La aplicación de la metodología científica a la psicoterapia, presenta gran complejidad.
El control experimental es difícil de alcanzar, por diversos MOTIVOS:
Valorar los resultados de los métodos terapéuticos es difícil por varias razones:
Kazdin, señala la utilidad de los estudios de caso para generar hipótesis de tratamiento, valorar fenómenos poco frecuentes, ilustrar nuevas aplicaciones de tratamientos ya conocidos, informar de nuevos procedimientos, etc.
Su utilidad no es sólo heurística, sino también formativa (valor ilustrativo para el terapeuta principiante).
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN
2 GRANDES GRUPOS de diseños de investigación de resultados terapéuticos:
Estudian los efectos de un intervención (tratamiento), sobre un sujeto o un grupo (homogéneo) de sujetos.
PRINCIPALES DISEÑOS INTRASUJETO (Campbell y Stanley):
O: Observación, medición o evaluación.
X: Intervención o tratamiento.
En general, éstos diseños son apropiados en las fases iniciales de la investigación, debido a la flexibilidad y a la oportunidad que ofrecen para estudiar la variabilidad intraindividual.
Ventaja: Permiten observar el efecto de la VI en distintos momentos.
Dificultad de su generalización.
LOS DISEÑOS DE GRUPOS
Estudian los efectos de una intervención, sometiendo a distintos grupos de sujetos a diferentes condiciones de intervención.
Su forma más simple: 2 grupos homogéneos respecto a la VD (grupo experimental y grupo control).
En ambos grupos se realizan evaluaciones en la VD, antes y después de la intervención, de modo que, si existen diferencias significativas entre ambos grupos, se puede suponer la existencia de un efecto por parte del tratamiento.
Principales problemas:
ESTRATEGIAS:
Inclusión de la condición "placebo"
Aunque el uso de un grupo control de no tratamiento ("placebo") permite estudiar la efectividad de un tratamiento en relación con la remisión espontánea, también incluye otros factores implícitos en una relación terapéutica.
Problemas terminológicos o conceptuales:
En medicina, se entiende por placebo a la medicación que puede paliar la enfermedad por sus efectos psicológicos, pero que no trata la base real (somática) del problema.
Parloff: "El tratamiento activo es en sí mismo también psicológico. Es difícil traducir a la psicoterapia la distinción médica entre aspectos somáticos centrales y aspectos psicológicos periféricos".
Es preferible definir la investigación con términos menos engañosos que el de "placebo", por ejemplo, comparar ingredientes específicos vs inespecíficos, o 2 formas de psicoterapia distintas.
Parloff: El estándar científico de la eficacia sólo precisa que los efectos de un determinado tratamiento sean mejores que la condición de no-tratamiento, de hecho, la inclusión de una condición de tratamiento placebo no añade nada nuevo al respecto.
Realiza una serie de recomendaciones, para investigar los ingredientes activos responsables del cambio terapéutico, y distinguir entre diferentes fuentes de efectos en un tratamiento Þ Recomienda abandonar la idea de comparar un tratamiento con una condición placebo a favor de comparar métodos terapéuticos distintos (cada uno hace de placebo para el otro).
La comparación de tratamientos
Trata de comparar 2 procedimientos terapéuticos, para un mismo tipo de problema, para ver cuál es más eficaz.
Se utiliza también para contrastar la validez de un tratamiento nuevo con otro ya establecido.
Un ejemplo paradigmático: El estudio de Temple (Sloane)
Limitaciones de éste estudio:
Existen estrategias alternativas que permiten analizar los componentes de un "paquete" de tratamiento (con la validación de "paquetes", el tratamiento se evaluaba de modo global).
Estrategia de desmantelar el tratamiento:
Consiste en aplicar todos los componentes del tratamiento en una condición experimental, y en la otra, eliminar el componente que se quiere investigar, para precisar su contribución a los efectos finales.
También se pueden estudiar combinaciones particulares de ingredientes.
Permiten indagar la utilidad de componentes específicos.
Construir el tratamiento: Es el camino inverso de la estrategia anterior: llegar a establecer un "paquete" de tratamiento, añadiendo componentes que contribuyan a mejorar los resultados.
Tratamiento paramétrico: Ir alterando aspectos específicos de la administración del tratamiento hasta conseguir la máxima eficacia.
En éste caso, los ingredientes del tratamiento no varían; lo que varía es su cuantía.
Kazdin: Estas estrategias contribuyen a determinar los componentes necesarios y suficientes para lograr el cambio terapéutico. Sin embargo, parten de la premisa de que el cambio terapéutico, ocurre como adición de elementos técnicos específicos.
La estandarización de tratamientos mediante el uso de manuales
Una crítica a los estudios comparativos se refiere al problema de la operacionalización de las variables de los tratamientos.
¿Es el mismo tratamiento psicoanalítico el que practica el psicoanalista A y el psicoanalista B, aun siendo de la misma tendencia o escuela?.
La elaboración de manuales terapéuticos se ha hecho indispensable en los estudios de efectividad terapéutica: exponen los procedimientos y la operacionalización que realizan de los conceptos teóricos.
Se pretende la aplicación estricta de un procedimiento terapéutico, siguiendo las reglas de un manual. Para ello:
Aunque el uso de manuales ha evidenciado que existen diferencias sistemáticas en las conductas de los terapeutas de distintas tendencias, no se ha demostrado que esas conductas específicas sean ingredientes activos, ni que los aspectos no especificados en el manual, no contribuyan al resultado terapéutico.
Antes de "manualizar" un tratamiento, es necesario explicar sus fundamentos teóricos y comprobar empíricamente sus componentes activos, para poder delimitar las condiciones necesarias y suficientes para que el programa sea eficaz.
La "manualización" corre el peligro de promover la ortodoxia, creando nuevas "biblias" y convirtiendo al terapeuta en mero "ingeniero técnico" (se limita a aplicar las soluciones prescritas), en vez de "arquitecto" (estudia el problema presente y aplica la mejor solución).
La investigación de análogos
El grupo de Lang es pionero en éste tipo de estudios.
Consiste en utilizar sujetos que tengan un problema que no requiera tratamiento, pero que sea similar a los problemas clínicos (fobia a las serpientes).
Permite estudiar gran número de sujetos y desarrollar procedimientos de intervención breves y replicables.
Problemas:
Principal ventaja: Posibilidad de mejorar el control experimental (validez interna).
Principal desventaja: Dificultad para generalizar los resultados (validez externa).
La diversificación de las medidas de cambio
Desacuerdo en cuanto a las medidas a utilizar para evaluar el cambio terapéutico (En un principio, éste se evaluaba en función de las impresiones del terapeuta).
Lambert: "Las diferencias entre las puntuaciones de resultado positivo, están más en función de la aplicación de distintas definiciones de éxito, que de los distintos tratamientos utilizados".
Knight (1941), propuso una primera sistematización de los resultados mediante una escala de 5 puntos.
Poco después aparecen las medidas basadas en el autoinforme del cliente (abarcan tests estructurados de personalidad que se administran antes y después del tratamiento).
Para paliar los sesgos de los datos autoinformados, se incluyen los juicios de los expertos (ciegos), además de la evaluación directa del cambio conductual.
También se han empleado índices fisiológicos de mejora y datos procedentes de la historia natural del cliente.
La orientación teórica del investigador, desempeña un papel importante, aunque recientemente, han proliferado instrumentos de medida ateóricos: medidas de ejecución del rol, listas de conductas y síntomas, y medidas de observación directa.
No existen criterios definitivos. Además, las medidas de resultados concordantes con la finalidad del tratamiento, muestran efectos de mejoría más notables estadísticamente.
Lambert, Shapiro y Bergin, llegan a las siguientes conclusiones:
Carácter contradictorio de los trabajos tradicionales de revisión de resultados que utilizan el método narrativo (comparación cualitativa entre estudios):
- El metaanálisis considera el conjunto de los estudios a investigar como si fuera una población (cada estudio como si fuera un sujeto).
- Las VIs que se extraen del estudio son:
- La VD más utilizada es la magnitud o tamaño del efecto (medida tipificada).
VENTAJAS:
El paradigma matricial
Kiesler (1966), atacó el "mito de la uniformidad" (supuesto implícito de que las terapias, clientes y métodos son intercambiables entre sí).
Dio pie a la formulación o letanía de Paul: "Qué tratamientos, administrados por quien y en qué circunstancias, son mas beneficiosos para qué clientes y con qué problemas", lo que llevó al PARADIGMA MATRICIAL, al pretender una matriz compleja de resultados ("tratamiento x terapeuta x cliente x problema x situación").
La respuesta del paradigma matricial a la paradoja de la equivalencia, es que la investigación no ha identificado aún la zona específica de máxima efectividad para cada terapia. La homogeneidad aparente de los efectos, refleja meramente el reparto proporcional de los resultados de cada terapia con clientes, terapeutas y situaciones homogéneas. Posteriormente, se han utilizado otras variables del cliente como son las características de personalidad y demográficas.
Esta solución, ofrece la posibilidad de "recetas" a medida, para trastornos específicos.
Schülte, plantea que para que éste paradigma de la indicación diferencial fuera útil, se debería llegar a un acuerdo sobre cómo apreciar la VD "efecto de la terapia", concretar variables relevantes del paciente y trabajar con VIs más concretas, operativas y generalizables (no ceñidas a los modelos teóricos).
Problema: Inabarcable variedad de variables existentes.
Para simplificar nos podemos preguntar cuales son las variables que se pueden solapar ó las distinciones más relevantes que se pueden hacer entre los modelos terapéuticos y los terapeutas: Permitiría reducir el número de variables a un tamaño más razonable.
Por ejemplo, ciertas variables demográficas del cliente, la severidad del problema y la motivación, afectan al resultado; Las actitudes de respeto y atención, disminuyen la desmoralización (Frank); Las psicoterapias difieren en directividad, foco interno vs externo, el uso de ciertos procedimientos específicos.
Eysenck, reducía las variables del cliente a las más significativas en términos de varianza explicada.
Esta es la línea seguida por los defensores de la integración técnica sistemática (Beutler y Clarkin).
PRINCIPALES HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS
A partir de los 80, se considera probado que la psicoterapia es superior al no tratamiento. Al mismo tiempo, se va desvaneciendo la posibilidad de mostrar empíricamente, la superioridad de un tratamiento por encima de los demás.
Los primeros hallazgos: el inicio de una controversia
Eysenck comparó la psicoterapia con la remisión espontánea de los síntomas en pacientes neuróticos.
PARA CUANTIFICAR ÉSTA CURACIÓN ESPONTÁNEA, en ausencia de tratamiento, Eysenck se basó en 2 estudios:
Ambos estudios llegan a la conclusión de que las tasas de remisión espontánea son superiores al 70%, al cabo de 2 años.
En cuanto a los ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA REVISADOS, 5 correspondían a tratamiento psicoanalítico y 19 a enfoques eclécticos.
Las curaciones o mejorías con psicoanálisis promedian un 44%.
Las de los enfoques eclécticos, un 64%.
A partir de entonces hubo una gran presión para demostrar la eficacia de la psicoterapia (en detrimento del estudio de los componentes y el proceso de cambio).
Se inicia una fase de CRÍTICAS y contrarréplicas:
- Se critica la asunción de homogeneidad de las muestras empleadas en ambos tipos de estudios.
- Rosenzweig y Lambert cuestionan que, en la breve atención recibida por parte de los pacientes "espontáneamente curados" (en Landis "tratamiento de rutina" y en Denker "medicación, afirmación, apoyo y sugestión"), no existieran ya componentes curativos.
