forma parte (se intenta neutralizar la solución aplicada, por parte de la familia).
- Los cambios I, son los cambios que no suponen una modificación de la estructura del sistema y de su funcionamiento. Son las soluciones aplicadas por la familia. Frecuentemente, adoptan la forma de intentar hacer lo contrario de aquello en lo que consiste el síntoma (se rigen por el sentido común).
- Los cambios II, son aquellos que afectan a los parámetros del sistema y suponen una resolución.
Para lograrlos, los terapeutas emplean intervenciones paradójicas que contradicen el sentido común, pero los producen en periodos breves de tiempo.
El MRI, resalta la necesidad de proponer éste tipo de prescripciones con una racionalidad definida: "La táctica elegida ha de traducirse al propio lenguaje de la persona". Esto supone una reestructuración cognitiva que a veces acompaña a la prescripción paradójica (la intervención semántica se incluye como acompañamiento necesario para el cumplimiento de una tarea, más que como eje de intervención en sí mismo).
- La escuela MRI se conoce dentro del campo de las terapias breves, por plantearse su trabajo en 10 sesiones, con cierta independencia del tipo de trastorno.
2. La escuela estructural/estratégica (triada social):
- Agrupa las aportaciones de Jay Haley y Salvador Minuchin.
- Consideran la dinámica interaccional que se da en los sistemas triádicos (3 o más miembros).
- Postulan que los sistemas se organizan en forma de alianzas y coaliciones.
La alianza supone la proximidad de 2 ó más miembros. Cuando ésta proximidad se constituye en contra de un tercero, se considera coalición.
Haley habla de triángulos perversos para referirse a coaliciones entre miembros de distinta generación (padre e hijo contra madre), lo que dificulta el crecimiento del hijo.
Las coaliciones, por ser negadas, son más difíciles de detectar que las alianzas.
- Para Minuchin, los subsistemas familiares tienen límites interiores, y a su vez la familia tiene sus fronteras con el exterior (pueden ser difusos, rígidos o claros).
Las familias aglutinadas tienen límites muy difusos y fronteras más bien rígidas Þ Es difícil mantener la individualidad dentro de la familia y difícil comprometerse con el exterior.
Las familias desligadas tienen límites y fronteras rígidas Þ Existe excesiva individualidad y, a veces, algunas necesidades afectivas quedan sin satisfacer.
Minuchin dibuja los mapas estructurales de la familia, que delinean los límites de los miembros, dibujándose las alianzas y las coaliciones.
- Técnicas utilizadas:
- En una primera fase hay que conseguir "entrar" en el sistema mediante la unión y la acomodación: Procedimientos de rastreo (recogida de información interaccional), mantenimiento (respeto de las reglas actuales del sistema) y mimetismo (potenciación de algunos elementos de similitud entre el terapeuta y la familia).
- Una vez que el terapeuta ha entrado, puede utilizar técnicas de reestructuración:
- Redefinición positiva del síntoma: Intenta proporcionar una lectura relacional distinta de los hechos, que ponga en duda las estructuras del sistema (Ej: niño de 3 años que empieza a llorar durante la sesión).
- Prescripción de tareas conjuntas para varios miembros de la familia: Promueva alianzas alternativas a las existentes (reelaboración de límites).
- Desequilibración: requiere que el terapeuta forme una alianza intensa con un subsistema de la familia para obligar a una reestructuración de límites.
- Aplicación del enfoque estratégico de Haley con los trastornos de la adolescencia (esquizofrenia incipiente, delincuencia y drogadicción).
- La escuela estructural es efectiva en el campo de los trastornos infantiles en general, y en los psicosomáticos en particular.
3. Escuela de Milan (escuela sistémica):
- Mara Selvini-Palazoli, "Paradoja y contraparadoja".
- Su punto de partida son los trabajos de Bateson, y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional cibernético Þ Familia como un sistema cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están interconectados y donde el problema que se presenta cumple una determinada función, dentro de la lógica interna del sistema.
- Este equipo, se ha definido más como un centro de investigación del proceso terapéutico (caso único), que como un centro terapéutico.
- La principal característica de ésta escuela es su adecuación para el tratamiento de familias con organización muy rígida ("transacción psicótica").
La aplicación de sus tratamientos se ha dado sobre todo en 2 trastornos: la anorexia y los trastornos psicóticos.
Interés en el estudio de los derivantes y de su vinculación con el sistema.
