Terapia de Conducta en la Drogadicción

INTRODUCCION

La dependencia de una droga depende de 3 factores:
  1. Características farmacodinámicas de dicha droga, cantidad, frecuencia y vía de administración.
  2. Características personales (edad, rasgos psicológicos, vulnerabilidad al estrés) y antecedentes psicológicos.
  3. Naturaleza del medio sociocultural general y condiciones ambientales concretas.
Abuso: uso no médico de sustancias. Cualquier forma de consumo en que el riesgo de corre el sujeto es mayor que el beneficio que se consigue con la utilización de una droga.

Potencial de abuso de una droga depende de su capacidad de actuación en los centros cerebrales del pacer: la heroína inyectada recuerda las sensaciones del orgasmo.

Lo que diferencia la drogadicción de otras formas de conducta humana es la naturaleza del refuerzo: el consumo de drogas es autorreforzador. Es decir, la gratificación por la experiencia con drogas es la experiencia en sí misma. Y además hay reforzadores secundarios condicionados al consumo: ciertas compañías, algunas músicas, la visión de algunos lugares…

Además los efectos inmediatamente reforzantes de las drogas predominan sobre los no reforzantes y más remotos del castigo social.

El consumo habitual de drogas desencadena una secuencia de fenómenos:
  • Dependencia física
  • Tolerancia
  • Dependencia psicológica
  • Efectos perjudiciales para la salud
Dependencia física: se traduce en el “síndrome de abstinencia” si se suprime el consumo.
Tolerancia: estado de adaptación caracterizado por la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto. Algunas como la cocaína y las anfetas generan un nivel muy alto de tolerancia.
Dependencia psicológica: necesidad subjetiva y compulsiva de autoadministrarse la droga que suele medirse registrando la cantidad de esfuerzo que el sujeto es capaz de desplegar para conseguir la droga. Esta dependencia es la más resistente a la terapia.
  • Potenciación: suma de los efectos de dos drogas que interactúan.
  • Antagonismo: fenómeno opuesto.
  • Tolerancia cruzada: al consumir una droga, aparece tolerancia no solo a esa droga, sino también a otra del mismo tipo e incluso de otros: la heroína provoca tolerancia cruzada a la morfina y viceversa.
  • Dependencia cruzada: capacidad de una droga para suprimir los síntomas de abstinencia producidos por otra: la metadona con la heroína (base para la mayoría de métodos de desintoxicación).
Resumen: la dependencia física es responsable de los fenómenos biofarmacológicos presentes en las toxicomanías, tales como el síndrome de abstinencia, la tolerancia, la potenciación, la dependencia cruzada, el antagonismo y la tolerancia cruzada.

La dependencia psíquica (componente nuclear de todas las toxicomanías) está relacionada, a su vez, con la resistencia a “dejar la droga” y con las recaídas.

EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS TOXICOMANÍAS

Evaluación específica del consumo de drogas

Evaluación específica se refiere a:
  1. tipo de drogas
  2. dosis
  3. vías de administración
  4. momentos de consumo
  5. circunstancia en que se consume.
Procedimientos de evaluación:
  • autoinformes: especialmente escalas de evaluación de ingesta de drogas y horas diarias de autorregistro. Adolecen de falta de sinceridad, motivación y cooperación.
  • medidas fisiológicas: análisis de orina. Especialmente utilizada en los programas con metadona.
  • observación directa: muy limitada por restricciones legales, etc.
Evaluación de otras conductas relacionadas con el consumo

Áreas:
  1. Condiciones físicas y salud en general
  2. Situación económica: de cara a elaborar un programa que desarrolle habilidades profesionales.
  3. Situación legal: la libertad provisional contingente con la incorporación de un programa terapéutico es uno de los mejores predictores de recuperación del heroinómano.
  4. Grado de cohesión social y familiar
  5. Condiciones psicológicas y repertorio conductual del sujeto.: ansiedad, depresión, distorsiones cognitivas, disfunciones sexuales, etc.
Selección de los objetivos terapéuticos

Hay que individualizar los objetivos terapéuticos ya que los toxicómanos no constituyen un grupo compacto.

