TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Mahoney y Arknoff, identificaron 3 GRANDES GRUPOS DE TERAPIAS COGNITIVAS:
INTRODUCCIÓN TEÓRICO-HISTÓRICA
Ellis, tras formarse en el campo del psicoanálisis, se da cuenta de que éste método es poco eficaz para resolver las dificultades emocionales.
Influido por la práctica clínica y por el pensamiento filosófico de los estoicos (la perturbación emocional no está directamente provocada por la situación, sino por la interpretación que los sujetos hacen de ella).
Supuesto de que las personas tienen ideas irracionales y filosofías de la vida que mantienen dogmáticamente y les producen perturbaciones emocionales, cognitivas y conductuales.
Se originó la teoría clínica de la TRE, que consta de 4 pasos sucesivos:
La causa de las perturbaciones emocionales es la forma de pensar del individuo, la manera cómo interpreta su ambiente y sus circunstancias, y las creencias que ha desarrollado sobre sí mismo, las otras personas o sobre el mundo en general.
El elemento principal del trastorno psicológico es la evaluación, interpretación o creencia irracional y poco funcional (dificulta la obtención de metas), que realiza el sujeto, y su forma de comportarse respecto a ella.
La TRE ilustra ésta premisa básica a través del esquema ABC:
A (acontecimientos activadores) no causa C (consecuencia emocional o conductual), sino que C es causada por B (creencias acerca de A).
Se tiende a pensar que A causa C, pero C no proviene de A sino de B.
Distinción entre creencias irracionales y racionales:
Esta tensión emocional, da lugar a 2 tipos de perturbaciones psicológicas:
Para ello, se requiere que previamente lo individuos eliminen sus creencias irracionales.
PROCEDIMIENTO BÁSICO
Ellis, desarrolla la TRE como un método terapéutico para tratar las dificultades emocionales.
Describe la TRE, en un primer momento, como una psicoterapia cognitivo-emotivo-conductual, y posteriormente, como una terapia cognitivo-conductual.
El estilo de la TRE es directivo, activo y educativo.
Su objetivo: Alterar el sistema de creencias del sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofía de vida.
Estilo del terapeuta en la TRE
Características de un terapeuta racional-emotivo:
4 GRANDES FASES:
1. EXPLICACIÓN DEL ESQUEMA A-B-C:
A (acontecimiento activador) será alguna experiencia de la vida real del cliente.
B indicará los pensamientos irracionales que A suscita.
C (consecuencia) se corresponderá con el malestar emocional y/o conductual producido por la percepción del acontecimiento.
Antes de explicar el esquema al paciente, hay que conocer la naturaleza y la dinámica de sus problemas:
A través de entrevistas de evaluación, el terapeuta determinará, el tipo de problemas que presenta el cliente y, a continuación, sus creencias irracionales.
Los problemas se clasifican en 2 categorías:
a) Problemas externos: Dependen de las situaciones ambientales:
b) Problemas internos: Síntomas que presenta el cliente:
No es raro que los pacientes presentes problemas secundarios que se solapen con los primarios, es decir, que desarrollen síntomas secundarios ante la percepción de sus síntomas primarios (experimentar vergüenza, depresión o culpabilidad por sentirse ansioso, deprimido o adicto a algo).
Es importante distinguir entre ambos tipos de problemas
Primero se analizarán los secundarios, para, posteriormente, centrarse en los primarios.
Al escuchar a los clientes, se podrán detectar indicios que faciliten, posteriormente, el hacer preguntas concretas para conocer las creencias irracionales ó B.
Una vez categorizados los problemas, se le explicará al paciente el método a seguir:
1º. Se trabajará sobre las creencias irracionales (B), que generan los problemas emocionales y de conducta (C), hasta que vaya adquiriendo creencias más racionales y se vayan reduciendo sus problemas (si existen problemas secundarios se trabajará primero sobre las creencias irracionales que los mantienen).
2º. Después, la terapia se dirigirá los problemas ambientales externos (A).
El terapeuta considerará que el paciente ha aceptado los principios teóricos de la TRE cuando comprenda y asuma que:
Irracionalidad (Ellis): Cualquier pensamiento, emoción o comportamiento que conduce a consecuencias contraproducentes y autodestructivas, y que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo.
Para discernir las ideas irracionales que subyacen a la perturbación emocional, hay que buscar las afirmaciones imperativas y exigentes que el paciente se hace a sí mismo.
Para encontrarlos, el paciente deberá revisar sus "debería"…, "tengo que"… y las afirmaciones no empíricas o irreales.
Una vez encontradas las exigencias internas, se pueden buscar las formas de pensamiento irracional.
4 formas principales de irracionalidad:
La eliminación de las creencias irracionales se realiza a través de la discusión o el debate (principal enfoque terapéutico de la TRE).
El método seguido para debatir es el lógico-empírico.
Se utilizan preguntas retóricas que susciten el debate, lo que implica una discusión interna entre las creencias racionales e irracionales.
Uno de los objetivos del debate es hallar diferencias claras entre:
Con éste procedimiento se pretende que el cliente aprenda una base de conocimientos racional, que le permitirá debatir consigo mismo creencias irracionales y elegir otras racionales, que podrán ser ratificadas y adoptadas en el futuro.
Sin embargo, en ocasiones, las personas manifiestan miedos y resistencias para dejar de pensar de la manera en que lo hacían.
Grieger, enumera los miedos más frecuentes:
4. CONSECUCIÓN DE UN NUEVO EFECTO O FILOSOFÍA:
El objetivo de la última fase es conseguir un nuevo efecto o filosofía, que permita a los individuos pensar de un modo casi automático de forma más lógica, sobre uno mismo, los demás o el mundo.
El sujeto llega a desarrollar un efecto emotivo o conductual nuevo.
Para conseguirlo, el terapeuta animará al cliente a que encuentre por sí mismo formas para convencerse de la validez y del valor pragmático de lo que ha aprendido.
Para conseguir el "fortalecimiento del hábito", el cliente debe interiorizar las nuevas creencias con los procedimientos conductuales, cognitivos y emocionales utilizados, y realizar tareas de enfrentamiento a "acontecimientos activadores". A través de esas tareas, se pretende que el cliente tenga el mayor número posible de contactos con A, que susciten B (ideas irracionales), para que las pueda detectar y darse cuenta de las consecuencias emocionales C.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
La TRE utiliza una gran diversidad de técnicas conductuales, emotivas y cognitivas. Considera que se pueden utilizar técnicas provenientes de otros sistemas terapéuticos. Representan un "eclecticismo teóricamente consistente".
TÉCNICAS COGNITIVAS
Dirigidas a la modificación de las creencias irracionales del paciente.
Entrenamiento en detección de creencias irracionales:
Consiste en ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales.
Para ello, el terapeuta enseñará al cliente a:
Permite al cliente detectar el papel que juegan las cogniciones y ejercitar su habilidad para detectarlas.
Técnicas de persuasión verbal:
Pretenden, a través del debate entre paciente y terapeuta, determinar la validez de las creencias irracionales que presenta el paciente, adaptando el método científico a la vida cotidiana.
Las más utilizadas según la revisión de Harrel, Beimen y La Pointe, son:
Entrenamiento en autoinstrucciones: Se utiliza sobre todo en pacientes que no tienen las habilidades intelectuales necesarias par realizar una refutación cognitiva.
Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales, para contrarrestar sus creencias irracionales.
Se le pedirá que las lea varias veces al día para favorecer su memorización e interiorización, y que se las diga cada vez que en su vida cotidiana, se enfrente a "acontecimientos activadores", acompañados de malestar emocional o conductas desadaptadas.
Utilización de la TRE con otras personas: Sugerir a los pacientes que ayuden a sus familiares y amigos a hacer frente a los problemas utilizando la TRE, enseñándoles sus fundamentos teóricos y cómo ponerlos en práctica.
Objetivo: que el cliente adquiera mayor práctica y refuerce la filosofía recientemente adquirida.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
Se considera que el cambio conductual facilita el cambio cognitivo.
Aunque se pueden utilizar todas las técnicas conductuales, las más frecuentemente empleadas en TRE son:
Ensayo de conducta/entrenamiento en habilidades sociales:
Consiste en representar en la consulta las situaciones en las que el cliente siente malestar emocional o se comporta de forma inadecuada, de modo que se permita que emerjan las creencias irracionales, debatirlas y ensayar nuevas creencias racionales adecuadas para cada situación.
Una vez que el paciente haya adquirido cierta habilidad en la refutación de ideas irracionales, el terapeuta puede adoptar el papel del cliente y verbalizar creencias irracionales, pidiendo al paciente que adopte el papel del terapeuta, y debata y discuta las creencias que éste manifieste.
Cuando el cliente ya sabe como debatir y modificar las creencias inadecuadas, se puede comenzar el entrenamiento en habilidades sociales específicas que aparezcan como problemáticas o no aparezcan en el repertorio del sujeto.