- Terapia:
Desde el mismo contacto para la petición de consulta, se comienza a recoger información para elaborar una hipótesis circular, que contiene información de la función, que para cada miembro de la familia, cumple el síntoma del paciente.
Esta hipótesis inicial se revisa en el transcurso de la sesión: las preguntas del terapeuta van dirigidas a confirmar o refutar la hipótesis inicial.
El uso del espejo unidireccional permite asegurar la neutralidad del terapeuta respecto de la familia, además de suponer el mantenimiento de una "metaposición" con respecto a la familia (posición de experto).
Una de las intervenciones que siguen a la pausa de la sesión es la de la connotación positiva del síntoma y del contexto relacional sonde adquiere su funcionalidad. Esta intervención sienta las bases para la prescripción paradójica:
Si lo que está pasando en la actualidad tiene un valor positivo, mejor no cambiar y persistir con los síntomas.
Puesto que la familia se siente mal con el síntoma, se encuentra con el dilema de confirmar la visión del terapeuta y no cambiar, o descalificarlo cambiando.
Esta modalidad de terapia trabaja con un contrato de 10 sesiones, con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a digerir el input provocativo del equipo.
- Este equipo, posteriormente, experimentó con la prescripción invariable (un programa de tratamiento aplicado de forma estandarizada para todos los casos de transacción rígida): los resultados permitieron un análisis de la reacción característica que provoca en cada uno de los miembros de la familia, conocimientos que permitieron la formulación de los juegos psicóticos (Selvini-Palazzoli).
Aunque éstas 3 escuelas han desarrollado modelos de actuación diferentes, se han producido trasvases de un modelo a otro. La escuela de Milán, parece haber funcionado como una especie de "centro espiritual", por inspirar muevas ideas y mirar hacia los desarrollos americanos.
Las intervenciones sistémicas, no pretenden modificar directamente las conductas problemáticas, sino los parámetros de los cuales, la conducta disfuncional es parte integrante, por lo que, la evaluación de éstos parámetros es crucial.
La evaluación parte del supuesto de que la conducta disfuncional es un expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales.
Para conocer éstos patrones, confían más en la formulación de hipótesis iniciales y su puesta a prueba en el transcurso de la intervención terapéutica, que en la utilización de los instrumentos tradicionales de evaluación psicológica. por varias razones de no utilizar los instrumentos tradicionales de evaluación psicológica:
- La propia búsqueda de un diagnóstico formal suele ser una forma en la que la familia intenta confirmar el carácter desviado del paciente identificado, legitimando oficialmente su desviación (Los terapeutas sistémicos nunca preguntan "Cuando se convirtió Pepa en anoréxica", sino "Cuando decidió Pepa comenzar su huelga de hambre": Es una forma de no contribuir a la reificación de entidades).
- La suposición de que las relacione se manifiestan en el aquí y ahora: La relación que hay entre A y B la van a poder ver en la realidad, en el transcurso de la sesión. Por ésta razón, los terapeutas familiares han creado procedimientos de evaluación in situ.
Los terapeuta familiares han introducido el uso del espejo unidireccional: Uno o dos terapeutas entrevistan a la familia y, en la sala contigua, tras el espejo, se halla un equipo, que puede hablar con el terapeuta a través del intercomunicador. Este formato permite que el equipo alcance una distancia suficiente respecto a la familia, que el terapeuta se mantenga en su rol de experto, y la revisión in situ de las hipótesis circulares.
En general, estos tratamientos suelen tener un número reducido y limitado de sesiones: no suelen ser más de 20 y su frecuencia es variable. La duración global del tratamiento no suele exceder los 2 años.
Los problemas clásicos de la relación terapéutica (ej: relaciones transferenciales), si se producen, se plantean de una forma diferente al darse en el contexto de la familia.
RECURSOS TÉCNICOS
En éste enfoque no se enfatizan las técnicas per se, sino la estrategia a la cual sirven.
La reformulación:
Puede adquirir muchas formas concretas: redefinición, connotación positiva, reestructuración, etc.
Se trata de cambiar el marco conceptual o emocional en el que se produce la situación, introducir un nuevo contexto en el que los hechos puedan explicarse de modo alternativo.
Para que sea eficaz, hay que tener en cuenta las expectativas y motivos de los actores, por lo que a veces se utiliza el lenguaje del paciente.
Reestructuración como intento de cambiar la pertenencia de un objeto a una clase (Bateson).
El uso de la resistencia al cambio:
Proviene de la hipnoterapia de M. Erikson.