- Imprecisión en el criterio de mejoría.
- El periodo escogido para la comparación (2 años), es desfavorable para la psicoterapia (algunos pacientes mejoran mucho antes).
- Variabilidad mucho mayor en los pacientes tratados, tanto en el sentido de mejorías como de empeoramientos.
- Bergin y Lambert piensan que Eysenck dispuso los datos de modo que aportaran los menores porcentajes de mejora para la psicoterapia y los mayores para la remisión espontánea.
Actualmente, Lambert sitúa la tasa de remisión espontánea en menos de 2/3 de la apreciación inicial de Eysenck. Mediana en un 43%, pero con amplio abanico de variabilidad.
- Influye el tipo de neurosis: Se podría situar un continuo que va desde la depresión neurótica (tasas más altas de remisión espontánea), seguida de los trastornos de ansiedad, las fobias, los trastornos obsesivo-compulsivos y las hipocondrías (tasas más bajas).
- También influye la cronicidad: Las tasa más altas de remisión espontánea se dan en los 3 primeros años, pasados los cuales ya no se incrementan más.
- Estos pacientes, aunque no se hallen en tratamiento psicoterapéutico, visitan con más frecuencia los centros de salud, en los que se proporciona atención que colabora al cambio.
Hay acuerdo en que el fenómeno de remisión espontánea necesita más investigación.
Pelechano y Botella: "No es el mero paso del tiempo lo que provoca mejora en las neurosis, sino los sucesos que ocurren en ese periodo y que exigen que se determine su influencia relativa con el fin de fomentar su eficacia".
La eficacia de la psicoterapia
Actualmente, existe un convencimiento general de que la psicoterapia es más efectiva y rápida que los cambios naturales del cliente sin tratamiento (media de los tamaños del efecto de 0,85). Sin embargo, se ha constatado también, que unos pocos clientes, pueden verse perjudicados por la psicoterapia (no suficientemente estudiado).
Hay autores que han estudiado la efectividad de la psicoterapia comparándola con "tratamientos placebo". Los efectos positivos conseguidos por los tratamientos placebo se deben a la manipulación de las expectativas, que es, en sí mismo, un mecanismo psicológico (mejores resultados que los no tratados).
Además, hay que considerar el mantenimiento del cambio después de la finalización de la psicoterapia Þ En la mayoría de los trastornos, la psicoterapia mantiene sus efectos positivos durante largos periodos de tiempo, aun cuando exista historia previa de problemas recurrentes (excepción de trastornos específicos como los psicóticos, los adictivos, la personalidad antisocial, la obesidad y loa depresión).
Lambert: Existe una fuerte evidencia a favor de la eficacia de la psicoterapia, pero, en la práctica, se promueven nuevas psicoterapias sin tener en cuenta su validez empírica, lo que nos lleva a estudiar "qué psicoterapias son más efectivas".
La eficacia diferencial de las psicoterapias
Las revisiones de los estudios comparativos sugieren que no es posible determinar empíricamente la superioridad de un enfoque con relación a los demás en términos generales (revisión metaanalítica de Smith).
Sin embargo, predomina la idea de que para determinados trastornos, sí es posible determinar la mayor eficacia de una psicoterapia por encima de otras, pe, la superioridad de la terapia cognitiva para la depresión (estudio metaanalítico de Dobson); Aunque, estudios posteriores, no permiten sostener ésta conclusión. En particular, Robinson, Berman y Neimeyer, concluyen en su revisión que, si se controla la orientación del investigador se desvanece esa supuesta superioridad.
Factores que contribuyen al cambio terapéutico
Estudios como el de Lambert, también permiten una primera aproximación a los factores que afectan al resultado de la psicoterapia y su contribución relativa.
- El énfasis otorgado tradicionalmente a las diferentes técnicas psicoterapéuticas, contrasta con su limitada contribución al cambio terapéutico (menor de un 10%). Esto ha contribuido a reorientar la atención hacia los factores que parecen ser más responsables del cambio terapéutico.
- Es el cliente quien realiza la mayor contribución al éxito terapéutico: Si se suman los factores relativos a la remisión espontánea (proceso natural del cliente) y las expectativas, hallamos una proporción mayor (55%) que los factores que dependen del tratamiento (factores comunes y técnicas, 45%).
VARIABLES DEL CLIENTE
Garfield (1986): Revisión de la investigación sobre los atributos del cliente y su influencia en el resultado terapéutico, permanencia en la terapia y conducta en la sesión.
Las variables consideradas:
- No diferencias en sexo ni edad (en periodo de adultez).
En cuanto a las diferencias entre modelos:
La categoría general de neurosis es la más comúnmente aceptada en psicoterapia (conclusión general e inespecífica).
Estos estudios responden a la aspiración ecléctico-empiricista de poder seleccionar tratamiento de acuerdo con el trastorno, aspiración en la que no se puede confiar por varios motivos:
Aportaciones de Botella, Pelechano y Tous, acerca de las VARIABLES DE PERSONALIDAD del cliente:
Su mayor ventaja estriba en su potencial para la vinculación de la psicoterapia con la psicología científica, concretamente con la psicología de la personalidad y de las diferencias individuales.
- Pelechano, destaca el valor conceptual y práctico del estudio de las variables de personalidad para la comprensión del cambio psicológico.
- Tous, señala el papel de la personalidad como constructo hipotético relacional que media entre la VD y la VI.
- Señalan, no sólo las diferencias interindividuales (diagnóstico), sino también las intraindividuales para la comprensión de un paciente concreto, necesaria para la intervención (evaluación y predicción).
- Pelechano, destaca la utilidad de estudiar las diferencias interindividuales en cuanto a consistencia y estabilidad temporal, pues la comprensión de la dinámica permanencia-cambio, debe ocupar un lugar destacado en la psicoterapia.
- Botella, señala el papel de las variables de personalidad como moduladoras del proceso de cambio, y que, algunas técnicas pueden ser inadecuadas, e incluso dañinas, para sujetos con determinadas características de personalidad.
3 LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN:
a) La primera se refiere a la variable lugar de control, que interactúa, no sólo con la mejoría terapéutica sino con la autoatribución de la mejoría Þ Los sujetos con lugar de control interno alcanzan mejores resultados terapéuticos, atribuyéndolos a su propio esfuerzo.
b) Expectativas, tanto de autoeficacia como de resultado.
Bandura: Esta variable es fundamental para la producción del cambio psicológico. Propone como uno de los ingredientes activos comunes a las psicoterapias, el aumento de sensación de autoeficacia, dominio u autocontrol.
"La anticipación que hace el sujeto de su capacidad para acercarse al objeto temido, para el fóbico, es un pronosticador básico de la ejecución conductual".
Con éste tema está relacionado el tema de la demanda que formula el paciente al acudir a la psicoterapia, aunque ha recibido poca atención.
c) La tercera línea ha utilizado la técnica de la rejilla.
Muestra que, los clientes que experimentan más mejoría se construyen a sí mismos de forma más negativa al inicio de la terapia, lo que puede interpretarse como mayor motivación para el cambio.
Otros estudios de pacientes anoréxicos o agorafóbicos sugieren que, un pronosticador del cambio psicoterapéutico es la diferencia existente antes del tratamiento entre los elementos del "self actual" y "self antes de la aparición del síntoma", y, en particular, la existencia de correlación positiva entre el "self antes de la aparición del síntoma" y el "self ideal".
El paciente mejorará más si tiente a su alcance una construcción positiva alternativa al self, basada en su experiencia previa.
VARIABLES DEL TERAPEUTA
Son las más estudiadas.
CLASIFICACIÓN de Beutler, Crago y Arizmendi:
Frank: Psicoterapia como un proceso de influencia social a través de la credibilidad y prestigio del terapeuta.
Se ha demostrado el papel positivo del papel de la capacidad de influencia social del terapeuta en el resultado de la terapia, siendo la característica específica de "expertitud" la mas potente.
Expectativas del terapeuta:
Beutler: "Hay mejora terapéutica en la medida en que las expectativas del terapeuta reflejan una información precisa acerca de la conducta del cliente, y son lo suficientemente flexibles como para acomodar nueva información en el curso del tratamiento".
Variables externas terapéuticas:
Experiencia y formación:
Están muy relacionadas con el modelo teórico del terapeuta y corresponden a la parte mas intencional de su actividad.
Son las que han sido más investigadas en los estudios comparativos de resultados.
- Procedimientos que confrontan al paciente con sus emociones y activan su arousal emocional: influencia positiva.
- Competencia (habilidad o adecuación con la que el terapeuta aplica los procedimientos terapéuticos): Los pocos estudios existentes muestran un a relación positiva entre ésta y el éxito terapéutico.
En resumen:
Son las menos estudiadas, pero las más prometedoras para la predicción de los resultados terapéuticos.
Se refieren, tanto a la interacción entre variables del cliente y del terapeuta, como a aspectos de la relación terapéutica.
La calidad de la alianza terapéutica se relaciona positivamente con el buen resultados de la psicoterapia.
Necesidad de contemplar las actitudes del terapeuta con las variables del cliente, por ejemplo, pacientes sensibles, susceptibles, poco motivados y que reaccionan ante la autoridad, avanzan poco con los terapeutas que son muy empáticos, congruentes y los que los aceptan incondicionalmente (actitudes consideradas universalmente adecuadas para un terapeuta).
Estudio de Landfield:
- Las díadas que muestran la menor congruencia entre el contenido de los constructos (más evidente si se consideran sólo los constructos supraordenados), y las que muestran discrepancia en la estructura del sistema de constructos, presentan una tendencia estadísticamente significativa a terminar la terapia de forma prematura.
- En los casos en los que se observó mejoría, se dio una convergencia progresiva entre la estructura de los sistemas del cliente y del terapeuta.
El estudio del proceso terapéutico de Takens se sumó a éstos resultados: La compatibilidad de contenido y de organización en el sistema de construcción, es esencial al progreso de la psicoterapia, aun cuando ambos miembros (cliente y terapeuta) no se describan a sí mismos como similares.
Estudio de Caine: Mediante la técnica de rejilla, se estudió la mejoría de pacientes neuróticos, tratados con terapia individual o con terapia de grupo:
- Los pacientes que mejoraron en la condición de terapia de grupo, tenían un importante porcentaje de varianza del elemento "self" (interpretado como autoconciencia o autorrelevancia), en el primer componentes de la rejilla. Además, sus rejillas indicaban baja autoestima, lo que puede ser motivación para el cambio.
- En los que mejoraron en la condición de terapia de la conducta individual, gran parte de la varianza se explicaba por constructos relacionados con el síntoma.
"Si el síntoma ocupa una posición central y supraordenada en el sistema de constructos del cliente, un enfoque de terapia que no se centre en los síntomas, es posible que no sea efectivo".
Estudio de Beutler: Las variables del terapeuta analizadas, no demostraron un efecto unidireccional relevante, pero sugerían importante efectos interactivos (la variable directividad terapéutica está modulada pro ciertas características del cliente: clientes con personalidad agresiva o defensiva, aumentan su agresividad en relación con terapeutas directivos, mientras que éstos obtienen mejores resultados con clientes con atribución externa de control).
En una revisión de estudios comparativos entre psicoterapias, analizados según las características de los clientes, Beutler concluye que:
3 PROBLEMAS METODOLÓGICOS
1. Problemas de la muestra:
No emplean muestras ni homogéneas ni representativas.