Exposiciones a las situaciones temidas:
Objetivo: Que los pacientes tengan debates cognitivos en aquellas situaciones reales que les provocan miedos intensos, se enfrenten a ellas, y permanezcan dándose cuenta de que pueden tolerar experiencias incómodas.
Estas experiencias tienen diversas denominaciones en TRE: "Inundación in vivo", "ejercicios para atacar la vergüenza", "tareas de aceptación de riesgos", "actividades de permanecer allí", "ejercicios de metas fuera de lo corriente", etc.
Importante motivar al sujeto para que persista durante un largo periodo de tiempo, ya que una escasa puesta en práctica no es suficiente para que se produzcan cambios en sus creencias irracionales, ni para que los "acontecimientos activadores" dejen de serlo.
Refuerzos y castigos:
Objetivo: Animar al cliente a asumir la responsabilidad de ser su propio agente de cambio.
Consiste en establecer en las sesiones los refuerzos y castigos concretos que se dispensará el propio paciente en función de la realización o no de determinadas tareas.
Es especialmente relevante para aquellos pacientes, que por sus ideas de baja tolerancia a la frustración, no ponen en práctica las tareas que estimularían el cambio de sus creencias irracionales.
OTRAS TÉCNICAS
Imaginación racional emotiva:
Técnica inicialmente desarrollada por Maultsby, y posteriormente incorporada a la TRE como una de sus principales técnicas.
Objetivo: Proporcionar al cliente un método de entrenamiento que le posibilite cambiar emociones negativas inapropiadas (C) por otras más adecuadas a las situaciones (A), en las que habitualmente aparecen.
2 VERSIONES:
1. Propuesta por Ellis.
Se recomienda para las primeras etapas de la terapia, pues permite al paciente la exploración de su conexión "creencias" (B)-"consecuencias" (C ).
Pasos:
Se recomienda en etapas posteriores para practicar e inculcar hábitos de pensamiento racional.
Pasos:
Técnicas humorísticas:
Objetivo: Disminuir las exageraciones del cliente sobre la importancia o seriedad que concede a las cosas, el dramatismo de los acontecimientos de la vida y las exigencias absolutas que se demanda a sí mismo y a los demás.
Consiste en utilizar chistes y frases ingeniosas, ser irónico, usar un lenguaje exagerado, llevar las cosas la extremo, hacer juegos de palabras, hablar en argot, inventa letras de canciones y cantarlas con sus clientes, etc.
Ventajas de la utilización del humor (Ellis):
Procedimiento terapéutico educativo complementario.
Consiste en oír cintas grabadas o ver películas de las propias sesiones terapéuticas propias o de otros, que ayudarán a comprender y a asumir los principios teóricos de la TRE.
Biblioterapia:
La lectura de libros sobre la filosofía de la TRE y los fundamentos teóricos, así como sobre su aplicación a problemas específicos, es muy utilizada en TRE.
Su objetivo es educativo.
VARIACIONES. REESTRUCTURACIÓN RACIONAL SISTEMÁTICA
La reestructuración racional sistemática fue propuesta por Goldfried.
Se desarrolla a partir de la TRE de Ellis, como un intento de lograr una mayor especificación del procedimiento de la TRE y adecuarla a un procedimiento de autocontrol.
El fundamento teórico es el mismo que el de la TRE, pero poner más énfasis en el papel funcional de las creencias que en el racional, y en la consciencia de los pensamientos específicos o automanifestaciones, que en la búsqueda de las creencias irracionales.
Objetivo: Enseñar a los clientes habilidades de enfrentamiento y manejo de situaciones problemáticas, que les permitan adoptar perspectivas más razonables sobre los acontecimientos perturbadores.
El PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO consta de 4 FASES:
1. En la primera fase se proporciona información sobre el papel que tienen las cogniciones en la actividad emocional:
Se lleva a cabo de forma más bien teórica, con ejemplificaciones pero sin centrarse en aspectos personales del cliente.
Se le hará saber que esas automanifestaciones ocurren de forma casi automática, pero que se pueden identificar y hacer explícitos fácilmente.
2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias:
Se pretende que el cliente se de cuenta acepte la naturaleza no realista e irracional de ciertas creencias, y que, genere razones específicas para argumentar esa irracionalidad.
Es recomendable implicar al cliente mínimamente en cuestiones personales, para que le resulte más fácil generar contrargumentos realistas.
Para ello, el terapeuta presentará las creencias irracionales de Ellis, de forma exagerada o extrema (normalmente es suficiente con la presentación de las 2 primeras).
Se considera más efectivo animar al paciente a refutar la irracionalidad que intentar convencerle verbalmente. Para ello, el terapeuta adopta el papel del abogado del diablo (pide al paciente que le convenza de que su punto de vista es insostenible).
Se pretende que el cliente distinga con claridad entre los deseos y las exigencias internas o imperativos.
3. Identificación de las automanifestaciones no realistas que están determinando las emociones desadaptativas del cliente:
En ocasiones, tras la fase anterior, los clientes se dan cuenta espontáneamente de que ciertos pensamientos irracionales son relevantes en sus reacciones emocionales.
Otras veces, puede ser necesario que el terapeuta y cliente exploren detenidamente situaciones específicas de la vida cotidiana.
Para realizar ésta exploración, se pedirá al cliente que elabore una lista con aquellas situaciones que el generan ansiedad y que escriba los pensamientos que cada situación le desencadena.
Posteriormente, discutirán incluyendo en el debate:
4. Ayudar a los clientes a modificar sus creencias no realistas:
Se pretende que el cliente ponga en práctica lo aprendido teóricamente en las fases anteriores, tanto antes, como en presencia de la situación que le genera ansiedad, utilizando la experiencia de ansiedad como una señal para iniciar el proceso de reanálisis cognitivo.
Antes de hacerlo en la vida cotidiana, se entrena al cliente en ensayos de conducta en imaginación o role-playing en vivo.
El terapeuta puede actuar como modelo para mostrar al cliente cómo una forma de pensar más realista, puede competir contra las reacciones emocionales negativas.
Este método se ha utilizado para hacer frente a trastornos de ansiedad como: ansiedad interpersonal, miedo a hablar en público, miedo a los exámenes o a las evaluaciones, problemas de aserción, etc.
CRITERIOS DE APLICACIÓN
La TRE se ha utilizado para una gran variedad de trastornos psicológicos, y se ha aplicado tanto de forma individual como en grupo.
Trastornos abordados: Problemas sexuales y de pareja, terapia de familia, control de la ira, problemas de aserción, fobia social, ansiedad al hablar en público, tartamudez, ansiedad a los exámenes, agorafobia, obsesiones, etc.
Sin embargo, determinar qué problemas son tratados con éxito y qué tipo de clientes son los que más se beneficiaran, resulta problemático.
La mayoría de los estudios provienen de ESTUDIOS DE CASOS ASISTEMÁTICOS (se proporcionan descripciones muy generales del proceso y de los resultados).
En éste tipo de estudios no es posible determinar la eficacia clínica de un procedimiento terapéutico, ya que presentan problemas de validez interna (no especifican cuales son las variables efectivas de la terapia).
Respecto a los ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON ANÁLOGOS, presentan el problema de la validez externa (difícil la generalización de resultados). Además, se reduce básicamente a los tipos de ansiedad más frecuentes en estudiantes universitarios: ansiedad a los exámenes, a hablar en publico y ansiedad interpersonal.
Apenas existen ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON MUESTRAS CLÍNICAS, aunque en ellos:
Aunque los 3 procedimientos fueron superiores al grupo control de la lista de espera, la eficacia diferencial de los 3 grupos pueden variar en función del método utilizado en la evaluación:
Ellis, realizó una revisión bibliográfica de las investigaciones efectuadas sobre procesos y estructuras cognitivas y concluyó que, los supuestos específicos en los que se basa la TRE, eran válidos.
Sin embargo, este estudio fue criticado por:
LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK
INTRODUCCIÓN TEÓRICO-HISTÓRICA
La terapia cognitiva fue formulada y desarrollada por Beck, desde los 60 a los 80.
Los orígenes de su formulación se sitúan en 1956, como consecuencia de una serie de estudios que proporcionasen apoyo empírico a las formulaciones psicoanalíticas de la depresión, y que delimitasen la configuración de éste trastorno, de forma que se pudiese desarrollar una forma breve de psicoterapia.
Los resultados, mostraron una gran discrepancia con la teoría clínica de la que se partía, lo que llevó a Beck a criticar la teoría psicoanalítica de la depresión, y posteriormente, toda la estructura del psicoanálisis.
Tras los trabajos preliminares, la difusión de sus teorías comenzó en 1967, con la aparición de su libro "Depression: Causes and Treatment".
BASES TEÓRICAS
Los modelos cognitivos reconocen la naturaleza multidimensional de las disfunciones, la interdependencia entre cognición, emoción, afecto y conducta.