Algunas personas acuden a un psicoterapeuta, no para solucionar su problema, sino para mostrarse a sí mismos que pueden "derrotar" al experto, y que su problema es tan especial que no tiene solución. Así, además de su problema, tiene que soportar el no recibir ayuda lo suficientemente buena.
Desde el punto de vista terapéutico, éste circulo vicioso puede ser puesto en tela de juicio cuando el terapeuta plantea la pregunta "¿por qué tiene usted que cambiar?".
El juego del paciente tiene como premisa fundamental que la labor del terapeuta es atender a las demandas de sus clientes y solucionarles los problemas si quiere conservar su autoestima profesional.
Cuando el psicoterapeuta cuestiona esa premisa, se comporta de un modo que no entra en las reglas del juego del paciente.
Es una forma de utilizar la propia resistencia del paciente.
Desde el punto de vista teórico, el tema de la resistencia apunta hacia el problema de conocer el posible valor funcional del síntoma en el contexto de la vida del paciente (la satisfacción de haber "vencido" a un experto, puede ser más "vital" para el funcionamiento de su sistema, que el cambio de unos patrones de comportamiento).
Técnicamente, éste tipo de reflexiones dan lugar a la intervención paradójica: El "experto" prescribe de modo controlado y específico aquello mismo que constituye el problema.
Varias formas:
- Petición de cambio lento: El terapeuta sugiere que son más convenientes los cambios pequeños que los grandes (más peligrosos).
- Prescripción de no-cambio: La situación es aceptable tal como está y no precisa aplicar ninguna solución especial.
- Prescripción del síntoma: Instrucción de que se desarrolle el síntoma en una coordenadas situacionales determinadas (se logra que el síntoma se juzgue desde parámetros distintos de los habituales).
Se trata de un procedimiento que puede ser muy beneficioso, pero también muy perjudicial. No debe utilizarse sin haber realizado un minucioso análisis del valor funcional de los procesos de resistencia.
La prescripción de tareas, que la familia debe seguir:
Tiene varias finalidades terapéuticas:
- Intentar que los miembros de la familia se comporten de un modo diferente.
- Intensificar la relación entre el terapeuta y la familia.
- Obtener información.
- Las que indican a los clientes lo que deben hacer esperando que lo cumplan.
- Las que indican a los clientes lo que deben hacer con el propósito de que no lo cumplan (cambio por la vía de la rebelión).
- Que el terapeuta pida al cliente que deje de hacer algo.
- Que el terapeuta pida al cliente que haga algo diferente.
También proviene de la hipnoterapia de M. Erickson.
Surge de la observación de la interacción entre los miembros de familias esquizofrénicas.
Técnicamente, se produce una ilusión de alternativas cuando se dan a elegir 2 posibilidades, sugiriendo que no son posibles otras alternativas.
En terapia se puede dar a elegir al paciente el momento en que va a contar un hecho traumático. "Usted puede elegir entre contármelo ahora o contármelo después".
El uso de analogías:
Orígenes en la obre de Erickson.
El terapeuta elige hablar de un problema que tiene una similitud metafórica con el problema presentado por los clientes, idéntico en su secuenciación.
Se trata de una forma indirecta de abordar la resistencia.
Cuestionamiento circular:
Punto de partida: Noción de Bateson de que "la información es una diferencia que produce una diferencia": La información sólo puede generarse por medio de un proceso de diferenciación.
El terapeuta adopta una forma de preguntar en la que selecciona ciertos fenómenos, los pone en relación unos con otros, los compara y los distingue.
Es necesario que las preguntas sean muy precisas, que estén basadas en la comprensión de la dinámica familiar, y que se realicen en el momento oportuno.
Ejemplos de preguntas circulares:
- Preguntas sobre rasgos distintivos: Ante la aparición de un rasgo distintivo en la descripción de la conducta, se puede preguntar por su opuesto. ¿Qué es lo que le hace notar que X no le está desafiando?.
- Situar los rasgos en "movimiento": Situar los rasgos individuales, percibidos como estables y permanentes, en movimiento. ¿Cómo tiene que comportarse X para que su padre piense que es tonta?.
- Contextualización: Preguntas que pretenden mostrar que la conducta es dependiente del contexto. ¿En qué situaciones se observa la conducta Y?.
- Revelación de condicionamientos mutuos por medio de descripciones dobles: El objetivo es que todos los participantes se definan como contribuyentes a la situación, de modo que la división entre víctimas y opresores no pueda producirse. "X imagina que quieres que tu hermano se preocupe más por ti ¿Qué harías?".
