EL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN
INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO
Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos de ansiedad, están provocados por algún tipo de condicionamiento, y que la terapia de conducta desarrolla un programa de intervención coherente con el conocimiento de esas causas.
Pero, no es cierto que la eficacia de una terapéutica concreta deba iluminar sobre la génesis de un problema específico:
DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN
La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente útil para explicar la extinción de las fobias y rituales compulsivos (exposición repetida a los estímulos condicionados sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos Þ desaparición de la respuesta condicionada), pero no su adquisición.
El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en la adquisición de éstos cuadros clínicos, aunque no hay pruebas concluyentes al respecto.
La teoría del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisición, y sólo parcialmente de su extinción.
Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenómenos clínicos o para simular en el laboratorio el comienzo o la extinción de las fobias y obsesiones:
Parece más adecuado precisar el conjunto de ESTÍMULOS EVOCADORES, externos e internos (se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS EVOCADAS, en lugar de los conceptos habituales del os modelos de condicionamiento (EC, RC, EI, RI).
Este modelo, no solo es válido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino que también se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pánico (aunque en éstos últimos no se dan conductas fácilmente perceptibles de evitación).
El modelo:
INTRODUCCIÓN
El tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos, es la exposición en vivo de los estímulos fóbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita.
La clave del tratamiento: Impedir que la evitación o escape se convierta en una "señal de seguridad", más que impedir el escape por sí mismo.
Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo, durante la práctica de la exposición, están relacionados con:
MODALIDADES DE EXPOSICIÓN
1. EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO:
Los estímulos utilizados para la exposición pueden ser en vivo, imaginados, filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing.
Se ha considerado que la exposición en vivo es el método de elección para el tratamiento de las fobias, y que, la relajación por sí sola no tiene efectos terapéuticos en los trastornos fóbicos, y que la DS es un tratamiento muy débil para la agorafobia.
La exposición en imaginación:
Con la exposición individual y con la exposición grupal, se obtienen resultados comparables.
Papel de la cohesión del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia.
Aunque las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecución tiene que ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente).
La exposición en grupo está especialmente indicada cuando:
En algunos casos, la exposición en grupo puede resultar amenazante, especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento.
3. AUTOEXPOSICIÓN:
Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la exposición a las situaciones fóbicas, su retirada, puede detener el progreso anterior.
La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha conducido al desarrollo de los programas de autoexposición, como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados.
Objetivos:
El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la exposición del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:
El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos.
El papel del manual de autoayuda parece más significativo que el de la pareja como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones.
Tanto el manual como los registros diarios son de interés por paliar las dificultades para recordar las instrucciones terapéuticas de los fóbicos, cuando se bloquean debido a la ansiedad.
Jerarquización de las tareas y ejecución graduada de las mismas: Los resultados sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivación del paciente.
Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con actividades que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social.
Problema de al autoexposición: La persistencia en su práctica. Lo más frecuente es la reducción gradual del tiempo dedicado a la autoexposición cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados Þ es importante estimular al sujeto a establecer objetivos más ambiciosos y que estén fuera de su rutina diaria.
Esta persistencia depende de:
DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN E INTERVALOS ENTRE SESIONES
Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas (2 horas frente a 30'), porque facilitan la habituación, en lugar de la sensibilización.
Sin embargo, la sobreexposición cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora los resultados.
La exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.
Factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora frente a una exposición habituadora, dependen de la duración de la exposición, el intervalo de tiempo entre ensayos y quizás del cambio de significado del estímulo ansiógeno (reconsideración por parte del paciente de una situación nociva como terapéutica). Desde ésta última perspectiva, la distancia terapéutica, el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposición antes que las sugeridas.
GRADIENTE DE EXPOSICIÓN, GRADO DE ACTIVACIÓN Y NIVEL ATENCIONAL
El RITMO DE EXPOSICIÓN depende de:
No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarquía (en todo caso son favorables a la exposición brusca).
Resumiendo: El gradiente de exposición no es una variable significativa en el resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y/o el abandono del tto.
Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador.
El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.
El GRADO DE ACTIVACIÓN durante la exposición es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento:
El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad.
Los agentes reductores de la ansiedad tienen interés antes de la exposión no durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas.
Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIÓN a los estímulos. Se requiere una exposición funcional (física y emocional), ya que la mera exposición física no es suficiente.
El fracaso en la atención no es siempre un reflejo de la desmotivación, sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolíticos y de alcohol, por tanto, podrían ser estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos.
SIGNIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN
Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la exposición.
Una conducta de escape más prolongada tras una exposición en vivo con ayuda del terapeuta, tampoco impide la mejoría de los pacientes (De Silva y Rachman), pero, en éste estudio no hay autoexposición, ni tampoco se controla la duración de la exposición.
Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitación prolongada de la situación temida, da lugar a unos resultados claramente inferiores a la exposición sin escape.
En resumen: La eficacia del tto de exposición se potencia con el bloqueo duradero de las conductas de escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo. Sólo una reexposición inmediata, tras un escape temporal, es comparable a una exposición sin escape.
POTENCIACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
El tto de exposición sólo consigue eliminar por completo todos los síntomas en contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TÉCNICAS ADICIONALES, para potenciar sus resultados.
Revisión de Marks: Las técnicas cognitivas son inferiores a la exposición y no han aportado ningún componente aditivo a la exposición por sí sola. No se puede sin embargo menospreciar el valor necesario, pero no suficiente, de las técnicas cognitivas en todas las fases de la terapia:
Los efectos de la reestructuración cognitiva no siempre son visibles de forma inmediata.
¿ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIÓN?
Según el modelo clásico de habituación de Solokov, la habituación de un estímulo está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones.
Este modelo se confirma en la clínica, pues la exposición responde más a un proceso de habituación específica (reduce solo las conductas de evitación tratadas), que a la adquisición de habilidades globales de coping (generalización), a diferencia de la sensibilización.
Sin embargo, técnicas como la inoculación de estrés, lo han puesto en cuestión, aunque los resultados no son concluyentes.
Todos los estudios presentan la limitación de que las técnicas de exposición utilizadas se han llevado a cabo en imaginación. Las conclusiones obtenidas son por tanto provisionales.
PREDICTORES DE ÉXITO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN
AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:
Las expectativas del paciente desempeñan un papel poco importante, excepto en lo referido a la motivación para la observancia de las prescripciones terapéuticas.
DURANTE EL TRATAMIENTO:
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:
El abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento social, pueden ser indicadoras de recaídas.
PROCEDIMIENTO BÁSICO Y VARIANTES CLÍNICAS
APLICACIÓN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FÓBICOS
La evaluación cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en la aplicación terapéutica de las técnicas de exposición, en los trastornos fóbicos.
El terapeuta actúa fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar), y que enseña a los pacientes que la evitación mantiene el pánico, que es la fuente principal del trastorno, y que puede superarse con la ayuda de una exposición regular.
El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposición, le marca conductas objetivo, le proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso.
El régimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse la avanzar la terapia.
Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposición durante 1 hora o más/día (suficien6te para facilitar la habituación), y a que rellenen los registros entregados.
Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 25% de la ansiedad (medida de la habituación).
Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposición son variadas: respiraciones lentas y profundas, relajación, autoinstrucciones positivas, distracción temporal breve, intención paradójica.
Se revisan los diarios de las tareas de exposición al comienzo de cada sesión, y se establecen nuevas tareas de exposición.
Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser útiles si los pacientes están muy deprimidos.
FOBIA SOCIAL
La aplicación de la exposición a la fobia social es muy reciente.
Las sesiones son más difíciles de programar que en el caso de la agorafobia o de otros trastornos fóbicos, porque:
La utilización de estrategias adicionales, enseñan al paciente normas mínimas de interacción social y le ayudan a hacer frente a la evitación cognitiva.
Se utilizan por término medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duración, con una periodicidad semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato grupal de 4-7 pacientes.
RITUALES COMPULSIVOS
La exposición en vivo, con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas, para el TOC.
La reducción de los rituales viene acompañada de una disminución de la ansiedad y depresión, y de una mejor adaptación a la vida familiar, al trabajo y al tiempo libre.
Se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos (ensuciarse) y de impedir, a continuación, las conductas rituales. De éste modo, el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estímulos que desencadenan los rituales llegan a disociarse de éstos, y por tanto, los rituales disminuyen.
El cambio de expectativas respecto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos temidos, lleva a su extinción.
Conviene desarrollar una jerarquía cuidadosa de exposición en una terapia que tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas más evitaciones de objetos que los fóbicos, por lo que necesitan la exposición a un mayor número de estímulos).
Controversia acerca de si la prevención de respuesta, resulta terapéutica en sí misma, o si su eficacia se debe al componente de exposición asociado:
Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza de recursos para hacerles frente.
