Factores que han contribuido al auge de las terapias cognitivas:
Antecedentes filosóficos:
1. La aparición del conductismo mediacional o covariante:
- En sus inicios, el enfoque cognitivo, constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth (la "O" de organismo se interpreta en términos cognitivos), pero cuneta sobre todo con los desarrollos de Homme, Tolman y Osgood.
- Homme (1965): Los contenidos mentales deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. Un mismo estímulo, puede provocar 2 respuestas distintas, una encubierta y otra manifiesta, que covarían (los contenidos mentales también tienen una relación de contingencia con los estímulos y las conductas).
La conducta anormal se da cuando la conducta y el pensamiento, no cumplen una misma y única función adaptativa.
- Muchos proponen el aprendizaje social de Rotter como un predecesor de las terapias cognitivas.
2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales (limitado a trastornos con notables correlatos conductuales) como psicoanalíticos (dificultad de contrastación).
3. La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma, y el progresivo desarrollo de los modelos clínicos sobre procesamiento de la información.
LA APARICIÓN DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS
3 orígenes principales de las terapias cognitivas:
1. Kelly (1955):
- Se le considera el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia de corte cognitivo.
- Postulado principal: La anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo.
- El cambio psicológico resulta de la adopción de una construcción alternativa de las estructuras de significado del individuo, que aporta un nuevo sentido al sí mismo y al mundo.
- En la última década, se ha considerado a la terapia de los constructos personales, como uno de los enfoques más originales y característicos de la reciente orientación cognitivo-constructivista: Se trata de la terapia cognitiva más antigua, y una de las que presenta más retos en la actualidad.
2. Albert Ellis y Aaron Beck:
Principales representantes de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el psicoanálisis, pero rechazaron tanto sus conceptos como su falta de eficacia y evidencia empírica.
Ellis (1962):
- Reemplazó la escucha pasiva por una actitud activa y directiva.
- Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables.
Beck (1967):
- En sus investigaciones sobre los sueños de sus pacientes depresivos, obtuvo hallazgos discrepantes con los postulados freudianos: sus pacientes se veían como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas.
- Su enfoque supone que el depresivo tiene pensamientos depresivos acerca de sí mismo, del mundo y del futuro (triada cognitiva de la depresión).
3. Varios líderes en la terapia de la conducta, desarrollaron sus modelos hasta hacerlos cognitivos (terapias "cognitivo-conductuales").
Bandura (1969):
Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual:
- Aceptación de un determinismo recíproco entre el organismo y su entorno (no determinismo ambiental de los conductistas clásicos).
- Postulación de procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico.
- Reafirmó la importancia de la expectativa de refuerzo (concepto claramente cognitivo para el control de la conducta).
Mahoney (1974) y Meichenbaum (1969) (influido por los psicólogos soviéticos (Vigotsky: papel autorregulador del lenguaje):
- Otorgaron un papel determinante al autocontrol.
Lazarus (1971):
- Importancia de los componentes cognitivos e imaginativos en la desensibilización sistemática (DS).
Guidano y Liotti (década de los 80):
- Orientación constructivista de las terapias cognitivas.
CONCEPTOS BÁSICOS
Aunque las psicoterapias cognitivas no surgieron de la psicología cognitiva, se puede establecer una progresiva vinculación entre ciencia y técnicas cognitivas.
Ingram y Kendall (1986): Proponen un sistema taxonómico de los distintos aspectos cognitivos, que sirve para aglutinar los conceptos básicos de los modelos cognitivos:
ESQUEMAS: ESTRUCTURA Y PROPOSICIONES COGNITIVAS
- Orígenes de la noción de esquema: Años 20-30, en escritos de Head, Piaget y Barlett: " Organización activa de reacciones y experiencias pasadas".
- Actualmente, esquema: "Estructura cognitiva, abstracción fruto de la experiencia previa".
Neisser: El esquema es el responsable de los mecanismos que guían la atención selectiva y la percepción.
El procesamiento de la información depende del esquema que se haya activado.
- Ingram y Kendall (1986), esquema: Se refiere a la estructura (arquitectura del sistema) y las proposiciones cognitivas (contenido de la información).
Las estructuras cognitivas establecen las prioridades del procesamiento de la información: Los esquemas permiten al perceptor identificar y categorizar los acontecimientos rápidamente, y seleccionas estrategias para obtener nueva información.
Los individuos poseen esquemas diferentes para distintas áreas: Esquemas sociales, esquemas sobre el self, y otros.
Los esquemas sobre el self son los que resultan más relevantes para la psicoterapia. Son generalizaciones cognitivas, relativamente estables, que filtran la información.
El procesamiento de la información basado en éstos esquemas, abstrae su significado y lo integra en los conocimientos almacenados en el self, en un proceso interpretativo.
Estos esquemas, definen nuestro sentido de identidad, por lo que tienen un peso importante en la personalidad y los procesos interpersonales.
Dan lugar al "procesamiento autorreferencial": procesamiento relevante para el self que rigen estos esquemas. Es más rápido y consistente que el no autorreferente.
- El modelo de Beck, identifica el papel de los esquemas en la formación y mantenimiento de algunos trastornos.
En la depresión, el contenido de los esquemas que más se activan refleja la información negativa acerca del self.
DeRubies y Beck (1988): Los esquemas están en el núcleo del trastorno cognitivo y pueden llamarse también "creencias nucleares". Sin embargo, no consideran que el predominio en la activación de determinados esquemas, sea "la causa" del trastorno psicopatológico, sino un estado de predisposición.
- El modelo de Ellis, contiene elementos referidos a los esquemas, aunque no de forma tan explícita.
Su terapia racional-emotiva considera que en la mayoría de los trastornos cognitivos se da la tendencia humana al pensamiento irracional: Los acontecimientos (A) se interpretan de acuerdo con un conjunto de creencias irracionales (B). Las consecuencias (C) de éste pensamiento, dependen del grado de racionalidad de las creencias. Estas creencias son proposiciones cognitivas arraigadas en la estructura cognitiva del sujeto. (Tabla 1.3: Lista de ideas irracionales. Pg, 217).
En España, éste enfoque racionalista, ha sido cultivado por Caro (1990), que ha recurrido al enfoque de la Semántica General de Korzybski, para encontrar anclajes teóricos.
- En enfoque de los constructos personales de Kelly (1955), contiene nociones equivalentes al de esquema cognitivo.
Según él, el conocimiento se organiza jerárquicamente en un sistema de constructos personales o estructura cognitiva global. En los niveles jerárquicos más supraordenados (más invariantes y resistentes al cambio), se hallan los esquemas nucleares que definen la identidad de la persona. Se trata de constructos centrales del self, que gobiernan el proceso de lar sentido a los acontecimientos.
Las proposiciones cognitivas, se corresponderían con los constructos particulares.
Esta concepción jerárquica de los esquemas, que distingue entre las estructuras nucleares y las más periféricas, ha sido apoyada por varios estudios cognitivos:
Meichenbaum y Gilmore (1984), proponen la existencia de estructuras nucleares, que proporcionan una unidad temática al individuo.
Otros representantes de la perspectiva constructivista, Liotti, Guidano y Mahoney, se basan ésta visión jerárquica del sistema cognitivo.
La noción de esquema sirve como marco de referencia teórico para los modelo cognitivos.
