Tratamiento del Juego Patológico

INTRODUCCIÓN

Definición

Se caracteriza por que la persona no es capaz de controlar sus impulsos al jugar, teniendo graves consecuencias en el ámbito familiar, profesional y social. Es un trastorno progresivo caracterizado como:
  1. Una continua o episódica pérdida de control para jugar.
  2. Una preocupación por el juego y por obtener dinero para jugar.
  3. Pensamiento irracional sobre el juego.
  4. Continúa con esa conducta a pesar de sus adversas consecuencias.
Los criterios diagnósticos del DSM IV son:

A) Conducta de juego desadaptativa indicada por al menos cinco de los siguientes síntomas:
  1. Preocupado por el juego (por ejemplo, preocupado con revivir de nuevo las experiencias pasadas de juego, incapacitado o planeando la siguiente aventura, o pensando en el modo de obtener dinero para jugar).
  2. Necesidad de jugar con mayor cantidad de dinero para obtener la excitación deseada.
  3. Hace repetidos esfuerzos sin éxito para controlar, disminuir o dejar de jugar.
  4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta disminuir o dejar de jugar.
  5. Juega como un modo de escapar de los problemas o de los estados de sentimiento intolerables (por ejemplo, sentimientos de desamparo, culpa, ansiedad, depresión).
  6. Después de perder dinero en el juego, a menudo vuelve otro día para intentar recuperarlo (a "cazar" las propias pérdidas).
  7. Miente a los miembros de su familia, empleador, o terapeuta para ocultar el grado de su implicación en el juego.
  8. Comete actos ilegales, tales como falsificación, fraude, robo o desfalco, para financiar el juego.
  9. Ha arriesgado o perdido una relación importante, el trabajo, u oportunidades educativas o de promoción, a causa del juego.
  10. Cuenta con otros individuos (o instituciones) para proporcionarle dinero y aliviar una situación financiera desesperada producida por el juego.
B) El trastorno no se circunscribe a un episodio maníaco.

Hay que diferenciar entre el juego de azar y el juego de habilidad. En este último el jugador gana dependiendo de sus habilidades. En cambio, esto no sucede con los juegos de azar. Además, implican una apuesta monetaria por medio (casino, apuestas deportivas, loterías, cupones, ...).

Epidemiología

En países como Estados Unidos, Reino Unido y Canadá existen 1'5% 2% de jugadores patológicos adultos y un 4 6% entre los jóvenes y adolescentes. En España, encontrando diferencias entre regiones, se estima que la tasa de jugadores patológicos, de 18 años o más, es del 1'5% y la de jugadores problema de un 2'5%. Traducido a personas supone 450.000 jugadores patológicos y 750.000 jugadores problema. Estas 350.000 personas serían jugadores patológicos de máquinas tragamonedas. La tasa de adolescentes jugadores patológicos de máquinas tragaperras en España está en el 2'23%.

Perfil característico del jugador patológico adulto en España (18 o más años de edad)

Las características sociodemográficas de los jugadores patológicos en España son:
  • Hay 2 hombres por cada mujer jugadora patológica.
  • Predominan los jugadores patológicos entre los más jóvenes (40% tiene entre 18 30 años).
  • Tienen menor nivel educativo.
  • La misma cantidad de solteros que de casados.
  • Tienen menos ingresos económicos.
  • Ocupación laboral semejante al resto de la población no jugadora. Los más castigados: amas de casa, parados, jubilados, gente con empleos eventuales.
  • Juegan predominantemente a las máquinas tragamonedas (75%).
  • Cuanto mayor es la ciudad, mayor es el número proporcional de jugadores patológicos.
  • Acuden al tratamiento fundamentalmente varones (relación de 3 a 1) en torno a 40 años, casados (70%), con estudios primarios (90%), la mitad con trabajo fijo y con bajos ingresos económicos.
Características clínicas más representativas de los jugadores patológicos