El elemento fundamental del modelo cognitivo de BecK: En los trastornos emocionales existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la información.
El elemento responsable de las respuestas emocionales y conductuales desajustadas sería la estructuración cognitiva negativa de la situación.
La perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que le rodean.
Los contenidos negativos de las cogniciones en trastornos como la ansiedad y la depresión, son idénticos que los que aparecen en cualquier persona ante una situación de pérdida o amenaza real.
La diferencia se encuentra en el número y grado de distorsiones cognitivas que comete el individuo.
Existe una predisposición para la depresión que consiste en elementos de vulnerabilidad cognitiva, preexistentes y relativamente estables. Estos elementos serían conceptos o esquemas cognitivos negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro, adquiridos durante la infancia, a través de experiencias personales negativas, de la identificación de personas significativas o de la percepción de actitudes negativas de los otros.
Estos elementos de contenido negativo constituyen la "DIÁTESIS" (predisposición) cognitiva en la teoría de Beck sobre la depresión.
Sin embargo, la existencia de éste tipo de esquemas negativos, no es suficiente para que aparezca la depresión, sino que es necesario que se activen al interactuar con experiencia negativas de la vida, análogas a las inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas.
El MODELO DE DIÁTESIS-ESTRÉS sobre la depresión postula: Cuando las personas que manifiestan diátesis cognitiva, se enfrentan con estímulos estresantes, equivalentes a los que originó el esquema, tienen más probabilidades de experimentar una reacción depresiva, que aquellas que no manifiestan ésta predisposición.
Cuando la depresión es leve, el individuo puede contrarrestar la influencia de los esquemas negativos activados, mediante la activación de esquemas positivos.
Sin embargo, si la depresión es más grave, los errores en el procesamiento son mayores, con el consiguiente aumento del número de distorsiones cognitivas, lo que dificulta la activación de esquemas positivos adecuados.
Dos conceptos fundamentales en la explicación del modelo cognitivo de Beck:
1. LA TRÍADA CONGITIVA NEGATIVA: Actitudes y creencias que inducen al individuo a percibir el mundo (percibe las demandas del medio como excesivas, y considera que el mundo está desprovisto de interés, alegrías y gratificaciones), el futuro (convicción de que ningún aspecto negativo que perciba en el presente, podrá modificarse en el futuro. Su resultado es la desesperanza) y a sí mismo (hace que se perciba como inadecuado, incompetente y desgraciado), de forma negativa.
Según Beck, de éstos 3 patrones cognitivos negativos se derivan los distintos síntomas afectivos, conductuales y emocionales de la depresión.
2. LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: Errores en el procesamiento de la información producto de los esquemas cognitivos negativos activados.
Estos esquemas tienen una doble función:
En la depresión: Se atiende selectivamente y se magnifica la información negativa, mientras que se ignora o minimiza la positiva. Se personalizan los fracasos y errores exagerando y sobregeneralizando sus efectos.
PROCEDIMIENTO BÁSICO
La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado, que se utiliza para tratar alteraciones como la depresión, la ansiedad, fobias, problemas relacionados con el dolor, etc.
El objetivo: Identificación y modificación de los procesos cognitivos desadaptados.
CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA COGNITIVO
1. Mostrar aceptación incondicional, preocupación sincera e interés por el paciente, manifestado a través del tono de voz, los gestos, las expresiones faciales y las frases que se utilicen.
Esta aceptación ayuda al deprimido a corregir determinadas distorsiones cognitivas relacionadas con la visión negativa de sí mismo.
Sin embargo, hay que hacerlo de forma equilibrada:
Así se darán las condiciones para un buen "rapport": se facilitará la manifestación de sentimientos y cogniciones, el paciente se interesará por las afirmaciones del terapeuta, que le mantendrán motivado para el tto.
Pero, la empatía debe manifestarse de manera adecuada:
3. Manifestar autenticidad, franqueza, honestidad y tener capacidad de poder comunicárselo al paciente. Se facilitará la confianza en él y en su terapia.
Debido a la tendencia del depresivo a atender a lo negativo, el terapeuta, debe conjugar honestidad con diplomacia, pues, el paciente podría percibir su franqueza como crítica, rechazo u hostilidad.
Para fomentar la confianza del paciente, el terapeuta debe combinar adecuadamente, autonomía del paciente permitiéndole que se exprese, hable y se comporte como necesite, y por otro mostrarse directivo, objetivo y discreto.
EL CURSO DE LA TERAPIA COGNITIVA
LA PRIMERA ENTREVISTA
Objetivos:
A la hora de determinar los problemas por los que comenzar el tto, Beck se basa en 2 aspectos:
Es fundamental conocer la conexión entre sus pensamientos negativos y sus emociones desagradables. Para ello, describirá la relación entre pensamientos y sentimientos extraídos de experiencias concretas de la vida del sujeto, intentando que el paciente vea claramente que los pensamientos negativos, provocan sentimientos de ansiedad, tristeza y angustia, y los positivos, sentimientos de tranquilidad, esperanza y bienestar.
Este procedimiento ayudará a comprender el procedimiento de la terapia y cognitiva a la vez que servirá para aliviar el malestar experimentado, ya que la mejoría de los síntomas de la depresión implica el incremento de los sentimientos de satisfacción.
Conseguir una mejoría de los síntomas pondrá en marcha la motivación para el cambio, una mayor colaboración terapéutica, aumentará el rapport y generará confianza en la efectividad de la terapia.
Para conseguirlo, Beck propone formular preguntas específicas a paciente para que pueda emitir respuestas concretas. Si las respuestas son adecuadas, generarán experiencias de éxito para el paciente, pues recibirá el feedback positivo del terapeuta. La repetición de experiencias de éxito, contrarrestará ñas cogniciones negativas del paciente sobre su incapacidad.
Una vez conseguida la mejoría, paciente y terapeuta seleccionarán alguna tarea que el paciente pueda realizar con éxito fuera de la sesión.
Pueden ser:
OBJETIVOS Y ESTRUCTURA DE LAS SESIONES
Los principales objetivos de la terapia cognitiva son: eliminar los síntomas depresivo y evitar recaídas.
Se logra: entrenando al paciente a identificar y modificar sus pensamientos erróneos y conducta inadecuada, y a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen esas ideas y conductas.
La eliminación de los síntomas se consigue a través de ejercicios, diseñados para enseñar al paciente determinadas habilidades o estrategias:
El terapeuta preparará al paciente para que espere fluctuaciones en la intensidad de los síntomas, durante y finalizada la terapia, motivándole para que las utilice como una oportunidad para identificar los factores específicos que le producen dichas fluctuaciones.
Una vez que los síntomas se van reduciendo y los pensamientos negativos automáticos se van detectando y modificando, la fase final de la terapia se dedica a la detección de los esquemas cognitivos negativos para modificarlos y evitar que su activación produzca trastornos emocionales en el futuro.
Para ayudar al paciente a identificarlos, Beck sugiere las siguientes fases:
Posteriormente, el terapeuta presenta al cliente los problemas específicos a tratar en la sesión y las técnicas para resolverlos.
Al final, se diseñaran las tareas a realizar entre sesiones, graduando su dificultad para que el paciente tenga experiencias de éxito.
Las tareas pueden ser de 2 tipos:
En las primeras sesiones, el terapeuta es más activo a la hora de sugerir actividades a realizar o hipótesis a comprobar. Pero, a medida que avanza la terapia, alentará al paciente para que, gradualmente, vaya asumiendo la responsabilidad y adquiriendo mayor protagonismo.
En las últimas sesiones (identificar y modificar los supuestos básicos inadecuados), el plan de cada sesión no es tan estructurado como en las fases anteriores.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes requieren una combinación de técnicas conductuales y cognitivas.
En las primeras sesiones, especialmente en los muy deprimidos, se emplean técnicas conductuales para restablecer el nivel de funcionamiento del paciente.
A medida que los síntomas se eliminan, se van utilizando técnicas cognitivas que sirven como puntos de entrada en la organización cognitiva del paciente.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
Proporciona al paciente la oportunidad de evaluar empíricamente sus ideas de inadecuación e incompetencia.
Los métodos conductuales se consideran como experimentos dirigidos a probar la validez de las hipótesis o ideas del paciente.
Objetivo: Lograr un cambio en las cogniciones negativas que produzca una modificación en la conducta.
Mahoney y Arknoff, identificaron 3 GRANDES GRUPOS DE TERAPIAS COGNITIVAS:
- Las terapias racionales y de reestructuración cognitiva.
- Terapias dirigidas a entrenar habilidades para afrontar y manejar situaciones.
- Terapias de resolución de problemas.
- Terapia racional emotiva de Ellis.
- Terapia cognitiva de Beck.
- Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum.
