En la definición de la personalidad esencialmente existen dos alternativas muy claras en la psicología contemporánea.
En la primera se identifica como personalidad aquella parcela del funcionamiento personal que es resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generalidad y coherencia de respuestas en distintos tiempos y contextos.
En la segunda línea de pensamiento, por personalidad se entiende todo aquello que identifica al ser humano individual a lo largo del ciclo vital, por lo que debe integrarse en un modelo de personalidad desde la reactividad situacional hasta el estilo de vida, las motivaciones, creencias y concepciones del mundo.
A. DEFINICIONES DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
La definición que proporciona el DSM cubre los siguientes aspectos:
- Definición de personalidad a partir de los rasgos, entendidos como «pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo y se hacen patentes en un amplio margen de importantes contextos personales y sociales».
- Para que los rasgos de personalidad «adquieran» el carácter de convertirse en trastornos de personalidad deben poseer ciertas características: «en el caso de que los rasgos de personalidad sean inflexibles y desadaptativos, causen incapacitación social significativa, disfuncionalismo ocupacional o malestar subjetivo» se habla de trastorno. Dicho con otras palabras: los criterios de anormalidad propuestos lo son de forma disyuntiva (aunque no excluyente): sufrimiento personal, problemas laborales o problemas sociales.
B. TIPOS DIFERENCIADOS EN LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION MAS DIFUNDIDOS EN PSICOPATOLOGIA
En la actualidad se siguen tres grandes sistemas actuariales de clasificación para los trastornos de personalidad, que presentan algunas relaciones entre sí. Estos sistemas son:
- La Clasificación internacional de las enfermedades (CIE 10), realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992) y principalmente utilizada por psiquiatras y psicólogos europeos.
- La clasificación gestada en Estados Unidos denominada Manual de estadística y de diagnóstico, de la cual ha estado vigente hasta hace muy poco la tercera edición revisada y acaba de publicarse la cuarta edición. (DSM-IV).
- La propuesta por Millon que incluye un sistema multiaxial para los trastornos de personalidad utilizada para la preparación del DSM-III R.
El DSM propone que existe un trastorno de personalidad cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos. Además, previene a los posibles usuarios del manual que la emisión de un diagnóstico de trastorno de personalidad sólo debe hacerse cuando esos rasgos sean típicos del funcionamiento del individuo a largo plazo y no se limiten a episodios concretos de alguna enfermedad.
Los trastornos de personalidad se dividen en tres grandes conglomerados que engloban un total de once trastornos. No está muy claro en base a qué criterios se establecieron estos tres núcleos aunque la American Psychiatric Association dice haber propuesto los once trastornos en base al consenso. Tampoco se establece un criterio de ordenación según la gravedad de la incapacitación social, disfunción ocupacional y malestar subjetivo. Los tres núcleos, así como los trastornos, son los siguientes:
- Individuos raros y excéntricos. paranoide, esquizoide y esquizotípico.
- Personalidades erráticas, emocionales y teatrales. histriónico, antisocial, narcisista y límite.
- Individuos temerosos con marcada ansiedad: dependiente, obsesivo compulsivo, pasivo agresivo y trastorno por evitación.
Para aquellos casos en los que las características del individuo no se acomodan bien a ninguno de estos tres grupos, se propone un cuarto núcleo denominado mixto y atípico.
El DSM III R propone que se realicen diagnósticos politéticos para los trastornos de personalidad, en el sentido de que el clínico no considere que hay síntomas necesarios para diagnosticar un trastorno, sino que pueda establecer el diagnóstico utilizando diferentes combinaciones del conjunto de síntomas que se incluyen como característicos de cada uno de los trastornos, siempre que el número de los presentados por el paciente sea, a excepción del trastorno de personalidad antisocial, la mitad más uno. De esta forma se establece el punto de corte a partir del cual se pasa de la normalidad a la anormalidad. Por ejemplo, en el caso del trastorno paranoide, de los 7 síntomas que lo describen han de estar presentes, al menos, 4 para que se pueda establecer tal diagnóstico. Este sistema de clasificación establece con claridad dónde acaba la normalidad y dónde empieza la patología. Sin embargo, es justamente esta forma de establecer el punto de corte en el continuo de normal patológico uno de los puntos que está siendo más criticado.