Comienzan con problemas en el ámbito familiar, extendiéndose al poco tiempo al económico, familiar, laboral, ocio y finalmente al social y penal (si cometen delitos).
Entre las características más destacadas está la ilusión de control, o percepción de ilusión de control, esto es, el individuo, en situación de juego, recurrirá a sus habilidades y desarrollará una estrategias para vencer al azar que nadie más que él posee, para vencer al azar y ganar. Esto es uno de los errores cognitivos presentes en la mayoría de los jugadores patológicos, llevándoles a persistir en el juego. Con ello sobrevaloran sus posibilidades subjetivas de ganar, piensan sólo en los premios y no en lo invertido. El 75% de las verbalizaciones de los jugadores de máquinas tragaperras son irracionales, negando al azar como responsable del juego. Posteriormente estas percepciones erróneas se hacen automáticas. El azar deja de existir para ellos. Todo lo achacan a su habilidad. Los jugadores patológicos tienen asociados otros trastornos adictivos, como el consumo de alcohol (15 25% alcohólicos) y el tabaco (75% fumadores).
Los problemas que acarrea el juego pueden producir ansiedad, depresión, baja autoestima, sentimientos de inutilidad, descontrol, etc. Estudios de estos individuos muestran habitualmente puntuaciones elevadas en las escalas de depresión o incluso depresión clínica (15%). Se sostiene que la depresión surge a causa de los problemas que ocasiona el juego y en casos extremos puede llevarle al suicidio.
Desde los primeros años del reconocimiento formal de este trastorno se le ha asociado al trastorno de personalidad antisocial. Hoy se consideran entidades clínicas distintas, pero en un porcentaje de casos hay que hacer ambos diagnósticos. En un estudio de GARCÍA se observan los siguientes aspectos: trastornos asociados son los psicosomáticos del tipo cefaleas, migrañas, trastornos del aparato digestivo y alteraciones del ciclo vigilia sueño, con mayor predominio son mujeres (77%).De éstos, el 13% con problemas de alcohol, el 11% tomaban ansiolíticos automedicados, con conflictos familiares frecuentes, ... Los problemas económicos se dan en casi todos los casos. Las mujeres se endeudan más con miembros de la familia y los varones fuera de este contexto. Un 15% con problemas judiciales debidos al juego.
En algunas ocasiones sufren síntomas de abstinencia al dejar de jugar de modo semejante a los adictos a sustancias psicotrópicas. Estos síntomas presentes en la mitad de jugadores patológicos que dejan de jugar. Los más importantes son: insomnio, cefaleas, trastornos digestivos o diarrea, pérdida de apetito, palpitaciones, también irritabilidad.
Cuando es varón, su familia (mujer e hija) se ve muy afectada. Cuando es mujer, el hombre es menos tolerante y corre el riesgo de quedarse sola. Aparte, ella sufre problemas de depresión y trastornos psicosomáticos, así como disfunciones sexuales.

La familia, en suma, sufre los efectos de la conducta de juego, llevando a muchas de ellas a su destrucción. Los distintos programas de intervención se centran no sólo en el jugador, también para su familia.
Quienes sufren las consecuencias de todo esto son los hijos. Aprecian un ambiente extraño, con regalos exagerados por parte del padre jugador en ciertas ocasiones y graves problemas de dinero en otras. Ello repercute en el rendimiento escolar y en el proceso de socialización.
La espiral de deterioro propuesta por CUSTER: fase de ganancia, fase de pérdida, fase de desesperación y fase de desesperanza o abandono. Esto les lleva a un pozo sin fondo.