Se han utilizado 2 procedimientos:
1. La exposición o saciación:
El paciente debe reservar un tiempo al día para rumiar sus pensamientos obsesivos, durante tanto tiempo como sea posible.
Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que aparezcan las obsesiones, hasta que se produzca la habituación.
2. Parada de pensamiento:
Variante de la prevención de respuesta.
Consiste en la exposición al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rápidamente los pensamientos obsesivos con técnicas distractivas.
Aunque la exposición "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce mejores resultados, ambas técnicas se complementan, pero con usos distintos.
Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiogénicos (inductores de ansiedad que propician la aparición de los rituales) o ansiolíticos (reductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos).
La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos ansiolíticos, mientras que la exposición para los ansiogénicos.
CONCLUSIONES
INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO
Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos de ansiedad, están provocados por algún tipo de condicionamiento, y que la terapia de conducta desarrolla un programa de intervención coherente con el conocimiento de esas causas.
Pero, no es cierto que la eficacia de una terapéutica concreta deba iluminar sobre la génesis de un problema específico:
- El comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático sólo en una minoría de los casos.
- En algunos casos, las fobias comienzan tras un sucesos vitales doloroso, poco relacionados con el tipo de fobias experimentadas.
DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN
La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente útil para explicar la extinción de las fobias y rituales compulsivos (exposición repetida a los estímulos condicionados sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos Þ desaparición de la respuesta condicionada), pero no su adquisición.
El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en la adquisición de éstos cuadros clínicos, aunque no hay pruebas concluyentes al respecto.
La teoría del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisición, y sólo parcialmente de su extinción.
Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenómenos clínicos o para simular en el laboratorio el comienzo o la extinción de las fobias y obsesiones:
- Gran variedad de situaciones provocan malestar clínico en el paciente sin referencia a una situación traumática originaria: es más adecuado hablar de fobias adquiridas más que de fobias condicionadas.
- No está claro si los cuadros clínicos fóbicos u obsesivos suponen un aumento de la adquisición o un fallo de la extinción.
Parece más adecuado precisar el conjunto de ESTÍMULOS EVOCADORES, externos e internos (se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS EVOCADAS, en lugar de los conceptos habituales del os modelos de condicionamiento (EC, RC, EI, RI).
Este modelo, no solo es válido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino que también se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pánico (aunque en éstos últimos no se dan conductas fácilmente perceptibles de evitación).
El modelo:
- Posibilita una descripción más precisa y observable de los acontecimientos.
- Facilita el diseño de una estrategia terapéutica, la exposición, sin apelar a las dudosas condiciones etiológicas de los modelos de condicionamiento.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos, es la exposición en vivo de los estímulos fóbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita.
La clave del tratamiento: Impedir que la evitación o escape se convierta en una "señal de seguridad", más que impedir el escape por sí mismo.
Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo, durante la práctica de la exposición, están relacionados con:
- La habituación, desde una perspectiva psicofisiológica.
- El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.
- El establecimiento de una alianza terapéutica sólida.
- La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento, y, en algunos casos,
- La implicación de la pareja del paciente en las tareas terapéuticas.
MODALIDADES DE EXPOSICIÓN
1. EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO:
Los estímulos utilizados para la exposición pueden ser en vivo, imaginados, filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing.
Se ha considerado que la exposición en vivo es el método de elección para el tratamiento de las fobias, y que, la relajación por sí sola no tiene efectos terapéuticos en los trastornos fóbicos, y que la DS es un tratamiento muy débil para la agorafobia.
La exposición en imaginación:
- Plantea un problema: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente, a pesar de la habituación a ellos en imaginación Þ Es más eficaz comenzar con la exposición en vivo desde el principio.
- Es de interés en los casos en los que:
- La exposición en vivo sea de difícil aplicación (fobia a volar en avión).
- Motivación adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposición en vivo (útil en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fóbicas).
- No está claro su valor:
- Para ciertos estímulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un infarto, a desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocación directa de esos síntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la situación temida.
- Se desconoce también si esos síntomas autonómicos inducidos (palpitaciones, sudor), se asemejan a los que experimentan los pacientes en las situaciones de pánico real.
- Es aun una incógnita si es necesario llevar a cabo la exposición a éste tipo de estímulos internos, como complemento a la exposición a los estímulos externos.
Con la exposición individual y con la exposición grupal, se obtienen resultados comparables.
Papel de la cohesión del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia.
Aunque las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecución tiene que ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente).