Ante éstos, los investigadores realizan pruebas estadísticas univariadas para demostrar la uniformidad de las muestras. Cuando aparecen diferencias, descalifican su importancia o las hacen covariar en el análisis final de los datos.
Estas estrategias adolecen de varios problemas:
Tienen poca base psicométrica en cuanto a fiabilidad y validez. A menudo los estudios comparativos emplean por primera vez un instrumento, y pretenden que el propio estudio sirva para su validación (no sabemos si es el instrumento o el tratamiento el que produce los efectos).
3. La orientación del investigador influye en los resultados:
El tamaño del efecto de los estudios resulta mucho mayor cuando el investigador participa de la orientación de una de las técnicas comparadas.
Sesgo en cuanto al investigador: Sólo realizan estudios aquellos que creen que pueden probar empíricamente la efectividad de sus propuestas.
- Algunos enfoques humanistas no han generado investigación por éste motivo, por lo que es difícil estimar su eficacia.
- Los enfoque conductuales y cognitivos han sido especialmente prolíficos.
La influencia del observador en el fenómeno tiene fuertes repercusiones epistemológicas, así como otras relativas a la ética del investigador.
Los requerimientos de homogeneidad de la muestra y estandarización del tratamiento (imprescindible para detectar los efectos principales de los tratamientos), aun cuando se cumplen escrupulosamente, impiden captar las interacciones que podrían resultar relevantes.
Ejemplo: Investigación del NIMH sobre la depresión, diseñado para comparar la terapia cognitiva con el enfoque dinámico-interpersonal, un tratamiento farmacológico y un tratamiento placebo.
Esta metodología, aunque es correcta para captar la efectividad diferencial de los distintos tratamientos, impide elucidar los efectos interactivos, por diferentes motivos:
EL ESTUDIO DEL PROCESO TERAPEÚTICO
Su investigación científica es reciente (30 años).
En los primeros estudios, la investigación se dirigía a la descripción del curso de la terapia. Estos intentos, derivaban de estudios narrativos de casos clínicos, que se encontraban cerca de la práctica clínica pero muy alejados de la mentalidad de la investigación empírica.
Por eso, cuando sobrevino la crisis de legitimidad de la psicoterapia (años 50), los investigadores quisieron alejarse de los estudios anteriores.
Durante los 60 y 70, se produjo cierta escisión entre la investigación de resultados y la investigación sobre el proceso terapéutico, así como un alejamiento entre los intereses de la investigación terapéutica, y los del clínico aplicado.
La investigación sobre el proceso terapéutico fue haciéndose cada vez más empírica:
Años 70:
- Se desarrollaron los primeros métodos para medir las condiciones "necesarias y suficientes" para el éxito de la psicoterapia (Rogers).
- Los nuevos métodos de registro (vídeo y audio), permitieron la génesis de instrumentos de medida para estudiar la comunicación verbal y no verbal en el seno de la sesión terapéutica.
- Aparece el primer manual dedicado a la investigación científica sobre el proceso terapéutico (Kiesler).
A partir de los 80:
- Creciente interés por investigar el proceso psicoterapéutico.
- Esfuerzos por integrar la investigación de procesos y resultados.
Bastine: Factores responsables del resurgir del proceso terapéutico:
Actualmente, se habla de 2 GENERACIOENS DE INVESTIGADORES:
Entiende por investigación de proceso "cualquier investigación que contenga como datos cualquier medida, directa o indirecta de la conducta del paciente, del terapeuta o de la díada (interacción) en la entrevista terapéutica".
Esta definición:
Proporcionan una nueva perspectiva: La definición de la investigación de proceso, ya no se fundamenta en la distinción entre "dentro y fuera" de la sesión terapéutica, sino en el estudio del proceso de cambio producido por el tratamiento psicológico.
Investigación de proceso "Es el estudio de la interacción entre los sistemas del paciente y del terapeuta. Su objetivo es identificar los procesos de cambio que tienen lugar en la interacción entre esos sistemas…".
Esta definición:
Actualmente, la dicotomía entre investigación de procesos y de resultados se explica por razones históricas inherentes a la evolución de la investigación científica en psicoterapia.
Ha habido muchos esfuerzos por integrar ambas tradiciones de investigación:
Bergin y Lambert "decir que un tratamiento es mejor que otro no resulta muy informativo si no se especifica también qué es lo que funcionó en el tratamiento" Þ La investigación de resultados necesita complementarse con la de procesos y viceversa.
Aunque a nivel conceptual la complementariedad entre ambos parece obvia, el problema a nivel metodológico es ¿Cómo relacionar procesos y resultados?.
La forma cómo abordar ésta pregunta, es lo que marca la diferencia entre la "primera" y la "segunda" generación de investigadores del proceso terapéutico:
a) La perspectiva tradicional (Kiesler), buscaba establecer relaciones significativas entre algunas variables del proceso intrasesión, aisladas de su contexto, y la cantidad de cambio observado en el paciente al finalizar el tratamiento o durante el seguimiento.
Dos tipos de estrategias:
Problemas:
- La mayoría de los estudios utilizaban unidades de análisis muy específicas, lo que dificultaba su comparabilidad.
- Los supuestos de los que partían:
Supuestos:
LA INVESTIGACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO MEDIANTE EL ANÁLISIS DE CONTENIDO
Se trata de una línea clásica que supone la aplicación del análisis del contenido al discurso del cliente (y del terapeuta).
Permite hacer inferencias de tipo psicológico a partir de la identificación sistemática de determinadas características de la conducta verbal de los participantes.
Esta línea de trabajo no es independiente del interés reciente en el campo de la personalidad por el análisis de las narrativas personales, la psicobiografía y la psicohistoria.
Un precursor es Gordon Allport: posibilidad de analizar material producido espontáneamente pro el sujeto para relatar su experiencia privada (cartas, diarios, autobiografías, memorias). Tuvo poca resonancia.
Stone et al: Desarrollaron el primer método de análisis de contenido informatizado.
Posteriormente, Gottschalk, desarrolló un sistema de mayor potencial terapéutico.
En relación con la psicoterapia, el método desarrollado por Mergenthaler.
Este método se comparó con el de Gottschalk, proporcionando un grado razonable de consistencia entre ambos procedimientos.
Feixas y Villegas: Método de análisis de contenido basado en suscitar y analizar constructos personales, que se ha aplicado ya a la investigación psicoterapéutica en grupos de ancianos.
EL ESTUDIO DE LAS CONDICIONES FACILITADORAS
Los primeros intentos por medir la relación terapéutica, surgieron en el marco de la terapia del cliente, a partir de las condiciones necesarias y suficientes para la psicoterapia con éxito (Rogers). Por medio de la heteroobservación (acuerdo entre jueces).
Pero, las escalas de valoración presentan problemas metodológicos:
EL ESTUDIO DE LA IMPLICACIÓN DEL CLIENTE
La participación del cliente, su optimismo, la relevancia percibida de la tarea y su responsabilidad, están relacionadas con el cambio.
El grado de implicación del cliente es una dimensión relacionada con la calidad de la relación y del proceso terapéutico (aunque parece una variable del cliente).
Dentro de la terapia rogeriana, se han diseñado instrumentos para medir el grado de implicación del cliente:
EL ESTUDIO DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA
Bordin, ofreció una conceptualización integradora de la relación terapéutica, que ha facilitado su estudio empírico: Relación formada por 2 dimensiones:
- Luborsky: "Helping Alliance Scale", a partir de la cual se distinguieron 2 tipos de alianza correlacionadas entre sí:
- Hovarth: "Working Alliance Inventory": Se administra tanto a clientes como a terapeutas y a jueces-observadores.
El metaanálisis muestra una relación fiable y positiva, aunque moderada, entre la alianza terapéutica y el resultado positivo de la psicoterapia. Más clara si consideramos las puntuaciones del cliente.
LA CONTEXTUALIZACIÓN DE LAS UNIDADES DE ANÁLISIS
Importancia de centrarse en el análisis intensivo de unidades pequeñas pero con significación clínica.
Objetivo: Captar los procesos de cambio momento a momento.
El significado depende del contexto, por lo que antes habrá que solucionar el problema de la contextualización de las unidades de análisis.
Greenberg: Sistema jerárquico de análisis, formado por 4 niveles o categorías:
El nivel de categorización episódico es la unidad de mayor significación clínica.
EL ESTUDIO DE LOS ACONTECIMIENTOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO Y EL ANÁLISIS DE TAREAS
El estudio de acontecimientos de cambio, constituye un ejemplo específico de una metodología de análisis centrada en el nivel episódico.
Enfoque desarrollado por Greenberg y Rice que pretende conocer qué intervenciones producen qué tipo de impacto en qué ,momentos particulares de la terapia.
Un acontecimiento de cambio es un episodio que consta de 4 componentes:
Para identificar los estados del cliente que se manifiestan en terapia se necesita desarrollar medidas de diagnóstico de procesos: definición de los estados de interacción persona-situación en terapia que son problemáticos y necesitan intervención.
Con el desarrollo de éstas medidas de diagnóstico de proceso en la sesión, se facilita la investigación del efecto de intervenciones específicas para estados específicos (pe, Greenberg y Dompierre mostraron que la técnica guestáltica del diálogo de las 2 sillas es más eficaz para resolver manifestaciones intrasesión de conflicto intrapsíquico que el reflejo empático).
El estudio de acontecimientos de cambio necesita que se desarrollen teorías clínicas (o microteorías), adaptadas a contextos específicos, a partir de las cuales el clínico tenga unas bases para buscar elementos específicos en puntos concretos de la terapia.
Este objetivo se ha visto fortalecido pro el desarrollo del análisis de tareas.
Rice y Greenberg han adaptado el enfoque del análisis de tareas, utilizado en la psicología cognitivo-evolutiva (Pascual Leone), a la investigación sobre el acontecimiento de cambio. El análisis de tareas supone una guía empírica y racional que éstos autores resumen en varios pasos:
Pasos orientados al descubrimiento:
LA BÚSQUEDA DE VARIABLES INTEGRADORAS: EL MODELO GENÉRICO
Ante la gran variedad de variables utilizadas pro enfoques terapéuticos distintos, los investigadores han visto la necesidad de desarrollar constructos integradores de variables generales y específicas.
Modelo genérico de Orlinsky y Howard: Intentan ofrecer una sistematización de las variables del proceso terapéutico, que denominan "modelo genérico de la psicoterapia": búsqueda de variables genéricas e integradoras que vayan mas allá de las variables específicas postuladas por un modelo concreto, y que muestren una relación significativa con los resultados de la terapia.
El modelo sistematiza las variables del proceso a partir de 5 elementos conceptuales:
En suma:
- La investigación de procesos es un campo muy interesante, especialmente para el desarrollo de la teoría sobre el cambio y la psicoterapia.
Goldfried: Contribuye a una mayor especificación psicológica de los problemas que se esconden debajo de la etiqueta diagnóstica.
Arkowitz: El conocimiento del problema psicopatológico aporta información sobre qué es lo que anda mal, pero, sólo una comprensión adecuada del proceso terapéutico no podrá indicar como producir el cambio.
- Las medidas del proceso terapéutico también resultan idóneas para identificar relaciones esenciales entre la intervención y el resultado y para operacionalizar constructos teóricos.
Sin embargo:
El conjunto tan diverso de procedimientos, objetivos y variables, incluidos en los estudios, la falta de articulación entre unos y otros, y la ausencia de un marco teórico integrador, dificultan el avance.