Propuesta de las estructuras cognitivas de Biran (1988):
Son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo, operan de forma interactiva, para procesar la información. Son las responsables de la manipulación de los datos sensoriales.
Estos procesos están gobernados por las estructuras cognitivas y, a su vez, influyen en ellas (Turk y Salovey).
· Beck: Los pacientes depresivos se caracterizan por una forma particular de operaciones cognitivas ó "procesamiento automático".
A la forma de procesamiento característica de éstos pacientes, se le denomina "errores cognitivos":
Seligman: Naturaleza automática de las atribuciones de los pacientes depresivos.
Rehm: Proceso automático de autoobservación negativa en la información relativa al self.
- En el caso de los trastornos de ansiedad, el tipo de información que se distorsiona es la relativa a los estímulos potencialmente peligrosos.
Esto ocurre en conexión con un esquema del self, según el cual el individuo, se ve vulnerable e incapaz de hacer frente al supuesto peligro.
- En los trastornos fóbicos, el procesamiento automático desvirtúa una situación u objeto específico.
· A partir de la terapia racional-emotiva (Ellis), se reconoce la existencia de un procesamiento automático, aunque se atribuye a las propias creencias irracionales.
· En cuanto al proceso de construcción, autores posteriores a Kelly, formalizan éstas operaciones como "ciclo de experiencia": La persona pone a prueba hipótesis mediante su conducta. Según ésta metáfora, la experiencia es un proceso de construcción y revisión de significado, donde la hipótesis que ha construido el sujeto sobre sí mismo, se ve validada o invalidada.
La conducta no se concibe como una reacción sino como una acción que forma parte del proceso de dar significado.
Este proceso dará lugar a emociones distintas si la acción da lugar a validación o a invalidación.
PRODUCTOS COGNITIVOS
Son los pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones, etc., que resultan de las operaciones cognitivas.
En el proceso de creación y renovación del conocimiento no se distingue una secuencia clara entre estructuras, operaciones y productos cognitivos, pues se dan de forma simultánea.
· Beck atribuye a los distintos trastornos psicológicos un procesamiento automático distorsionado, pero lo característico de cada trastorno, es el producto de esos procesos, es decir, los pensamientos automáticos.
· Meichenbaum resalta el papel que tienen los mensajes que nos decimos a nosotros mismos, en la generación y el mantenimiento de los problemas psicológicos. En un estudio usando autoinstrucciones positivas en pacientes esquizofrénicos mediante CO, observó mejoras y las relacionó con la importancia del lenguaje en la regulación de la conducta (Luria y Vigotsky).
Propone éste aprendizaje autoinstruccional para el tratamiento de los niños impulsivos, y para la inoculación del estrés.
· Para Kelly, los productos cognitivos son los constructos personales. Estos constructos son dicotómicos (cada producto cognitivo supone a la vez la negación de su opuesto) e idiosincrásicos.
MODELOS BASADOS EN EL RAZONAMIENTO Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
El razonamiento y la solución de problemas son procesos más globales, en los que entran en una interacción compleja, los diferentes componentes del sistema cognitivo.
En los 70, aparecen modelos que relacionan la efectividad de la persona para enfrentarse al mundo, con la habilidad para el uso adecuado del razonamiento y solución de problemas Þ No concibe los problemas desde el punto de vista patológico, sino como situaciones vitales que requieren una solución.
MODELOS BASADOS EN LAS TEORÍAS EVOLUCIONISTAS Y MOTRICES DE LA MENTE
Otros modelos de la terapia cognitiva parten de la epistemología evolutiva (no del procesamiento de la información).
Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney:
Su referente conceptual psicológico son las teorías motrices de la mente de Hayek y Weimer: Organismos como sistemas de conocimiento, que son a la vez, creadores (perciben y actúan imponiendo reglas tácitas abstractas sobre la información no psicológica del ambiente) y productos de su ambiente (esas reglas tácitas son producto de la evolución biológica y social y del su desarrollo ontogénico).
El énfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicológicos (percepción, comprensión) y la acción no son funcionalmente distintos: La percepción en sí misma se considera acción.
Nuestra experiencia, por tanto, no refleja las propiedades intrínsecas de los objetos, sino que refleja la actividad clasificatoria, autorreferencial de la mente humana.
La actividad mental se concibe como una construcción de modelos estructurales tanto de la realidad externa como interna.
Para Guidano, la identidad personal tiene un papel central.
Distingue entre:
Para explicar el desarrollo del autoconocimiento, Guidano y Liotti, destacan el papel de la vinculación temprana con una figura de apego. Este marco proporciona una estructura, unos esquemas interpersonales tempranos, que permiten la integración de su experiencia (de otro modo resultaría fragmentaria).
MÉTODO TERAPÉUTICO
- Las psicoterapias cognitivas son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duración.
- Proponen una colaboración abierta con el cliente para afrontar su problema, planteando un modelo explicativo simple, y sugiriendo estrategias específicas para su resolución.
- El objetivo de los tratamientos cognitivos es el cambio de las estructuras que dificultan el buen funcionamiento psicológico del sujeto. Para ello, se sirven de procedimientos, propuestos originalmente por cada modelo, o adaptados de la terapia de la conducta.
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
La psicoterapia se entiende como un esfuerzo de colaboración mutua entre cliente y terapeuta.
- Los pensamientos del cliente se consideran hipótesis a verificar.
- Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible, y la analizan lógicamente para apoyar o refutar las cogniciones del cliente.
- El terapeuta no tiene que "persuadir" al paciente de que sus puntos de vista son ilógicos o incoherentes, sino que es el propio cliente el que tiene que "descubrir" esas incoherencias.
Esta forma de colaboración cuasicientífica entre terapeuta y cliente, es definida por Young y Beck como "empirismo colaborativo" (mimetiza la elaboración de Kelly de la metáfora del hombre como científico).
Los modelos cognitivos difieren en el papel que otorgan al terapeuta en esa colaboración:
- Enfoques racionalistas (Ellis): El terapeuta asume un liderazgo característico del enseñante o entrenador, y ejerce la instrucción teórica y técnica característica de su rol de orientador y guía.
- Enfoques constructivistas: La relación se concibe como un contexto seguro, que facilita la exploración del cliente de nuevas posibilidades.
La relación misma se ve como un "campo de pruebas" para los experimentos relacionales del cliente.
Se propone el modelo de la relación de experto a experto, ampliando la propuesta rogersiana de la relación persona a persona: El cliente es experto en su mundo personal, y el terapeuta es experto en las relaciones humanas y en el funcionamiento de los sistemas de construcción.
Kelly: La propia relación terapéutica es una experiencia que es a la vez inevitable y generadora potencial de cambio.
El cliente ve al terapeuta con sus constructos, fruto de su experiencia pasada, y, el terapeuta, actúa como agente validador para aquellos constructos que son útiles e invalidador de los que resultan problemáticos.
El terapeuta acompaña al cliente tras la invalidación y el proceso de reconstrucción que conlleva.
Para Guidano y Liotti (representantes constructivistas), la relación terapéutica constituye un instrumento fundamental, que pretende ser un vínculo restitutivo que permita un estilo relacional más sano en el paciente.
Proponen diversas formas de relación terapéutica según el problema específico que tenga el cliente (En pacientes agorafóbicos, donde el tema de control predomina en sus esquemas, el terapeuta permite en las fases iniciales, que el paciente ejerza cierto control que le de seguridad).
