INTRODUCCIÓN
El entrenamiento en habilidades sociales, cuyo objetivo es mejorar la competencia social de los pacientes, constituye un componente fundamental de los programas de rehabilitación psicosocial de pacientes esquizofrénicos.
PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
a) Los déficits en el funcionamiento interpersonal y social del individuo son uno de los síntomas característicos de la esquizofrenia.
a) El modelo vulnerabilidad-estrés, tanto en la formulación inicial de ZUBIN Y SPRING (1977), como en la reformulación de NUECHTERLEIN, constituye el marco teórico en el que se encuadra la rehabilitación de las personas con esquizofrenia.
b) Dicho modelo:
e) Las habilidades de afrontamiento, entre las que se incluyen las habilidades sociales y la competencia social, funcionan como protectores de la enfermedad, en la medida en que permiten amortiguar el impacto de los estresores psicosociales, reduciendo, por lo tanto, la probabilidad de recaídas en sujetos vulnerables. Es decir:
a) Las habilidades sociales podrían definirse como aquellas conductas que nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades de forma precisa y nos permiten conseguir los objetivos interpersonales que deseamos.
b) Incluyen tres tipos de componentes, que hacen referencia a distintos estadios, habitualmente alterados en la esquizofrenia:
EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN ESQUIZOFRÉNICOS
a) La evaluación de las habilidades sociales es un proceso continuo, a lo largo de la terapia, que permite al clínico constatar el progreso de la misma.
b) MUESER Y SAYERS (1992) señalan que la evaluación de las habilidades y desajustes sociales en esquizofrénicos cumple tres funciones u objetivos primarios:
d) Aunque en general se reconoce la importancia de los aspectos perceptivos y cognitivos de las habilidades sociales, la evaluación de las mismas se viene centrando de manera casi exclusiva, en los componentes conductuales, y no se dispone apenas de instrumentos estandarizados para la evaluación de los aspectos cognitivos.
Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales
a) Las habilidades sociales son conductas situacionales que viene definidas por la situación en que se produce la interacción social.
b) La conducta será socialmente habilidosa, o no, en función del contexto específico en que tiene lugar.
c) Es preciso especificar estos componentes contextuales para alcanzar una adecuada conceptualización y evaluación de la habilidad social. Entre estos componentes podemos señalar los siguientes:
a) El aspecto más controvertido estriba en el grado de especificidad de las dimensiones o conductas evaluadas:
B. Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (cuándo y dónde)
a) La habilidad social tiene lugar en una situación específica, que determina la adecuación o no de la misma, por lo que siempre que se evalúan habilidades sociales han de incluirse especificaciones acerca de estos parámetros.
C. Contexto interpersonal de la habilidad social (con quién)
a) GALASSI Y GALASSI (1977) proponen la siguiente caracterización de personas, en función del tipo de relación que mantienen con el sujeto:
D. Finalidad perseguida en la interacción (para qué)
a) Desde un punto de vista funcional puede diferenciarse entre habilidades sociales instrumentales y afiliativas.
A. La entrevista
a) Las entrevistas estructuradas o semi-estructuradas pueden proporcionar una información muy valiosa sobre problemas generales en el funcionamiento social del paciente, especialmente en las primeras fases del proceso de evaluación antes de la intervención.
b) Su utilización se ve muy limitada por la incapacidad o la negativa del paciente a responder las preguntas del entrevistador.
c) LIBERMAN et al. (1989) señalan, como prerrequisitos para la utilización de la entrevista con el paciente en la evaluación de las habilidades sociales:
e) Puede ser útil indagar sobre los antecedentes y consecuencias de la interacción problemática, con objeto de conocer las relaciones funcionales de la conducta.
f) En cualquier caso, la entrevista con el paciente proporciona una buena ocasión para observar su comportamiento (sus habilidades sociales) en una situación real de interacción social.
