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Aproximación Inicial

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EL PROBLEMA DE LA DEFINICIÓN DE LA PSICOTERAPIA
  • 1960: P. Meehl, describía la psicoterapia como "el arte de aplicar una ciencia que todavía no existe".
  • La pluralidad de enfoques psicoterapéuticos, da lugar a una amplia gama de definiciones de psicoterapia, vinculadas a la conceptualización del proceso y los objetivos terapéuticos de un modelo determinado.
  • La mayoría de las definiciones, identifican a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional autorizado, que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relación profesional.
  • Elementos de la psicoterapia:
    1. El cliente.
    2. El psicoterapeuta.
    3. La relación terapéutica.
EL CLIENTE
  • Cliente: Persona que acude a los servicios psicoterapéuticos. Los clientes tienen en común que, experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, lo suficientemente importante como para provocar un deseo consciente de cambio.
  • Es frecuente que los clientes acudan a la terapia con expectativas poco realistas, es decir, buscando que el terapeuta les dé "la" solución a sus problemas, sin embargo, "el proceso de terapia se diseña, no para cambiar a los pacientes, sino para ayudarles a que se cambien a sí mismos".
  • En resumen: El cliente es, cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo, cambios que no puede realizar por sí mismo, y que requieren la ayuda de una persona especialmente preparada.
Por una lado, la persona admite que no puede resolver la situación por sí sola: fracaso personal.

Por otro lado, la psicoterapia intenta incrementar el sentimiento de competencia personal.

Por lo tanto, en el mismo momento en que el cliente pide ayuda, se coloca en la posición opuesta a la que se quiere conseguir con la psicoterapia.
  • El hecho de iniciar una psicoterapia provoca ansiedad. Esta ansiedad, puede relacionarse, con la falta de referentes que existen en nuestra cultura sobre lo que es una psicoterapia.
  • Existen muchos casos en los que la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el síntoma. Otros en los que no se acude por decisión o iniciativa propia (niños, menores de edad, incapacitados, psicoterapia en contextos judiciales o instituciones cerradas de salud mental).
Se distingue entre:
  • Demandante: Aquel que determina que es necesaria la intervención de un profesional de la psicoterapia.
  • Paciente identificado (PI): Portador del síntoma o problema.
Cuando el demandante y el PI no coinciden, la psicoterapia resulta más compleja, pues, requiere un análisis más completo del sistema o triángulo entre demandante, PI y terapeuta.

En muchos casos, el demandante es un miembro de la familia del PI, por lo que el modelo sistémico propondría el trabajo con el sistema familiar.

EL PSICOTERAPEUTA

Desde el punto de vista de los REQUISITOS FORMALES para ser socialmente autorizado como psicoterapeuta, conviene tener presente que la profesión de psicoterapeuta es muy reciente (mediados del siglo XX).

A la psicoterapia se le ha llamado también la quinta profesión:
  • El papel del psicoterapeuta se ha ejercido tradicionalmente en el marco de la medicina, la pedagogía, la asistencia social y la religión.
  • En la práctica, cada una de éstas profesiones necesita recurrir actualmente a los conocimientos y técnicas psicoterapéuticas.
  • Aunque la psicoterapia comparte aspectos con éstas profesiones, no puede identificarse correctamente con ninguna de ellas, por lo que tiende a consolidarse como una profesión autónoma.
La consolidación de la psicoterapia como profesión autónoma, lleva consigo el problema de la formación del psicoterapeuta:
  • Tradicionalmente de realizaba dentro de los contextos profesionales que habían asumido la psicoterapia entre sus funciones.
  • Actualmente, en el marco de la psicología científica.
Hay aspectos básicos de la formación de los psicoterapeutas, sobre los que existe un consenso razonable, pero otros aspectos, resultan específicos de cada modelo psicoterapéutico.

Con relación a las CARACTERÍSTICAS PERSONALES de los que practican la psicoterapia, Guy ha realizado una sistematización sobre su investigación.