La exposición en grupo está especialmente indicada cuando:
- El paciente vive solo.
- El paciente carece de habilidades sociales.
- El paciente mantiene una relación de pareja conflictiva.
En algunos casos, la exposición en grupo puede resultar amenazante, especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento.
3. AUTOEXPOSICIÓN:
Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la exposición a las situaciones fóbicas, su retirada, puede detener el progreso anterior.
La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha conducido al desarrollo de los programas de autoexposición, como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados.
Objetivos:
- Reducir la dependencia del paciente.
- Acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta.
- Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recaídas).
- Establecimiento de metas realistas.
- Identificación de cada una de las conductas problemáticas.
- Práctica regular de la autoexposición con cada una de ellas.
- Evaluación de la reducción del nivel de ansiedad.
- Planificación del manejo de contratiempos.
El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la exposición del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:
- Proporciona un feedback inmediato.
- Refuerza la motivación del paciente.
- Permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados.
El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos.
El papel del manual de autoayuda parece más significativo que el de la pareja como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones.
Tanto el manual como los registros diarios son de interés por paliar las dificultades para recordar las instrucciones terapéuticas de los fóbicos, cuando se bloquean debido a la ansiedad.
Jerarquización de las tareas y ejecución graduada de las mismas: Los resultados sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivación del paciente.
Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con actividades que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social.
Problema de al autoexposición: La persistencia en su práctica. Lo más frecuente es la reducción gradual del tiempo dedicado a la autoexposición cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados Þ es importante estimular al sujeto a establecer objetivos más ambiciosos y que estén fuera de su rutina diaria.
Esta persistencia depende de:
- La selección de objetivos terapéuticos por parte del paciente.
- Del apoyo familiar y/o ambiental.
- Del control de progreso por parte del propio paciente.
DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN E INTERVALOS ENTRE SESIONES
Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas (2 horas frente a 30'), porque facilitan la habituación, en lugar de la sensibilización.
Sin embargo, la sobreexposición cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora los resultados.
La exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.
Factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora frente a una exposición habituadora, dependen de la duración de la exposición, el intervalo de tiempo entre ensayos y quizás del cambio de significado del estímulo ansiógeno (reconsideración por parte del paciente de una situación nociva como terapéutica). Desde ésta última perspectiva, la distancia terapéutica, el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposición antes que las sugeridas.
GRADIENTE DE EXPOSICIÓN, GRADO DE ACTIVACIÓN Y NIVEL ATENCIONAL
El RITMO DE EXPOSICIÓN depende de:
- La disposición del paciente.
- El tiempo disponible.
- La tasa de habituación.
No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarquía (en todo caso son favorables a la exposición brusca).
Resumiendo: El gradiente de exposición no es una variable significativa en el resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y/o el abandono del tto.
Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador.
El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.
El GRADO DE ACTIVACIÓN durante la exposición es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento:
El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad.
Los agentes reductores de la ansiedad tienen interés antes de la exposión no durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas.
Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIÓN a los estímulos. Se requiere una exposición funcional (física y emocional), ya que la mera exposición física no es suficiente.
El fracaso en la atención no es siempre un reflejo de la desmotivación, sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolíticos y de alcohol, por tanto, podrían ser estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos.
SIGNIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN
Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la exposición.
Una conducta de escape más prolongada tras una exposición en vivo con ayuda del terapeuta, tampoco impide la mejoría de los pacientes (De Silva y Rachman), pero, en éste estudio no hay autoexposición, ni tampoco se controla la duración de la exposición.
Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitación prolongada de la situación temida, da lugar a unos resultados claramente inferiores a la exposición sin escape.
En resumen: La eficacia del tto de exposición se potencia con el bloqueo duradero de las conductas de escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo. Sólo una reexposición inmediata, tras un escape temporal, es comparable a una exposición sin escape.
POTENCIACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
El tto de exposición sólo consigue eliminar por completo todos los síntomas en contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TÉCNICAS ADICIONALES, para potenciar sus resultados.
- Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente no sabe exactamente lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemático no está justificado.
- El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo sistemático del terapeuta en la técnica de exposición es pequeño, excepto en lo que supone de motivación para seguir adelante con la terapia.
- Técnicas de biofeedback: No potencian el valor específico de la exposición. Pero, aplicadas a la agorafobia, resultan sugerentes por 2 motivos:
- Porque la mejoría de los sentimientos subjetivos tiende a ir por detrás de la mejoría de evitación y del ritmo cardiaco.