La CIE 10, sin aportar una definición concreta de qué es un trastorno de personalidad, separa lo que son: (1) trastornos específicos de personalidad, (2) trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad y (3) transformaciones persistentes de la personalidad. Todos ellos tienen en común el abarcar formas de comportamiento duraderas y muy arraigadas en el ser humano (igual que el DSM).
Una diferencia entre los trastornos específicos y las transformaciones persistentes de la personalidad es que los primeros tienden a presentarse en la infancia y adolescencia, persistiendo durante la edad adulta. Las transformaciones se producen en la vida adulta a consecuencia de catástrofes, traumatismos y exposiciones prolongadas a situaciones estresantes, o tras haber padecido alguna enfermedad psiquiátrica grave (que no haya tenido nada que ver con lesiones cerebrales).
Los tres grupos quedan configurados así:
- Trastornos específicos. paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional de la personalidad, histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anancástico y «sin especificar».
- Trastornos mixtos. trastornos mixtos de la personalidad y variaciones problemáticas de la personalidad.
- Transformaciones persistentes de la personalidad. trastorno subsecuente a experiencias traumáticas, trastorno subsecuente a enfermedades psiquiátricas, otras transformaciones y transformaciones de la personalidad sin especificar.
En la CIE 10 han de estar presentes en el paciente, al menos, tres de los sintomas para que haya patología (en la mayoría de los casos, siempre la mitad de los síntomas característicos).
Tampoco en la CIE 10 se aporta una gradación de la gravedad de los trastornos. Quien sí ha realizado tal gradación y sigue actualmente insistiendo en la organización de las anomalías de personalidad según diferentes niveles de gravedad es Millon.
Para Millon la personalidad se compone de categorías o pautas de afrontamiento al medio aprendidas, que son formas complejas y estables de manejarse en el entorno y que conllevan conductas instrumentales mediante las cuales los individuos logran refuerzos y evitan castigos. Por este motivo organiza los trastornos de personalidad, además de por la gravedad que suponen, según la naturaleza del refuerzo (positivo y negativo), por la fuente del refuerzo (uno mismo y los demás) y por las conductas instrumentales para conseguir los refuerzos (estrategias de afrontamiento pasivas y estrategias activas). De esta forma obtiene ocho tipos fundamentales de personalidades anómalas (de gravedad leve ligera e intermedia, que presentan conflictos intrapsíquicos desadaptativos que dificultan la satisfacción personal para encontrar los refuerzos en sí mismo o en los demás) y tres varíantes de éstas (de gravedad alta, caracterizándose por déficit en habilidades sociales y brotes psicóticos periódicos y reversibles):
- Gravedad leve ligera: histriónico, dependiente, antisocial y narcisista.
- Gravedad intermedia: pasivo agresivo, obsesivo compulsivo, evitador y esquizoide.
- Gravedad alta: esquizotípico, límite y paranoide.
Estas once alteraciones de personalidad comparten tres características:
- una gran inflexibilidad que limita las oportunidades de aprender nuevas conductas;
- frecuente existencia de acciones que fomentan círculos viciosos, y
- una gran fragilidad emocional ante situaciones de estrés.
Millon y Everly aportan descripciones mucho más completas, siguiendo siempre un mismo esquema: (1) conducta observable del individuo, lo que significa describir cómo aparece el individuo ante los demás; (2) conducta interpersonal, es decir, cómo interactúa esa persona con los demás; (3) estilo cognitivo, referido al proceso de pensamiento que realiza el sujeto; (4) cómo muestra las emociones, entendida como expresión afectiva; (5) cuál es la percepción de sí mismo, y (6) cuáles son los mecanismos de defensa primarios que se están utilizando.
El sistema de clasificación de Millon es más rico y completo que los otros dos sistemas, aunque con una orientación teórica posiblemente discutible.
