Tres Modelos De Entrevista Terapéutica

Los modelos teóricos influyen sobre los elementos definitorios de la entrevista terapéutica:
  • De manera general: Delimitación de los objetivos, ya que, un cuerpo teórico se comporta como un sistema de referencia.
  • De manera específica: Estilo comunicativo e interactivo del entrevistador, y manera en que se estructura el proceso de las entrevista con predominio de una técnicas sobre otras.
Los modelos teóricos que han tenido mayor repercusión en el campo de la psicoterapia son:
  • El psicoanálisis.
  • La fenomenología.
  • La teoría del aprendizaje.
Bajo su influencia se han constituido 3 modos de intervención terapéutica.

LA ENTREVISTA PSICOANALÍTICA

Los profesionales que trabajan bajo una orientación psicodinámica distinguen entre:
  1. Psicoanálisis.
  2. Psicoterapia de orientación psicoanalítica.
El criterio más aceptado para establecer esa diferencia es el encuadre en que se desarrolla la interacción.

Encuadre en la entrevista propiamente psicoanalítica:

Eliminación de la influencia del mundo exterior, mediante la introducción del diván, y el hecho de que el terapeuta se sitúe a la espalda del paciente Þ Esto provoca un contexto comunicativo peculiar.

Los canales comunicativos privilegiados son el verbal y el paralingüístico (la mirada, el rostro y la movilidad del cuerpo quedan excluidos).

Estos hechos, favorecen la emergencia de fantasías inconscientes

Cuando el paciente tolera mal la ansiedad que le provoca la desaparición del interlocutor de su campo visual, ésta forma de interacción se sustituye por la entrevista cara a cara Þ psicoterapia de orientación psicoanalista.

Pero, el objetivo general de ambas clases de entrevista es común:

Mejorar la capacidad adaptativa del paciente, a través del desarrollo de su capacidad para comprenderse a sí mismo.

Según la teoría psicoanalítica, el origen de las dificultades del paciente consiste en un conflicto inconsciente. Para resolverlo, los términos tienen que ser previamente integrados en la conciencia, mediante el reconocimiento intelectual de los contenidos que, poco a poco, va rescatando de su inconsciente, y la emocionalización de los sentimientos que arrastran.

La tarea del entrevistador es facilitar el proceso.

Por tanto, los objetivos específicos de la entrevista psicoanalítica son:

Captación emocional e intelectual del conflicto.

Elaboración de las implicaciones que provocan los contenidos inconscientes, sobre las distintas esferas de la conducta del pa9coente.

La estructura de la entrevista de inspiración psicoanalítica tiende a ser directiva, aunque, el nivel de directividad depende de:

Las preferencias personales del entrevistador.

Las exigencias de cada etapa del tratamiento.

Del estado más o menos organizado de las funciones yoicas del paciente.

De hecho, el entrevistador, establece sus hipótesis y selecciona sus técnicas, en base a la información que posee sobre la organización yoica de su interlocutor.

Mackinnon: Los datos concernientes a la ORGANIZACIÓN YOICA se distribuyen en las siguientes CATEGORÍAS:

Formación de defensas

Resolución de conflictos:

Defensas que tienen éxito en la mediación entre los conflictos del ello y del superyó Þ Producen gratificaciones.

Defensas que fallan en la mediación: Producen inhibición y funcionamiento restringido.

Defensas que median sin éxito: Producen síntomas o rasgos patológicos.

Tipos de defensa:

Defensas maduras: represión, racionalización, desplazamiento, identificación, simbolización, formación reactiva, sublimación.

Defensas primitivas: Negación, proyección, introyección, disociación, aislamiento, regresión, conversión, evitación.

Regulación y control de tendencias, afectos e impulsos

Capacidad para posponer la gratificación y consiguiente capacidad para tolerar la tensión y la frustración.

Control apropiado de la descarga directa, manteniendo un grado de satisfacción adecuado (capacidad sublimatoria).

Relación con los otros:

Capacidad para subordinar las elecciones narcisistas o simbióticas; fusión de las imágenes buenas y malas, experiencia de los otros como un todo separado de uno mismo.

Capacidad para lamentar la pérdida y establecer nuevas relaciones.

Profundidad de las relaciones, capacidad empática.

Estabilidad y duración de las relaciones.

Autorepresentación

Competencia en el manejo del ambiente tal y como es percibida por los otros y contrastada con la percepción de la propia competencia.

Relación entre autoimagen y yo ideal.

Capacidad para fundir las autoimágenes positivas y negativas.

Funcionamiento integrativo sintético

Pensamiento, memoria, lenguaje, funciones visuales y motoras, concentración y atención.