Los modelos cognitivos coinciden en suscribir las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers como necesarias, pero rechazan su carácter de suficientes.
RECURSOS TÉCNICOS
Aunque existen diversos modelos cognitivos, la mayoría de ellos utilizan procedimientos originados en los otros enfoques además de los suyos propios.
Existe un patrimonio técnico común entre las terapias cognitivas.
Vamos a comenzar con los procedimientos originados en la modificación de la conducta, hasta llegar a los más característicamente cognitivos.
Las técnicas conductuales se emplean en éstos modelos con una finalidad cognitiva, es decir, para producir un cambio en el sistema cognitivo del cliente (para el terapeuta de conducta, la modificación de la conducta es un fin en sí misma).
1. Asignación gradual de tareas:
Asignar de forma controlada la ejecución de ciertas conductas. La ventaja cognitiva: contrarrestar la idea del paciente de que no podría llevarlas a cabo.
2. Técnicas de distracción:
Actividades agradables o entretenidas para el individuo, en momentos de depresión o ansiedad, para dirigir los procesos de atención hacia otros estímulos y generar procesos cognitivos más adaptativos.
3. Relajación:
Ventaja cognitiva: Incrementar la percepción de autocontrol del sujeto, lo que mejorará su autoimagen.
4. Programación de actividades:
Ventaja cognitiva: Evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la rumiación excesivas. Incrementa la posibilidad de que determinadas conductas se lleven a cabo. Beck lo recomienda para casos de depresivos moderados o graves.
5. Valoración del dominio y agrado:
Pedir al cliente que registre, mediante una escala de 1 a 5, el nivel de agrado o dominio que realiza en sus actividades diarias. Permite valorar éxitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando así el pensamiento absolutista de "todo o nada".
6. Autoobservación (self-monitoring):
Equivale a la línea de base conductista. Permite obtener información sobre las actividades del cliente y su estado de ánimo. Proporciona una evaluación conductual y permite iniciar otras intervenciones destinadas a cuestionar su procesamiento de la información.
7. Uso de autoaserciones:
Preparación de mensajes de enfrentamiento adaptativos que debe repetir antes, durante y después de situaciones estresantes Þ Ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo de la información (inoculación del estrés de Meichenbaum).
8. Entrenamiento en habilidades específicas:
Cuando la evaluación identifica déficits específicos, el entrenamiento introduce un sentimiento de confianza, y puede modificar el esquema del self hacia una imagen más positiva y competente.
9. Ensayo conductual y role playing:
Su función es practicar en la consulta conductas que deberá realizar en su contexto. Permite activar esquemas anticipatorios y proporcionar pruebas favorables sobre su ejecución.
10. Ensayo cognitivo:
Pedirle al cliente que imagine los pasos que componen la ejecución de una tarea, lo que le lleva a fijar su atención en los detalles potencialmente problemáticos y evitar la divagación.
11. Explicación del fundamento teórico al cliente:
La exposición del modelo cognitivo ("El estado de ánimo se ve más afectado pro nuestra interpretación o pensamiento, que por los acontecimientos mismos"), proporciona un marco claro y esperanzador, donde el problema queda explicado.
12. Identificación de pensamientos disfuncionales:
Permite al terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Su detección, permite el empleo de los siguientes procedimientos.
13. Registro diario de pensamientos disfuncionales:
Beck (1979), constituye la esencia de la terapia de la depresión, aunque puede aplicarse a otros trastornos.
Se puede aplicar gradualmente de 2, 3, a 5 columnas.
2 columnas: se corresponde con la autoobservación (situaciones y emociones que suscitan).
3 columnas: la tercera es para el registro de los pensamientos automáticos.
4 columnas: la cuarta fase supone una respuesta racional al pensamiento automático.
5 columnas: la quinta registra la emoción resultante de la intervención.
Se aplica primero en la consulta y, posteriormente como tarea en su casa, hasta que se realiza en la vida cotidiana.
14. Identificación de errores cognitivos:
Enseña al paciente a reconocer sus errores cognitivos. Es un paso previo fundamental para el cuestionamiento de sus pensamientos automáticos.
15. Comprobación de hipótesis que el cliente tiene sobre sí mismo:
Kelly (1955). Se puede llevar a cabo de diversas formas:
Principal instrumento de la terapia racional-emotiva.
Consiste en el cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente (¿Es racional creer esto?).
El terapeuta utiliza argumentos para demostrar la irracionalidad de las creencias del cliente.
Dryden y Ellis: "El terapeuta persiste hasta que el cliente reconoce la falsedad de su creencia irracional y reconoce la verdad de su alternativa racional".
17. Análisis de costes y beneficios:
Plasmar en papel un análisis de las ventajas y desventajas de recurrir a una determinado pensamiento automático o de realizar una determinada conducta.
18. Técnicas de reatribución:
Análisis detallado, sobre papel, de las suposiciones del paciente acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos. Se pretende una atribución más realista de responsabilidades. Indicado en casos de sentimientos de culpabilidad.
19. Trabajo con imágenes:
Muchos clientes evocan imágenes (en lugar de pensamientos) ante situaciones ansiosas. El trabajo con imágenes de enfrentamiento o con la evocación voluntaria de otras más placenteras, puede tener efecto positivo.
20. Búsqueda de soluciones alternativas:
Es característica de la mayoría de modelos cognitivos. Elemento muy importante de la resolución de problemas. Se anima al cliente a "inventar" nuevas soluciones suspendiendo el juicio crítico durante el ejercicio. Después, analizan juntos las soluciones anotadas.
21. Identificación de esquemas:
Después de la detección y discusión de cierto número de pensamientos automáticos, se observa el predominio de ciertos temas que reflejan el control de determinados esquemas. Tales esquemas se ponen en tela de juicio.
22. Técnica de rol fijo:
Kelly (1955).
El cliente escribe una descripción de sí mismo (autocaracterización), y luego, el terapeuta la reescribe de forma que permita la exploración de otros esquemas alternativos. Se pide al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana durante 2 semanas. Permite que el cliente, con la ayuda del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados.
23. Biblioterapia:
Algunos modelos (Beck y terapia racional-emotiva) recomiendan la lectura de textos específicos que refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente.
Ninguna de éstas técnicas suele aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes ni en cualquier situación.
EL PROCESO TERAPÉUTICO
Cada modelo se caracteriza por una propuesta de proceso terapéutico, e incluso, dentro de cada modelo, existen diversos procesos.
Vamos a expones algunos ejemplos.
Entrenamiento en inoculación de estrés (Meichenbaum y Cameron)
Primera fase: Conceptualización
A. Recogida de datos
B. Entrenamiento en habilidades de evaluación.
Segunda fase: Entrenamiento y ensayo en habilidades
A. Entrenamiento en habilidades
B. Ensayo de habilidades.
Tercera fase: Aplicación y seguimiento
A. Inducir la aplicación de las habilidades.
B. Mantenimiento y generalización.
Terapia cognitiva para la depresión (Beck)
Beck, amplia su modelo, inicialmente concebido para la depresión, a otro tipo de trastornos.
En los enfoques de Beck y Ellis, la actitud terapéutica no sufre variaciones en función del tipo de trastorno que se esté tratando.
Estas terapias cognitivas no constituyen una psicoterapia diferencial.
Se postula que, lo que varía de un tipo de trastorno a otro, es el contenido cognitivo que se distorsiona o que resulta irracional.