- Introducción de la dimensión temporal en características percibidas como estables: Aportar una perspectiva temporal contribuye a relativizar los hechos. ¿Hasta cuando va X a posponer la realización de sus propias metas?.
- Introducción de patrones diferenciales en la relación: Pueden referirse a diferencias entre pasado y presente, en cantidad (más o menos), o en calidad (mejor o peor). ¿Quién puede hacer que X se lleve mejor con su hermana?.
- Escalamientos: Preguntas sobre diferencias cuantitativas en actitudes o conductas. ¿Quién es e que está más preocupado por la enfermedad de X?.
- Preguntas triádicas: Preguntar a una persona sobre la relación existente entre otras dos. ¿Cómo ve la relación entre su marido y su madre?.
- Peticiones de acuerdo: Preguntar a un miembro de la familia si está de acuerdo o no con lo que otro ha dicho. ¿Crees que X está más de acuerdo con la evaluación hecha por tu padre o con la hecha por tu madre?.
- Preguntas sobre cambios en las relaciones: Se intenta poner en relación cambios en las relaciones con sucesos específicos. ¿Cómo afectó a las relaciones el hecho de que X se marchara de casa?.
- Preguntas sobre las explicaciones familiares: Preguntas sobre los significados individuales y/o colectivos que funcionan en la familia como explicación de los síntomas. ¿Qué explicación encuentra para que su padre desarrollara sus problemas cardíacos exactamente cuando lo hizo?.
- Preguntas sobre los valores individuales y familiares: ¿Quién está mas cerca de compartir la idea de que hay que sacrificarse por los demás?.
- Preguntas que enfaticen los recursos: Preguntas encaminadas a demostrar que existen otros modos de conducta disponibles en la situación. ¿Cómo reaccionaría su padre si en el futuro su madre dejara de ocultar su inteligencia?.
- Preguntas hipotéticas: Intentan ofrecer realidades alternativas. ¿Qué pasaría si en 5 años todo permanece como está?.
A finales de los 60, aparece un interés en el campo de la terapia familiar por la epistemología propiciado por:
- Escritos de Bateson.
- Influencia de los epistemólogos constructivistas Maturana, Varela, von Forester y von Glasersfeld.
Los autores sistémicos, han contribuido a una nueva concepción epistémica entre lo observado y el observador:
- Observado: La realidad se concibe como un conjunto de procesos interconectados y multidireccionales que simultáneamente se encuentran articulados en distintos niveles de interacción y son mutuamente irreductibles entre sí.
- Observador: Ente que, con su misma observación, introduce un orden pro medio del cual las múltiples y simultáneas interacciones adquieren, ante sus ojos, un carácter inequívoco.
Esfuerzo por contrarrestar la reificación de entidades, implicada en la utilización común del verbo "ser":
Para decir que Pepa es anoréxica hace falta que sucedan 2 cosas:
- Que Pepa se comporte de cierta forma.
- Que esa forma de comportarse sea etiquetada como anorexia.
En síntesis,
- El mayor cambio producido por la adopción del constructivismo, ha sido dejar el énfasis previo en las secuencias de conductas y centrarse en la atribución de significados compartidos por la familia ("atreverse a entrar en la caja negra").
- Considerar como tarea central, la exploración de premisas, mitos y creencias como exponentes de esos significados compartidos.
(Premisa: Principio o idea abstracta que supone una programación a nivel profundo, fuera del alcance de la conciencia, que guía la conducta de la familia o pareja).
Ejemplo (Bateson): La premisa del alcohólico "yo controlo la conducta" y la conducta de beber como una forma de ponerla a prueba.
Cecchin: "Los mayores cambios en la terapia familiar vienen cuando consigues operar al nivel de las premisas profundas".
Penn: También las considera centrales para generar el cambio.
Por eso, muchos de los procedimientos empleados, se plantean como formas de hacer explícitas y cuestionar las premisas familiares.
Todas las variedades de terapia se basan en la modificación de esos constructos:
Anderson y Goolishian: El cambio implica una reconstrucción de la historia que el sistema ha creado alrededor del problema. Así, la conversación se mantiene hasta que se crea una nueva "narrativa".
Aportación de Procter: Extensión de la teoría de los constructos personales de Kelly al ámbito familiar.
Cada familia debe construir una realidad común, que Procter denomina "Sistema de Constructos Familiares" (SCF).
La formación del SFC se inicia en la negociación que permite a una pareja vivir juntos.
Los conflictos familiares se ven como trastornos de negociación.
El propósito de la terapia es ayudar a la familia a hacer una nueva construcción de los acontecimientos.