Anticipación y aprendizaje, incluyendo los aspectos cognitivos y la planificación de la fantasía.

Capacidad de jucio: requiere el empleo analítico y sintético de los componentes anteriores.

Capacidad para integrar nuevas experiencias mediante la reconciliación de las inconsistencias.

Integración ejecutiva con el ambiente: requiere el empleo de todos los componentes anteriores, para alcanzar la capacidad de seleccionar, controlar e integrar los sistemas de actividad mental, en orden a gratificar las necesidades y a afirmar la seguridad mediante la adaptación al mundo externo.

Regulación de estímulos

Umbral pasivo del exceso de estimulación interna y externa (sustrato neurofisiológico del yo).

Manejo activo del exceso de estimulación (incluye atención selectiva).

Mantenimiento de un nivel estimular adecuado (homeostasis tónica).

Regresión adaptativa al servicio del yo

Capacidad para reflejar regresivamente la agudeza perceptual y cognitiva necesaria para el disfrute emocional del sexo, la música, el arte, la comidas, la literatura, el teatro, el sueño, la imaginación creativa y el enamoramiento.

Apertura a experiencias nuevas en éstas áreas.

Prueba de realidad y sentido de la realidad

Percepción de si el estímulo se genera fuera o dentro del organismo.

Precisión de la percepción (objetividad sobre la percepción sesgada del deseo).

Atención selectiva como un proceso organizativo.

Chequeo de la realidad interna: conciencia reflexiva, autoconocimiento, apertura del self.

Sentido de realidad. Depende de la claridad de la frontera entre el yo y el mundo. Despersonalización o desrealización.

Según la teoría psicoanalítica, los sentimientos, fantasías, actitudes y deseos de mayor incidencia en la conducta son de naturaleza inconsciente, y están separados de la conciencia por la acción de diversos mecanismos de defensa.

La manifestación de estos mecanismos durante la entrevista se conoce como resistencias.

Las resistencias son combatidas durante la entrevista mediante el empleo de diversas técnicas:

La regla fundamental: Enuncia la técnica de la asociación libre. Consiste en pedirle al cliente que verbalice el contenido que pase por su mente.

Para facilitarlo, el terapeuta puede ofrecer instrucciones breves, durante las primeras sesiones, para que el paciente se familiarice con el rol y comience a asociar libremente, sin necesidad de ser motivado externamente.

Ciertos contenidos privilegiados son: El relato de los sueños, los "lapsus linguae", y, en general, todo tipo de parapráxis.

Principio de abstinencia: Es el principio al que debe someterse la conducta del terapeuta. El terapeuta debe mantenerse en estado de atención flotante, frente al discurso de su cliente, evitando al expresión de sus emociones y los juicios de valor.

Una de las funciones del entrevistador es hacer de espejo, de modo que, el paciente solo pueda ver en él el contenido de sus propias proyecciones y no los rasgos de la persona que efectivamente es su interlocutor.

La transferencia y la contratransferencia: Análisis de las conductas del paciente y de las suyas propias, en relación con los constructos de la teoría que le sirve como punto de referencia.

El manejo de la interpretación: La forma en que el psicoanalista verbaliza las hipótesis que va elaborando a partir de los análisis, sobre las relaciones cognición-emoción. Conflicto del paciente.

Sólo se diferencia de otra clase de interpretación por el marco teórico en el que se apoya.

A diferencia de otras formas de psicoterapia, el psicoanálisis propone la entrevista como instrumento terapéutico único.

LA ENTREVISTA FENOMENOLÓGICA

Carl Rogers, propuso como método clínico la terapia centrada en el cliente, a partir de una concepción del hombre y de la naturaleza de sus problemas muy influenciada por la fenomenología.

Para éstos terapeutas, las dificultades psicológicas proceden de un desarrollo personal insuficiente.

Objetivo: Promocionar al máximo el crecimiento psicológico de los pacientes.

Los terapeutas fenomenológicos se esfuerzan por promover la autoconciencia y el desarrollo del potencial humano individual de sus clientes.

La entrevista fenomenológica está concebida como una relación interpersonal real.

El objetivo es que el paciente comience a percibirse a sí mismo de una manera mas positiva y que llegue a asumir al terapeuta como una persona que le brinda una experiencia única.

Los contenidos que prevalecen en la entrevista son los referidos al presente: aquí y ahora de la experiencia interpersonal.

El cliente no es percibido como un enfermo sino como alguien que desconoce como su manera peculiar de percibir la realidad, afecta a sus conductas específicas.

Por eso, los temas privilegiados son los referidos a la forma en que el paciente experimenta emocional y conceptualmente su vida cotidiana.