Ni su génesis ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del cliente, resultan importantes para enfocar el tratamiento.
El modelo de terapia cognitiva de Guidano y Liotti, aborda explícitamente el problema de la génesis y posible valor funcional de las distorsiones cognitivas.
Es un modelo evolutivo y estructural del cual se deriva una psicoterapia diferencial.
Consideran que, para fomentar una buena relación terapéutica, el terapeuta debe tener en cuenta, los estilos interpersonales que acompañan a los distintos síndromes clínicos.
En cuanto a los criterios de éxito terapéutico, prestan atención a la eliminación de los síntomas, que puede evaluarse mediante las listas de síntomas.
Guidano y Liotti hablan de cambios profundos en los que estarían comprendidos aspectos más centrales de la personalidad del sujeto. La evaluación de éstos cambios presenta aspectos difíciles de operacionalizar.
PERSPECTIVAS ACTUALES
Actualmente, existen diversos tipos de terapias cognitivas.
Una de las primeras clasificaciones, la realizaron Mahoney y Arnkoff (1978), subdividiendo las terapias de aprendizaje cognitivo en:
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA
El modelo cognitivo es el que presenta menos particularidades que precisen extensión en cuanto a la formación.
La formación del terapeuta cognitivo, aunque pretende ser rigurosa y sistemática, no sigue un programa preestablecido, ni depende de forma exclusiva de ciertas instituciones internacionales, sino que va en función de la realidad de cada ámbito geográfico.
INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA
La tradición investigadora de las terapias cognitivas es notoria:
1. Desarrollo de instrumentos de evaluación cognitiva: Han aparecido cuestionarios que pretenden operacionalizar aspectos teóricos del modelo del que se derivan: DAS, CBQ, ATQ, CRT, etc.
Su fiabilidad y validez es variable, por lo que se va a proceder a una selección de los más adecuados, tanto teórica como psicométricamente.
2. La investigación de resultados ha sido relativamente abundante. Destaca la inclusión de la terapia cognitiva en el proyecto colaborativo de la depresión del NIMH.
Algunos estudios parecían indicar una cierta ventaja de los tratamientos cognitivos en la depresión, pero no se ha mantenido al controlar la variable de la orientación del investigador.
3. La investigación de procesos. Estudio de Safran (1986): destinado a facilitar una orientación acerca de los objetivos cognitivos a seleccionar para la intervención de acuerdo con el nivel de estructura cognitiva afectada. Llegan a proponer un modelo jerárquico de la estructura cognitiva, de gran utilidad técnica.
VALORACIÓN CRÍTICA
Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos más notables de la psicoterapia contemporánea. No obstante, presentan algunas insuficiencias que constituyen tendencias para la investigación futura:
Greenberg (1988): "Esperamos que la terapia cognitiva se vea impelidas a volverse más constructivista en su visión de la cognición y a desarrollar métodos terapéuticos consistentes en esa perspectiva".
- Convergencia de las terapias cognitivas con la orientación cognitivo-conductual.
- "Cognitivización" de la psicoterapia (Villegas: "No existe psicoterapia en la actualidad, que no postule, de forma directa o indirecta, alguna modalidad de cambio cognitivo").
- Importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los trastornos, como en el proceso de cambio terapéutico.
- Enfasis en el método científico, que no sólo está presente en la investigación sobre procesos terapéuticos, sino también en los modelos teóricos propuestos en psicopatología y psicoterapia.
- Alto nivel de sistematización, lo que contribuye a acercar la investigación psicoterapéutica a la psicología científica.
Antecedentes filosóficos:
- Principal referente histórico: el estoicismo (destaca el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las "pasiones").
- Más tarde, Hume y Spinoza, señalaron la primacía del pensamiento sobre las emociones.
- Kant, sostuvo que lo característico de los trastornos mentales es la pérdida del sentido común y el desarrollo de un "sentido privado".
- Otros: Vico, Vaihinger, y, con reservas, la concepción fenoménico-existencial.
1. La aparición del conductismo mediacional o covariante:
- En sus inicios, el enfoque cognitivo, constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth (la "O" de organismo se interpreta en términos cognitivos), pero cuneta sobre todo con los desarrollos de Homme, Tolman y Osgood.
- Homme (1965): Los contenidos mentales deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. Un mismo estímulo, puede provocar 2 respuestas distintas, una encubierta y otra manifiesta, que covarían (los contenidos mentales también tienen una relación de contingencia con los estímulos y las conductas).
La conducta anormal se da cuando la conducta y el pensamiento, no cumplen una misma y única función adaptativa.
- Muchos proponen el aprendizaje social de Rotter como un predecesor de las terapias cognitivas.
2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales (limitado a trastornos con notables correlatos conductuales) como psicoanalíticos (dificultad de contrastación).
3. La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma, y el progresivo desarrollo de los modelos clínicos sobre procesamiento de la información.
LA APARICIÓN DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS
3 orígenes principales de las terapias cognitivas:
1. Kelly (1955):
- Se le considera el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia de corte cognitivo.
- Postulado principal: La anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo.
- El cambio psicológico resulta de la adopción de una construcción alternativa de las estructuras de significado del individuo, que aporta un nuevo sentido al sí mismo y al mundo.
- En la última década, se ha considerado a la terapia de los constructos personales, como uno de los enfoques más originales y característicos de la reciente orientación cognitivo-constructivista: Se trata de la terapia cognitiva más antigua, y una de las que presenta más retos en la actualidad.
2. Albert Ellis y Aaron Beck:
Principales representantes de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el psicoanálisis, pero rechazaron tanto sus conceptos como su falta de eficacia y evidencia empírica.
Ellis (1962):
- Reemplazó la escucha pasiva por una actitud activa y directiva.
- Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables.
Beck (1967):
- En sus investigaciones sobre los sueños de sus pacientes depresivos, obtuvo hallazgos discrepantes con los postulados freudianos: sus pacientes se veían como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas.
- Su enfoque supone que el depresivo tiene pensamientos depresivos acerca de sí mismo, del mundo y del futuro (triada cognitiva de la depresión).
3. Varios líderes en la terapia de la conducta, desarrollaron sus modelos hasta hacerlos cognitivos (terapias "cognitivo-conductuales").
Bandura (1969):
Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual:
- Aceptación de un determinismo recíproco entre el organismo y su entorno (no determinismo ambiental de los conductistas clásicos).
- Postulación de procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico.
- Reafirmó la importancia de la expectativa de refuerzo (concepto claramente cognitivo para el control de la conducta).
Mahoney (1974) y Meichenbaum (1969) (influido por los psicólogos soviéticos (Vigotsky: papel autorregulador del lenguaje):
- Otorgaron un papel determinante al autocontrol.
Lazarus (1971):
- Importancia de los componentes cognitivos e imaginativos en la desensibilización sistemática (DS).
Guidano y Liotti (década de los 80):
- Orientación constructivista de las terapias cognitivas.
CONCEPTOS BÁSICOS
Aunque las psicoterapias cognitivas no surgieron de la psicología cognitiva, se puede establecer una progresiva vinculación entre ciencia y técnicas cognitivas.