B. Auto-informes
a) La medición de las habilidades sociales mediante auto-informes presenta bastantes problemas en el caso de sujetos esquizofrénicos, lo que limita considerablemente su aplicabilidad.
b) En cuanto a los instrumentos de evaluación concretos, se pueden utilizar todos aquellos desarrollados para la evaluación del funcionamiento social en la población general. Entre ellos destacan:
a) LIBERMAN et. Al. (1989) proponen, como un medio sencillo de evaluación, el examen de los productos tangibles de las interacciones sociales (p.ej. revisión de los objetos del bolso o cartera de un paciente).
b) La información aportada por estos productos permanentes ha de ser tomada como meramente orientativa y, siempre, ha de contrastarse con algún otro procedimiento de evaluación.
D. Orientación directa
a) La observación directa presenta numerosas dificultades de índole práctica que limitan su aplicación en la evaluación del funcionamiento social de los pacientes esquizofrénicos.
c) Aunque se han desarrollado algunos procedimientos de observación estandarizados, en la mayor parte de los casos el terapeuta habrá de desarrollar sus propias medidas para evaluar las habilidades objeto de modificación, de acuerdo con las circunstancias y problemas específicos que concurren en sus pacientes.
E. Role-playing
a) Las pruebas de representación de papeles o role-playing son las más utilizadas en la evaluación del funcionamiento social del esquizofrénico, entre otras cosas porque la representación de papeles es una de las técnicas activas incluidas en la mayoría de los programas de entrenamiento en habilidades sociales con este tipo de pacientes.
b) Puede utilizarse con una doble finalidad, terapéutica y evaluativa.
c) Las pruebas de role-playing implican una interacción social simulada y estructurada con un confederado, con el que el paciente interactúa tal y como lo haría habitualmente en esa situación en el mundo real.
d) Presenta una serie de ventajas frente a la observación directa entre las que destacan:
a) Dado que las habilidades sociales están situacionalmente determinadas, las situaciones utilizadas en el role-playing han de ser:
Instrucciones dadas al sujeto
a) Las instrucciones han de incluir una descripción detallada de todo el procedimiento, con objeto de que el sujeto sepa exactamente qué va a pasar.
b) En general, las instrucciones han de proporcionar al paciente información sobre el procedimiento en sí y sobre los objetivos del mismo (i.e. la identificación de sus habilidades y de sus déficits sociales), haciendo hincapié en la utilidad de esta técnica.
c) Las instrucciones específicas dependen del fin de la evaluación, ya que la introducción de cambios en las instrucciones puede producir grandes variaciones en las respuestas de los sujetos. Parece que estas variaciones tienen un mayor efecto sobre los componentes verbales de las respuestas que sobre los no verbales.
d) Otro aspecto a considerar en la elaboración de las instrucciones hace referencia al “como si” propio de la representación de papeles:
a) Una vez seleccionadas las situaciones incluir dentro del procedimiento e instruido el sujeto sobre las conductas requeridas, se procederá a la descripción de las situaciones o escenarios en los que se va a evaluar la conducta del sujeto. Estas descripciones han de incluir la especificación de los siguientes elementos o parámetros:
a) A la hora de llevar a cabo la representación propiamente dicha, la decisión más importante radica en la selección de pruebas estructuradas de interacción breve o de interacciones extensas.
b) Otro aspecto determinante durante la representación de papeles es la conducta del confederado, en concreto, cuál debe ser el tono afectivo de sus intervenciones, ya que variaciones en este aspecto pueden evocar reacciones claramente diferenciadas en los sujetos.
a) La evaluación o puntuación de la actuación del sujeto supone la especificación previa de las habilidades concretas, o de los componentes de respuesta, que van a ser evaluados, los cuales se determinarán atendiendo a las consideraciones formuladas con anterioridad en este mismo apartado (molaridad vs. molecularidad).
b) A su vez, la elección del sistema de puntuación a utilizar estará estrechamente relacionado con la(s) conducta(s) objetivo seleccionada(s). Así, se pueden utilizar
a) Los test situacionales constituyen una alternativa a medio camino entre la observación directa y el role-playing.