- Porque la recaída es más probable si el paciente ya no evita las situaciones fóbicas, pero manifiesta todavía un nivel alto de activación autonómica.
- Entrenamiento en respiración para hacer frente a la hiperventilación: Es todavía prematuro recomendarlo sistemáticamente.
- Técnicas cognitivas y/o extensión de la exposición a los estímulos externos: Se han utilizado la reestructuración cognitiva, la terapia racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccional, sin aparecer una superioridad clara de unas sobre otras. Pero, la exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas implicadas en el miedo (evitación, pánico, cambios psicofisiológicos, alteraciones cognitivas, etc).
Revisión de Marks: Las técnicas cognitivas son inferiores a la exposición y no han aportado ningún componente aditivo a la exposición por sí sola. No se puede sin embargo menospreciar el valor necesario, pero no suficiente, de las técnicas cognitivas en todas las fases de la terapia:
- Al principio: Actúan en forma de estrategias de motivación para el tto.
- Durante la terapia: Como medio para conseguir la observancia de las prescripciones terapéuticas, y como ensayos cognitivos preparatorios.
- Al final: Como forma de prevenir las recaídas.
Los efectos de la reestructuración cognitiva no siempre son visibles de forma inmediata.
¿ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIÓN?
Según el modelo clásico de habituación de Solokov, la habituación de un estímulo está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones.
Este modelo se confirma en la clínica, pues la exposición responde más a un proceso de habituación específica (reduce solo las conductas de evitación tratadas), que a la adquisición de habilidades globales de coping (generalización), a diferencia de la sensibilización.
Sin embargo, técnicas como la inoculación de estrés, lo han puesto en cuestión, aunque los resultados no son concluyentes.
Todos los estudios presentan la limitación de que las técnicas de exposición utilizadas se han llevado a cabo en imaginación. Las conclusiones obtenidas son por tanto provisionales.
PREDICTORES DE ÉXITO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN
AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:
- Mostrar conductas evitativas claramente definidas.
- Tener un estado de ánimo normal.
- Seguir las prescripciones terapéuticas.
- No someterse a exposición bajo el efecto de alcohol o ansiolíticos.
Las expectativas del paciente desempeñan un papel poco importante, excepto en lo referido a la motivación para la observancia de las prescripciones terapéuticas.
DURANTE EL TRATAMIENTO:
- Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta.
- Implicación atencional en las tareas de exposición.
- El progreso en las primeras sesiones (se mantiene a largo plazo y disminuye la probabilidad de episodios depresivos).
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:
El abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento social, pueden ser indicadoras de recaídas.
PROCEDIMIENTO BÁSICO Y VARIANTES CLÍNICAS
APLICACIÓN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FÓBICOS
La evaluación cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en la aplicación terapéutica de las técnicas de exposición, en los trastornos fóbicos.
El terapeuta actúa fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar), y que enseña a los pacientes que la evitación mantiene el pánico, que es la fuente principal del trastorno, y que puede superarse con la ayuda de una exposición regular.
El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposición, le marca conductas objetivo, le proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso.
El régimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse la avanzar la terapia.
Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposición durante 1 hora o más/día (suficien6te para facilitar la habituación), y a que rellenen los registros entregados.
Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 25% de la ansiedad (medida de la habituación).
Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposición son variadas: respiraciones lentas y profundas, relajación, autoinstrucciones positivas, distracción temporal breve, intención paradójica.
Se revisan los diarios de las tareas de exposición al comienzo de cada sesión, y se establecen nuevas tareas de exposición.
Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser útiles si los pacientes están muy deprimidos.
FOBIA SOCIAL
La aplicación de la exposición a la fobia social es muy reciente.
Las sesiones son más difíciles de programar que en el caso de la agorafobia o de otros trastornos fóbicos, porque:
- La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de habilidades sociales, que no se resuelve sólo con tto de exposición.
- Porque las situaciones sociales son de carácter variables e impredictible: No siempre se puede graduar la exposición.
- La naturaleza de las situaciones de las situaciones evitadas en la fobia social tienden a ser de corta duración, lo que impide llevar a cabo sesiones de exposición largas, que son más efectivas.
La utilización de estrategias adicionales, enseñan al paciente normas mínimas de interacción social y le ayudan a hacer frente a la evitación cognitiva.
Se utilizan por término medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duración, con una periodicidad semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato grupal de 4-7 pacientes.