EVALUACIÓN

Existen actualmente pocos instrumentos para la evaluación del juego patológico. Para la intervención clínica los más relevantes son la entrevista conductual, escalas para evaluar la dependencia del juego, los auto registros, junto con instrumentos para evaluar características relacionadas con el juego, como ansiedad, depresión, dependencia de sustancias psicotrópicas, ...
Existen distintas entrevistas estructuradas o semiestructuradas para evaluar aspectos generales o específicos del juego. Es importante evaluar desde el principio la motivación del jugador para el cambio de su conducta, pues será un elemento básico para la efectividad o no del tratamiento.
Un modelo de entrevista semiestructurada para el jugador patológico es el siguiente:
  1. Antecedentes de la conducta de jugar:
    • Juegos en los que participaba antes del problema.
    • Antecedentes familiares de juego, consumo de alcohol, psicopatología (depresión, enfermedad nerviosa, etc.).
  2. Aparición de la conducta de juego
    • Cuándo surge el problema (circunstancias, personas, estrés).
    • A qué atribuye la aparición del problema (estrés, falta de dinero o trabajo, relaciones afectivas o interpersonales, matrimonio, divorcio, nacimiento de un hijo, etc.).
    • Incidencia de la aparición del juego en la vida personal, familiar, vocacional, afectiva, amigos, ocio, etc.
  3. Su historia como jugador desde el comienzo hasta el momento presente.
  4. Incidencia actual del juego en la esfera:
    • Personal:
      • Salud física.
      • Salud psicológica (depresión, ansiedad, estrés, etc.).
    • Familiar/marital:
      • Esposa/o.
      • Hijos.
      • Padres.
    • Amistades.
    • Laboral.
    • Económica:
      • Dinero.
      • Proporción gasto en juego/ingresos.
      • Obtención de dinero extra (pedirlo, préstamo, robarlo, engaños).
    • Ocio y tiempo libre.
  5. Cuándo, con quién, cómo y dónde juega actualmente.
  6. Estrategias y recursos de que dispone el sujeto actualmente:
    • Amigos.
    • Estrategias de afrontamiento.
    • Capacidad de control de que dispone el sujeto.
    • Otras estrategias y recursos.
  7. Intentos o deseos de abandonar el juego:
    • Intentos.
    • A quién pidió ayuda.
  8. Creencias sobre la suerte y el azar.
  9. Visión de su inmediato futuro.
En los cuestionarios y escalas destacan el SOGS (South Oaks Gamblings Screen). Consta de 20 ítems y se adaptaba a los criterios del DSM III R. Evalúa cuestiones de relación, conducta de juego, fuentes de obtención de dinero para jugar o pagar deudas y emociones implicadas. Tiene un punto de corte de 5 o más afirmaciones para el probable jugador patológico y 3 ó 4 para el jugador problema. Para su validación se utilizaron miembros de jugadores anónimos, estudiantes y empleados de un hospital. Es un cuestionario fácil de aplicar, lo que permite que sea utilizado en encuestas telefónicas o de rápida aplicación.
Los autorregistros son utilizados frecuentemente para la evaluación de la conducta del jugador. Incluyen aspectos referentes al juego, gasto, pensamientos, antecedentes y consecuentes, etc.
Otras escalas utilizadas analizan otros trastornos o problemas asociados con la conducta de juego. Las más relevantes evalúan la depresión, ansiedad, búsqueda de sensaciones, consumo de sustancias psicoactivas, etc.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Hasta los 50 predominaban los enfoques psicodinámicos y psicoanalíticos, hoy totalmente descartados. En los 60 aparecen los primeros tratamientos conductuales. En los 70 y 80 se desarrollan programas dirigidos a modificar distintos aspectos basados en modificación de conducta. En los 90 se centra en los enfoques cognitivo conductuales y en los programas multicomponente.
Disponemos de las siguientes técnicas de tratamiento:
  1. Grupos de autoayuda, como Jugadores Anónimos o Jugadores en rehabilitación (España).
  2. Terapia psicofarmacológica, especialmente con antidepresivos.
  3. Tratamiento en régimen de internamiento, de modo semejante a las personas con abuso del alcohol.
  4. Técnicas conductuales como las aversivas, DS, exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos, terapia cognitiva, terapia de grupo y programas multicomponente.
También se ha planteado la posibilidad del juego controlado.

A) Grupos de autoayuda

Jugadores Anónimos es un grupo muy activo en EE.UU y Reino Unido. También existe una asociación para las esposas y otra para los hijos. Su filosofía está fundamentada en la de alcohólicos anónimos, aunque con pequeños cambios. Para ellos, el jugador patológico es un enfermo crónico y tiene que abandonar para siempre el juego, prestándole la ayuda para ello.
El gran problema de este tipo de intervención es la tasa de abandonos en la primera o primeras sesiones, aunque puede resultar útil en ciertos casos.

B) Terapia psicofarmacológica

Se ha utilizado medicación antidepresiva. Hasta el momento no han mostrado ser eficaces, excepto cuando están asociados claros problemas de depresión y ansiedad severa.

C) Técnicas aversivas

Utilizadas en todas las conductas adictivas. Al principio se utilizaban descargas eléctricas; posteriormente han sido sustituidas por la sensibilización encubierta y luego utilizadas dentro de programas multicomponente. Actualmente no se utilizan mucho para el tratamiento del juego patológico.

D) Desensibilización imaginada

En esta técnica el jugador tiene que describir varias situaciones de juego o imaginárselas, pero sin llegar a consumarlas. Luego se le enseña a relajarse y en ese estado se imagina las distintas escenas (4 en el formato original).
Esta técnica apoya la teoría de que la conducta de juego está mantenida por la ansiedad suscitada por la anticipación cognitiva de una conducta de juego.