Ingram y Kendall (1986): Proponen un sistema taxonómico de los distintos aspectos cognitivos, que sirve para aglutinar los conceptos básicos de los modelos cognitivos:
ESQUEMAS: ESTRUCTURA Y PROPOSICIONES COGNITIVAS
- Orígenes de la noción de esquema: Años 20-30, en escritos de Head, Piaget y Barlett: " Organización activa de reacciones y experiencias pasadas".
- Actualmente, esquema: "Estructura cognitiva, abstracción fruto de la experiencia previa".
Neisser: El esquema es el responsable de los mecanismos que guían la atención selectiva y la percepción.
El procesamiento de la información depende del esquema que se haya activado.
- Ingram y Kendall (1986), esquema: Se refiere a la estructura (arquitectura del sistema) y las proposiciones cognitivas (contenido de la información).
Las estructuras cognitivas establecen las prioridades del procesamiento de la información: Los esquemas permiten al perceptor identificar y categorizar los acontecimientos rápidamente, y seleccionas estrategias para obtener nueva información.
Los individuos poseen esquemas diferentes para distintas áreas: Esquemas sociales, esquemas sobre el self, y otros.
Los esquemas sobre el self son los que resultan más relevantes para la psicoterapia. Son generalizaciones cognitivas, relativamente estables, que filtran la información.
El procesamiento de la información basado en éstos esquemas, abstrae su significado y lo integra en los conocimientos almacenados en el self, en un proceso interpretativo.
Estos esquemas, definen nuestro sentido de identidad, por lo que tienen un peso importante en la personalidad y los procesos interpersonales.
Dan lugar al "procesamiento autorreferencial": procesamiento relevante para el self que rigen estos esquemas. Es más rápido y consistente que el no autorreferente.
- El modelo de Beck, identifica el papel de los esquemas en la formación y mantenimiento de algunos trastornos.
En la depresión, el contenido de los esquemas que más se activan refleja la información negativa acerca del self.
DeRubies y Beck (1988): Los esquemas están en el núcleo del trastorno cognitivo y pueden llamarse también "creencias nucleares". Sin embargo, no consideran que el predominio en la activación de determinados esquemas, sea "la causa" del trastorno psicopatológico, sino un estado de predisposición.
- El modelo de Ellis, contiene elementos referidos a los esquemas, aunque no de forma tan explícita.
Su terapia racional-emotiva considera que en la mayoría de los trastornos cognitivos se da la tendencia humana al pensamiento irracional: Los acontecimientos (A) se interpretan de acuerdo con un conjunto de creencias irracionales (B). Las consecuencias (C) de éste pensamiento, dependen del grado de racionalidad de las creencias. Estas creencias son proposiciones cognitivas arraigadas en la estructura cognitiva del sujeto. (Tabla 1.3: Lista de ideas irracionales. Pg, 217).
En España, éste enfoque racionalista, ha sido cultivado por Caro (1990), que ha recurrido al enfoque de la Semántica General de Korzybski, para encontrar anclajes teóricos.
- En enfoque de los constructos personales de Kelly (1955), contiene nociones equivalentes al de esquema cognitivo.
Según él, el conocimiento se organiza jerárquicamente en un sistema de constructos personales o estructura cognitiva global. En los niveles jerárquicos más supraordenados (más invariantes y resistentes al cambio), se hallan los esquemas nucleares que definen la identidad de la persona. Se trata de constructos centrales del self, que gobiernan el proceso de lar sentido a los acontecimientos.
Las proposiciones cognitivas, se corresponderían con los constructos particulares.
Esta concepción jerárquica de los esquemas, que distingue entre las estructuras nucleares y las más periféricas, ha sido apoyada por varios estudios cognitivos:
Meichenbaum y Gilmore (1984), proponen la existencia de estructuras nucleares, que proporcionan una unidad temática al individuo.
Otros representantes de la perspectiva constructivista, Liotti, Guidano y Mahoney, se basan ésta visión jerárquica del sistema cognitivo.
La noción de esquema sirve como marco de referencia teórico para los modelo cognitivos.
Propuesta de las estructuras cognitivas de Biran (1988):
- Profunda: Concepciones nucleares tácitas sobre el self. Teorías implícitas de la identidad y la realidad que se derivan y mantienen como concepciones nucleares.
- Periférica: Creencias irracionales que no son centrales a la identidad.
- Superficial: Creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en respuesta a una situación de crisis y que mantienen los síntomas.
- General: Creencias que se mantienen en varias situaciones.
- Específica: Creencias limitadas a situaciones específicas.
- Irreal: Creencias que son posibles pero altamente improbables.
- Irracional: Creencias dogmáticas, absolutistas, no verificables, que son verdad pro definición.
Son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo, operan de forma interactiva, para procesar la información. Son las responsables de la manipulación de los datos sensoriales.
Estos procesos están gobernados por las estructuras cognitivas y, a su vez, influyen en ellas (Turk y Salovey).
· Beck: Los pacientes depresivos se caracterizan por una forma particular de operaciones cognitivas ó "procesamiento automático".
A la forma de procesamiento característica de éstos pacientes, se le denomina "errores cognitivos":
- Pensamiento absolutista del tipo "todo o nada": Tendencia a ver todas las experiencias según 2 posibilidades opuestas.
- Sobregeneralización: Establecer una regla o conclusión general a partir de detalles que no la justifican, por tratarse de hechos aislados.
- Filtro mental: Filtrar la experiencia de modo que se atiende sólo a un detalle de la situación.
- Descalificación de lo positivo: Se rechazan las experiencias positivas, insistiendo en que "no cuentan" (se mantienen creencias negativas a pesar de las experiencias positivas).
- Sacar conclusiones precipitadas, sin disponer de datos suficientes que las apoyen:
- Lectura de pensamiento: Se presume la capacidad de saber lo que el otro está pensando sin molestarse en comprobarlo.
- Rueda de la fortuna: Se considera que algo va a salir mal antes de que haya indicios para pensarlo.
- Engrandecer o minimizar: Exagerar la importancia de unos acontecimientos en detrimento de otros.
- Deberes e imperativos: Autoimposiciones que nos hacemos, generalmente no realistas.
- Personalización: Atribuirse a uno mismo la responsabilidad de errores o hechos externos aunque no haya base para ello.
Seligman: Naturaleza automática de las atribuciones de los pacientes depresivos.
Rehm: Proceso automático de autoobservación negativa en la información relativa al self.
- En el caso de los trastornos de ansiedad, el tipo de información que se distorsiona es la relativa a los estímulos potencialmente peligrosos.
Esto ocurre en conexión con un esquema del self, según el cual el individuo, se ve vulnerable e incapaz de hacer frente al supuesto peligro.
- En los trastornos fóbicos, el procesamiento automático desvirtúa una situación u objeto específico.
· A partir de la terapia racional-emotiva (Ellis), se reconoce la existencia de un procesamiento automático, aunque se atribuye a las propias creencias irracionales.
· En cuanto al proceso de construcción, autores posteriores a Kelly, formalizan éstas operaciones como "ciclo de experiencia": La persona pone a prueba hipótesis mediante su conducta. Según ésta metáfora, la experiencia es un proceso de construcción y revisión de significado, donde la hipótesis que ha construido el sujeto sobre sí mismo, se ve validada o invalidada.
La conducta no se concibe como una reacción sino como una acción que forma parte del proceso de dar significado.
Este proceso dará lugar a emociones distintas si la acción da lugar a validación o a invalidación.
PRODUCTOS COGNITIVOS
Son los pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones, etc., que resultan de las operaciones cognitivas.