MOTIVACIONES FUNCIONALES (beneficiosas) para el ejercicio de la profesión:
  1. Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás.
  2. Capacidad de escuchar.
  3. Capacidad de conversar.
  4. Empatía y comprensión.
  5. Capacidad de discernimiento emocional: Promueve una actitud natural que facilita la curación psicoterapéutica de los demás.
  6. Capacidad introspectiva: Facilita la autoexploración del cliente.
  7. Capacidad de autonegación: La tarea requiere que el terapeuta deje a un lado sus propias necesidades personales, y se centre exclusivamente en las necesidades del paciente.
  8. Tolerancia a la ambigüedad: Capacidad para soportar lo desconocido, las respuestas parciales y las explicaciones incompletas.
  9. Capacidad de cariño.
  10. Tolerancia a la intimidad.
  11. Confortable con el poder: Aunque, debe saber evitar la trampa de sentirse omnipotente.
  12. Capacidad de reír: El humor, cuando se expresa en el momento oportuno, tiene ciertas propiedades curativas.
MOTIVACIONES DISFUNCIONALES (perjudiciales) para el ejercicio de la profesión:
  1. Aflicción emocional: La naturaleza misma de la formación en psicoterapia promueve la introspección, el discernimiento emocional y la reorganización psicológica. Si todo ello conduce a que el futuro psicoterapeuta soluciones sus traumas y un nivel superior de funcionamiento, es posible que éstas personas sean los mejores psicoterapeutas. Sin embargo, si ello no es así, el futuro psicoterapeuta puede desarrollar un deseo mesiánico de compartir vicariamente la curación de otros, cuando la propia parece inalcanzable, lo que puede distorsionar seriamente la distancia terapéutica.
  2. Manejo vicario: Bugental sugiere que muchos se deciden por ésta profesión, como una forma de tratar vicariamente con las contingencias y realidades de la vida.
  3. Soledad y aislamiento: Una proporción considerable elige la profesión para superar una profunda sensación de soledad (60%). La profesión, debido a la unidireccionalidad de la relación, permite satisfacer la necesidad de contacto e intimidad en un contexto estructurado y seguro. Esta motivación resulta perjudicial para el ejercicio de la profesión.
  4. Deseo de poder.
  5. Necesidad de amor: Puede ser perjudicial cuando va acompañada de un afán mesiánico, o cuando el psicoterapeuta entiende que su amor y aceptación, son agentes curativos por sí mismos.
  6. Rebelión vicaria: Bugental indica que para algunos, ésta profesión, representa una oportunidad para expresar sus necesidades y rebelarse y atacar a la autoridad.
La elección de la profesión de psicoterapeuta, se ha estudiado también en relación con determinadas CONDICIONES FAMILIARES.

Aunque no existe un perfil característico de las familias de origen, Guy indica que:
  • La madre, generalmente, se describe como la figura central de la casa, mientras que el padre se presenta como pasivo y sin interacción emocional intensa con el hijo.
  • Madre con tendencia a comunicar al futuro psicoterapeuta sus propios problemas, forzando en el niño el proceso de maduración emocional y cognitiva.
  • Situaciones en los que el futuro psicoterapeuta se ve implicado en los problemas entre los padres.
  • En resumen, familias en las que la situación de reciprocidad emocional ha estado alterada, facilitando así una forma de relacionarse con los demás en la que se es muy sensible a las necesidades de los otros, mientras que, a la vez, se aprende a silenciar la expresión de las propias necesidades.
Desde los años 40, en la Escuela de Rogers, la investigación empírica en psicoterapia, se ha dirigido a aislar las variables del terapeuta asociadas a un buen resultado psicoterapéutico.

En la actualidad, el avance en la investigación ha permitido "manualizar" los modelos terapéuticos de forma que, el nivel de competencia en la aplicación de las técnicas (variable del terapeuta), ha mostrado tener una relación positiva con el éxito de la terapia. Y, el nivel de competencia, no depende tanto de las cualidades personales del terapeuta, como de su formación y práctica en el manejo de las técnicas psicoterapéuticas.

El sistema terapéutico ó equipo terapéutico, incluye más elementos que el terapeuta: Rol del co-terapeuta (figura que trabaja de forma coordinada con el terapeuta, al mismo nivel o en un nivel más secundario).

Este equipo se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad terapéutica:
  • Asesorando al terapeuta a partir de sus comentarios acerca del caso (sesiones clínicas),
  • Observando el proceso directamente (vídeo o espejo unidireccional), o bien,
  • Participando de forma simultánea en el proceso.
Han sido principalmente los modelos sistémicos los que han desarrollado éstas modalidades.

Figura del supervisor o contexto de supervisión: Consulta de un caso terapéutico a un terapeuta considerado más experto, por su mayor experiencia, prestigio, o por la distancia en que se sitúa al no estar implicado directamente en el caso.

Se distinguir entre:
  • Supervisión directa: El supervisor observa desde un monitor o espejo unidireccional el trabajo del terapeuta.
  • Supervisión indirecta: Se realiza con posterioridad y parte del relato del terapeuta.
  • En un sentido general, independientemente de su orientación, el terapeuta tiene que:
    • Formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente.
    • Tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que hacer después.
    • Tanto para a) como para b), necesita funcionar a partir de un modelo terapéutico.
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Para que la relación sea terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en la vida del cliente: Se trata de una relación profesional.

Características de la relación terapéutica:
  • Asimetría: Porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Además, al terapeuta se le retribuye su trabajo.
  • Encuadre terapéutico: La relación terapéutica requiere un encuadre específico. Se refiere al conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia. Incluye:
    • Honorarios.
    • Duración y frecuencia de las sesiones.
    • Lugar donde se realizan.
    • Vacaciones.
    • Cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia.
El encuadre terapéutico contribuye a alejar la confusión de roles.

Existe un consenso generalizado en cuanto a que el terapeuta y el cliente no mantengan ningún otro tipo de relación fuera de las sesiones terapéuticas.
  • Carácter retributivo.
Desde el modelo psicoanalítico se habla del ENCUADRE INTERNO O ACTITUD DEL ANALISTA: Deben ser actitudes neutrales y de reserva que faciliten en proceso transferencial.