INVESTIGACIÓN PSICOTERAPÉUTICA Y PRÁCTICA CLÍNICA
La relación entre la investigación psicoterapéutica y práctica clínica no ha sido tan fluida como hubiera sido deseable.
Actualmente, ésta relación se encuentra alejada del modelo de "científico-practicante" que se instauró en Boulder.
De hecho, varios estudios han mostrado que la investigación psicoterapéutica, influye muy poco en la práctica clínica, y, los clínicos, han denunciado repetidamente la irrelevancia clínica de gran parte de la investigación.
Sin embargo, existen indicios visibles en la actualidad, que indican que la actitud de los psicólogos académicos está cambiando.
Goldfried "Si en lugar de académicos los investigadores fueran altos ejecutivos de una empresa, ya habrían analizado minuciosamente sus errores, para saber por qué sus productos no se venden".
Por otro lado, recientemente, en el seno de la APA, se ha producido una importante escisión entre los psicólogos académico-científicos y los psicólogos clínico-practicantes (en 1988, 90000 afiliados, rechazaron un plan para terminar con el divorcio entre investigadores y practicantes).
Los psicólogos académicos abandonaron el APA y crearon la American Psychological Society, asociación expresamente dedicada a preservar los fundamentos científicos de la investigación psicológica.
Una de las razones que contribuye a explicar ésta escisión reside en el "cientismo": considerar que el objeto de estudio de la psicoterapia es simple, tanto como los fenómenos que estudia la física clásica Þ Conduce a construir modelos que no alcanzan a ser ni una caricatura de la realidad a la que se enfrenta el terapeuta en la práctica clínica.
Hill y Gronsky, proponen premisas para hacer la investigación científicas en psicoterapia más relevante:
Favorece la identificación de la terapia con la técnica.
El control experimental es difícil de alcanzar, por diversos MOTIVOS:
- El gran número de variables que intervienen: Además de las del terapeuta y las del cliente, existen las de interacción y, especialmente, las derivadas del método terapéutico.
- En cuanto a la respuesta (VD), es complejo dilucidar qué tipo de variables son las más relevantes para evaluar el cambio terapéutico (difiere según los modelos).
- Una vez definidas las VIs, su manipulación resulta dificultosa, adoptándose a menudo procedimientos de asignación.
- La operacionalización y cuantificación de las variables también supone un problema.
- La investigación de resultados: derivada del método científico, que intenta responder a las preguntas sobre la efectividad terapéutica, y llevar a cabo estudios comparativos. Considera VDs referidas al resultado de la psicoterapia.
- La investigación de procesos: Pretende responder a ¿qué es lo específicamente terapéutico de la psicoterapia?, mediante el análisis de los elementos que se dan en el contacto terapéutico. Se trata de un estudio de los microprocesos implicados en una sesión terapéutica.
Valorar los resultados de los métodos terapéuticos es difícil por varias razones:
- Muchas terapias son de larga duración, complicadas y variables.
- El coste y el esfuerzo que conlleva.
Kazdin, señala la utilidad de los estudios de caso para generar hipótesis de tratamiento, valorar fenómenos poco frecuentes, ilustrar nuevas aplicaciones de tratamientos ya conocidos, informar de nuevos procedimientos, etc.
Su utilidad no es sólo heurística, sino también formativa (valor ilustrativo para el terapeuta principiante).
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN
2 GRANDES GRUPOS de diseños de investigación de resultados terapéuticos:
- Los diseños intrasujeto (caso único). Menos utilizados, y, generalmente, por representantes del modelo conductista.
- Los diseños entresujetos (de grupos). Más utilizados y con múltiples variantes.
Estudian los efectos de un intervención (tratamiento), sobre un sujeto o un grupo (homogéneo) de sujetos.
PRINCIPALES DISEÑOS INTRASUJETO (Campbell y Stanley):
O: Observación, medición o evaluación.
X: Intervención o tratamiento.
- Sólo postest: XO. Sólo se efectúa una medición sobre la VD (O) después de la intervención (X). No permite extraer inferencias.
- Pretest-Postest: OXO. Mediciones antes y después de la intervención. No ofrece garantías para afirmar razonablemente que los cambios se debieron a la intervención.
- De inversión: OXOXO. Las intervenciones, son precedidas y seguidas de mediciones de la VD. Este diseño permite una replicación del efecto estudiado. Las conclusiones se limitan al grupo (o sujeto) estudiado. La reversión del efecto puede plantear problemas éticos.
- Muestras equivalentes de tiempo: OXOXOXOXOX. Es una extensión del diseño anterior. Se replica sucesivamente el efecto estudiado y permite el control de factores temporales. Tiene el peligro de que los efectos de la intervención cambien debido a su presentación y manipulación repetida. Problemas éticos.
- Línea de base múltiple: OXOOO//OOXOO//OOOXO. La secuenciación de la intervención se varía a través de diferentes conductas o situaciones. Es un diseño moderadamente adecuado que incluye la réplica y el control parcial de los efectos temporales.
- Series temporales: OOOXOOO. Se mide la estabilidad de la VD (se utilizan las desviaciones de la estabilidad para inferir una posible relación causal). No se eliminan los posibles factores que cambiaron simultáneamente con la intervención y no incluye la replicación del efecto.
- Criterio mudable: OX1 OX2 OX3. Semejante al diseño de muestras equivalentes de tiempo, pero se altera sistemáticamente el valor de la VI; si los cambios en la VD covarían sistemáticamente con las intervenciones, se puede inferir razonablemente, una relación causal. Es un diseño moderadamente adecuado, pero puede resultar problemático el cambio de criterio.
- Especificar claramente los objetivos terapéuticos.
- Recogida sistemática de datos relevantes.
- Repetición de las evaluaciones a lo largo del tratamiento.
- Diversificación de las medidas sobre los efectos del tratamiento.
En general, éstos diseños son apropiados en las fases iniciales de la investigación, debido a la flexibilidad y a la oportunidad que ofrecen para estudiar la variabilidad intraindividual.
Ventaja: Permiten observar el efecto de la VI en distintos momentos.
Dificultad de su generalización.
LOS DISEÑOS DE GRUPOS
Estudian los efectos de una intervención, sometiendo a distintos grupos de sujetos a diferentes condiciones de intervención.
Su forma más simple: 2 grupos homogéneos respecto a la VD (grupo experimental y grupo control).
En ambos grupos se realizan evaluaciones en la VD, antes y después de la intervención, de modo que, si existen diferencias significativas entre ambos grupos, se puede suponer la existencia de un efecto por parte del tratamiento.
Principales problemas:
- Representatividad: Es esencial que la muestra empleada sea representativa de la población, por lo que se suele indicar la forma de reclutamiento de la muestra.
- Tamaño de la muestra: En la mayoría de los estudios el tamaño de la muestra es insuficiente, lo que limita su validez. Se consideran aceptables muestras que empleen un mínimo de 30 sujetos por grupo.
- Distribución en grupos: Peligro de que los grupos no sean homogéneos en cuanto a las variables que afectan al resultado. Es preciso que esas variables se hallen apareadas en cada grupo. En cuanto alas que se desconoce su posible efecto, es preciso aleatorizarlas (no es efectivo si la muestra es pequeña).
ESTRATEGIAS:
Inclusión de la condición "placebo"
Aunque el uso de un grupo control de no tratamiento ("placebo") permite estudiar la efectividad de un tratamiento en relación con la remisión espontánea, también incluye otros factores implícitos en una relación terapéutica.
Problemas terminológicos o conceptuales:
En medicina, se entiende por placebo a la medicación que puede paliar la enfermedad por sus efectos psicológicos, pero que no trata la base real (somática) del problema.
Parloff: "El tratamiento activo es en sí mismo también psicológico. Es difícil traducir a la psicoterapia la distinción médica entre aspectos somáticos centrales y aspectos psicológicos periféricos".
Es preferible definir la investigación con términos menos engañosos que el de "placebo", por ejemplo, comparar ingredientes específicos vs inespecíficos, o 2 formas de psicoterapia distintas.
Parloff: El estándar científico de la eficacia sólo precisa que los efectos de un determinado tratamiento sean mejores que la condición de no-tratamiento, de hecho, la inclusión de una condición de tratamiento placebo no añade nada nuevo al respecto.
Realiza una serie de recomendaciones, para investigar los ingredientes activos responsables del cambio terapéutico, y distinguir entre diferentes fuentes de efectos en un tratamiento Þ Recomienda abandonar la idea de comparar un tratamiento con una condición placebo a favor de comparar métodos terapéuticos distintos (cada uno hace de placebo para el otro).
La comparación de tratamientos
Trata de comparar 2 procedimientos terapéuticos, para un mismo tipo de problema, para ver cuál es más eficaz.
Se utiliza también para contrastar la validez de un tratamiento nuevo con otro ya establecido.
Un ejemplo paradigmático: El estudio de Temple (Sloane)
Limitaciones de éste estudio:
- Inespecificidad de las categorías diagnósticas utilizadas (neurosis y trastornos de la personalidad).
- Inespecificidad de los tratamientos (orientación psicoanalítica y conductual son demasiado genéricas).
- Ausencia total de control de los efectos del experimentador (los terapeutas conocían los objetivos de la investigación).
Existen estrategias alternativas que permiten analizar los componentes de un "paquete" de tratamiento (con la validación de "paquetes", el tratamiento se evaluaba de modo global).
Estrategia de desmantelar el tratamiento:
Consiste en aplicar todos los componentes del tratamiento en una condición experimental, y en la otra, eliminar el componente que se quiere investigar, para precisar su contribución a los efectos finales.
También se pueden estudiar combinaciones particulares de ingredientes.
Permiten indagar la utilidad de componentes específicos.
Construir el tratamiento: Es el camino inverso de la estrategia anterior: llegar a establecer un "paquete" de tratamiento, añadiendo componentes que contribuyan a mejorar los resultados.
Tratamiento paramétrico: Ir alterando aspectos específicos de la administración del tratamiento hasta conseguir la máxima eficacia.
En éste caso, los ingredientes del tratamiento no varían; lo que varía es su cuantía.
Kazdin: Estas estrategias contribuyen a determinar los componentes necesarios y suficientes para lograr el cambio terapéutico. Sin embargo, parten de la premisa de que el cambio terapéutico, ocurre como adición de elementos técnicos específicos.
La estandarización de tratamientos mediante el uso de manuales
Una crítica a los estudios comparativos se refiere al problema de la operacionalización de las variables de los tratamientos.
¿Es el mismo tratamiento psicoanalítico el que practica el psicoanalista A y el psicoanalista B, aun siendo de la misma tendencia o escuela?.
La elaboración de manuales terapéuticos se ha hecho indispensable en los estudios de efectividad terapéutica: exponen los procedimientos y la operacionalización que realizan de los conceptos teóricos.
Se pretende la aplicación estricta de un procedimiento terapéutico, siguiendo las reglas de un manual. Para ello:
- El manual debe escribirse de forma que especifique claramente las técnicas que se han de usar y su modo de aplicación.
- Formar a un grupo de terapeutas de acuerdo con los principios guía del manual.
- Evaluar la competencia de los terapeutas a través del análisis de videograbaciones.
Aunque el uso de manuales ha evidenciado que existen diferencias sistemáticas en las conductas de los terapeutas de distintas tendencias, no se ha demostrado que esas conductas específicas sean ingredientes activos, ni que los aspectos no especificados en el manual, no contribuyan al resultado terapéutico.