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCION

Referidos al tratamiento de heroinómanos

Motivación para el tratamiento
  • Suele ser muy baja y fluctuante.
  • El grado de motivación inicial se relaciona con el éxito en el tratamiento.
3 factores influyen en la motivación:
  1. la falta de acceso a la heroína.
  2. la presencia de estímulos aversivos asociados al consumo de drogas: problemas legales, expulsión del hogar….
  3. La existencia de incentivos o de respuestas alternativas al consumo de drogas: a diferencia de los alcohólicos y por la edad en que surge la toxicomanía (adolescencia) los heroinómanos requieren un proceso de integración, no de reintegración y por ellos la terapia no puede limitarse a un tratamiento de desintoxicación.
Modelo conductual de tratamiento

Supuesto básico de este modelo: el consumo de drogas es una conducta aprendida que se adquiere y mantiene con arreglo a los mismos principios de aprendizaje que cualquier otra conducta.
Desde este modelo la adicción se mide en el grado de probabilidad de que aparezcan ciertas formas de conducta aditiva, las cuales traen consigo un grupo de consecuencias positivas y a su vez, se reduce la posibilidad de otras conductas no adictivas.

  1. El tratamiento puede centrarse en la modificación de las circunstancias antecedentes del consumo, por ejemplo, apartando al toxicómano del ambiente accesible al consumo.
  2. Puede centrase en la modificación de las consecuencias fisiológicas del consumo, por ejemplo, los programas con metadona o con antagonistas o las técnicas aversivas.
  3. Puede centrarse en la adquisición de consecuencias positivas por la abstinencia, por ejemplo, el apoyo social. Típico de las terapias de condicionamiento operante.
  4. Puede centrarse en el entrenamiento de habilidades deficitarias y de solución de problemas y en promover actividades y relaciones alternativas reforzantes; Ejemplo de los programas en ambulatorios.
Terapias de condicionamiento operante

Las comunidades terapéuticas
  • Especialmente indicadas en heroinómanos jóvenes, con profunda dependencia y con recursos conductuales y familiares muy débiles. Razón: la adicción está controlada en estos casos por factores externos.
  • Basadas en el concepto de AUTOAYUDA y APOYO DEL GRUPO.
  • Enfoque que ha demostrado utilidad en cualquier tipo de conducta compulsiva, ya que dota al sujeto de unos recursos personales que le van a ser de utilidad para las recaídas.
  • Funcionan a cómodo de entorno estructurado y posibilitan un control de la conducta durante la 24 horas e impiden, al apartarlo de su contexto habitual, una parte de los factores desencadenantes del consumo.
  • Se alientan pautas de conducta más adaptadas que son reforzadas mediante la aprobación del grupo y de un estatus mayor dentro de éste.
  • Desventajas:
    • viven juntos sólo drogadictos, lo que da lugar a conversación que giran en torno a…
    • se trata de una vida muy simplificada.
    • si son estancias muy largas (+ 1 año) se pueden plantaera problemas de hospitalización como apatía o pasividad.
  • El tipo de actividades se centra en:
    1. planificación de cada día.
    2. trabajo y formación.
    3. ocupación del tiempo libre.
    4. relaciones sociales.
    5. planificación de la vida futura.
    6. tratamiento de dificultades individuales (ansiedad, depresión…)
  • Se usan los contratos de contingencias combinados con sistemas de fichas, que aumentan la motivación del sujeto.
  • El sistema de nivel progresivo , complementario de ambos, consiste en una serie de etapas progresivas en las condiciones materiales y asunción de responsabilidades: el paso de un escalón a otro está en función de las conductas del toxicómano.
  • La duración del tratamiento como tal no es un factor decisivo. El criterio de tiempo se sustituye por el de “mejora de conductas”: el éxito de la terapia está asociado a los cambios de conducta deseados y por ello el programa dependerá de cada paciente. Pero : cuanto mayor sea la estnacia, mayor probabilidad de recuperación completa.
  • La eficacia de una comunidad terapéutica depende:
    • de la selección adecuada y homogénea de los componentes
    • del engarce con programas de rehabilitación ambulatoria a la vuelta del sujeto a la vida normal.
Los programas de mantenimiento con metadona

Metadona: Opiáceo sintético capaz de controlar la dependencia física sin producir euforia ni síntomas de abstinencia, tiene tolerancia cruzada con otros opiáceos, es de acción duradera, barata, y carece de efectos a largo plazo;
Objetivo: evitar el síndrome de abstinencia y el deseo de consumir heroína en los adictos.