INTRODUCCIÓN TEÓRICO-HISTÓRICA
Ellis, tras formarse en el campo del psicoanálisis, se da cuenta de que éste método es poco eficaz para resolver las dificultades emocionales.
Influido por la práctica clínica y por el pensamiento filosófico de los estoicos (la perturbación emocional no está directamente provocada por la situación, sino por la interpretación que los sujetos hacen de ella).
Supuesto de que las personas tienen ideas irracionales y filosofías de la vida que mantienen dogmáticamente y les producen perturbaciones emocionales, cognitivas y conductuales.
Se originó la teoría clínica de la TRE, que consta de 4 pasos sucesivos:
- La teoría ABC.
- La detección de las ideas irracionales.
- La discusión de cada creencia irracional.
- Conseguir un nuevo efecto o filosofía que permita al paciente pensar de forma más sensata en el futuro.
La causa de las perturbaciones emocionales es la forma de pensar del individuo, la manera cómo interpreta su ambiente y sus circunstancias, y las creencias que ha desarrollado sobre sí mismo, las otras personas o sobre el mundo en general.
El elemento principal del trastorno psicológico es la evaluación, interpretación o creencia irracional y poco funcional (dificulta la obtención de metas), que realiza el sujeto, y su forma de comportarse respecto a ella.
La TRE ilustra ésta premisa básica a través del esquema ABC:
A (acontecimientos activadores) no causa C (consecuencia emocional o conductual), sino que C es causada por B (creencias acerca de A).
Se tiende a pensar que A causa C, pero C no proviene de A sino de B.
Distinción entre creencias irracionales y racionales:
- CREEENCIAS RACIONALES: Son probabilísticas, preferenciales o relativas, y se expresan fundamentalmente en forma de deseos y gustos ("Me gustaría", "Quisiera", "No me gustaría"). Cuando las personas no consiguen lo que desean, los sentimientos de displacer o insatisfacción, no impiden el logro de nuevos objetivos o propósitos.
- CREENCIAS IRRACIONALES: Son dogmáticas o absolutas y se expresan en forma de obligación, necesidad imperiosa o exigencia ("Tengo que", "Estoy obligado a", "Debería"). Su no consecución provoca emociones negativas inapropiadas (depresión, ansiedad) que interfieren en la persecución y obtención de metas, y generan alteraciones de la conducta (aislamiento, demora, abuso de sustancias).
- Para el ser humano adulto es una necesidad extrema el ser amado y aprobado por prácticamente toda persona significativa de su comunidad.
- Para considerarse a sí mismo valioso, hay que ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles.
- Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen.
- Cierta clase de persona es vil, malvada e infame, y debería ser culpabilizada y castigada por su maldad.
- Si algo es o puede ser peligroso, uno debe sentirse muy inquieto por ello, y deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra.
- Invariablemente, existe una solución precisa, concreta y perfecta para los problemas humanos, y se ésta no se encuentra, sobreviene la catástrofe.
- La desgracia humana se origina por causas externas y la gente no tiene capacidad para controlar sus penas y perturbaciones.
- Es mas fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.
- La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual, y debe seguir afectándole indefinidamente.
- Hay que lograr la felicidad pro inercia y sin hacer nada, o "divertirse" solo y pasivamente.
- Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobación por mi forma de actuar.
- Tú debes actuar de forma agradable, considerada y justa conmigo.
- Las condiciones de mi vida deben ser buenas y fáciles, para que pueda conseguir prácticamente todo lo que quiero son mucho esfuerzo o incomodidad.
- Resaltar en exceso lo negativo de un acontecimiento.
- Exagerar lo insoportable de una situación.
- Condenar a las personas, o al mundo en general, si no proporcionan al individuo lo que éste cree que se merece.
Esta tensión emocional, da lugar a 2 tipos de perturbaciones psicológicas:
- La ansiedad del Yo: Se produce cuando una persona se condena a sí misma por no satisfacer las peticiones absolutas que se autoimpone o que le impone a otros o al mundo.
- Conlleva creencias relacionadas con incompetencia o descalificación personal.
- La ansiedad perturbadora: Se produce cuando no se satisfacen peticiones dogmáticas que crean bienestar y condiciones de vida cómoda, demandas que el individuo se ha dirigido a sí mismo, a los otros o al mundo.
- Conlleva creencias relacionadas con la no aceptación del malestar como emoción humana o con la calificación de las emociones negativas como malas.
Para ello, se requiere que previamente lo individuos eliminen sus creencias irracionales.
PROCEDIMIENTO BÁSICO
Ellis, desarrolla la TRE como un método terapéutico para tratar las dificultades emocionales.
Describe la TRE, en un primer momento, como una psicoterapia cognitivo-emotivo-conductual, y posteriormente, como una terapia cognitivo-conductual.
El estilo de la TRE es directivo, activo y educativo.
Su objetivo: Alterar el sistema de creencias del sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofía de vida.
Estilo del terapeuta en la TRE
Características de un terapeuta racional-emotivo:
- Procurará aceptar incondicionalmente a sus clientes como personas falibles, aunque en ocasiones, tenga que reaccionar ante sus conductas negativas.
- Intentará ser genuino en la terapia, lo mas abierto posible y facilitando al cliente las informaciones personales que demande.
- Mostrará empatía a sus clientes comunicándoles que entiende cómo se siente y que comprende su filosofía de vida.
- Tendrá que mostrarse activo-directivo. Estilo vigoroso y directo para ayudarles a darse cuenta de sus creencias irracionales. A la hora del establecimiento de las tareas, deberá demandar con firmeza su cumplimiento como parte necesaria del proceso terapéutico.
- Debe ser activo verbalmente, y a la vez, facilitar que el paciente se exprese, sobre todo en las primeras sesiones.. Deberá hablar directamente al paciente, interpretar las cosas que dice, persuadir, discutir e incluso atacar las ideas y actitudes irracionales.
- Ha de ser didáctico, utilizando los acontecimientos de su vida normal, cuáles son los mecanismos de la perturbación emocional, cómo surge y se arraiga, y qué hay que hacer para combatirlos. El lenguaje debe ser sencillo y claro y usar el material necesario (libros o grabaciones).
- Será un modelo racional de sentir y comportarse (no responderá con enfado al enfado del paciente, ni sentirá que es horrible que el paciente no le acepte). Con los pacientes que ansíen mucho afecto, se negarán a satisfacerlo, enseñándoles que realmente no necesitan ser amados profundamente.
- Utilizará el sentido del humor como método didáctico para combatir las exageraciones se las ideas irracionales de los clientes.
- Reforzar la fuerte necesidad de amor y aprobación que tienen los clientes.
- Reforzar la baja tolerancia a la frustración.
- Un estilo de interacción demasiado emotivo o amigable con los clientes "histéricos".
- Un estilo demasiado intelectual con los clientes "obsesivo-compulsivos".
- Un estilo demasiado directivo "con los que temen ser autónomos".
- Un estilo demasiado activo con los clientes "pasivos".
4 GRANDES FASES:
1. EXPLICACIÓN DEL ESQUEMA A-B-C:
A (acontecimiento activador) será alguna experiencia de la vida real del cliente.
B indicará los pensamientos irracionales que A suscita.
C (consecuencia) se corresponderá con el malestar emocional y/o conductual producido por la percepción del acontecimiento.
Antes de explicar el esquema al paciente, hay que conocer la naturaleza y la dinámica de sus problemas:
A través de entrevistas de evaluación, el terapeuta determinará, el tipo de problemas que presenta el cliente y, a continuación, sus creencias irracionales.
Los problemas se clasifican en 2 categorías:
a) Problemas externos: Dependen de las situaciones ambientales:
- Preocupaciones profesionales.
- Problemas específicos de la vida (económicos).
- Dificultades de relación con personas concretas (esposo "odioso").
b) Problemas internos: Síntomas que presenta el cliente:
- Depresión.
- Ansiedad.
- Ira.
- Culpa.
- Adicciones.
No es raro que los pacientes presentes problemas secundarios que se solapen con los primarios, es decir, que desarrollen síntomas secundarios ante la percepción de sus síntomas primarios (experimentar vergüenza, depresión o culpabilidad por sentirse ansioso, deprimido o adicto a algo).
Es importante distinguir entre ambos tipos de problemas
Primero se analizarán los secundarios, para, posteriormente, centrarse en los primarios.
Al escuchar a los clientes, se podrán detectar indicios que faciliten, posteriormente, el hacer preguntas concretas para conocer las creencias irracionales ó B.
Una vez categorizados los problemas, se le explicará al paciente el método a seguir:
1º. Se trabajará sobre las creencias irracionales (B), que generan los problemas emocionales y de conducta (C), hasta que vaya adquiriendo creencias más racionales y se vayan reduciendo sus problemas (si existen problemas secundarios se trabajará primero sobre las creencias irracionales que los mantienen).
2º. Después, la terapia se dirigirá los problemas ambientales externos (A).