Antes de "manualizar" un tratamiento, es necesario explicar sus fundamentos teóricos y comprobar empíricamente sus componentes activos, para poder delimitar las condiciones necesarias y suficientes para que el programa sea eficaz.
La "manualización" corre el peligro de promover la ortodoxia, creando nuevas "biblias" y convirtiendo al terapeuta en mero "ingeniero técnico" (se limita a aplicar las soluciones prescritas), en vez de "arquitecto" (estudia el problema presente y aplica la mejor solución).
La investigación de análogos
El grupo de Lang es pionero en éste tipo de estudios.
Consiste en utilizar sujetos que tengan un problema que no requiera tratamiento, pero que sea similar a los problemas clínicos (fobia a las serpientes).
Permite estudiar gran número de sujetos y desarrollar procedimientos de intervención breves y replicables.
Problemas:
- Establecer hasta qué punto la fobia a las serpientes no incapacitante, es generalizable a una fobia incapacitante.
- La característica del sujeto voluntario difiere de la del cliente (motivación, expectativas).
Principal ventaja: Posibilidad de mejorar el control experimental (validez interna).
Principal desventaja: Dificultad para generalizar los resultados (validez externa).
La diversificación de las medidas de cambio
Desacuerdo en cuanto a las medidas a utilizar para evaluar el cambio terapéutico (En un principio, éste se evaluaba en función de las impresiones del terapeuta).
Lambert: "Las diferencias entre las puntuaciones de resultado positivo, están más en función de la aplicación de distintas definiciones de éxito, que de los distintos tratamientos utilizados".
Knight (1941), propuso una primera sistematización de los resultados mediante una escala de 5 puntos.
Poco después aparecen las medidas basadas en el autoinforme del cliente (abarcan tests estructurados de personalidad que se administran antes y después del tratamiento).
Para paliar los sesgos de los datos autoinformados, se incluyen los juicios de los expertos (ciegos), además de la evaluación directa del cambio conductual.
También se han empleado índices fisiológicos de mejora y datos procedentes de la historia natural del cliente.
La orientación teórica del investigador, desempeña un papel importante, aunque recientemente, han proliferado instrumentos de medida ateóricos: medidas de ejecución del rol, listas de conductas y síntomas, y medidas de observación directa.
No existen criterios definitivos. Además, las medidas de resultados concordantes con la finalidad del tratamiento, muestran efectos de mejoría más notables estadísticamente.
Lambert, Shapiro y Bergin, llegan a las siguientes conclusiones:
- El cambio es multidimensional: Existen distintos aspectos a evaluar, algunos de los cuales reflejan cambios y otros no.
- Se precisa de un marco conceptual sistematizador.
- Serían deseables criterios de resultado individualizados, pero esto provoca problemas metodológicos a menudo determinantes.
- Las medidas de evaluación del resultado deberían proporcionar datos clínicamente relevantes.
Carácter contradictorio de los trabajos tradicionales de revisión de resultados que utilizan el método narrativo (comparación cualitativa entre estudios):
- Metodología muy limitada que carecía de fórmulas precisas a partir de las cuales comparar los distintos estudios.
- Falta de precisión al ponderar la magnitud global del efecto de un estudio o variables sobre otra.
- El metaanálisis considera el conjunto de los estudios a investigar como si fuera una población (cada estudio como si fuera un sujeto).
- Las VIs que se extraen del estudio son:
- Sustantivas: tipos de sujetos, experiencia de los terapeutas, tratamiento utilizado, tipo de evaluación, etc.
- Metodológicas: forma de asignación de los sujetos a los grupos, fiabilidad de los instrumentos y validez del estudio.
- La VD más utilizada es la magnitud o tamaño del efecto (medida tipificada).
VENTAJAS:
- Posibilidad de combinar ponderadamente los distintos estudios para llegar a conclusiones de índole general.
- Los efectos producidos por azar, o los sesgos que varían de estudio a estudio, se promedian entre ellos, proporcionando una estimación adecuada.
- Son revisiones replicables por investigadores independientes.
- El esfuerzo para evaluar globalmente terapias, problemas, pacientes y medidas, puede oscurecer importantes diferencias.
- Pueden existir problemas de representatividad de los estudios.
- En relación con los pacientes, las categorías más frecuentes de problemas (depresión alcoholismo) se hallan poco representadas, mientras que las fobias lo están en exceso.
- En cuanto a las terapias, no todos los modelos tienen la misma propensión a realizar estudios comparativos y a formalizar sus métodos para someterlos a investigación.
- Críticas a los estadísticos: No llegan a un acuerdo sobre los procedimientos adecuados para derivar, combinar e interpretar los tamaños de efecto estudiados.
El paradigma matricial
Kiesler (1966), atacó el "mito de la uniformidad" (supuesto implícito de que las terapias, clientes y métodos son intercambiables entre sí).
Dio pie a la formulación o letanía de Paul: "Qué tratamientos, administrados por quien y en qué circunstancias, son mas beneficiosos para qué clientes y con qué problemas", lo que llevó al PARADIGMA MATRICIAL, al pretender una matriz compleja de resultados ("tratamiento x terapeuta x cliente x problema x situación").
La respuesta del paradigma matricial a la paradoja de la equivalencia, es que la investigación no ha identificado aún la zona específica de máxima efectividad para cada terapia. La homogeneidad aparente de los efectos, refleja meramente el reparto proporcional de los resultados de cada terapia con clientes, terapeutas y situaciones homogéneas. Posteriormente, se han utilizado otras variables del cliente como son las características de personalidad y demográficas.
Esta solución, ofrece la posibilidad de "recetas" a medida, para trastornos específicos.
Schülte, plantea que para que éste paradigma de la indicación diferencial fuera útil, se debería llegar a un acuerdo sobre cómo apreciar la VD "efecto de la terapia", concretar variables relevantes del paciente y trabajar con VIs más concretas, operativas y generalizables (no ceñidas a los modelos teóricos).
Problema: Inabarcable variedad de variables existentes.
Para simplificar nos podemos preguntar cuales son las variables que se pueden solapar ó las distinciones más relevantes que se pueden hacer entre los modelos terapéuticos y los terapeutas: Permitiría reducir el número de variables a un tamaño más razonable.
Por ejemplo, ciertas variables demográficas del cliente, la severidad del problema y la motivación, afectan al resultado; Las actitudes de respeto y atención, disminuyen la desmoralización (Frank); Las psicoterapias difieren en directividad, foco interno vs externo, el uso de ciertos procedimientos específicos.
Eysenck, reducía las variables del cliente a las más significativas en términos de varianza explicada.
Esta es la línea seguida por los defensores de la integración técnica sistemática (Beutler y Clarkin).
PRINCIPALES HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS
A partir de los 80, se considera probado que la psicoterapia es superior al no tratamiento. Al mismo tiempo, se va desvaneciendo la posibilidad de mostrar empíricamente, la superioridad de un tratamiento por encima de los demás.
Los primeros hallazgos: el inicio de una controversia
Eysenck comparó la psicoterapia con la remisión espontánea de los síntomas en pacientes neuróticos.
PARA CUANTIFICAR ÉSTA CURACIÓN ESPONTÁNEA, en ausencia de tratamiento, Eysenck se basó en 2 estudios:
- Denker: Pacientes de hospitales mentales y el criterio de mejoría utilizado fue el alta.
- Landis: Utilizó criterios de mejoría más completos (juicio del médico, vuelta al trabajo, no quejas posteriores), en pacientes que habían cursado baja laboral por "psiconeurosis" y tratados por su médico de cabecera.
Ambos estudios llegan a la conclusión de que las tasas de remisión espontánea son superiores al 70%, al cabo de 2 años.
En cuanto a los ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA REVISADOS, 5 correspondían a tratamiento psicoanalítico y 19 a enfoques eclécticos.
Las curaciones o mejorías con psicoanálisis promedian un 44%.
Las de los enfoques eclécticos, un 64%.
A partir de entonces hubo una gran presión para demostrar la eficacia de la psicoterapia (en detrimento del estudio de los componentes y el proceso de cambio).
Se inicia una fase de CRÍTICAS y contrarréplicas:
- Se critica la asunción de homogeneidad de las muestras empleadas en ambos tipos de estudios.
- Rosenzweig y Lambert cuestionan que, en la breve atención recibida por parte de los pacientes "espontáneamente curados" (en Landis "tratamiento de rutina" y en Denker "medicación, afirmación, apoyo y sugestión"), no existieran ya componentes curativos.
- Imprecisión en el criterio de mejoría.
- El periodo escogido para la comparación (2 años), es desfavorable para la psicoterapia (algunos pacientes mejoran mucho antes).
- Variabilidad mucho mayor en los pacientes tratados, tanto en el sentido de mejorías como de empeoramientos.
- Bergin y Lambert piensan que Eysenck dispuso los datos de modo que aportaran los menores porcentajes de mejora para la psicoterapia y los mayores para la remisión espontánea.
Actualmente, Lambert sitúa la tasa de remisión espontánea en menos de 2/3 de la apreciación inicial de Eysenck. Mediana en un 43%, pero con amplio abanico de variabilidad.
- Influye el tipo de neurosis: Se podría situar un continuo que va desde la depresión neurótica (tasas más altas de remisión espontánea), seguida de los trastornos de ansiedad, las fobias, los trastornos obsesivo-compulsivos y las hipocondrías (tasas más bajas).
- También influye la cronicidad: Las tasa más altas de remisión espontánea se dan en los 3 primeros años, pasados los cuales ya no se incrementan más.
- Estos pacientes, aunque no se hallen en tratamiento psicoterapéutico, visitan con más frecuencia los centros de salud, en los que se proporciona atención que colabora al cambio.
Hay acuerdo en que el fenómeno de remisión espontánea necesita más investigación.
Pelechano y Botella: "No es el mero paso del tiempo lo que provoca mejora en las neurosis, sino los sucesos que ocurren en ese periodo y que exigen que se determine su influencia relativa con el fin de fomentar su eficacia".
La eficacia de la psicoterapia
Actualmente, existe un convencimiento general de que la psicoterapia es más efectiva y rápida que los cambios naturales del cliente sin tratamiento (media de los tamaños del efecto de 0,85). Sin embargo, se ha constatado también, que unos pocos clientes, pueden verse perjudicados por la psicoterapia (no suficientemente estudiado).
Hay autores que han estudiado la efectividad de la psicoterapia comparándola con "tratamientos placebo". Los efectos positivos conseguidos por los tratamientos placebo se deben a la manipulación de las expectativas, que es, en sí mismo, un mecanismo psicológico (mejores resultados que los no tratados).
Además, hay que considerar el mantenimiento del cambio después de la finalización de la psicoterapia Þ En la mayoría de los trastornos, la psicoterapia mantiene sus efectos positivos durante largos periodos de tiempo, aun cuando exista historia previa de problemas recurrentes (excepción de trastornos específicos como los psicóticos, los adictivos, la personalidad antisocial, la obesidad y loa depresión).
Lambert: Existe una fuerte evidencia a favor de la eficacia de la psicoterapia, pero, en la práctica, se promueven nuevas psicoterapias sin tener en cuenta su validez empírica, lo que nos lleva a estudiar "qué psicoterapias son más efectivas".
La eficacia diferencial de las psicoterapias
Las revisiones de los estudios comparativos sugieren que no es posible determinar empíricamente la superioridad de un enfoque con relación a los demás en términos generales (revisión metaanalítica de Smith).