En el proceso de creación y renovación del conocimiento no se distingue una secuencia clara entre estructuras, operaciones y productos cognitivos, pues se dan de forma simultánea.
· Beck atribuye a los distintos trastornos psicológicos un procesamiento automático distorsionado, pero lo característico de cada trastorno, es el producto de esos procesos, es decir, los pensamientos automáticos.
· Meichenbaum resalta el papel que tienen los mensajes que nos decimos a nosotros mismos, en la generación y el mantenimiento de los problemas psicológicos. En un estudio usando autoinstrucciones positivas en pacientes esquizofrénicos mediante CO, observó mejoras y las relacionó con la importancia del lenguaje en la regulación de la conducta (Luria y Vigotsky).
Propone éste aprendizaje autoinstruccional para el tratamiento de los niños impulsivos, y para la inoculación del estrés.
· Para Kelly, los productos cognitivos son los constructos personales. Estos constructos son dicotómicos (cada producto cognitivo supone a la vez la negación de su opuesto) e idiosincrásicos.
MODELOS BASADOS EN EL RAZONAMIENTO Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
El razonamiento y la solución de problemas son procesos más globales, en los que entran en una interacción compleja, los diferentes componentes del sistema cognitivo.
En los 70, aparecen modelos que relacionan la efectividad de la persona para enfrentarse al mundo, con la habilidad para el uso adecuado del razonamiento y solución de problemas Þ No concibe los problemas desde el punto de vista patológico, sino como situaciones vitales que requieren una solución.
MODELOS BASADOS EN LAS TEORÍAS EVOLUCIONISTAS Y MOTRICES DE LA MENTE
Otros modelos de la terapia cognitiva parten de la epistemología evolutiva (no del procesamiento de la información).
Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney:
Su referente conceptual psicológico son las teorías motrices de la mente de Hayek y Weimer: Organismos como sistemas de conocimiento, que son a la vez, creadores (perciben y actúan imponiendo reglas tácitas abstractas sobre la información no psicológica del ambiente) y productos de su ambiente (esas reglas tácitas son producto de la evolución biológica y social y del su desarrollo ontogénico).
El énfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicológicos (percepción, comprensión) y la acción no son funcionalmente distintos: La percepción en sí misma se considera acción.
Nuestra experiencia, por tanto, no refleja las propiedades intrínsecas de los objetos, sino que refleja la actividad clasificatoria, autorreferencial de la mente humana.
La actividad mental se concibe como una construcción de modelos estructurales tanto de la realidad externa como interna.
Para Guidano, la identidad personal tiene un papel central.
Distingue entre:
- El nivel de conocimiento tácito o profundo: Representa las estructuras profundas de autoconocimiento que se van desarrollando desde el nacimiento. Proporciona el "marco de coordenadas" que establece los límites del conocimiento explícito.
- El nivel de conocimiento explícito estructural: Se desarrolla con el lenguaje y supone la construcción de modelos representacionales de la realidad.
Para explicar el desarrollo del autoconocimiento, Guidano y Liotti, destacan el papel de la vinculación temprana con una figura de apego. Este marco proporciona una estructura, unos esquemas interpersonales tempranos, que permiten la integración de su experiencia (de otro modo resultaría fragmentaria).
MÉTODO TERAPÉUTICO
- Las psicoterapias cognitivas son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duración.
- Proponen una colaboración abierta con el cliente para afrontar su problema, planteando un modelo explicativo simple, y sugiriendo estrategias específicas para su resolución.
- El objetivo de los tratamientos cognitivos es el cambio de las estructuras que dificultan el buen funcionamiento psicológico del sujeto. Para ello, se sirven de procedimientos, propuestos originalmente por cada modelo, o adaptados de la terapia de la conducta.
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
La psicoterapia se entiende como un esfuerzo de colaboración mutua entre cliente y terapeuta.
- Los pensamientos del cliente se consideran hipótesis a verificar.
- Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible, y la analizan lógicamente para apoyar o refutar las cogniciones del cliente.
- El terapeuta no tiene que "persuadir" al paciente de que sus puntos de vista son ilógicos o incoherentes, sino que es el propio cliente el que tiene que "descubrir" esas incoherencias.
Esta forma de colaboración cuasicientífica entre terapeuta y cliente, es definida por Young y Beck como "empirismo colaborativo" (mimetiza la elaboración de Kelly de la metáfora del hombre como científico).
Los modelos cognitivos difieren en el papel que otorgan al terapeuta en esa colaboración:
- Enfoques racionalistas (Ellis): El terapeuta asume un liderazgo característico del enseñante o entrenador, y ejerce la instrucción teórica y técnica característica de su rol de orientador y guía.
- Enfoques constructivistas: La relación se concibe como un contexto seguro, que facilita la exploración del cliente de nuevas posibilidades.
La relación misma se ve como un "campo de pruebas" para los experimentos relacionales del cliente.
Se propone el modelo de la relación de experto a experto, ampliando la propuesta rogersiana de la relación persona a persona: El cliente es experto en su mundo personal, y el terapeuta es experto en las relaciones humanas y en el funcionamiento de los sistemas de construcción.
Kelly: La propia relación terapéutica es una experiencia que es a la vez inevitable y generadora potencial de cambio.
El cliente ve al terapeuta con sus constructos, fruto de su experiencia pasada, y, el terapeuta, actúa como agente validador para aquellos constructos que son útiles e invalidador de los que resultan problemáticos.
El terapeuta acompaña al cliente tras la invalidación y el proceso de reconstrucción que conlleva.
Para Guidano y Liotti (representantes constructivistas), la relación terapéutica constituye un instrumento fundamental, que pretende ser un vínculo restitutivo que permita un estilo relacional más sano en el paciente.
Proponen diversas formas de relación terapéutica según el problema específico que tenga el cliente (En pacientes agorafóbicos, donde el tema de control predomina en sus esquemas, el terapeuta permite en las fases iniciales, que el paciente ejerza cierto control que le de seguridad).
Los modelos cognitivos coinciden en suscribir las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers como necesarias, pero rechazan su carácter de suficientes.
RECURSOS TÉCNICOS
Aunque existen diversos modelos cognitivos, la mayoría de ellos utilizan procedimientos originados en los otros enfoques además de los suyos propios.
Existe un patrimonio técnico común entre las terapias cognitivas.
Vamos a comenzar con los procedimientos originados en la modificación de la conducta, hasta llegar a los más característicamente cognitivos.
Las técnicas conductuales se emplean en éstos modelos con una finalidad cognitiva, es decir, para producir un cambio en el sistema cognitivo del cliente (para el terapeuta de conducta, la modificación de la conducta es un fin en sí misma).
1. Asignación gradual de tareas:
Asignar de forma controlada la ejecución de ciertas conductas. La ventaja cognitiva: contrarrestar la idea del paciente de que no podría llevarlas a cabo.
2. Técnicas de distracción:
Actividades agradables o entretenidas para el individuo, en momentos de depresión o ansiedad, para dirigir los procesos de atención hacia otros estímulos y generar procesos cognitivos más adaptativos.
3. Relajación:
Ventaja cognitiva: Incrementar la percepción de autocontrol del sujeto, lo que mejorará su autoimagen.
4. Programación de actividades:
Ventaja cognitiva: Evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la rumiación excesivas. Incrementa la posibilidad de que determinadas conductas se lleven a cabo. Beck lo recomienda para casos de depresivos moderados o graves.