El terapeuta considerará que el paciente ha aceptado los principios teóricos de la TRE cuando comprenda y asuma que:
- Sus ideas y creencias tienen un papel fundamental en sus problemas emocionales y de conducta.
- Que aunque sus ideas irracionales hayan sido aprendidas en experiencias tempranas desagradables, la causa de sus problemas actuales no son esas experiencias sino el seguir utilizando esas mismas ideas irracionales, para interpretar los acontecimientos de su entorno.
- Para superar sus problemas no existe otro método que observar, cuestionar y rebatir persistentemente, las creencias irracionales.
- Puede aceptarse a sí mismo aunque haya creado y siga manteniendo todo sus problemas emocionales.
Irracionalidad (Ellis): Cualquier pensamiento, emoción o comportamiento que conduce a consecuencias contraproducentes y autodestructivas, y que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo.
Para discernir las ideas irracionales que subyacen a la perturbación emocional, hay que buscar las afirmaciones imperativas y exigentes que el paciente se hace a sí mismo.
Para encontrarlos, el paciente deberá revisar sus "debería"…, "tengo que"… y las afirmaciones no empíricas o irreales.
Una vez encontradas las exigencias internas, se pueden buscar las formas de pensamiento irracional.
4 formas principales de irracionalidad:
- Pensar que alguien o algo debería, sería necesario o tiene que ser distinto de lo que es.
- Calificar de horrenda, terrible, ésta situación.
- Pensar que no es posible sufrir, soportar o tolerar a ésta persona o cosa, y afirmar que no debería haber sucedido a sí.
- Ante los errores cometidos, afirmar que el que los comete requiere reprobación y puede ser considerado canalla, podrido y despreciable.
La eliminación de las creencias irracionales se realiza a través de la discusión o el debate (principal enfoque terapéutico de la TRE).
El método seguido para debatir es el lógico-empírico.
Se utilizan preguntas retóricas que susciten el debate, lo que implica una discusión interna entre las creencias racionales e irracionales.
Uno de los objetivos del debate es hallar diferencias claras entre:
- Los deseos de las exigencias (imperativos).
- Ideas racionales de las irracionales.
- Resultados indeseables de los insoportables.
- Los inconvenientes de los horrores.
- Las conclusiones lógicas de las ilógicas.
Con éste procedimiento se pretende que el cliente aprenda una base de conocimientos racional, que le permitirá debatir consigo mismo creencias irracionales y elegir otras racionales, que podrán ser ratificadas y adoptadas en el futuro.
Sin embargo, en ocasiones, las personas manifiestan miedos y resistencias para dejar de pensar de la manera en que lo hacían.
Grieger, enumera los miedos más frecuentes:
- Miedo a perder la identidad propia por asumir nuevas ideas.
- Miedo a volverse frío por pensar racionalmente.
- Miedo a ser mediocre por abandonar las ideas de perfeccionismo.
- Miedo a perder las gratificaciones que se están obteniendo pro su patológica forma de pensar y actuar.
4. CONSECUCIÓN DE UN NUEVO EFECTO O FILOSOFÍA:
El objetivo de la última fase es conseguir un nuevo efecto o filosofía, que permita a los individuos pensar de un modo casi automático de forma más lógica, sobre uno mismo, los demás o el mundo.
El sujeto llega a desarrollar un efecto emotivo o conductual nuevo.
Para conseguirlo, el terapeuta animará al cliente a que encuentre por sí mismo formas para convencerse de la validez y del valor pragmático de lo que ha aprendido.
Para conseguir el "fortalecimiento del hábito", el cliente debe interiorizar las nuevas creencias con los procedimientos conductuales, cognitivos y emocionales utilizados, y realizar tareas de enfrentamiento a "acontecimientos activadores". A través de esas tareas, se pretende que el cliente tenga el mayor número posible de contactos con A, que susciten B (ideas irracionales), para que las pueda detectar y darse cuenta de las consecuencias emocionales C.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
La TRE utiliza una gran diversidad de técnicas conductuales, emotivas y cognitivas. Considera que se pueden utilizar técnicas provenientes de otros sistemas terapéuticos. Representan un "eclecticismo teóricamente consistente".
TÉCNICAS COGNITIVAS
Dirigidas a la modificación de las creencias irracionales del paciente.
Entrenamiento en detección de creencias irracionales:
Consiste en ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales.
Para ello, el terapeuta enseñará al cliente a:
- Diferenciar los comportamientos y sentimientos inapropiados (C) de los apropiados.
- Darse cuenta de los acontecimientos (A) que ocurren justo antes de experimentar los C.
- Detectar los pensamientos o creencias irracionales (B) que acompañan a los "acontecimientos activadores" y que les conducen a las consecuencias.
Permite al cliente detectar el papel que juegan las cogniciones y ejercitar su habilidad para detectarlas.
Técnicas de persuasión verbal:
Pretenden, a través del debate entre paciente y terapeuta, determinar la validez de las creencias irracionales que presenta el paciente, adaptando el método científico a la vida cotidiana.
Las más utilizadas según la revisión de Harrel, Beimen y La Pointe, son:
- Explicación de lo fundamentos teóricos de la terapia: Permite acentuar la responsabilidad del cliente en el proceso de cambio. Al aceptar el paradigma teórico de la TRE, el cliente está de acuerdo con el plan terapéutico a seguir, incrementando la posibilidad de un cambio cognitivo más extenso.
- Análisis y evaluación lógica: Se aplican los principios de la lógica para modificar las ideas irracionales. La discusión puede centrarse en 2 aspectos:
- La validez lógica de la creencia irracional del cliente o premisa básica: Se utilizará un razonamiento deductivo que demuestre que, aunque el razonamiento formal que haga el cliente sea correcto, dado que parte de una premisa falsa, la conclusión puede ser falsa ("La buena madre es aquella capaz de satisfacer todas las necesidades de sus hijos (premisa básica errónea). Ayer no pude dar a mi hija toda la atención que quería. No soy buena madre").
- La incongruencia que puede manifestar el cliente entre una conducta adaptada y una creencia irracional: Se utilizará un razonamiento inductivo ("Me has estado contando todas las actividades que realizaste ayer y la última película que vista, ¿Cómo es posible que me digas que nunca te acuerdas de nada?").
- Reducción al absurdo: Para reducir la creencia irracional al absurdo, el terapeuta asumirá la creencia en cuestión como correcta y la levará a su extremo lógico, de manera que el absurdo se muestre patente y el cliente vea la necesidad de reformularla.
- Análisis y evaluación empírica: Se comparará el contenido de la cognición con evidencias empíricas u observaciones de la vida cotidiana de modo que se evalúe el grado de realismo de la cognición ("Me estás diciendo que eres un fracasado y que todo lo que has intentado en la vida te ha salido mal. Examinaremos los hechos de tu vida a ver si objetivamente es cierto").
- Contradicción con el valor apreciado: El terapeuta pondrá de manifiesto que una creencia particular contradice otra altamente valorada por el cliente ("Eres demasiado inteligente para creer que una persona puede satisfacer todas las necesidades de otra siempre y al cien por cien").
- Reacción incrédula del terapeuta: Intenta inducir discrepancia en el cliente.
- Apelar a las consecuencias negativas: El terapeuta especificará las consecuencias negativas que le produce el mantenimiento de una creencia desarrapada y le animará a que las evite, modificando la cognición.
- Apelar a las consecuencias positivas del cambio: El terapeuta especificará las consecuencias emocionales y conductuales positivas que se seguirán de la adopción de nuevas creencias racionales.
- Analogía negativas: Asociar sentimientos negativos con la cognición desadaptada.
Entrenamiento en autoinstrucciones: Se utiliza sobre todo en pacientes que no tienen las habilidades intelectuales necesarias par realizar una refutación cognitiva.
Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales, para contrarrestar sus creencias irracionales.
Se le pedirá que las lea varias veces al día para favorecer su memorización e interiorización, y que se las diga cada vez que en su vida cotidiana, se enfrente a "acontecimientos activadores", acompañados de malestar emocional o conductas desadaptadas.
Utilización de la TRE con otras personas: Sugerir a los pacientes que ayuden a sus familiares y amigos a hacer frente a los problemas utilizando la TRE, enseñándoles sus fundamentos teóricos y cómo ponerlos en práctica.
Objetivo: que el cliente adquiera mayor práctica y refuerce la filosofía recientemente adquirida.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
Se considera que el cambio conductual facilita el cambio cognitivo.
Aunque se pueden utilizar todas las técnicas conductuales, las más frecuentemente empleadas en TRE son:
Ensayo de conducta/entrenamiento en habilidades sociales:
Consiste en representar en la consulta las situaciones en las que el cliente siente malestar emocional o se comporta de forma inadecuada, de modo que se permita que emerjan las creencias irracionales, debatirlas y ensayar nuevas creencias racionales adecuadas para cada situación.