Objetivos del programa:
  1. suprimir el consumo de heroína
  2. eliminar accidentes infecciosos y sobredosis
  3. suprimir el flash del toxicómano
  4. facilitar el contacto con el centro terapéutico para promover medidas de rehabilitación social.
Desventajas:
  1. no se sabe si el régimen de metadona debe continuar toda la vida.
  2. su administración a largo plazo tiene los mismos riesgos médicos que cualquier otro opiáceo.
  3. puede aparecer un mercado negro de metadona.
  4. crea tolerancia.
  5. abandonos muy frecuentes.
Efectividad de este tratamiento: se relaciona con el tiempo de permanencia en el programa, la obtención de empleo y la evitación de actividades delictivas. No son, en general, superiores a otros tratamientos.
Es imprescindible incorporar además, una rehabilitación de los déficits educativos, profesionales, familiares y sociales.

Puede ser un tratamiento de elección en el caso de sujetos no adolescentes, con fracasos reiterados en otros programas, dispongan de pocos recursos personales y sociales y tenga alta frecuencia de delitos.

Los programas con antaganistas

Objetivos: que no dependa de ningún opiáceo.

Requiere una previa desintoxicación y consiste en fármacos (NALTREXONA) que bloquean la acción del opiáceo.

La eficacia de la naltrexona se explica desde la “extinción”.

Indicado: en etapas breves, sujetos jóvenes o de corta evolución, cuando se prevé una recaía y en los recién dexintoxicados y excarcelados. En general: en etapas de transición.

Desventajas: abandono del programa.

Terapias aversivas

Objeto: reducir las propiedades reforzantes fisiológicas de las drogas y las incitaciones antecedentes relacionadas con su abuso

Consisten en: el apareamiento repetido de un estímulo nocivo con la secuencia de conductas que llevan al consumo de drogas y con la gran variedad de incitaciones ambientales:
  1. la inyección y los efectos de la droga
  2. los pensamientos e imágenes asociados al ritual del consumo de drogas y a los efectos esperados.
  3. las descripciones verbales relacionadas con el consumo de drogas.
  4. las jeringuillas y otros instrumentos al efecto.
  5. los lugares habituales de consumo.
Objetivo: que estos estímulos lleguen a evocar repuestas aversivas condicionadas, tales como rechazo o ansiedad.

Hay 3 variedades de terapia de aversión: química, eléctrica y encubierta.

Aversión química: se emplean fármacos inductores de vómitos, como la emetina o apomorfina.
Estas técnicas han tenido cierta eficacia en el alcoholismo.
Inconvenientes: rechazo por parte de los toxicómanos y objeciones éticas. Además, requieren alto índice de motivación.

Aversión eléctrica: es el más usado en terapia aversiva.
Ventajas:
  • puede variarse el estímulos para producir efectos diferenciales
  • los efectos son inmediatos
  • fácil de administrar sin necesidad de vigilancia médica
  • pocas contraindicaciones físicas
  • pueden usarse aparatos portátiles para administrarse uno mismo la descarga fuera del laboratorio.
Aversión encubierta ó sensibilización encubierta: emparejamiento repetido de escenas imaginadas sobre el consumo de drogas con escenas imaginadas de sucesos desagradables, tales como la naúsea.
Objetivo: crear una aversión condicionada a las drogas.
Ventajas:
  • el empleo de las experiencias propias del toxicómano, que facilitan la generalización a la vida real.
  • la posibilidad de recurrir a una amplia gama de condiciones del EC que se ajustan a la vida real (personas, lugares, etc.)
  • la desaparición del carácter físico de la aversión (típico de la química y la eléctrica).
  • la posibilidad de ensayos sin la presencia del terapeuta.
Dificultad: al presentarse la conducta y las consecuencias contingentes a ella de forma imaginada, es difícil identificarlas y controlarlas.