Rogers considera que uno de los factores que influye más en el proceso de detención del desarrollo personal son los juicios y evaluaciones de los demás. Por eso, el entrevistador debe evitar al máximo este tipo de presiones.

Según Rogers, para que la relación entre entrevistador y cliente resulte terapéuticamente útil, el vínculo tiene que ser real (no simulado) y debe estar enmarcado por 3 actitudes del terapeuta:
  • Aceptación incondicional. Implica evitar juicios o interpretaciones. Los consejos están fuera de lugar, aunque el paciente los pida con insistencia.
  • Empatía. Percibir la experiencia del cliente desde su marco de referencia. La técnica que potencia al máximo la empatía del entrevistador es el reflejo de los sentimientos. El empleo del reflejo en la entrevista fenomenológica ha sido muy criticado. Sin embargo, esta técnica no es nada fácil ya que no se trata de una mera repetición de palabras, sino que implica una actividad cognitiva muy compleja, pues exige el establecimiento de inferencias a un tiempo sutiles y persistentes. Aunque, su empleo masivo es de utilidad dudosa.
  • Congruencia. Ni ser paternalista, ni tener actitudes de superioridad. Se expresa a través de la consistencia interna de los sentimientos y conductas del terapeuta.

Para Rogers, la congruencia es la única forma de establecer, al mismo tiempo, una relación humana real y una relación terapéutica efectiva.

La técnica que mejor traduce la congruencia es la inmediatez.

La manifestación de la congruencia implica a todos los registros de la comunicación (opuesto al encuadre psicoanalítico, donde el terapeuta actúa como si fuera un espejo).

Se trata de una entrevista no directiva, en la que el reflejo y la inmediatez son formas de intervención especialmente frecuentes.

La entrevista fenomenológica estructura el CAMBIO en 7 ETAPAS:
  • Los contenidos de los mensajes se refieren a cosas externas. Falta voluntad de comunicar el self. Los sentimientos y significados personales no son concebidos como tales ni como propios. Los constructos son muy rígidos. Las relaciones cercanas son vividas como peligrosas. Algunas veces se describen los sentimientos, pero como objetos del pasado externos al self.
  • Son frecuentes las descripciones de sentimientos y significados no actuales, que son considerados como malos o inaceptables. Aparece un sentimiento incipiente de que algunos de los problemas son internos al individuo.
  • Los sentimientos y significados personales son descritos como objetos actuales propiedad del self (ablandamiento incipiente de los constructos personales). Alguna expresión de autoresponsabilidad ante las dificultades.
  • Se hace frecuente la expresión de sentimientos en el momento en que ocurren. Estos sentimiento se hacen propios o se aceptan. Se cuestiona la validez de muchos constructos personales. El paciente asume la responsabilidad ante sus propios problemas.
  • Los sentimientos negados previamente ahora son experimentados con aceptación y de forma inmediata.
  • El individuo vive cómodamente en el proceso cambiante de su experiencia. Experimenta nuevos sentimientos con riqueza e inmediación y ésta experiencia interna es un referente claro para su conducta. La incongruencia es mínima y temporal.
  • El cambio terapéutico se identifica con una mejoría generalizada del funcionamiento psicosocial del cliente, concretamente en: el incremento en el nivel de conciencia, autoaceptación, comodidad interpersonal, flexibilidad cognoscitiva y autoconfianza.
Pero, el proceso de entrevista y la interacción que en él se establece tiene sus restricciones:
  • La entrevista ha de estar bien estructurada.
  • Claros límites en lo que respecta a su duración.
  • Límites en el alcance de las relaciones de dependencia.
  • Límites en las manifestaciones agresivas del cliente.
  • Límites en el grado de responsabilidad por la conducta del paciente que el entrevistador se impone a sí mismo.
Algunos terapeutas fenomenológicos han recogido otras aportaciones teóricas, como al teoría de la gestalt (Perls), y han introducido variaciones en las técnicas de intervención verbal de la entrevista. Una de las más importantes son los diálogos, que, en un momento concreto de la sesión, mantiene el paciente con interlocutores imaginarios.

LA ENTREVISTA CONDUCTUAL

Objetivo fundamental: Modificación de aquellas conductas desadaptativas que son específicas y manifiestas, teniendo en cuenta, si fuera necesario, las cogniciones y emociones que las acompañan.

El valor terapéutico de esta entrevista radica en dos principios:
  1. Existen relaciones funcionales entre las verbalizaciones de una persona y su conducta específica en el medio ambiente.
  2. Las verbalizaciones de los sujetos, especialmente las emocionales, se vinculan con los componentes fisiológicos de las respuestas emocionales.
La entrevista conductual es propuesta como una técnica auxiliar de los programas de modificación de la conducta.