En conclusión, parece que actualmente se acepta la existencia de diez once trastornos de la personalidad en los sistemas de clasificación categorial, empleados tanto por psiquiatras como por psicólogos clínicos a la hora de hacer diagnósticos. Por las publicaciones revisadas, la preferencia de uno u otro sistema categorial da la impresión de venir determinada por la pertenencia del usuario a un continente u otro, a excepción de los clínicos españoles que parecen utilizar más el DSM
C. EVALUACION
Para poder evaluar las características de los individuos y establecer un diagnóstico de trastorno de personalidad, se han gestado, desde los propios sistemas de clasificación categorial, entrevistas estructuradas y semiestructuradas, autoinformes e instrumentos para recoger información de terceras personas acerca del cliente.
Generalmente el clínico que utiliza una entrevista ,ya sea estructurada o semiestiructurada, puede distinguir entre problemas situacionales y rasgos de personalidad. Esta distinción es importante, puesto que uno de los criterios específicos para considerar unas conductas como indicadoras de un trastorno de personalidad es que sean estables en el tiempo, y tradicionalmente se ha entendido como rasgo aquella característica que es duradera estable a nivel temporal.
Los problemas principales que afectan a las entrevistas clínicas para diagnosticar trastornos de personalidad son:
El efecto de halo cometido por el clínico, quien puede formarse una primera impresión del cliente y a partir de ahí dirigir la entrevista hacia un punto determinado que puede no ser el esencial;
El error fundamental de atribución, si se defiende que los rasgos de personalidad son los únicos determinantes de la conducta humana sin considerar que hay circunstancias sociales y ambientales que pueden explicar las manifestaciones comportamentales del «presunto» paciente;
La distorsión de la información aportada por el propio sujeto que resulta un problema en cualquier tipo de evaluación, pero es más preocupante cuando se sospecha que el cliente padece algún trastorno psicológico.
Frente a todo ello hay que decir que las entrevistas tienen una ventaja: permiten al clínico realizar una observación directa del paciente, observación que se considera necesaria para hacer un diagnóstico de trastorno de personalidad.
La entrevista más utilizada actualmente es la gestada a partir del DSM III, la SCID (Structured Clinical Interview).
La información obtenida mediante las entrevistas puede ser completada por la ofrecida a través de los autoinformes, de los que hay una gran diversidad en la literatura especializada en trastornos de personalidad, tanto los diseñados para medir los trastornos de personalidad de los sistemas taxonómicos como otros generados para medir otros trastornos mentales o para medir personalidad normal. Entre estos últimos se utilizan, principalmente, el Sixteen Personality Factors (16 PF de Cattell) y el Minnessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI, de Hathaway y McKinley).
Los cuestionarios e inventarios especializados más utilizados son el MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) del que hay dos versiones.
Finalmente, se recomienda que la evaluación se complemente con la información aportada por una tercera persona, por lo que deberían utilizarse escalas de calificación. Un ejemplo puede ser el Personality Assessment Schedule (PAS) de Tyrer y Alexander, que es a la vez autoinforme y escala de calificación. Esta prueba utiliza 24 rasgos para evaluar los trastornos de personalidad mediante una pregunta general sobre cada rasgo, y algunas preguntas adicionales que se plantean al paciente, y otra al familiar.
Los problemas son la baja fiabilidad que caracteriza los diagnósticos clínicos. Según el trabajo de Meehl las predicciones realizadas utilizando procedimientos clínicos de analizar la información eran peores, o en todo caso similares, a las realizadas utilizando procedimientos estadísticos.
Las críticas que han experimentado los diagnósticos de los trastornos de personalidad realizados a través de pruebas diseñadas a partir de los sistemas categoriales de clasificación es que existen tales problemas por estar utilizando Sistemas Categoriales para medir el continuo entre normalidad y anormalidad en lugar de Sistemas O Criterios Dimensionales. Es decir, los problemas no vendrían porque los distintos trastornos de personalidad (los incluidos en los DSM, en las CIE o en el sistema de Millon) están incorrectamente definidos, sino porque el sistema categorial tendría una serie de deficiencias inherentes que conducen a diagnósticos solapables, erróneos o, en algunas ocasiones, a no realizar el diagnóstico.
Los tres sistemas categoriales presentados defienden la existencia de un continuo entre normalidad y anormalidad; sin embargo, a la hora de establecer el punto a partir del cual se puede hacer un diagnóstico concreto, al menos el DSM y la CIE 10 proponen que el paciente presente la mitad de los síntomas característicos del trastorno (en el caso del DSM la mitad más uno), de forma que si se posee sólo la mitad menos uno, ya no se puede realizar el diagnóstico.