c) MUESER Y SAYERS (1992) sugieren que, en general, la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos debe ir de lo general (e.g. identificación de áreas de funcionamiento social alterado) a lo específico (e.g. identificación de los déficits específicos en habilidades sociales). En este proceso puede adoptarse:
a) Cuando se lleva a cabo un programa de entrenamiento en habilidades sociales con sujetos esquizofrénicos conviene evaluar una serie de aspectos que, de forma más o menos directa, pueden afectar, o incluso determinar, el curso y efectividad del tratamiento. Entre estos aspectos se encuentran los siguientes:
a) La aplicación que se ha hecho del entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrénicos ha seguido la estructura clásica del entrenamiento en habilidades sociales, tratando en todo momento de ajustar dichos procedimientos a las características específicas de estos pacientes:
a) BROWN Y MUNFORD (1983).
b) BELLACK, TURNER, HERSEN Y LUBER (1984).
c) LIBERMAN, MUESER Y WALLACE (1986).
d) HOGARTY, ANDERSON Y REISS (1986).
Conclusiones sobre la eficacia de la intervención
a) A la vista de los trabajos, cabe concluir que se producen ciertas mejorías en el funcionamiento de los pacientes esquizofrénicos cuando se aplica entrenamiento en habilidades sociales.
b) Sin embargo, no está tan claro qué tipo de mejorías, dado que:
Técnicas de entrenamiento utilizadas
A. Instrucciones y definición de la habilidad a entrenar
a) Consiste en la ejecución, por parte del terapeuta y/u otras personas, de las conductas objeto de entrenamiento, con el fin de que el sujeto tenga la oportunidad de observarlas y, de ese modo, se facilite el aprendizaje.
b) Para potenciar la eficacia de esta técnica, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
a) Consiste en la práctica, por parte del sujeto, de las conductas adecuadas hasta que alcance un nivel de ejecución satisfactorio.
b) Con el fin de optimizar los efectos de esta técnica es recomendable:
a) Consiste en hacer seguir, contingentemente a una conducta determinada, una consecuencia positiva, con el fin de aumentar su probabilidad de aparición.
b) Los elementos de aplicación que potencian los efectos de esta técnica son:
a) Consiste en suministrar información sobre la ejecución de las conductas realizadas por el sujeto.
b) Con objeto de potenciar esta técnica, pueden llevarse a cabo las siguientes estrategias de aplicación:
a) Otro aspecto a tener en cuenta, desde el inicio del entrenamiento, son las estrategias de generalización que van a hacer posible que lo aprendido en el contexto clínico se extienda a otras situaciones.
b) A continuación se ofrece un listado de los puntos principales en los que podrían resumirse:
a) La evidencia empírica revisada pone de manifiesto que el entrenamiento en habilidades sociales resulta útil para el logro de:
El entrenamiento en habilidades sociales, cuyo objetivo es mejorar la competencia social de los pacientes, constituye un componente fundamental de los programas de rehabilitación psicosocial de pacientes esquizofrénicos.
PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
a) Los déficits en el funcionamiento interpersonal y social del individuo son uno de los síntomas característicos de la esquizofrenia.
- Estos déficits son persistentes en el tiempo y, con frecuencia, anteriores a la aparición de la enfermedad.
- Por ello, no deben ser considerados sólo una consecuencia de los síntomas de la esquizofrenia, ya que están presentes incluso cuando los síntomas positivos y negativos se encuentran en remisión.
- Escaso contacto ocular.
- Expresión facial inapropiada
- Gestos inadecuados.
- Tiempo de respuesta o sincronía deficiente.
- Incapacidad para percibir correctamente las situaciones sociales.
- Dificultad para expresar opiniones y emociones.
- Dificultad para mantener conversaciones
- Dificultad para reconocer las emociones de los demás, etc.
- Le permitirá un manejo más eficaz de las situaciones potencialmente estresantes, y por tanto, evitará la aparición de recaídas.