Sin embargo, predomina la idea de que para determinados trastornos, sí es posible determinar la mayor eficacia de una psicoterapia por encima de otras, pe, la superioridad de la terapia cognitiva para la depresión (estudio metaanalítico de Dobson); Aunque, estudios posteriores, no permiten sostener ésta conclusión. En particular, Robinson, Berman y Neimeyer, concluyen en su revisión que, si se controla la orientación del investigador se desvanece esa supuesta superioridad.
Factores que contribuyen al cambio terapéutico
Estudios como el de Lambert, también permiten una primera aproximación a los factores que afectan al resultado de la psicoterapia y su contribución relativa.
- El énfasis otorgado tradicionalmente a las diferentes técnicas psicoterapéuticas, contrasta con su limitada contribución al cambio terapéutico (menor de un 10%). Esto ha contribuido a reorientar la atención hacia los factores que parecen ser más responsables del cambio terapéutico.
- Es el cliente quien realiza la mayor contribución al éxito terapéutico: Si se suman los factores relativos a la remisión espontánea (proceso natural del cliente) y las expectativas, hallamos una proporción mayor (55%) que los factores que dependen del tratamiento (factores comunes y técnicas, 45%).
VARIABLES DEL CLIENTE
Garfield (1986): Revisión de la investigación sobre los atributos del cliente y su influencia en el resultado terapéutico, permanencia en la terapia y conducta en la sesión.
Las variables consideradas:
- Demográficas (sexo, edad, raza, etc).
- Trastorno o motivo de la consulta.
- Variables de personalidad.
- No diferencias en sexo ni edad (en periodo de adultez).
En cuanto a las diferencias entre modelos:
- Estudio de Kadushin: Clase social como elemento distintivo de los clientes de cada modelo ("cuanto más afiliado es un servicio terapéutico al psicoanálisis ortodoxo, más alto será el nivel de la clase social de sus clientes").
- Los clientes con recursos más limitados tienden a recibir tratamientos más breves, grupales o farmacológicos.
- Los modelos que tienen el insight como elemento fundamental, precisan de clientes con mayor nivel cultural.
- Los modelos conductuales y sistémico-familiares, acceden a amplias capas de la población.
La categoría general de neurosis es la más comúnmente aceptada en psicoterapia (conclusión general e inespecífica).
Estos estudios responden a la aspiración ecléctico-empiricista de poder seleccionar tratamiento de acuerdo con el trastorno, aspiración en la que no se puede confiar por varios motivos:
- Garfield: La investigación no se ha desarrollado suficientemente, como para poder portar datos concluyentes.
- Las conclusiones sobre la equivalencia de las psicoterapias en general, se repiten para la mayoría de los trastornos específicos a medida que se perfeccionan los métodos de investigación.
- Se cuestiona la validez de las clasificaciones psiquiátrico-nosológicas para la predicción de la efectividad psicoterapéutica, y, por tanto, para la selección del tratamiento.
Aportaciones de Botella, Pelechano y Tous, acerca de las VARIABLES DE PERSONALIDAD del cliente:
Su mayor ventaja estriba en su potencial para la vinculación de la psicoterapia con la psicología científica, concretamente con la psicología de la personalidad y de las diferencias individuales.
- Pelechano, destaca el valor conceptual y práctico del estudio de las variables de personalidad para la comprensión del cambio psicológico.
- Tous, señala el papel de la personalidad como constructo hipotético relacional que media entre la VD y la VI.
- Señalan, no sólo las diferencias interindividuales (diagnóstico), sino también las intraindividuales para la comprensión de un paciente concreto, necesaria para la intervención (evaluación y predicción).
- Pelechano, destaca la utilidad de estudiar las diferencias interindividuales en cuanto a consistencia y estabilidad temporal, pues la comprensión de la dinámica permanencia-cambio, debe ocupar un lugar destacado en la psicoterapia.
- Botella, señala el papel de las variables de personalidad como moduladoras del proceso de cambio, y que, algunas técnicas pueden ser inadecuadas, e incluso dañinas, para sujetos con determinadas características de personalidad.
3 LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN:
a) La primera se refiere a la variable lugar de control, que interactúa, no sólo con la mejoría terapéutica sino con la autoatribución de la mejoría Þ Los sujetos con lugar de control interno alcanzan mejores resultados terapéuticos, atribuyéndolos a su propio esfuerzo.
b) Expectativas, tanto de autoeficacia como de resultado.
Bandura: Esta variable es fundamental para la producción del cambio psicológico. Propone como uno de los ingredientes activos comunes a las psicoterapias, el aumento de sensación de autoeficacia, dominio u autocontrol.
"La anticipación que hace el sujeto de su capacidad para acercarse al objeto temido, para el fóbico, es un pronosticador básico de la ejecución conductual".
Con éste tema está relacionado el tema de la demanda que formula el paciente al acudir a la psicoterapia, aunque ha recibido poca atención.
c) La tercera línea ha utilizado la técnica de la rejilla.
Muestra que, los clientes que experimentan más mejoría se construyen a sí mismos de forma más negativa al inicio de la terapia, lo que puede interpretarse como mayor motivación para el cambio.
Otros estudios de pacientes anoréxicos o agorafóbicos sugieren que, un pronosticador del cambio psicoterapéutico es la diferencia existente antes del tratamiento entre los elementos del "self actual" y "self antes de la aparición del síntoma", y, en particular, la existencia de correlación positiva entre el "self antes de la aparición del síntoma" y el "self ideal".
El paciente mejorará más si tiente a su alcance una construcción positiva alternativa al self, basada en su experiencia previa.
VARIABLES DEL TERAPEUTA
Son las más estudiadas.
CLASIFICACIÓN de Beutler, Crago y Arizmendi:
- Extraterapéuticas externas: Edad, sexo, raza y status socioeconómico.
- Extraterapéuticas internas: Personalidad, bienestar emocional y valores.
- Terapéuticas internas: Actitudes, influencias social y expectativas.
- Terapeúticas externas: Experiencia y formación, estilo terapéutico e intervenciones terapeúticas.
- Edad: Presenta varios problemas metodológicos (puede estar contaminada por la experiencia y, su efecto puede no ser unidireccional). Efectos poco importantes.
- Sexo: Las mujeres resultan más favorecidas. En segundo lugar, la coincidencia de sexo entre cliente y terapeuta.
- Raza: La coincidencia no ejerce tanta influencia positiva como una actitud racial común.
- Status socioeconómico: No suficientes estudios.
- Personalidad: Resultados no concluyentes o contradictorios.
- Bienestar emocional: Clara influencia positiva en el resultado terapéutico. En la medida en que la psicoterapia personal funcione, mejora la autoestima y la confianza en sí mismo del terapeuta, pero, también hay estudios que revelan efectos negativos como resultado de la psicoterapia personal del terapeuta.
- Valores: Son importantes porque pueden influir en el sistema de creencias de los clientes. Sin embargo, la imprecisión científica, hace difícil su evaluación. Se observa una tendencia a que las díadas exitosas sean aquellas en las que el cliente adopta ciertos valores del terapeuta, especialmente si al inicio existía cierta discrepancia.
- Actitudes terapéuticas: Se aceptan como relevantes por la mayoría de las escuelas terapéuticas, pero, no existe apoyo empírico debido a:
- Beutler: La medida de esas actitudes es realizada a menudo por observadores externos a veces con baja fiabilidad.
- Gurman: Lo importante no son las actitudes en sí sino como las recibe el cliente (influencia positiva).
- Se tiende a pensar que tales actitudes no son una cualidad intrínseca del terapeuta, sino que el cliente participa también en su activación Þ Habría que estudiarlos como interacción cliente-terapeuta.
- Influencia social: Se trata de una variable difícil de operacionalizar para la investigación terapéutica.
Frank: Psicoterapia como un proceso de influencia social a través de la credibilidad y prestigio del terapeuta.
Se ha demostrado el papel positivo del papel de la capacidad de influencia social del terapeuta en el resultado de la terapia, siendo la característica específica de "expertitud" la mas potente.
Expectativas del terapeuta:
Beutler: "Hay mejora terapéutica en la medida en que las expectativas del terapeuta reflejan una información precisa acerca de la conducta del cliente, y son lo suficientemente flexibles como para acomodar nueva información en el curso del tratamiento".
Variables externas terapéuticas:
Experiencia y formación:
- Se compone de 3 aspectos: experiencia, nivel y tipo de formación.
- Los terapeutas expertos presentan mayor tolerancia hacia las expresiones de emociones negativas que los principiantes.
- Estas variables influyen más en los resultados de casos especialmente graves o complicados, en las mejorías en las fases tempranas de la terapia, y en una menor tasa de abandonos.
- Se refiere a las conductas automáticas del terapeuta que no se derivan directamente del modelo teórico al que se adscribe.
- Aspectos verbales: Los estudios sobre la directividad del terapeuta no aportan un valor predictivo claro, cuando se considera como efecto unidireccional, sino que interacciona con algunas variables del cliente.
- Aspectos personales: Resultados diversos (positivos en estudios con análogos y mixtos en casos clínicos reales).
- Ciertas miradas y expresiones paralingüísticas facilitan la persuasión.
- Ciertas expresiones faciales, determinado contacto ocular y asentir con la cabeza, refuerzan lo que el paciente está expresando y lo animan.
- El atuendo del terapeuta y al decoración, influyen sólo en las primera sesiones.
Están muy relacionadas con el modelo teórico del terapeuta y corresponden a la parte mas intencional de su actividad.
Son las que han sido más investigadas en los estudios comparativos de resultados.
- Procedimientos que confrontan al paciente con sus emociones y activan su arousal emocional: influencia positiva.
- Competencia (habilidad o adecuación con la que el terapeuta aplica los procedimientos terapéuticos): Los pocos estudios existentes muestran un a relación positiva entre ésta y el éxito terapéutico.
En resumen:
- Las variables del terapeuta contribuyen, en alguna medida, al éxito terapéutico, aunque se requiere más investigación.
- Muchas de éstas variables deberían estudiarse en el contexto de la interacción con las variables del cliente.
Son las menos estudiadas, pero las más prometedoras para la predicción de los resultados terapéuticos.
Se refieren, tanto a la interacción entre variables del cliente y del terapeuta, como a aspectos de la relación terapéutica.
La calidad de la alianza terapéutica se relaciona positivamente con el buen resultados de la psicoterapia.
Necesidad de contemplar las actitudes del terapeuta con las variables del cliente, por ejemplo, pacientes sensibles, susceptibles, poco motivados y que reaccionan ante la autoridad, avanzan poco con los terapeutas que son muy empáticos, congruentes y los que los aceptan incondicionalmente (actitudes consideradas universalmente adecuadas para un terapeuta).
Estudio de Landfield:
- Las díadas que muestran la menor congruencia entre el contenido de los constructos (más evidente si se consideran sólo los constructos supraordenados), y las que muestran discrepancia en la estructura del sistema de constructos, presentan una tendencia estadísticamente significativa a terminar la terapia de forma prematura.
- En los casos en los que se observó mejoría, se dio una convergencia progresiva entre la estructura de los sistemas del cliente y del terapeuta.
El estudio del proceso terapéutico de Takens se sumó a éstos resultados: La compatibilidad de contenido y de organización en el sistema de construcción, es esencial al progreso de la psicoterapia, aun cuando ambos miembros (cliente y terapeuta) no se describan a sí mismos como similares.