Una vez que el paciente haya adquirido cierta habilidad en la refutación de ideas irracionales, el terapeuta puede adoptar el papel del cliente y verbalizar creencias irracionales, pidiendo al paciente que adopte el papel del terapeuta, y debata y discuta las creencias que éste manifieste.
Cuando el cliente ya sabe como debatir y modificar las creencias inadecuadas, se puede comenzar el entrenamiento en habilidades sociales específicas que aparezcan como problemáticas o no aparezcan en el repertorio del sujeto.
Exposiciones a las situaciones temidas:
Objetivo: Que los pacientes tengan debates cognitivos en aquellas situaciones reales que les provocan miedos intensos, se enfrenten a ellas, y permanezcan dándose cuenta de que pueden tolerar experiencias incómodas.
Estas experiencias tienen diversas denominaciones en TRE: "Inundación in vivo", "ejercicios para atacar la vergüenza", "tareas de aceptación de riesgos", "actividades de permanecer allí", "ejercicios de metas fuera de lo corriente", etc.
Importante motivar al sujeto para que persista durante un largo periodo de tiempo, ya que una escasa puesta en práctica no es suficiente para que se produzcan cambios en sus creencias irracionales, ni para que los "acontecimientos activadores" dejen de serlo.
Refuerzos y castigos:
Objetivo: Animar al cliente a asumir la responsabilidad de ser su propio agente de cambio.
Consiste en establecer en las sesiones los refuerzos y castigos concretos que se dispensará el propio paciente en función de la realización o no de determinadas tareas.
Es especialmente relevante para aquellos pacientes, que por sus ideas de baja tolerancia a la frustración, no ponen en práctica las tareas que estimularían el cambio de sus creencias irracionales.
OTRAS TÉCNICAS
Imaginación racional emotiva:
Técnica inicialmente desarrollada por Maultsby, y posteriormente incorporada a la TRE como una de sus principales técnicas.
Objetivo: Proporcionar al cliente un método de entrenamiento que le posibilite cambiar emociones negativas inapropiadas (C) por otras más adecuadas a las situaciones (A), en las que habitualmente aparecen.
2 VERSIONES:
1. Propuesta por Ellis.
Se recomienda para las primeras etapas de la terapia, pues permite al paciente la exploración de su conexión "creencias" (B)-"consecuencias" (C ).
Pasos:
- Se pide al sujeto que se relaje.
- Que imagine vívidamente y con el mayor número de detalles posible una situación específica de alto contenido emocional negativo para él.
- Cuando indica que lo imagina con claridad, se le pregunta por las emociones negativas inapropiadas que experimenta (depresión, angustia), y se le pide que las cambie por otras más adaptativas (tristeza, descontento).
- Cuando el paciente indica que ha conseguido cambiar sus emociones, se le pide que indique los pensamientos que utilizó para cambiarlas.
Se recomienda en etapas posteriores para practicar e inculcar hábitos de pensamiento racional.
Pasos:
- Siguiendo el esquema ABC, terapeuta y cliente realizan un estudio detallado de la situación específica de alto contenido emocional, debaten las creencias irracionales (B), y buscan creencias racionales alternativas.
- Cuando el cliente posee esas creencias racionales alternativas, se le pide que se relaje profundamente.
- Que imagine con claridad la situación elegida de alto contenido emocional.
- Que aplique lo que ha entrenado previamente, es decir, que se imagine a sí mismo debatiendo las ideas irracionales que se vayan suscitando y que aplique las racionales alternativas entrenadas.
- Cuando ha conseguido cambiarlas se le pide que intente sentir de acuerdo con esos nuevos pensamientos.
Técnicas humorísticas:
Objetivo: Disminuir las exageraciones del cliente sobre la importancia o seriedad que concede a las cosas, el dramatismo de los acontecimientos de la vida y las exigencias absolutas que se demanda a sí mismo y a los demás.
Consiste en utilizar chistes y frases ingeniosas, ser irónico, usar un lenguaje exagerado, llevar las cosas la extremo, hacer juegos de palabras, hablar en argot, inventa letras de canciones y cantarlas con sus clientes, etc.
Ventajas de la utilización del humor (Ellis):
- Ayuda al cliente a reírse de sí mismo y a aceptarse con sus puntos vulnerables y sus fallos.
- Clarifica muchos de los comportamientos inadecuados del cliente de forma agradable y sugestiva.
- Hace desaparecer la excesiva seriedad y la monotonía de la terapia.
- Ayuda al cliente a distanciarse de sus problemas y le posibilita ser más objetivo.
- Sirve como método de distracción que temporalmente interrumpirá sus pensamientos inadecuados.
- Demuestra lo importante que es pasárselo bien en la vida.
Procedimiento terapéutico educativo complementario.
Consiste en oír cintas grabadas o ver películas de las propias sesiones terapéuticas propias o de otros, que ayudarán a comprender y a asumir los principios teóricos de la TRE.
Biblioterapia:
La lectura de libros sobre la filosofía de la TRE y los fundamentos teóricos, así como sobre su aplicación a problemas específicos, es muy utilizada en TRE.
Su objetivo es educativo.
VARIACIONES. REESTRUCTURACIÓN RACIONAL SISTEMÁTICA
La reestructuración racional sistemática fue propuesta por Goldfried.
Se desarrolla a partir de la TRE de Ellis, como un intento de lograr una mayor especificación del procedimiento de la TRE y adecuarla a un procedimiento de autocontrol.
El fundamento teórico es el mismo que el de la TRE, pero poner más énfasis en el papel funcional de las creencias que en el racional, y en la consciencia de los pensamientos específicos o automanifestaciones, que en la búsqueda de las creencias irracionales.
Objetivo: Enseñar a los clientes habilidades de enfrentamiento y manejo de situaciones problemáticas, que les permitan adoptar perspectivas más razonables sobre los acontecimientos perturbadores.
El PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO consta de 4 FASES:
1. En la primera fase se proporciona información sobre el papel que tienen las cogniciones en la actividad emocional:
Se lleva a cabo de forma más bien teórica, con ejemplificaciones pero sin centrarse en aspectos personales del cliente.
Se le hará saber que esas automanifestaciones ocurren de forma casi automática, pero que se pueden identificar y hacer explícitos fácilmente.
2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias:
Se pretende que el cliente se de cuenta acepte la naturaleza no realista e irracional de ciertas creencias, y que, genere razones específicas para argumentar esa irracionalidad.
Es recomendable implicar al cliente mínimamente en cuestiones personales, para que le resulte más fácil generar contrargumentos realistas.
Para ello, el terapeuta presentará las creencias irracionales de Ellis, de forma exagerada o extrema (normalmente es suficiente con la presentación de las 2 primeras).
Se considera más efectivo animar al paciente a refutar la irracionalidad que intentar convencerle verbalmente. Para ello, el terapeuta adopta el papel del abogado del diablo (pide al paciente que le convenza de que su punto de vista es insostenible).
Se pretende que el cliente distinga con claridad entre los deseos y las exigencias internas o imperativos.
3. Identificación de las automanifestaciones no realistas que están determinando las emociones desadaptativas del cliente:
En ocasiones, tras la fase anterior, los clientes se dan cuenta espontáneamente de que ciertos pensamientos irracionales son relevantes en sus reacciones emocionales.
Otras veces, puede ser necesario que el terapeuta y cliente exploren detenidamente situaciones específicas de la vida cotidiana.
Para realizar ésta exploración, se pedirá al cliente que elabore una lista con aquellas situaciones que el generan ansiedad y que escriba los pensamientos que cada situación le desencadena.
Posteriormente, discutirán incluyendo en el debate:
- Qué probabilidad tienen de ser correctas las interpretaciones hechas por el cliente.
- Qué implicaciones tiene para el cliente esa forma de interpretar los acontecimientos.
4. Ayudar a los clientes a modificar sus creencias no realistas:
Se pretende que el cliente ponga en práctica lo aprendido teóricamente en las fases anteriores, tanto antes, como en presencia de la situación que le genera ansiedad, utilizando la experiencia de ansiedad como una señal para iniciar el proceso de reanálisis cognitivo.
Antes de hacerlo en la vida cotidiana, se entrena al cliente en ensayos de conducta en imaginación o role-playing en vivo.
El terapeuta puede actuar como modelo para mostrar al cliente cómo una forma de pensar más realista, puede competir contra las reacciones emocionales negativas.
Este método se ha utilizado para hacer frente a trastornos de ansiedad como: ansiedad interpersonal, miedo a hablar en público, miedo a los exámenes o a las evaluaciones, problemas de aserción, etc.
CRITERIOS DE APLICACIÓN
La TRE se ha utilizado para una gran variedad de trastornos psicológicos, y se ha aplicado tanto de forma individual como en grupo.
Trastornos abordados: Problemas sexuales y de pareja, terapia de familia, control de la ira, problemas de aserción, fobia social, ansiedad al hablar en público, tartamudez, ansiedad a los exámenes, agorafobia, obsesiones, etc.