E) Exposición en vivo con prevención de la respuesta y control de estímulos

Se ha encontrado muy efectiva la exposición a la situación problema en vivo, entrenándole a que, al mismo tiempo, se prevenga de llevar a cabo la conducta de jugar.
Esta técnica se ha concebido con otra, la de control de estímulos. En ésta el sujeto es entrenado para que no emita la conducta en aquellas situaciones estimulares en que la lleva a cabo o que no lleve a cabo la conducta preludio al problema.

F) Terapia cognitiva

Orientada a cambiar las creencias y pensamientos inadecuados. Sin embargo, son técnicas utilizadas en programas multicomponente y no solas.

G) Programas multicomponente

Estos programas utilizan técnicas que abarcan los tres niveles de respuesta: motor, cognitivo y psicofisiológico. Tienen en cuenta intervenir en los problemas colaterales (alcohol, depresión, ansiedad, problemas maritales, organización del dinero, etc.). Se han llevado a cabo en régimen externo e interno (hospitales especializados en el tratamiento del juego patológico). En la actualidad los programas multicomponente son el tratamiento de elección.

H) Terapia de grupo

Puede utilizarse sola o combinada con terapia individual. Se ha sugerido que se haga separadamente para los jugadores y para sus familias (especialmente para su pareja).

I) El juego controlado

Pocos estudios. Puede ser una terapia más atractiva para los jugadores, aunque no siempre es el objetivo terapéutico que se adecúa al sujeto. El concepto de juego controlado se relaciona con el de recaída, hecho que sugiere que muchos programas consignen más bien el juego controlado que la total abstinencia.
Destacamos de todos estos los programas multicomponente. Sus componentes más importantes son: información sobre el juego, registro de la conducta de juego, toma de conciencia de los pensamientos distorsionados y percepciones erróneas sobre el juego y cambio de las mismas, entrenamiento en solución de problemas, exposición a la situación de juego y entrenamiento en prevenir al sujeto de que ejecute dicha conducta, entrenamiento en prevención de la recaída. También se aplica cualquier tratamiento necesario para los problemas colaterales.

ECHEBURÚA y col. presentan un estudio comparativo de distintos tratamientos:
  1. Tratamiento individual de control de estímulos y de exposición en presencia de respuesta.
  2. Tratamiento de terapia de grupo cognitivo conductual
  3. Un tratamiento combinado de 1) y 2).
  4. Un grupo de control de lista de espera.
Resultados a los 6 meses: 75% éxito en el Grupo 1)
62,5% éxito en el Grupo 2)
37,5% éxito en el Grupo 3)
25% éxito en el Grupo 4).
El criterio de éxito fue la abstinencia de juego en los 6 meses o la ocurrencia máxima de 2 episodios de juego en este período de tiempo, siempre que no representase el gasto total más de lo que gastaba en una semana en la fase previa al tratamiento.

El programa de LADOUCEUR, realizado en adolescentes jugadores patológicos, tiene 5 componentes:
  1. Información sobre el juego;
  2. Intervenciones cognitivas;
  3. Entrenamiento en solución de problemas;
  4. Entrenamiento en habilidades sociales;
  5. Prevención de la recaída.
Este estudio destaca dentro de la intervención cognitiva, que consiste en registrar las verbalizaciones del sujeto en situaciones de juego real en el laboratorio, analizar sus creencias erróneas y verbalizaciones inadecuadas y posteriormente ir corrigiéndolas utilizando reestructuración cognitiva. Este autor muestra que el 75% de las verbalizaciones de los jugadores (normales y patológicos) son erróneas respecto al azar. De ahí la incidencia de este aspecto que viene a ser uno de los más centrales para que se deje de jugar y para que posteriormente se mantenga sin jugar si es capaz de pasar de realizar verbalizaciones. Para esto utiliza el procedimiento de pensar en voz alta. Consiste en que expresen en voz alta lo que se dicen cuando están en la situación de juego (incluso lo que está fuera de lugar, grosero o no pertinente).
La autoconciencia es una condición o prerrequisito para la modificación de conducta, especialmente si esa conducta es automática. También incide en la importancia de las estrategias de prevención de recaídas.

EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN CONDUCTUAL

Hay pocos estudios para afirmar si un procedimiento es más eficaz que otro. El coste efectividad de las intervenciones muestra mejores niveles en los tratamientos conductuales, pero hay que ser cautos por la escasez de estudios controlados.

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