Estudio de Caine: Mediante la técnica de rejilla, se estudió la mejoría de pacientes neuróticos, tratados con terapia individual o con terapia de grupo:
- Los pacientes que mejoraron en la condición de terapia de grupo, tenían un importante porcentaje de varianza del elemento "self" (interpretado como autoconciencia o autorrelevancia), en el primer componentes de la rejilla. Además, sus rejillas indicaban baja autoestima, lo que puede ser motivación para el cambio.
- En los que mejoraron en la condición de terapia de la conducta individual, gran parte de la varianza se explicaba por constructos relacionados con el síntoma.
"Si el síntoma ocupa una posición central y supraordenada en el sistema de constructos del cliente, un enfoque de terapia que no se centre en los síntomas, es posible que no sea efectivo".
Estudio de Beutler: Las variables del terapeuta analizadas, no demostraron un efecto unidireccional relevante, pero sugerían importante efectos interactivos (la variable directividad terapéutica está modulada pro ciertas características del cliente: clientes con personalidad agresiva o defensiva, aumentan su agresividad en relación con terapeutas directivos, mientras que éstos obtienen mejores resultados con clientes con atribución externa de control).
En una revisión de estudios comparativos entre psicoterapias, analizados según las características de los clientes, Beutler concluye que:
- La terapia de tipo experimental (humanista) resulta más adecuada para clientes que emplean la actuación externa como recurso.
- Procedimientos de apoyo, producen efectos moderadamente positivos entre clientes muy trastornados, mientras que procedimientos de expresión emocional pueden deteriorarlos, y la terapia de conducta aporta resultados similares a la de grupo.
3 PROBLEMAS METODOLÓGICOS
1. Problemas de la muestra:
No emplean muestras ni homogéneas ni representativas.
Ante éstos, los investigadores realizan pruebas estadísticas univariadas para demostrar la uniformidad de las muestras. Cuando aparecen diferencias, descalifican su importancia o las hacen covariar en el análisis final de los datos.
Estas estrategias adolecen de varios problemas:
- El poder de las pruebas univariadas disminuye por el tamaño reducido de la muestra, y por el numero de grupos comparados.
- La ausencia de diferencias estadísticamente significativas no garantiza que éstas diferencias no interactúen con el tratamiento.
- El camino a seguir no es la probatura de la ausencia de diferencias, sino la representatividad de la muestra respecto de la población. Pocos estudios comparan las muestras empleadas con la población de la que se extraen.
- El procedimiento de inclusión de sujetos.
Tienen poca base psicométrica en cuanto a fiabilidad y validez. A menudo los estudios comparativos emplean por primera vez un instrumento, y pretenden que el propio estudio sirva para su validación (no sabemos si es el instrumento o el tratamiento el que produce los efectos).
3. La orientación del investigador influye en los resultados:
El tamaño del efecto de los estudios resulta mucho mayor cuando el investigador participa de la orientación de una de las técnicas comparadas.
Sesgo en cuanto al investigador: Sólo realizan estudios aquellos que creen que pueden probar empíricamente la efectividad de sus propuestas.
- Algunos enfoques humanistas no han generado investigación por éste motivo, por lo que es difícil estimar su eficacia.
- Los enfoque conductuales y cognitivos han sido especialmente prolíficos.
La influencia del observador en el fenómeno tiene fuertes repercusiones epistemológicas, así como otras relativas a la ética del investigador.
Los requerimientos de homogeneidad de la muestra y estandarización del tratamiento (imprescindible para detectar los efectos principales de los tratamientos), aun cuando se cumplen escrupulosamente, impiden captar las interacciones que podrían resultar relevantes.
Ejemplo: Investigación del NIMH sobre la depresión, diseñado para comparar la terapia cognitiva con el enfoque dinámico-interpersonal, un tratamiento farmacológico y un tratamiento placebo.
Esta metodología, aunque es correcta para captar la efectividad diferencial de los distintos tratamientos, impide elucidar los efectos interactivos, por diferentes motivos:
- Debido a la ausencia de un marco teórico, los tratamientos y las características del cliente se han elegido por motivos prácticos.
- La selección de los pacientes de acuerdo con una categoría diagnóstica, impide valorar si las terapias tienen un efecto diferencial en otras dimensiones del cliente.
- Manualizar las terapias olvida el principio de la especificidad de la terapia (una psicoterapia adecuada debería ser flexible).
EL ESTUDIO DEL PROCESO TERAPEÚTICO
Su investigación científica es reciente (30 años).
En los primeros estudios, la investigación se dirigía a la descripción del curso de la terapia. Estos intentos, derivaban de estudios narrativos de casos clínicos, que se encontraban cerca de la práctica clínica pero muy alejados de la mentalidad de la investigación empírica.
Por eso, cuando sobrevino la crisis de legitimidad de la psicoterapia (años 50), los investigadores quisieron alejarse de los estudios anteriores.
Durante los 60 y 70, se produjo cierta escisión entre la investigación de resultados y la investigación sobre el proceso terapéutico, así como un alejamiento entre los intereses de la investigación terapéutica, y los del clínico aplicado.
La investigación sobre el proceso terapéutico fue haciéndose cada vez más empírica:
Años 70:
- Se desarrollaron los primeros métodos para medir las condiciones "necesarias y suficientes" para el éxito de la psicoterapia (Rogers).
- Los nuevos métodos de registro (vídeo y audio), permitieron la génesis de instrumentos de medida para estudiar la comunicación verbal y no verbal en el seno de la sesión terapéutica.
- Aparece el primer manual dedicado a la investigación científica sobre el proceso terapéutico (Kiesler).
A partir de los 80:
- Creciente interés por investigar el proceso psicoterapéutico.
- Esfuerzos por integrar la investigación de procesos y resultados.
Bastine: Factores responsables del resurgir del proceso terapéutico:
- Mayor dependencia entre la investigación de procesos y la de resultados, debido al a necesidad de conseguir una visión contextualizada del cambio terapéutico.
- Visión del proceso terapéutico como algo no necesariamente homogéneo y subdivisible en unidades más pequeñas o episodios.
- Existencia de nuevos procedimientos diagnósticos que permiten la consideración diferencial de factores verbales, paraverbales, gestuales, etc.
- El perfeccionamiento de los recursos técnicos para el registro de las sesiones de terapia y su evaluación.
Actualmente, se habla de 2 GENERACIOENS DE INVESTIGADORES:
- La "primera generación": Representada por el manual de Kiesler "El proceso de la psicoterapia", que se desarrolla hasta los 70 (1973).
- La "segunda generación": Representada por la obra de Greenberg y Pinsof "El proceso psicoterapéutico: Un manual de investigación" (1986).
Entiende por investigación de proceso "cualquier investigación que contenga como datos cualquier medida, directa o indirecta de la conducta del paciente, del terapeuta o de la díada (interacción) en la entrevista terapéutica".
Esta definición:
- Restringe la investigación del proceso a lo que ocurre dentro de la sesión terapéutica.
- Es operativa (delimitación precisa del área), pero, resulta insuficiente.
- Perpetúa la dicotomía entre procesos y resultados, porque entiende que la investigación del proceso tiene que ver con lo que ocurre dentro de la sesión terapéutica, y la de resultados, con los cambios que ocurren en el paciente, fuera de la sesión y al terminar el tratamiento.
Proporcionan una nueva perspectiva: La definición de la investigación de proceso, ya no se fundamenta en la distinción entre "dentro y fuera" de la sesión terapéutica, sino en el estudio del proceso de cambio producido por el tratamiento psicológico.
Investigación de proceso "Es el estudio de la interacción entre los sistemas del paciente y del terapeuta. Su objetivo es identificar los procesos de cambio que tienen lugar en la interacción entre esos sistemas…".
Esta definición:
- Es conceptual y define un objetivo específico ("Identificar los procesos de cambio").
- El tratamiento se ve como interrelación de 2 sistemas: el del paciente y el del terapeuta.
- Constituye un puente entre la investigación terapéutica y la práctica de la psicoterapia.
Actualmente, la dicotomía entre investigación de procesos y de resultados se explica por razones históricas inherentes a la evolución de la investigación científica en psicoterapia.
Ha habido muchos esfuerzos por integrar ambas tradiciones de investigación:
Bergin y Lambert "decir que un tratamiento es mejor que otro no resulta muy informativo si no se especifica también qué es lo que funcionó en el tratamiento" Þ La investigación de resultados necesita complementarse con la de procesos y viceversa.
Aunque a nivel conceptual la complementariedad entre ambos parece obvia, el problema a nivel metodológico es ¿Cómo relacionar procesos y resultados?.
La forma cómo abordar ésta pregunta, es lo que marca la diferencia entre la "primera" y la "segunda" generación de investigadores del proceso terapéutico:
a) La perspectiva tradicional (Kiesler), buscaba establecer relaciones significativas entre algunas variables del proceso intrasesión, aisladas de su contexto, y la cantidad de cambio observado en el paciente al finalizar el tratamiento o durante el seguimiento.
Dos tipos de estrategias:
- Relacionar variables de proceso, medidas en algún punto del tratamiento, con los resultados obtenidos al finalizar el mismo.
- Promediar las medidas de las variables del proceso en el curso de la terapia, y éstos promedios, relacionarlos con el resultado intrasesión.
Problemas:
- La mayoría de los estudios utilizaban unidades de análisis muy específicas, lo que dificultaba su comparabilidad.
- Los supuestos de los que partían:
- Las unidades de análisis eran variables aisladas de su contexto.
- Suponer que las variables eran homogéneas durante el tratamiento y dentro de una sesión.
- Suponer que el resultado era algo simple y estático que se consigue al finalizar el tratamiento. Sin embargo, el resultado puede concebirse como algo relativo. De hecho hay que distinguir entre resultado inmediato o impacto (cambio que se produce en la sesión), intermedio (fuera de la sesión durante el tratamiento y como resultado del mismo) y últimos o finales (cambio en las actitudes y conductas objetivo del tratamiento).
Supuestos:
- Frente al estudio de las variables individuales, se propone el estudio de patrones específicos de variables con significación clínica.
- Frente al estudio de variables aisladas, se propone la contextualización de las variables por medio de sistemas de análisis jerárquicos.
- Frente al supuesto de homogeneidad de los procesos en y entre las sesiones, se asume la variablidad de los mismos.
- Frente a la búsqueda de vínculos con los resultados finales, se busca establecer vínculos con los resultados intermedios.
LA INVESTIGACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO MEDIANTE EL ANÁLISIS DE CONTENIDO
Se trata de una línea clásica que supone la aplicación del análisis del contenido al discurso del cliente (y del terapeuta).
Permite hacer inferencias de tipo psicológico a partir de la identificación sistemática de determinadas características de la conducta verbal de los participantes.
Esta línea de trabajo no es independiente del interés reciente en el campo de la personalidad por el análisis de las narrativas personales, la psicobiografía y la psicohistoria.
Un precursor es Gordon Allport: posibilidad de analizar material producido espontáneamente pro el sujeto para relatar su experiencia privada (cartas, diarios, autobiografías, memorias). Tuvo poca resonancia.
Stone et al: Desarrollaron el primer método de análisis de contenido informatizado.
Posteriormente, Gottschalk, desarrolló un sistema de mayor potencial terapéutico.
En relación con la psicoterapia, el método desarrollado por Mergenthaler.
Este método se comparó con el de Gottschalk, proporcionando un grado razonable de consistencia entre ambos procedimientos.
Feixas y Villegas: Método de análisis de contenido basado en suscitar y analizar constructos personales, que se ha aplicado ya a la investigación psicoterapéutica en grupos de ancianos.