Conclusiones sobre las terapias aversivas
  • La terapia de aversión parece más eficaz cuando el toxicómano puede utilizarla a manera de autocontrol. Proceso que puede facilitarse mediante el uso combinado de aversión química (en el tratamiento) y aversión verbal (en el mantenimiento).
  • Estas técnicas deben formar parte de programas más amplios, ya que no actúan en sí mismas, sobre el establecimiento de conductas alternativas.
Entrenamiento en habilidades sociales y de solución de problemas

Un programa integrador debe prestar atención a :
  • desarrollar en el sujeto un repertorio de conductas alternativas adecuadas.
  • reorganizar el ambiente social y profesional del sujeto.
  • enseñarle estrategias de solución de problemas para enfrentar problemas tales como manejo de ansiedad y depresión.
Pueden llevarse a cabo de forma ambulatoria o en comunidades terapéuticas, siendo los resultados parecidos y sin embargo mucho más caras estas últimas.

Ahora bien:
Los programas ambulatorios son más apropiados cuando el toxicómano tiene un grado de implicación con la droga no muy grande, pocas complicaciones judiciales y tienen ciertos recursos psicosociales. Y son más efectivos cuanto más intensos

Se han desarrollado en los últimos años terapias conductuales para hacer frente a los déficits sociales de los toxicómonanos y constan de :
  • entrenamiento en asertividad
  • entrenamiento en relajación
  • técnicas de búsqueda de empleo
El entrenamiento en HHSS con heroinómanos se centra en la mejora de las relaciones interpersonales.
Se “adiestra” al sujeto, por medio de modelado, instrucciones y ensayos de conducta, en argumentos adecuados para recharzar las dorgas en adelante.
Aún no se sabe con certeza si las habilidades aprendidas en la clínica se generalizan a la vida cotidiana del toxicómano.
Sí hay algunos estudios prometedores sobre la eficacia, a corto plazo, del entrenamiento en habilidades de búsqueda de empleo: se ha observado una generalización de las habilidades aprendidas en la clínica al medio habitual del sujeto.
Se trata, en definitiva de entrenarles en el desarrollo de conductas reforzantes incompatibles con el consumo de drogas:
  • la planificación del tiempo libre y el establecimiento de relaciones sociales al margen del mundo del a droga son un objetivo prioritario desde un enfoque conductual-comunitario.
La manipulación de las consecuencias de la conducta ofreciendo el máximo refuerzo ambiental por no estar intoxicado y castigo o supresión del refuerzo por tomar drogas: control de contingencias.
Los contratos de contingencias establecen compromisos recíprocos entre el terapeuta y el paciente, especificando el tipo de refuerzos que el sujeto va a recibir de forma contingente al no consumo.
Es muy importante prestar atención a las necesidades y problemas de cada sujeto: consumo de alcohol, tabaco, ansiedad, depresión…
En la fase final del programa se trata de enfocar la intervención como un entrenamiento en autocontrol y trabajar con la pareja y /o padres del sujeto para diluir progresivamente la relevancia del terapeuta.

El uso combinado del autocontrol y del entrenamiento en habilidades para desarrollar conductas alternativas al consumo de drogas, junto con las estrategias operantes para modificar las consecuencias reforzantes de la conducta adictiva, son los ELEMENTOS NUCLEARES DEL ENFOQUE MULTIDIMENSIONAL.