El sistema categorial sólo permite establecer si se pertenece o no a una categoría concreta, de modo que se pueden cometer muchos errores de diagnóstico si es el juicio clínico el que prevalece.
Para solucionar estos problemas se han propuesto una serie de alternativas para «transformar» el sistema categorial en dimensional. WIDIGER recomendó que en lugar de establecer el diagnóstico en términos de prototipicidad categorial de presencia o ausencia, se hiciera un continuo desde lo nada prototípico porque no se presente ningún rasgo del trastorno hasta lo prototípico total. Este tipo de propuesta no sólo no eliminaría la posibilidad de utilizar una terminología uniforme, característica de los sistemas categoriales, sino que además permitiría describir de forma más adecuada en qué medida tiene cada paciente un trastorno. Aunque desde nuestro punto de vista, con este procedimiento no se resuelven ni los problemas conceptuales de fondo (posibilidad de trastorno cuando se presente un rasgo muy acentuado, coherencia teórica), ni los problemas aparejados con la fiabilidad.
Se ha observado la existencia de importantes redundancias de síntomas entre distintos trastornos de personalidad, incluso entre aquellos que pertenecen a distintos grandes apartados. Sólo eliminando las redundancias se conseguirían diagnósticos claros sobre la base de prototipos claros o patrones específicos para cada trastorno. La CIE 10 sí que avisa al usuario del manual de esta solapación y, por ello, recomienda la realización, si es necesario, de un diagnóstico múltiple en los trastornos de personalidad.
Además de esta solapación intracategoría de trastornos de personalidad, algunos teóricos han denunciado la falta de independencia entre los ejes I y II porque algunos síntomas se presentan a la vez en ambos ejes.
Finalmente, la última crítica a los sistemas categoriales proviene de los mismos rasgos a medir. Pero en este caso, la crítica no va dirigida tanto al sistema categorial por sí mismo, como a las pruebas que se utilizan para medir los rasgos. Algunas de las pruebas a partir de las cuales se establecen los diagnósticos miden sólo aspectos muy concretos del trastorno, como por ejemplo, el PAS, que aporta una puntuación sobre la anormalidad de la personalidad considerando tan sólo su efecto sobre su ajuste social, pero no acerca del malestar subjetivo consigo misma.
Los propios críticos proponen alternativas. Y así, desde el modelo de los Big-Five se pretende reemplazar el sistema categorial del DSM utilizando el cuestionario NEO PI de Costa y McCrae, la estrategia seguida consiste en evaluar a personas con o sin diagnóstico de trastorno psiquiátrico (sea de personalidad o mental) con este cuestionario y analizar las relaciones de los cinco factores con el diagnóstico o con los rasgos que componen cada diagnóstico.
Los factores de este modelo dimensional son:
Factores del NEO-PI :
- Neuroticismo es el factor que parece tener un patrón más estable a nivel de población normal y psiquiátrica.
- Extroversión.
- Cordialidad.
- Minuciosidad o escrupulosidad.
- Apertura.
Se trata de ver en cada uno de estos factores si se da o no junto con los rasgos típicos de cada patología (ejem. el neuroticismo se da positivamente con el dependiente y el compulsivo pero negativamente con la personalidad narcisista o antisocial)
En líneas generales, las ventajas que parecen tener los sistemas dimensionales frente a los categoriales a la hora de establecer diagnósticos de trastornos de personalidad son:
- Los sistemas multidimensionales dicen aportar datos empíricos a partir de los cuales se establece cuándo es un trastorno y cuándo es otro.
- La cantidad de información que se poseería del paciente cubriría un rango más amplio de características, puesto que no se restringiría su conocimiento a los síntomas más típicos de cada diagnóstico categorial. Además, este último no es capaz de recoger la complejidad que existe en cada ser humano.
- Los sistemas dimensionales permiten una mayor flexibilidad.
Sin embargo, y como los propios defensores de estos acercamientos reconocen, tal vez la principal dificultad de los sistemas dimensionales sea justamente esta flexibilidad en el sentido de cómo encontrar los puntos de corte que permitan separar lo anormal de lo normal y tomar decisiones clínicas a la hora de establecer el tratamiento.
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