5. Valoración del dominio y agrado:
Pedir al cliente que registre, mediante una escala de 1 a 5, el nivel de agrado o dominio que realiza en sus actividades diarias. Permite valorar éxitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando así el pensamiento absolutista de "todo o nada".
6. Autoobservación (self-monitoring):
Equivale a la línea de base conductista. Permite obtener información sobre las actividades del cliente y su estado de ánimo. Proporciona una evaluación conductual y permite iniciar otras intervenciones destinadas a cuestionar su procesamiento de la información.
7. Uso de autoaserciones:
Preparación de mensajes de enfrentamiento adaptativos que debe repetir antes, durante y después de situaciones estresantes Þ Ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo de la información (inoculación del estrés de Meichenbaum).
8. Entrenamiento en habilidades específicas:
Cuando la evaluación identifica déficits específicos, el entrenamiento introduce un sentimiento de confianza, y puede modificar el esquema del self hacia una imagen más positiva y competente.
9. Ensayo conductual y role playing:
Su función es practicar en la consulta conductas que deberá realizar en su contexto. Permite activar esquemas anticipatorios y proporcionar pruebas favorables sobre su ejecución.
10. Ensayo cognitivo:
Pedirle al cliente que imagine los pasos que componen la ejecución de una tarea, lo que le lleva a fijar su atención en los detalles potencialmente problemáticos y evitar la divagación.
11. Explicación del fundamento teórico al cliente:
La exposición del modelo cognitivo ("El estado de ánimo se ve más afectado pro nuestra interpretación o pensamiento, que por los acontecimientos mismos"), proporciona un marco claro y esperanzador, donde el problema queda explicado.
12. Identificación de pensamientos disfuncionales:
Permite al terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Su detección, permite el empleo de los siguientes procedimientos.
13. Registro diario de pensamientos disfuncionales:
Beck (1979), constituye la esencia de la terapia de la depresión, aunque puede aplicarse a otros trastornos.
Se puede aplicar gradualmente de 2, 3, a 5 columnas.
2 columnas: se corresponde con la autoobservación (situaciones y emociones que suscitan).
3 columnas: la tercera es para el registro de los pensamientos automáticos.
4 columnas: la cuarta fase supone una respuesta racional al pensamiento automático.
5 columnas: la quinta registra la emoción resultante de la intervención.
Se aplica primero en la consulta y, posteriormente como tarea en su casa, hasta que se realiza en la vida cotidiana.
14. Identificación de errores cognitivos:
Enseña al paciente a reconocer sus errores cognitivos. Es un paso previo fundamental para el cuestionamiento de sus pensamientos automáticos.
15. Comprobación de hipótesis que el cliente tiene sobre sí mismo:
Kelly (1955). Se puede llevar a cabo de diversas formas:
- Usando la información disponible para el cliente sobre él mismo o sobre cualquier acontecimiento conocido.
- Proporcionando datos por parte del terapeuta.
- Diseñando un experimento que implique la puesta en juego de la hipótesis del cliente.
- Recuperación de datos existentes en la propia historia del sujeto. Guidano y Liotti proponen realizar un "análisis evolutivo" a través de la historia vínculo-afectiva del sujeto, para comprender su evolución cognitiva.
Principal instrumento de la terapia racional-emotiva.
Consiste en el cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente (¿Es racional creer esto?).
El terapeuta utiliza argumentos para demostrar la irracionalidad de las creencias del cliente.
Dryden y Ellis: "El terapeuta persiste hasta que el cliente reconoce la falsedad de su creencia irracional y reconoce la verdad de su alternativa racional".
17. Análisis de costes y beneficios:
Plasmar en papel un análisis de las ventajas y desventajas de recurrir a una determinado pensamiento automático o de realizar una determinada conducta.
18. Técnicas de reatribución:
Análisis detallado, sobre papel, de las suposiciones del paciente acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos. Se pretende una atribución más realista de responsabilidades. Indicado en casos de sentimientos de culpabilidad.
19. Trabajo con imágenes:
Muchos clientes evocan imágenes (en lugar de pensamientos) ante situaciones ansiosas. El trabajo con imágenes de enfrentamiento o con la evocación voluntaria de otras más placenteras, puede tener efecto positivo.
20. Búsqueda de soluciones alternativas:
Es característica de la mayoría de modelos cognitivos. Elemento muy importante de la resolución de problemas. Se anima al cliente a "inventar" nuevas soluciones suspendiendo el juicio crítico durante el ejercicio. Después, analizan juntos las soluciones anotadas.
21. Identificación de esquemas:
Después de la detección y discusión de cierto número de pensamientos automáticos, se observa el predominio de ciertos temas que reflejan el control de determinados esquemas. Tales esquemas se ponen en tela de juicio.
22. Técnica de rol fijo:
Kelly (1955).
El cliente escribe una descripción de sí mismo (autocaracterización), y luego, el terapeuta la reescribe de forma que permita la exploración de otros esquemas alternativos. Se pide al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana durante 2 semanas. Permite que el cliente, con la ayuda del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados.
23. Biblioterapia:
Algunos modelos (Beck y terapia racional-emotiva) recomiendan la lectura de textos específicos que refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente.
Ninguna de éstas técnicas suele aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes ni en cualquier situación.
EL PROCESO TERAPÉUTICO
Cada modelo se caracteriza por una propuesta de proceso terapéutico, e incluso, dentro de cada modelo, existen diversos procesos.
Vamos a expones algunos ejemplos.
Entrenamiento en inoculación de estrés (Meichenbaum y Cameron)
Primera fase: Conceptualización
A. Recogida de datos
B. Entrenamiento en habilidades de evaluación.
Segunda fase: Entrenamiento y ensayo en habilidades
A. Entrenamiento en habilidades
B. Ensayo de habilidades.
Tercera fase: Aplicación y seguimiento
A. Inducir la aplicación de las habilidades.
B. Mantenimiento y generalización.
Terapia cognitiva para la depresión (Beck)
- Inicial: Evaluación. Presentación del modelo cognitivo sobre la depresión y explicación del fundamento teórico de sus problemas y de la terapia.
- Media: Uso de técnicas de identificación y modificación de pensamientos automáticos.
- Final: Prevención de recaídas, facilitación de la comprensión del procedimiento seguido, acuerdo sobre sesiones y apoyo.
- Inicial: Evaluación. Presentación de un "cursillo" sobre trastornos de angustia.
- Media: Centramiento en la interpretación alternativa de las manifestaciones somáticas de la ansiedad.
- Avanzada: Exploración de los pensamientos más específicamente aterrorizantes. Reinterpretación. Uso de relajación. Uso de técnicas de distracción. Inducción de mini-crisis. Exposición gradual a estímulos temidos.
- Final: Prevención de recaídas, facilitación de la comprensión…
- Anticipación. Fase de contrastación inicial y elaboración de las expectativas que el cliente ha puesto en la terapia.
- Implicación: Se refiere al grado de involucración o adherencia al tratamiento.
- Encuentro: Fase más técnica de la terapia.
- Confirmación/desconfirmación: se elaboran los resultados de las fases anteriores.
- Revisión constructiva del sistema: El resultado de la fase anterior conlleva la modificación de algunas estructuras, en el sistema del cliente y en la propuesta de la terapia.
- Contacto inicial.