Esquema de un programa amplio de tratamiento

EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCION

Estudios de evaluación

Se han hecho muy pocos, dos de los cuales merece la pena señalar:

En la Clínica de Jóvenes de Copenhague: se hizo un seguimiento de todos los toxicómanos tratados entre 1969 y 1972 que llevaban al menos 16 meses de alta. Resultados:
  1. el 47% no había sido sancionado penalmente
  2. el 70% trabajaba de forma regular o estudiaba
  3. el 76% tenía una vivienda adecuada
  4. casi un 60% no consumía drogas.
El DARP (Drug Abuse Report Program): recoge datos de toxicómanos tratados en 52 centros estatales de EEUU y Puerto Rico. Este informe abarca una muestra 27.500 pacientes durante un seguimiento de 5 años. Resultados:
  1. Los programas de mantenimiento con metadona, las comunidades terapéuticas y los programas ambulatorios resultan efectivos, siempre que tengan una duración superior a 3 meses.
  2. Los programas ambulatorios son más eficaces para los no excesivamente dependientes o que no consuma opiáceos diariamente.
  3. Para los consumidores diarios son más eficaces los programas con metadona o las comunidades terapéuticas.
  4. Los programas con metadona son más indicados en personas de mayor edad, varones, negros y muy dependientes. Los ambulatorios en jóvenes, blancos, mujeres y poco dependientes. Las comunidades terapeúticas se sitúan en un nivel intermedio.
  5. La mera desintoxicación tiene resultados muy pobres similares a los de grupo control sin tratamiento.
  6. Las “pérdidas” de pacientes son enormes en todas las modalidades, sobre todo en las primeras fases.
Problemas en la evaluación del tratamiento de las toxicomanías

Tales problemas derivan de dos fuentes:

a) las características clínicas de la toxicomanía:
  • La presentación de problemas múltiples de conducta: problemas médicos, sociales, psiquiátricos (depresión), relaciones familiares conflictivas, desempleo…
  • El deterioro de las conductas del toxicómano: los problemas judiciales y médicos dificultan el establecimiento de unos objetivos específicos de intervención psicológica.
  • La falta de motivación ante el tratamiento.
  • El problema de las recaídas.
b) los problemas metodológicos de evaluación:
  • Selección de una muestra homogénea de pacientes: los heroinómanos no lo son ni en edad, ni en nivel cultural, etc. De ahí que no puedan evaluarse comparativamente los tratamientos.
  • Medidas objetivas de evaluación: Se ha recurrido frecuentemente al autoinforme que es un procedimiento poco válido. Se señala el uso de medidas tales como análisis de orina aleatorios.
  • Diseños experimentales bien elaborados: la demanda terapeútica ha sido tan apremiante que ha impedido una atención cuidadosa a la evaluación de los resultados a largo plazo.
  • Evaluación de los efectos del tratamiento en el seguimiento: que no se limiten a la dicotomía recaída/no recaída.
  • Grado de atracción y mantenimiento en el programa: las tasas de rechazo inicial y de abandono posterior deben ser criterios de evaluación de cualquier programa terapéutico.
  • Evaluación de conductas colaterales: tales como abuso de alcohol.
CONCLUSIONES

Se puede tratar a los toxicómanos con eficacia, si se desarrollan estrategias adecuadas de motivación, se seleccionan los pacientes para cada programa, se establecen tratamientos multidimnensionales y se usan las técnicas terapéuticas en los momentos oportunos.

Sobre la prevención de recaídas:
  • Requerir a los sujetos la prácticas de la conducta adaptativa en una situación real de riesgo puede aumentar la generalización de las habilidades de afrontamiento adquiridas en clínica.
  • Si un sujeto sólo evita el peligro, quizá logre una recuperación objetiva (no consumir drogas), pero puede sentir intranquilidad subjetiva. La recuperación total (objetiva y subjetiva) sólo se produce cuando el sujeto se expone en una fase avanzada del tratamiento, a los indicios de riesgo de forma regular y no tiene dificultades para resistirse a las conducta adictivas.
  • El cambio en las expectativas de eficacia personal, más que la extinción, puede ser la clave de la eficacia terapéutica de las técnicas de exposición en el tratamiento de conductas adictivas.
Se recomienda el trabajo en equipo, de manera que la cohesión del grupo de terapeutas pueda hacer frente al desaliento y a la pérdida de autoestima profesional que puede surgir.

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