RITUALES COMPULSIVOS
La exposición en vivo, con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas, para el TOC.
La reducción de los rituales viene acompañada de una disminución de la ansiedad y depresión, y de una mejor adaptación a la vida familiar, al trabajo y al tiempo libre.
Se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos (ensuciarse) y de impedir, a continuación, las conductas rituales. De éste modo, el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estímulos que desencadenan los rituales llegan a disociarse de éstos, y por tanto, los rituales disminuyen.
El cambio de expectativas respecto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos temidos, lleva a su extinción.
Conviene desarrollar una jerarquía cuidadosa de exposición en una terapia que tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas más evitaciones de objetos que los fóbicos, por lo que necesitan la exposición a un mayor número de estímulos).
Controversia acerca de si la prevención de respuesta, resulta terapéutica en sí misma, o si su eficacia se debe al componente de exposición asociado:
- La prevención de respuesta prolonga la exposición a los estímulos contaminantes, que, a su vez, reduce la ansiedad y permite al paciente establecer unas estrategias de afrontamiento distintas de los rituales ante los acontecimientos estresantes diarios (Farré y Tejero).
- Mientras la exposición actúa principalmente sobre la ansiedad, la prevención de respuesta lo hace sobre la desaparición de la conducta ritualista (Steketee).
Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza de recursos para hacerles frente.
Se han utilizado 2 procedimientos:
1. La exposición o saciación:
El paciente debe reservar un tiempo al día para rumiar sus pensamientos obsesivos, durante tanto tiempo como sea posible.
Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que aparezcan las obsesiones, hasta que se produzca la habituación.
2. Parada de pensamiento:
Variante de la prevención de respuesta.
Consiste en la exposición al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rápidamente los pensamientos obsesivos con técnicas distractivas.
Aunque la exposición "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce mejores resultados, ambas técnicas se complementan, pero con usos distintos.
Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiogénicos (inductores de ansiedad que propician la aparición de los rituales) o ansiolíticos (reductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos).
La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos ansiolíticos, mientras que la exposición para los ansiogénicos.
CONCLUSIONES
- La DS, la relajación por sí sola o la inundación en imaginación, tienen un interés terapéutico muy limitado. La exposición en vivo es una estrategia terapéutica muy potente, con énfasis en la autoexposición, donde el paciente asume la responsabilidad.
- La terapia de exposición actúa específicamente sobre las conductas de evitación, y, de rebote, sobre la activación autonómica, el pánico, las limitaciones laborales y sociales.
- La mejoría se percibe a partir de las primeras sesiones, pero la ejecución del programa puede llevar varios meses.
- La terapia de exposición puede funcionar también como una estrategia preventiva de coping ante los posibles miedos que se le puedan plantear al sujeto.
- Las tasas de éxito obtenidas oscilan entre 75-85% en fóbicos específicos, y entre el 65-75% en agorafóbicos y fóbicos sociales (éstas cifras pueden reducirse al 50% si se tienen en cuenta los abandonos del tto y los seguimientos a largo plazo).
- Los logros terapéuticos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tto (tras 4-8 años de seguimiento). La mejoría tiende a aumentar en los primeros meses de seguimiento para después mantenerse estable.
- Los fracasos terapéuticos se relacionan con:
- Incumplimiento de las prescripciones terapéuticas.
- Dificultad del paciente para habituarse a los estímulos temidos, relacionada a veces con el consumo de alcohol o de ansiolíticos.
- Nivel alto de depresión. La depresión parece secundaria a la gravedad de la agorafobia; En éstos casos, los pacientes pueden responder mejor a los antidepresivos que a la exposición.
- La tasa media de pérdida de pacientes está en torno al 12-16% (menor que en las terapias farmacológicas). Puede subir hasta el 25% cuando se añaden psicofármacos al tto o cuando las tareas de exposición son intensivas en lugar de graduadas y autoejecutadas.
- La tasa de recaídas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios depresivos o sucesos similares a los que desencadenaron la crisis. Se puede recurrir a sesiones de recondicionamiento.
- Una variable importante: La motivación de paciente para hacer frente a los estímulos evitados.
- El rechazo o abandono de la terapia (25%).
- La eliminación de las conductas de evitación supone una mejora sustancial pero no una mejoría clínica total.
- Tendencia de los pacientes fóbicos con historial de depresión anterior al tto a experimentar episodios depresivos (las recaídas en las conductas fóbicas tienen lugar generalmente en el contexto de estrés/depresión).
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