Sin embargo, determinar qué problemas son tratados con éxito y qué tipo de clientes son los que más se beneficiaran, resulta problemático.
La mayoría de los estudios provienen de ESTUDIOS DE CASOS ASISTEMÁTICOS (se proporcionan descripciones muy generales del proceso y de los resultados).
En éste tipo de estudios no es posible determinar la eficacia clínica de un procedimiento terapéutico, ya que presentan problemas de validez interna (no especifican cuales son las variables efectivas de la terapia).
Respecto a los ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON ANÁLOGOS, presentan el problema de la validez externa (difícil la generalización de resultados). Además, se reduce básicamente a los tipos de ansiedad más frecuentes en estudiantes universitarios: ansiedad a los exámenes, a hablar en publico y ansiedad interpersonal.
Apenas existen ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON MUESTRAS CLÍNICAS, aunque en ellos:
- La TRE se muestra superior a los grupos de control sin tto, a los grupos de lista de espera, y a los de atención placebo, al final de tto, en el caso de pacientes con "neurosis".
- También es superior al final de tto y tras 3-6 meses de seguimiento, en el tto de "fóbicos sociales".
- La TRE es significativamente más eficaz que la DS para reducir la tartamudez, la ansiedad y las actitudes negativas generadas por el hecho de tartamudear.
- Igual de eficaz que el entrenamiento asertivo en el tto de mujeres con problemas de aserción.
- Menos eficaz que la exposición en vivo en el tto de pacientes agorafóbicos.
- Más eficaz que la autoexposición para mejorar los síntomas depresivos en sujetos obsesivo-compulsivos, a los 6 meses de seguimiento.
- Igual de eficaz que la exposición en vivo y que el entrenamiento en habilidades sociales, en el área de la fobia social.
- TRE combinada con exposición.
- Exposición sola.
- TRE sin exposición.
Aunque los 3 procedimientos fueron superiores al grupo control de la lista de espera, la eficacia diferencial de los 3 grupos pueden variar en función del método utilizado en la evaluación:
- La TRE + exposición y la exposición sola fueron superiores a la TRE sin exposición, si se utilizan pruebas de evaluación conductual, pero no si se utilizan medidas de autoinforme.
- La TRE + exposición y la exposición sola no presentaban diferencias significativas al final del tto, pero sí en la evaluación del seguimiento, a los 3 meses: el grupo de TRE + exposición había continuado mejorando, mientras que el de exposición sola, permanecía igual.
- La eficacia clínica de la TRE no ha sido todavía adecuadamente demostrada.
- Aunque la combinación de la TRE con otros procedimientos conductuales se muestra eficaz en las comparaciones con otros grupos placebo y de control, no queda claro el incremento de la eficacia que la TRE aporta a los procedimientos tradicionales de la terapia de la conducta.
- Aunque no hay datos que lo confirmen, parece que responderán mejor a una TRE los sujetos altos en inteligencia, que valoren los procedimientos del método científico (lógica y evidencia), y que sean cognitivamente complejos.
- No se beneficiaran de éste tipo de terapia los sujetos que muestren grandiosidad, ira frecuente y grave, que tengan muy baja tolerancia a la frustración y que sean aversivos para las otras personas, y aquellos que presenten trastornos de personalidad.
Ellis, realizó una revisión bibliográfica de las investigaciones efectuadas sobre procesos y estructuras cognitivas y concluyó que, los supuestos específicos en los que se basa la TRE, eran válidos.
Sin embargo, este estudio fue criticado por:
- Omitir trabajos críticos y no confirmatorios significativos.
- No seleccionar los estudios en función de su rigor metodológico.
- Recoger investigaciones que no se diseñaron para probar los presupuestos de la TRE.
- Apropiarse de trabajos sobre procesos cognitivos como base sustentadora de la TRE.
- Cuando se analiza cómo se definen en la TRE las creencias irracionales vs racionales, se observa que se utilizan definiciones circulares e imprecisas.
- Tendencia de la TRE a identificar como equivalentes creencias racionales con adaptativas e irracionales con desadaptativas. Sin embargo, personas sin problemas emocionales pueden mostrar sesgos cognitivos específicos y, ciertas ideas irracionales pueden ser eficaces a veces, mientras que otras racionales pueden promover situaciones desadaptativas.
- Críticas a la identificación de las ideas irracionales: Se cuestiona el grado en que un grupo de ideas irracionales básicas (Ellis), representan al conjunto universal de ideas irracionales.
- Críticas a la evaluación de las ideas irracionales: Los instrumentos más utilizados son el "Rational Behavoir Inventory" (RBI) y, sobre todo, el "Irrational Beliefs Test" (IBT): Las investigaciones llevadas a cabo con el IBT muestra que tiene una débil validez discriminante, ya que correlaciona muy alto con ansiedad y depresión, juntas y por separado, por lo que se considera que el IBT mide un conjunto muy amplio de afectividad negativa en vez de un estilo específico de pensamiento.
- En la TRE, las reacciones emocionales negativas se consideran siempre como emociones desadaptativas, que necesitarían reevaluación racional. Sin embargo, Mahoney, Lyddon y Alford, consideran que no todas deberían ser eliminadas, ya que pueden ejercer una función adaptativa para el individuo y ser importantes para el manejo de su equilibrio emocional (la activación emocional puede servir como indicadora que señale la necesidad de utilizar habilidades adaptativas de afrontamiento).
LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK
INTRODUCCIÓN TEÓRICO-HISTÓRICA
La terapia cognitiva fue formulada y desarrollada por Beck, desde los 60 a los 80.
Los orígenes de su formulación se sitúan en 1956, como consecuencia de una serie de estudios que proporcionasen apoyo empírico a las formulaciones psicoanalíticas de la depresión, y que delimitasen la configuración de éste trastorno, de forma que se pudiese desarrollar una forma breve de psicoterapia.
Los resultados, mostraron una gran discrepancia con la teoría clínica de la que se partía, lo que llevó a Beck a criticar la teoría psicoanalítica de la depresión, y posteriormente, toda la estructura del psicoanálisis.
Tras los trabajos preliminares, la difusión de sus teorías comenzó en 1967, con la aparición de su libro "Depression: Causes and Treatment".
BASES TEÓRICAS
Los modelos cognitivos reconocen la naturaleza multidimensional de las disfunciones, la interdependencia entre cognición, emoción, afecto y conducta.
El elemento fundamental del modelo cognitivo de BecK: En los trastornos emocionales existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la información.
El elemento responsable de las respuestas emocionales y conductuales desajustadas sería la estructuración cognitiva negativa de la situación.
La perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que le rodean.
Los contenidos negativos de las cogniciones en trastornos como la ansiedad y la depresión, son idénticos que los que aparecen en cualquier persona ante una situación de pérdida o amenaza real.
La diferencia se encuentra en el número y grado de distorsiones cognitivas que comete el individuo.
Existe una predisposición para la depresión que consiste en elementos de vulnerabilidad cognitiva, preexistentes y relativamente estables. Estos elementos serían conceptos o esquemas cognitivos negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro, adquiridos durante la infancia, a través de experiencias personales negativas, de la identificación de personas significativas o de la percepción de actitudes negativas de los otros.
Estos elementos de contenido negativo constituyen la "DIÁTESIS" (predisposición) cognitiva en la teoría de Beck sobre la depresión.
Sin embargo, la existencia de éste tipo de esquemas negativos, no es suficiente para que aparezca la depresión, sino que es necesario que se activen al interactuar con experiencia negativas de la vida, análogas a las inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas.
El MODELO DE DIÁTESIS-ESTRÉS sobre la depresión postula: Cuando las personas que manifiestan diátesis cognitiva, se enfrentan con estímulos estresantes, equivalentes a los que originó el esquema, tienen más probabilidades de experimentar una reacción depresiva, que aquellas que no manifiestan ésta predisposición.
Cuando la depresión es leve, el individuo puede contrarrestar la influencia de los esquemas negativos activados, mediante la activación de esquemas positivos.
Sin embargo, si la depresión es más grave, los errores en el procesamiento son mayores, con el consiguiente aumento del número de distorsiones cognitivas, lo que dificulta la activación de esquemas positivos adecuados.
Dos conceptos fundamentales en la explicación del modelo cognitivo de Beck:
1. LA TRÍADA CONGITIVA NEGATIVA: Actitudes y creencias que inducen al individuo a percibir el mundo (percibe las demandas del medio como excesivas, y considera que el mundo está desprovisto de interés, alegrías y gratificaciones), el futuro (convicción de que ningún aspecto negativo que perciba en el presente, podrá modificarse en el futuro. Su resultado es la desesperanza) y a sí mismo (hace que se perciba como inadecuado, incompetente y desgraciado), de forma negativa.