EL ESTUDIO DE LAS CONDICIONES FACILITADORAS
Los primeros intentos por medir la relación terapéutica, surgieron en el marco de la terapia del cliente, a partir de las condiciones necesarias y suficientes para la psicoterapia con éxito (Rogers). Por medio de la heteroobservación (acuerdo entre jueces).
Pero, las escalas de valoración presentan problemas metodológicos:
- Valoran más un factor global del tipo "buena persona" que actitudes concretas en la terapia.
- Las condiciones descritas son efectivas sólo en la terapia centrada en el cliente.
- Solo son útiles en casos de poca gravedad.
- Deben considerarse condiciones facilitadoras necesarias pero no suficientes.
EL ESTUDIO DE LA IMPLICACIÓN DEL CLIENTE
La participación del cliente, su optimismo, la relevancia percibida de la tarea y su responsabilidad, están relacionadas con el cambio.
El grado de implicación del cliente es una dimensión relacionada con la calidad de la relación y del proceso terapéutico (aunque parece una variable del cliente).
Dentro de la terapia rogeriana, se han diseñado instrumentos para medir el grado de implicación del cliente:
- "The Experiencing Scale": evaluación que realizan los jueces entrenados al escuchar las cintas de la sesión. Se maneja el constructo de "profundidad de la experiencia", que se mide por medio de las características cualitativas del discurso del cliente (el discurso impersonal indica poca implicación, mientras que el personal se asocia a mayor implicación).
- "Client Vocal Quality": Se clasifican las afirmaciones del cliente en 4 categorías (focalizadas, emocionales, externas o limitadas), a partir de las cualidades de su voz (energía, tono, timbre, etc). Correlacionan positivamente con la autoexploración, el insight, la ausencia de resistencias, la asociación libre de alta calidad y el resultado de la terapia.
EL ESTUDIO DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA
Bordin, ofreció una conceptualización integradora de la relación terapéutica, que ha facilitado su estudio empírico: Relación formada por 2 dimensiones:
- Relacional o general: vínculo que se establece entre el cliente y el terapeuta.
- Técnica o específica: tareas y metas de la terapia.
- Luborsky: "Helping Alliance Scale", a partir de la cual se distinguieron 2 tipos de alianza correlacionadas entre sí:
- Tipo 1: Percepción que el cliente tiene del terapeuta como una persona que le ayuda y que le ofrece apoyo.
- Tipo 2: Experiencia del cliente de trabajar conjuntamente con el terapeuta para superare las dificultades.
- Hovarth: "Working Alliance Inventory": Se administra tanto a clientes como a terapeutas y a jueces-observadores.
El metaanálisis muestra una relación fiable y positiva, aunque moderada, entre la alianza terapéutica y el resultado positivo de la psicoterapia. Más clara si consideramos las puntuaciones del cliente.
LA CONTEXTUALIZACIÓN DE LAS UNIDADES DE ANÁLISIS
Importancia de centrarse en el análisis intensivo de unidades pequeñas pero con significación clínica.
Objetivo: Captar los procesos de cambio momento a momento.
El significado depende del contexto, por lo que antes habrá que solucionar el problema de la contextualización de las unidades de análisis.
Greenberg: Sistema jerárquico de análisis, formado por 4 niveles o categorías:
- Contenido: Contenido real de lo hablado.
- Actos de habla: Influencia que ejercen las personas a través de los que dicen o que hacen (aconsejar, informar, discutir).
- Episodios: Unidades significativas de interacción terapéutica diseñadas para conseguir un objetivo terapéutico intermedio.
- Nivel de relación: Cualidades particulares que se atribuyen a la relación.
El nivel de categorización episódico es la unidad de mayor significación clínica.
EL ESTUDIO DE LOS ACONTECIMIENTOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO Y EL ANÁLISIS DE TAREAS
El estudio de acontecimientos de cambio, constituye un ejemplo específico de una metodología de análisis centrada en el nivel episódico.
Enfoque desarrollado por Greenberg y Rice que pretende conocer qué intervenciones producen qué tipo de impacto en qué ,momentos particulares de la terapia.
Un acontecimiento de cambio es un episodio que consta de 4 componentes:
- Una señal del paciente: afirmación o grupo de afirmaciones que indican al terapeuta que el cliente se encuentra en ese momento frente a una problema susceptible de intervención. Estas señales pueden ser fiablemente identificadas pro jueces entrenados.
- La operación del terapeuta: Intervención realizada por él para facilitar la resolución de problemas.
- La actuación del cliente: Respuesta del cliente a la intervención terapéutica.
- Resultado intrasesión: En función de la teoría, puede ser la reorganización cognitiva, la resolución de un conflicto, el abandono de una idea irracional, etc.
Para identificar los estados del cliente que se manifiestan en terapia se necesita desarrollar medidas de diagnóstico de procesos: definición de los estados de interacción persona-situación en terapia que son problemáticos y necesitan intervención.
Con el desarrollo de éstas medidas de diagnóstico de proceso en la sesión, se facilita la investigación del efecto de intervenciones específicas para estados específicos (pe, Greenberg y Dompierre mostraron que la técnica guestáltica del diálogo de las 2 sillas es más eficaz para resolver manifestaciones intrasesión de conflicto intrapsíquico que el reflejo empático).
El estudio de acontecimientos de cambio necesita que se desarrollen teorías clínicas (o microteorías), adaptadas a contextos específicos, a partir de las cuales el clínico tenga unas bases para buscar elementos específicos en puntos concretos de la terapia.
Este objetivo se ha visto fortalecido pro el desarrollo del análisis de tareas.
Rice y Greenberg han adaptado el enfoque del análisis de tareas, utilizado en la psicología cognitivo-evolutiva (Pascual Leone), a la investigación sobre el acontecimiento de cambio. El análisis de tareas supone una guía empírica y racional que éstos autores resumen en varios pasos:
Pasos orientados al descubrimiento:
- Explicar el mapa implícito del clínico experto.
- Seleccionar y describir la tarea y el ambiente de la tarea.
- Verificar el significado de la tarea.
- Análisis racional de la realización real.
- Comparación de realizaciones reales y posibles (construir un modelo específico).
- Validación del modelo.
- Relacionar procesos complejos de resultados.
LA BÚSQUEDA DE VARIABLES INTEGRADORAS: EL MODELO GENÉRICO
Ante la gran variedad de variables utilizadas pro enfoques terapéuticos distintos, los investigadores han visto la necesidad de desarrollar constructos integradores de variables generales y específicas.
Modelo genérico de Orlinsky y Howard: Intentan ofrecer una sistematización de las variables del proceso terapéutico, que denominan "modelo genérico de la psicoterapia": búsqueda de variables genéricas e integradoras que vayan mas allá de las variables específicas postuladas por un modelo concreto, y que muestren una relación significativa con los resultados de la terapia.
El modelo sistematiza las variables del proceso a partir de 5 elementos conceptuales:
- El contrato terapéutico.
- Las intervenciones terapéuticas.
- El vínculo terapéutico, que consta de 3 elementos: los roles diferentes del paciente y terapeuta, la resonancia empática que les permite funcionar en la misma onda y la afirmación mutua que implica el mutuo respeto y el deseo de bienestar del otro.
- La autorreferencialidad del cliente: relación del cliente consigo mismo, su estado afectivo, ideacional, etc.
- La realización terapéutica: El efecto que va teniendo sobre el cliente.
En suma:
- La investigación de procesos es un campo muy interesante, especialmente para el desarrollo de la teoría sobre el cambio y la psicoterapia.
Goldfried: Contribuye a una mayor especificación psicológica de los problemas que se esconden debajo de la etiqueta diagnóstica.
Arkowitz: El conocimiento del problema psicopatológico aporta información sobre qué es lo que anda mal, pero, sólo una comprensión adecuada del proceso terapéutico no podrá indicar como producir el cambio.
- Las medidas del proceso terapéutico también resultan idóneas para identificar relaciones esenciales entre la intervención y el resultado y para operacionalizar constructos teóricos.
Sin embargo:
El conjunto tan diverso de procedimientos, objetivos y variables, incluidos en los estudios, la falta de articulación entre unos y otros, y la ausencia de un marco teórico integrador, dificultan el avance.
INVESTIGACIÓN PSICOTERAPÉUTICA Y PRÁCTICA CLÍNICA
La relación entre la investigación psicoterapéutica y práctica clínica no ha sido tan fluida como hubiera sido deseable.
Actualmente, ésta relación se encuentra alejada del modelo de "científico-practicante" que se instauró en Boulder.
De hecho, varios estudios han mostrado que la investigación psicoterapéutica, influye muy poco en la práctica clínica, y, los clínicos, han denunciado repetidamente la irrelevancia clínica de gran parte de la investigación.
Sin embargo, existen indicios visibles en la actualidad, que indican que la actitud de los psicólogos académicos está cambiando.
Goldfried "Si en lugar de académicos los investigadores fueran altos ejecutivos de una empresa, ya habrían analizado minuciosamente sus errores, para saber por qué sus productos no se venden".
Por otro lado, recientemente, en el seno de la APA, se ha producido una importante escisión entre los psicólogos académico-científicos y los psicólogos clínico-practicantes (en 1988, 90000 afiliados, rechazaron un plan para terminar con el divorcio entre investigadores y practicantes).
Los psicólogos académicos abandonaron el APA y crearon la American Psychological Society, asociación expresamente dedicada a preservar los fundamentos científicos de la investigación psicológica.
Una de las razones que contribuye a explicar ésta escisión reside en el "cientismo": considerar que el objeto de estudio de la psicoterapia es simple, tanto como los fenómenos que estudia la física clásica Þ Conduce a construir modelos que no alcanzan a ser ni una caricatura de la realidad a la que se enfrenta el terapeuta en la práctica clínica.
Hill y Gronsky, proponen premisas para hacer la investigación científicas en psicoterapia más relevante:
- En lugar de una "verdad", existen múltiples realidades dependiendo del punto de vista del observador.
- Los fenómenos clínicos son difícilmente definibles, a la vez que reactivos y difíciles de cambiar.
- Los seres humanos deberían ser estudiados holísticamente en lugar de parcelarse.
- Los modelos sistémicos o circulares de causalidad pueden resultar más útiles que los basados en la causalidad lineal.
Favorece la identificación de la terapia con la técnica.
Leer más sobre: "Modificación y Terapia de Conducta"
- Introducción A La Modificación Y Terapia De La Conducta
- Aproximación Inicial
- La Aproximación Histórica
- La Entrevista Conductual
- Modelos Psicodinámicos
- Modelos Humanístico Existenciales
- Modelos Conductuales
- Modelos Cognitivos
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- La Autoobservación
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- Técnicas Operantes Para El Desarrollo De Conductas
- Desensibilización Sistemática
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- Técnicas Para La Reducción De Conductas Operantes
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- Sistemas De Organización De Contingencias: Economía De Fichas Y Contratos Conductuales
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- Técnicas De Modelado
- Técnicas De Biofeedback
- Técnicas De Intevención Verbal Durante La Entrevista
- Entrenamiento En Habilidades Sociales
- Tres Modelos De Entrevista Terapéutica
- Técnicas De Control De La Activación: Relajación Y Respiración
- Técnicas De Exposición: Variantes Y Aplicaciones
- Técnicas De Autocontrol
- Hipnosis Y Terapia De Autorregulación
- Condicionamiento Encubierto
- Control del Diálogo Interno y Autoinstrucciones
- Inoculación de Estrés
- Terapias Racionales y de Reestructuración Cognitiva