Los diferentes modelos terapéuticos sugieren visiones diferentes de lo que debe ser la relación terapéutica:
  • Modelo humanístico-existencial: Calidez personal mediante las actitudes de empatía, consideración positiva y autenticidad del terapeuta.
  • Modelo conductual: Propone al terapeuta como objeto de modelamiento y reforzador de las conductas apropiadas.
  • Modelo cognitivo: Propone una relación de guía orientador.
  • Modelo sistémico: Sugiere que el terapeuta se sitúa en una posición equidistante con relación a las posturas de los distintos miembros de la familia (u otros implicados).
Bordin sugiere la noción de ALIANZA TERAPÉUTICA que aunque se origina en el modelo psicoanalítico, es generalizable a otros modelos.

Componentes:
  1. Vínculo establecido entre el cliente y el terapeuta: Su calidad determina el tono emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en su colaboración con el proceso terapéutico.
  2. Acuerdo sobre los objetivos de la terapia: A veces, el cliente presenta un síntoma y está más interesado en resolverlo que en entender su origen.
  3. Acuerdo sobre las tareas de la terapia: Medios para conseguir los objetivos.
Los 3 componentes no son independientes sino que se influyen mútuamente.

Orlinsky y Howard indican que: "La cualidad positiva del vínculo relacional, está más claramente relacionado con la mejora del paciente que cualquiera de las técnicas de tratamiento particulares utilizada por los terapeutas" (Ilustra el carácter esencial de la relación terapéutica en la práctica).

EL PROCESO TERAPÉUTICO

Def: Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia.

Depende del modelo psicoterapéutico que se adopte. Sin embargo, existen concepciones abstractas y generales de las fases del proceso terapéutico.

Rogers (1942). Plantea 3 etapas básicas:
  1. Catarsis.
  2. Insight.
  3. Acción.
Carkhuff, tomó el modelo de Rogers enfatizando la 3ª fase, y la sometió a investigación empírica. Fases:
  1. Exploración de la situación: Terapia centrada en el cliente.
  2. Comprensión de la situación en relación con los objetivos: Psicoanálisis.
  3. Actuación para conseguir los objetivos: Modificación de la conducta.
En la actualidad, existen varios modelos secuenciales del proceso terapéutico.

MODELO DE EGAN (1986): Especialmente útil para trabajar con problemas de ajuste, de falta de habilidades o con casos en los que el objetivo terapéutico puede operacionalizarse claramente.

Constituye uno de los modelos más utilizados en EEUU, para formar profesionales de la asistencia psicológica.

El modelo concibe la ayuda psicológica como un proceso secuencial de 3 etapas, cada una con 3 pasos:

1. Identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de las oportunidades no utilizadas: El terapeuta debe responder al cliente de modo que facilite la exploración de su problema (habilidad empática).
  1. Ayudar a los clientes a contar su historia.
  2. Centramiento: Búsqueda de nivelación.
  3. Puntos ciegos y nuevas perspectivas.

2. Establecimiento de metas y, desarrollo y elección de escenarios preferidos:
  1. Construcción de un nuevo escenario.
  2. Evaluación de las metas de un nuevo escenario.
  3. Elección y compromiso.
3. Acción, avance hacia el escenario preferido:
  1. Descubrir estrategias de acción.
  2. Elección de estrategias y desarrollo de un plan de acción.
  3. Implantación de planes y logro de metas.
Este esquema, combina dos estilos terapéuticos: Directivo y no directivo.

El estilo no directivo es más útil en las fases exploratorias del problema (1). Pero, a medida que el proceso avanza, el terapeuta necesita recurrir a habilidades de un nivel superior para facilitar la comprensión del problema en todas sus dimensiones y planificar la acción.

El terapeuta totalmente directivo, iniciaría la terapia en la fase 3, mientras que el no directivo terminaría en la fase 1 o comienzos de la fase 2.

Esta estrategias no debe seguirse de manera rígida. El modelo no es un fin en si mismo sino una orientación. No todos los clientes aceptan el mismo tratamiento, ni los problemas son unitarios. No siempre el conocimiento debe anteceder a la acción.

Además, la organización de las etapas puede sufrir modificaciones: Cuando el cliente está planificando su acción (fase 2), puede descubrir nuevos problemas Þ El terapeuta deberá repetir el proceso de "exploración-comprensión-resolución".

No hay que seguir de forma rígida los marcos temporales de las etapas: Las primeras etapas se subordinan al fin comportamental y, por tanto, no deben prolongarse indefinidamente.

La especificación del contrato terapéutico (acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo) es un aspecto esencial del proceso terapéutico. Se situaría en la fase de atención, pero, a la vez, supone ya una respuesta. Por lo tanto, supone un plan de terapia para poder construir el proceso posterior.

El modelo de Egan subestima el papel de los procesos previos a la llegada del cliente a la consulta (búsqueda de ayuda y derivación). El papel de éstos procesos puede ser determinante.

Idea básica del modelo: Fomentar una buena relación terapéutica en las fases iniciales, adoptando una actitud no directiva y expresando respeto y comprensión, para proceder, a partir de ahí, a una acción más directiva que conduzca a un cambio de conducta, que es el objetivo final del modelo.
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