- Evaluación.
- Trabajo inicial.
- Trabajo intermedio.
- Revisión y elección.
- Evaluación.
- Terminación.
Beck, amplia su modelo, inicialmente concebido para la depresión, a otro tipo de trastornos.
En los enfoques de Beck y Ellis, la actitud terapéutica no sufre variaciones en función del tipo de trastorno que se esté tratando.
Estas terapias cognitivas no constituyen una psicoterapia diferencial.
Se postula que, lo que varía de un tipo de trastorno a otro, es el contenido cognitivo que se distorsiona o que resulta irracional.
Ni su génesis ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del cliente, resultan importantes para enfocar el tratamiento.
El modelo de terapia cognitiva de Guidano y Liotti, aborda explícitamente el problema de la génesis y posible valor funcional de las distorsiones cognitivas.
Es un modelo evolutivo y estructural del cual se deriva una psicoterapia diferencial.
Consideran que, para fomentar una buena relación terapéutica, el terapeuta debe tener en cuenta, los estilos interpersonales que acompañan a los distintos síndromes clínicos.
En cuanto a los criterios de éxito terapéutico, prestan atención a la eliminación de los síntomas, que puede evaluarse mediante las listas de síntomas.
Guidano y Liotti hablan de cambios profundos en los que estarían comprendidos aspectos más centrales de la personalidad del sujeto. La evaluación de éstos cambios presenta aspectos difíciles de operacionalizar.
PERSPECTIVAS ACTUALES
Actualmente, existen diversos tipos de terapias cognitivas.
Una de las primeras clasificaciones, la realizaron Mahoney y Arnkoff (1978), subdividiendo las terapias de aprendizaje cognitivo en:
- Reestructuración cognitiva.
- Habilidades de afrontamiento.
- Resolución de problemas.
- Terapias cognitivas racionalistas.
- Terapias cognitivas constructivistas.
- Adoptan los supuestos epistemológicos racionalistas/objetivistas.
- Parten de la supremacía causal de lo cognitivo sobre lo emocional y conductual (de la razón sobre la sensación).
- Habla de pensamientos "realistas" y "racionales" en contraste con los "erróneos", "distorsionados" o "irracionales".
- Función del sistema nervioso: Proporcionar representaciones mentales fidedignas de la realidad.
- Noción de representación mental: Las representaciones cognitivas se corresponden con la realidad (salvo alteración patológica), y se codifican y almacenan en la memoria. Se concibe la cognición "desde fuera hacia dentro", como estructuradora de la información sensorial.
- Práctica clínica: Este enfoque tiene un componente psicoeducativo importante: instruyendo al cliente en las habilidades para enfrentarse a los problemas, o, corrigiendo las cogniciones distorsionadas.
- Propicia en el cliente el autocontrol.
- Adoptan los supuestos epistemológicos constructivistas.
- No reconocen la supremacía de la cognición sobre la acción o la emoción.
- La realidad no se nos presenta directamente sino a través de un proceso de construcción en el que el sujeto tiene gran responsabilidad.
- Función del sistema nervioso: La estructuración idiosincrásica (o construcción) de a experiencia de forma que se adapte al patrón evolutivo del sujeto.
- Noción de representación mental: En esta visión constructivista de las teorías motrices de la mente, el sujeto proyecta sus estructuras tácitas y abstractas sobre el orden sensorial. La actividad motriz se concibe a la vez como resultado y como antecedente que controla la percepción. Weimer: "la mente es intrínsecamente un sistema motor". En éste modelo adquieren gran valor las estructuras tácitas o procesos abstractos que Hayek denomina "supraconsciente", sugiriendo una supremacía de lo abstracto en el orden mental.
- Este enfoque concibe la cognición de forma mas holista. El enfoque constructivista sugiere que:
- La distinción entre cognición, emoción y conducta proviene más bien de nuestro legado fiosófico-cultural.
- La distinción entre procesos sensoriales y motores es cuestionable.
- Propone contemplar los fenómenos cognitivos, emocionales y conductuales como "expresiones de procesos holísticos y sistémicos".
- Las emociones, incluso las extremas, no se ven como algo trastornado que hay que eliminar, sino como formas primitivas y poderosas de conocimiento que indican estados importantes de transición de la estructura holística del self.
- Práctica clínica: La perspectiva constructivista concibe el problema como un exponente de una transición en el proceso de reconstrucción del sistema cognitivo del cliente, por lo que se propone acompañar al cliente, de forma efectiva, en esa reconstrucción.
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA
El modelo cognitivo es el que presenta menos particularidades que precisen extensión en cuanto a la formación.
La formación del terapeuta cognitivo, aunque pretende ser rigurosa y sistemática, no sigue un programa preestablecido, ni depende de forma exclusiva de ciertas instituciones internacionales, sino que va en función de la realidad de cada ámbito geográfico.
INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA
La tradición investigadora de las terapias cognitivas es notoria:
1. Desarrollo de instrumentos de evaluación cognitiva: Han aparecido cuestionarios que pretenden operacionalizar aspectos teóricos del modelo del que se derivan: DAS, CBQ, ATQ, CRT, etc.
Su fiabilidad y validez es variable, por lo que se va a proceder a una selección de los más adecuados, tanto teórica como psicométricamente.
2. La investigación de resultados ha sido relativamente abundante. Destaca la inclusión de la terapia cognitiva en el proyecto colaborativo de la depresión del NIMH.
Algunos estudios parecían indicar una cierta ventaja de los tratamientos cognitivos en la depresión, pero no se ha mantenido al controlar la variable de la orientación del investigador.
3. La investigación de procesos. Estudio de Safran (1986): destinado a facilitar una orientación acerca de los objetivos cognitivos a seleccionar para la intervención de acuerdo con el nivel de estructura cognitiva afectada. Llegan a proponer un modelo jerárquico de la estructura cognitiva, de gran utilidad técnica.
VALORACIÓN CRÍTICA
Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos más notables de la psicoterapia contemporánea. No obstante, presentan algunas insuficiencias que constituyen tendencias para la investigación futura:
- Mayor vinculación entre las terapias cognitivas y la psicología cognitiva. Esto permitiría elaborar hipótesis sobre la génesis y valor de los contenidos cognitivos distorsionados.
- Necesidad de prestar mayor atención a los factores emocionales y motivacionales: Beck y Ellis asumen la primacía de la cognición sobre el afecto y la conducta. En la actualidad, ésta visión es insuficiente.
- Necesidad de mejorar los procedimientos de evaluación cognitiva. Los más utilizados consisten en autoinformes del sujeto y tienen carácter limitado. Sería interesante contar con medidas de observación objetiva, pues facilitaría el estudio del proceso terapéutico en la terapia cognitiva.
- Necesidad de clarificar la diversidad de terapias cognitivas.
- Necesidad de superar en énfasis restrictivo en los individual. El cariz marcadamente individualista de las terapias cognitivas, sugieren la imagen del ser humano como una "entidad altamente autónoma, centralizada, autosuficiente y siempre en control". Se olvidan los aspectos interpersonales en la génesis de los trastornos psicológicos.
- Necesidad de una mayor corroboración empírica de la eficacia de las terapias cognitivas.
Greenberg (1988): "Esperamos que la terapia cognitiva se vea impelidas a volverse más constructivista en su visión de la cognición y a desarrollar métodos terapéuticos consistentes en esa perspectiva".
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