Según Beck, de éstos 3 patrones cognitivos negativos se derivan los distintos síntomas afectivos, conductuales y emocionales de la depresión.
2. LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: Errores en el procesamiento de la información producto de los esquemas cognitivos negativos activados.
Estos esquemas tienen una doble función:
- Facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir el medio (cambiar lo que podría ser un acontecimiento ambiguo o inocuo, en uno que se experimenta como negativo).
- Mantienen la validez de las creencias negativas del depresivo acerca de sí mismo, el mundo y el futuro.
- Inferencia arbitraria: Llegar a una conclusión sin evidencia que la apoye o con evidencia contraria a la conclusión.
- Abstracción selectiva: Valoración de una experiencia centrándose en un detalle específico extraído fuera de su contexto e ignorando otros elementos más relevantes.
- Generalización excesiva: Extraer una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto a situaciones relacionadas con el hecho en cuestión como no relacionadas.
- Magnificación o minimización: Incremento o disminución de la significación de un acontecimiento.
- Personalización: Atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar ésta conexión.
- Pensamiento absolutista y dicotómico: Clasificar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas, seleccionando las categorías del extremo negativo para describirse a sí mismo.
En la depresión: Se atiende selectivamente y se magnifica la información negativa, mientras que se ignora o minimiza la positiva. Se personalizan los fracasos y errores exagerando y sobregeneralizando sus efectos.
PROCEDIMIENTO BÁSICO
La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado, que se utiliza para tratar alteraciones como la depresión, la ansiedad, fobias, problemas relacionados con el dolor, etc.
El objetivo: Identificación y modificación de los procesos cognitivos desadaptados.
CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA COGNITIVO
1. Mostrar aceptación incondicional, preocupación sincera e interés por el paciente, manifestado a través del tono de voz, los gestos, las expresiones faciales y las frases que se utilicen.
Esta aceptación ayuda al deprimido a corregir determinadas distorsiones cognitivas relacionadas con la visión negativa de sí mismo.
Sin embargo, hay que hacerlo de forma equilibrada:
- Un exceso podría considerarse como signo de gravedad del problema o de un afecto profundo.
- Un defecto podría ser interpretado como rechazo..
Así se darán las condiciones para un buen "rapport": se facilitará la manifestación de sentimientos y cogniciones, el paciente se interesará por las afirmaciones del terapeuta, que le mantendrán motivado para el tto.
Pero, la empatía debe manifestarse de manera adecuada:
- Cuidado de no proyectar sus actitudes al paciente.
- Un exceso de confianza puede llevar a que el terapeuta no realice comprobaciones objetivas de determinadas situaciones de la vida real del paciente, dando por verídicas interpretaciones negativas de éste.
3. Manifestar autenticidad, franqueza, honestidad y tener capacidad de poder comunicárselo al paciente. Se facilitará la confianza en él y en su terapia.
Debido a la tendencia del depresivo a atender a lo negativo, el terapeuta, debe conjugar honestidad con diplomacia, pues, el paciente podría percibir su franqueza como crítica, rechazo u hostilidad.
Para fomentar la confianza del paciente, el terapeuta debe combinar adecuadamente, autonomía del paciente permitiéndole que se exprese, hable y se comporte como necesite, y por otro mostrarse directivo, objetivo y discreto.
EL CURSO DE LA TERAPIA COGNITIVA
LA PRIMERA ENTREVISTA
Objetivos:
- Recoger información relevante (autoinformes rellenados por el sujeto antes de la primera entrevista).
- Conseguir una cierta mejoría de los síntomas del paciente.
- Esbozar los objetivos y el plan de tto que se va a seguir.
A la hora de determinar los problemas por los que comenzar el tto, Beck se basa en 2 aspectos:
- Los que sean más problemáticos para el paciente.
- Los más susceptibles de intervención terapéutica.
- Afectivos: Tristeza, apatía, pérdida de alegría, de sentimientos y de afecto por otras personas, ansiedad.
- Motivacionales: Deseo de escapar, de evitar problemas o incluso de evitar actividades cotidianas.
- Cognitivos: Dificultad para concentrarse, problemas de atención, de memoria y distorsiones cognitivas.
- Conductuales: Lentitud, pasividad, agitación, evitación de contacto con otras personas.
- Fisiológicos: Alteraciones del sueño, del apetito, etc.
Es fundamental conocer la conexión entre sus pensamientos negativos y sus emociones desagradables. Para ello, describirá la relación entre pensamientos y sentimientos extraídos de experiencias concretas de la vida del sujeto, intentando que el paciente vea claramente que los pensamientos negativos, provocan sentimientos de ansiedad, tristeza y angustia, y los positivos, sentimientos de tranquilidad, esperanza y bienestar.
Este procedimiento ayudará a comprender el procedimiento de la terapia y cognitiva a la vez que servirá para aliviar el malestar experimentado, ya que la mejoría de los síntomas de la depresión implica el incremento de los sentimientos de satisfacción.
Conseguir una mejoría de los síntomas pondrá en marcha la motivación para el cambio, una mayor colaboración terapéutica, aumentará el rapport y generará confianza en la efectividad de la terapia.
Para conseguirlo, Beck propone formular preguntas específicas a paciente para que pueda emitir respuestas concretas. Si las respuestas son adecuadas, generarán experiencias de éxito para el paciente, pues recibirá el feedback positivo del terapeuta. La repetición de experiencias de éxito, contrarrestará ñas cogniciones negativas del paciente sobre su incapacidad.
Una vez conseguida la mejoría, paciente y terapeuta seleccionarán alguna tarea que el paciente pueda realizar con éxito fuera de la sesión.
Pueden ser:
- Tareas de autoobservación, para darse cuenta de los mecanismos psicológicos que están funcionando en determinadas situaciones.
- Puesta en práctica de algunas estrategias concretas, para manejar con éxito algún problema específico.
OBJETIVOS Y ESTRUCTURA DE LAS SESIONES
Los principales objetivos de la terapia cognitiva son: eliminar los síntomas depresivo y evitar recaídas.
Se logra: entrenando al paciente a identificar y modificar sus pensamientos erróneos y conducta inadecuada, y a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen esas ideas y conductas.
La eliminación de los síntomas se consigue a través de ejercicios, diseñados para enseñar al paciente determinadas habilidades o estrategias:
- Aprender a evaluar las situaciones, relevantes para uno, de forma realista.
- Aprender a atender a todos los datos existentes en las situaciones.
- Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones.
- Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionarán oportunidades para un repertorio más amplio de cara a la interacción con otras personas y a la resolución de problemas.
El terapeuta preparará al paciente para que espere fluctuaciones en la intensidad de los síntomas, durante y finalizada la terapia, motivándole para que las utilice como una oportunidad para identificar los factores específicos que le producen dichas fluctuaciones.
Una vez que los síntomas se van reduciendo y los pensamientos negativos automáticos se van detectando y modificando, la fase final de la terapia se dedica a la detección de los esquemas cognitivos negativos para modificarlos y evitar que su activación produzca trastornos emocionales en el futuro.
Para ayudar al paciente a identificarlos, Beck sugiere las siguientes fases:
- Identificar los pensamientos automáticos negativos ante situaciones concretas.
- Extraer los contenidos generales de los pensamientos negativos.
- Identificar los supuestos básicos de los contenidos generales.
Posteriormente, el terapeuta presenta al cliente los problemas específicos a tratar en la sesión y las técnicas para resolverlos.
Al final, se diseñaran las tareas a realizar entre sesiones, graduando su dificultad para que el paciente tenga experiencias de éxito.
Las tareas pueden ser de 2 tipos:
- Experimentos, centrados en probar hipótesis concretas.
- Evaluaciones, que consisten en autoregistros de actividades, síntomas, estados de ánimo, ansiedad, etc., o de determinadas creencias antes y después de ciertos acontecimientos.
En las primeras sesiones, el terapeuta es más activo a la hora de sugerir actividades a realizar o hipótesis a comprobar. Pero, a medida que avanza la terapia, alentará al paciente para que, gradualmente, vaya asumiendo la responsabilidad y adquiriendo mayor protagonismo.
En las últimas sesiones (identificar y modificar los supuestos básicos inadecuados), el plan de cada sesión no es tan estructurado como en las fases anteriores.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes requieren una combinación de técnicas conductuales y cognitivas.
En las primeras sesiones, especialmente en los muy deprimidos, se emplean técnicas conductuales para restablecer el nivel de funcionamiento del paciente.
A medida que los síntomas se eliminan, se van utilizando técnicas cognitivas que sirven como puntos de entrada en la organización cognitiva del paciente.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
Proporciona al paciente la oportunidad de evaluar empíricamente sus ideas de inadecuación e incompetencia.
Los métodos conductuales se consideran como experimentos dirigidos a probar la validez de las hipótesis o ideas del paciente.
Objetivo: Lograr un cambio en las cogniciones negativas que produzca una modificación en la conducta.
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