- Facilitará una mejor adaptación al medio y, en consecuencia, el logro de mayores tasas de reforzamiento.
a) El modelo vulnerabilidad-estrés, tanto en la formulación inicial de ZUBIN Y SPRING (1977), como en la reformulación de NUECHTERLEIN, constituye el marco teórico en el que se encuadra la rehabilitación de las personas con esquizofrenia.
b) Dicho modelo:
- Surge como un intento de aportar una explicación teórica al porqué del comienzo, curso y pronóstico de la esquizofrenia.
- Parte del supuesto básico de que, para que se dé el trastorno es necesaria:
- Tanto la existencia de una predisposición a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad).
- Como la presencia de eventos ambientales o vitales que alteran el funcionamiento del individuo (estrés).
- Vulnerabilidad psicológica: se refiere a la predisposición que una persona tiene a padecer un determinado trastorno, y parece estar determinada por factores genéticos (herencia) y biológicos (disfunciones dopaminérgicas, etc.)
- Estresores ambientales: se refieren a cualquier acontecimiento ambiental que exige algún cambio o adaptación por parte del sujeto con el fin de minimizar sus posibles efectos negativos.
- Factores moderadores o protectores: Modulan el impacto de los eventos estresantes, incrementándolo o atenuándolo. Entre estos factores moduladores se incluyen:
- Variables personales:
- Características cognitivas y de personalidad.
- Estrategias de afrontamiento:
- El término estrategia de afrontamiento hace referencia a aquellas habilidades que le permiten al sujeto reducir o eliminar las fuentes de estrés o, al menos, combatir sus efectos negativos.
- Las estrategias de afrontamiento se adquieren, normalmente, durante la infancia y la adolescencia, pero pueden perderse después del trastorno por la no utilización, la ausencia de motivación o el refuerzo del papel de enfermo.
- Variables ambientales:
- Ambiente familiar.
- Apoyo social, etc.
e) Las habilidades de afrontamiento, entre las que se incluyen las habilidades sociales y la competencia social, funcionan como protectores de la enfermedad, en la medida en que permiten amortiguar el impacto de los estresores psicosociales, reduciendo, por lo tanto, la probabilidad de recaídas en sujetos vulnerables. Es decir:
- La medicación antipsicótica actúa como factor de protección personal contra la vulnerabilidad psicobiológica.
- Las habilidades de afrontamiento, y entre ellas las habilidades sociales, actúan como protectores de los estresores socio-ambientales.
a) Las habilidades sociales podrían definirse como aquellas conductas que nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades de forma precisa y nos permiten conseguir los objetivos interpersonales que deseamos.
b) Incluyen tres tipos de componentes, que hacen referencia a distintos estadios, habitualmente alterados en la esquizofrenia:
- Habilidades perceptivas o de recepción: necesarias para atender y percibir de forma adecuada la información social relevante que aparece en una determinada situación social (escuchar al otro, observar su comportamiento, identificar las emociones y sentimientos del otro, etc.).
- Habilidades cognitivas o de procesamiento: suponen la evaluación de las alternativas de acción, con objeto de seleccionar aquella que permita lograr los objetivos que el sujeto tiene en la interacción o relación social, es decir, nos permiten decidir el contenido de lo que vamos a decir, así como cuándo y dónde lo vamos a decir.
- Habilidades conductuales o de emisión: suponen la puesta en marcha de las conductas directamente implicadas en la interacción social, y a diferencia de los anteriores estadios, son públicamente observables. Incluyen tanto el contenido verbal (lo que se quiere decir), como las habilidades no verbales y paralingüísticas (cómo se dice):
- Entre las conductas no verbales implicadas en una interacción social se encuentran la expresión facial, los gestos, las posturas, el contacto ocular y la distancia interpersonal.
- Los aspectos paralingüísticos se refieren al volumen de la voz, a la fluidez del lenguaje, al tono, etc.
EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN ESQUIZOFRÉNICOS
a) La evaluación de las habilidades sociales es un proceso continuo, a lo largo de la terapia, que permite al clínico constatar el progreso de la misma.
b) MUESER Y SAYERS (1992) señalan que la evaluación de las habilidades y desajustes sociales en esquizofrénicos cumple tres funciones u objetivos primarios:
- La identificación de los déficits y excesos conductuales específicos que van a ser objeto de modificación en el entrenamiento en habilidades sociales.
- La evaluación durante y después del entrenamiento, que es esencial para evaluar el efecto del entrenamiento en la adquisición, mantenimiento y generalización de las habilidades sociales.
- La evaluación de los cambios en habilidades sociales tras el tratamiento, con objeto de evaluar la hipotética relación entre habilidades sociales y enfermedad, incluyendo en este último concepto aspectos tales como ajuste social, síntomas negativos y riesgo de recaída.
d) Aunque en general se reconoce la importancia de los aspectos perceptivos y cognitivos de las habilidades sociales, la evaluación de las mismas se viene centrando de manera casi exclusiva, en los componentes conductuales, y no se dispone apenas de instrumentos estandarizados para la evaluación de los aspectos cognitivos.
Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales
a) Las habilidades sociales son conductas situacionales que viene definidas por la situación en que se produce la interacción social.
b) La conducta será socialmente habilidosa, o no, en función del contexto específico en que tiene lugar.
c) Es preciso especificar estos componentes contextuales para alcanzar una adecuada conceptualización y evaluación de la habilidad social. Entre estos componentes podemos señalar los siguientes:
- Conductas específicas incluidas en el concepto de habilidad social (qué).
- Situaciones en que se ejecuta la habilidad (cuándo y dónde).
- Contexto interpersonal de la habilidad social (con quién)
- Finalidad perseguida en la interacción (para qué)
a) El aspecto más controvertido estriba en el grado de especificidad de las dimensiones o conductas evaluadas:
- Las mediciones con unidades moleculares se centran en características específicas de la respuesta, que suponen elementos básicos de la comunicación interpersonal y que, juntos, constituyen el constructo de habilidad social.
- Estos registros señalan qué elementos específicos de la conducta son inadecuados y, por consiguiente, han de ser modificados.
- Han sido criticados por no explicar la complejidad de las interacciones sociales y por no tener en cuenta el contexto en que éstas tienen lugar.
- Los registros molares no permiten obtener información específica sobre los déficits y excesos de conducta del sujeto cara a la planificación del tratamiento.
B. Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (cuándo y dónde)
a) La habilidad social tiene lugar en una situación específica, que determina la adecuación o no de la misma, por lo que siempre que se evalúan habilidades sociales han de incluirse especificaciones acerca de estos parámetros.
C. Contexto interpersonal de la habilidad social (con quién)
a) GALASSI Y GALASSI (1977) proponen la siguiente caracterización de personas, en función del tipo de relación que mantienen con el sujeto:
- Amigos del mismo sexo.
- Amigos del sexo opuesto.
- Relaciones íntimas.
- Familiares
- Niños
- Figuras de autoridad (e.g. médicos, jefes, profesores...).
- Contactos de negocios (e.g. vendedores, camareros...).
- Compañeros de trabajo, colegas y subordinados.
D. Finalidad perseguida en la interacción (para qué)
a) Desde un punto de vista funcional puede diferenciarse entre habilidades sociales instrumentales y afiliativas.
- Las instrumentales son aquellas que capacitan a la persona para obtener independencia y beneficios materiales.
- Las afiliativas tienen como objeto la adquisición, profundización o mantenimiento de relaciones de amistad o familiares.
A. La entrevista
a) Las entrevistas estructuradas o semi-estructuradas pueden proporcionar una información muy valiosa sobre problemas generales en el funcionamiento social del paciente, especialmente en las primeras fases del proceso de evaluación antes de la intervención.
b) Su utilización se ve muy limitada por la incapacidad o la negativa del paciente a responder las preguntas del entrevistador.
c) LIBERMAN et al. (1989) señalan, como prerrequisitos para la utilización de la entrevista con el paciente en la evaluación de las habilidades sociales:
- El establecimiento de una buena relación (rapport) entre terapeuta-evaluador y paciente.