Sus funciones son:
  • Crear un marco de interacción con el terapeuta.
  • Reunir información sobre las pautas de comportamiento del paciente.
  • Evaluar los datos obtenidos para delimitar objetivos y ver las técnicas a emplear.
  • Evaluar momento a momento los resultados del tratamiento seleccionado.
  • Modificar o mantener determinadas clases de conducta.
  • Los hechos que interesan son:
  • La conducta verbal.
  • La conducta no verbal.
  • Las respuestas fisiológicas del paciente.
Bajo el prisma de la teoría del aprendizaje, la entrevista de evaluación y la terapéutica son difícilmente deslindables.

Sin embargo:
  • La entrevista de evaluación está estructurada para recoger datos. Puede realizarse con al ayuda de diversos modelos (Kanfer y Saslow, Lazarus, etc.).
  • La entrevista terapéutica integra diversas técnicas de modificación conductual (condicionamiento verbal, retroalimentación, modelado, etc.).
Las técnicas de la entrevista conductual suelen ser:
  • Condicionamiento verbal.
  • Modelado.
  • Instrucciones.
Instigación verbal: Presentación de estímulos verbales que incrementan la posibilidad de emisión de una respuesta, que, en situaciones no terapéuticas, suele estar controlada por estímulos menos notorios.

La clase de estímulos empleados son: nombres de objetos, personas o lugares, descripciones de los elementos anteriores, preguntas directas o indirectas, palabras o frases relacionadas con la conducta, etc.

Se dirige a fomentar conductas que el paciente tiende a evitar por haber sido castigadas anteriormente.

Especialmente útil en conductas no asertivas, algunas compulsiones y fobias (favorece la instalación de una conducta antes evitada y la extinción de la ansiedad concomitante).

Ensayo conductual: Emisión de una conducta por parte del cliente, ante una petición explícita del terapeuta quien, así, tiene la oportunidad de reforzar o extinguir algunas facetas de dicha conducta.

Suele emplearse en relación con conductas no asertivas, y en general, ante situaciones interactivas en las que el paciente no sabe comportarse con fluidez.

Retroalimentación: Consiste en la enunciación de aquello que el terapeuta considera correcto o incorrecto de la conducta del paciente.

Las retroalimentaciones positivas mantienen e incrementan la frecuencia de la conducta.

Las retroalimentaciones negativas son aquellas que modifican la topografía o la tasa de la conducta.

La retroalimentación funciona como una señal para acciones posteriores y en esto se diferencia del refuerzo y del castigo.

El contenido de una retroalimentación puede constituir un poderoso estímulo discriminativo para la emisión de respuestas verbales y no verbales.

Una de las consecuencias de la retroalimentación consiste en la potenciación del cambio porque permite al cliente observar y analizar su comportamiento en términos distintos a los empleados habitualmente.

Los sondeos: permiten buscar información en forma activa y directiva.

La entrevista conductual:
  • Presta una atención exclusiva a la conducta del paciente tal como se produce en su presente interacción con el medio. Lo que se quiere es hacer más adaptativas las respuestas que ya están en el cliente, favoreciendo el aprendizaje de conductas alternativas y la extinción de comportamientos que tienen una influencia negativa.
  • No concede mucha importancia al estilo interactivo de los entrevistadores, aunque reconoce la influencia positiva de una relación cordial y relajada. En este sentido, el énfasis siempre ha recaído en los aspectos racionales (más que en los emocionales) de la interacción.

Concretamente, Bandura y Walters han criticado duramente la actitud de aceptación incondicional propuesta por los terapeutas fenomenológicos. Estos autores afirman que tal actitud refuerza tanto las conductas adecuadas como las inadecuadas, e incluso refuerza las respuestas incompatibles.

Los entrevistadores conductuales se comportan de forma permisiva y acrítica durante las entrevistas iniciales, con objeto de facilitar el rapport, mediante la extinción de la ansiedad del cliente.

Como parte de su actitud permisiva y tranquilizadora, el entrevistador ofrece tres tipos de comentarios:

El primero se refiere a la naturaleza de la enfermedad del paciente. El paciente recibe alivio de los comentarios comprensivos, tolerantes y tranquilizadores de su interlocutor.

El segundo tipo de comentarios ofrecen información sobre la génesis y explicación de sus dificultades. Su importancia reside, no tanto en las propias explicaciones, sino en la convicción que expresa el terapeuta.

Por último, el entrevistador conductual previene a sus pacientes en relación a la inutilidad de los esfuerzos prematuros por vencer sus dificultades.

Compartir