Su aportación no es solo teórica y terapéutica, sino que incluye un modelo de evaluación familiar, basado en un diseño específico de la técnica de rejilla.
Sin embargo, no todos los terapeutas familiares han seguido la tendencia constructivista.
El modelo sistémico sea en su vertiente constructivista (sistemas de creencia compartido en el cual tiene sentido el síntoma) o pragmática (Organización familiar en términos de alianza de poder y conductas encadenadas funcionalmente), ha tenido un desarrollo tremendamente expansivo en los últimos años.
A menudo, se le considera como alternativa cuando tratamientos individuales o de grupo han fracasado.
FORMACIÓN DEL TERAPEUTA
Actualmente, existe una gran variedad de centros específicos para la formación de terapeutas sistémicos (Milán, Palo Alto, Roma, Heildelberg).
Existe una tendencia a incorporar éstos enfoques al ámbito universitario (En nuestro país: Máster de la Universidad Autónoma de Barcelona, de la Universidad de Salamanca, y de la Universidad de Santiago de Compostela).
En general, la formación en terapia familiar se plantea en base al estudio de las teorías y de la práctica supervisada que, en éste caso, se beneficia del apoyo audiovisual y/o espejo unidireccional (el supervisor/formador, observa la terapeuta en formación detrás de un espejo o cámara de vídeo, con la posibilidad de llamarlo a consultar o de enviarle un mensaje por el intercomunicador).
INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA
Desde sus inicios, la terapia familiar ha estado estrechamente vinculada a la investigación: Los estudios acerca de las pautas de comunicación de las familias de los esquizofrénicos, propulsaron un nuevo enfoque de la psicoterapia, estrechamente ligado al a investigación.
La forma en que se realizaba la psicoterapia (uso del espejo unidireccional, grabación de sesiones), permitía la observación y el estudio sistematizado del proceso terapéutico.
Se adaptaron varios procedimientos de observación derivados de la investigación de grupos en psicología social, y se desarrollaron varios sistemas de codificación específicos para la pareja y la familia.
El paso de formulaciones intrapsíquicas a interacciones familiares, permitió el análisis del proceso terapéutico. Parecía una oportunidad única para reconciliar la investigación y la práctica, tan alejadas en muchos ámbitos de la psicología.
q En los 60, las investigaciones progresaron y se afrontaron las dificultades metodológicas que suponen la investigación observacional de la interacción familiar, pero, los practicantes de la terapia familiar, no esperaron a tener éstas cuestiones resueltas, para basar en ellas sus propuestas terapéuticas.
Gutierrez y Escudero: "La desvinculación entre terapia e investigación se produjo debido a la escasez de resultados claros aportados por el movimiento de la investigación sobre la interacción familiar".
A la vez que el movimiento de la terapia familiar crecía, disminuía dramáticamente el número de investigadores familiares.
La investigación en cuanto a la eficacia de los modelos sistémicos, ofrece unos resultados similares a los otros tratamientos disponibles en psicoterapia. Ninguna escuela ha mostrado ser claramente superior a las demás.
Gurman y Kniskern:
- Los resultados positivos tienden a darse en tratamientos limitados cuyo número de sesiones no excede las 20.
- La edad del paciente no parece incidir en los resultados.
- La posibilidad de resultados positivos se incrementa, si los dos miembros de la pareja participan en el tratamiento.
Recientemente, intento de clasificar las disfunciones familiares.
El enfoque sistémico, a pesar de su transparencia por la observación directa, implica más variables y complejidad que los tratamientos individuales.
Esto hace que, la matriz "tratamiento x problema" presente una dificultad adicional, puesto que, el problema que presenta el paciente identificado, no es indicador de la disfunción del sistema familiar (se tendría que estudiar la matriz "tratamiento x tipo de disfunción familiar").
VALORACIÓN CRÍTICA
Los modelos sistémicos presentaron la aportación más innovadora de la actual psicoterapia, la adopción de la TGS y cibernética como modelos de conceptualización. Dado el alto nivel de abstracción de los conceptos se evita entrar en planteamientos reduccionistas.
Problemas:
- La propia definición de sistema: Se ha tendido a ver a la familia como una unidad de funcionamiento totalmente autónoma, aunque, en realidad, la familia está insertada en sistemas más amplios como comunidad, ciudad, etc.
- La actuación sobre los patrones de comunicación no es suficiente en muchos casos. Perspectivas como la sistémica y la cognitiva son complementarias y compatibles.
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