- Orientar al paciente respecto al propósito y función de las preguntas que va a contestar.
e) Puede ser útil indagar sobre los antecedentes y consecuencias de la interacción problemática, con objeto de conocer las relaciones funcionales de la conducta.
f) En cualquier caso, la entrevista con el paciente proporciona una buena ocasión para observar su comportamiento (sus habilidades sociales) en una situación real de interacción social.
B. Auto-informes
a) La medición de las habilidades sociales mediante auto-informes presenta bastantes problemas en el caso de sujetos esquizofrénicos, lo que limita considerablemente su aplicabilidad.
b) En cuanto a los instrumentos de evaluación concretos, se pueden utilizar todos aquellos desarrollados para la evaluación del funcionamiento social en la población general. Entre ellos destacan:
- La Escala de Asertividad de RATHUS.
- El Inventario de Aserción de GAMBRILL Y RICHEY.
- La Escala de Ansiedad y Evitación Social (SAD).
- Escala de Temor a la Evaluación Negativa (FNE)
- El Inventario de Situaciones Interpersonales de GOLDSMITH Y MCFALL: está compuesto por 55 ítems, cada uno de los cuales describe una situación empíricamente seleccionada, ante los cuales el sujeto tiene que indicar su bienestar o manejo de la situación.
- El MEPS (Means-Ends Problem Solving) de PLATT Y SPIVACK: es un instrumento de evaluación de los sujetos para generar alternativas de solución en situaciones sociales problemáticas, partiendo del supuesto de que el componente central en la solución de problemas es el análisis medios-fines. Este instrumento no se desarrolló empíricamente y tiene una serie de inconvenientes psicométricos.
a) LIBERMAN et. Al. (1989) proponen, como un medio sencillo de evaluación, el examen de los productos tangibles de las interacciones sociales (p.ej. revisión de los objetos del bolso o cartera de un paciente).
b) La información aportada por estos productos permanentes ha de ser tomada como meramente orientativa y, siempre, ha de contrastarse con algún otro procedimiento de evaluación.
D. Orientación directa
a) La observación directa presenta numerosas dificultades de índole práctica que limitan su aplicación en la evaluación del funcionamiento social de los pacientes esquizofrénicos.
- Dificultad de seleccionar situaciones representativas.
- Variables no controladas en las situaciones sociales en ambientes reales, que dificultan el establecimiento de comparaciones.
c) Aunque se han desarrollado algunos procedimientos de observación estandarizados, en la mayor parte de los casos el terapeuta habrá de desarrollar sus propias medidas para evaluar las habilidades objeto de modificación, de acuerdo con las circunstancias y problemas específicos que concurren en sus pacientes.
E. Role-playing
a) Las pruebas de representación de papeles o role-playing son las más utilizadas en la evaluación del funcionamiento social del esquizofrénico, entre otras cosas porque la representación de papeles es una de las técnicas activas incluidas en la mayoría de los programas de entrenamiento en habilidades sociales con este tipo de pacientes.
b) Puede utilizarse con una doble finalidad, terapéutica y evaluativa.
c) Las pruebas de role-playing implican una interacción social simulada y estructurada con un confederado, con el que el paciente interactúa tal y como lo haría habitualmente en esa situación en el mundo real.
d) Presenta una serie de ventajas frente a la observación directa entre las que destacan:
- Control de los factores extraños.
- Posibilidad de grabar la conducta del sujeto para su posterior puntuación.
- Posibilidad de estandarización.
- Hay autores que defienden que habitualmente los pacientes se comportan de manera más habilidosa en las representaciones que en las situaciones reales.
- Por el contrario, desde la postura opuesta, se considera que las situaciones de evaluación evocan una ansiedad que normalmente no está presente en los encuentros reales del paciente, por lo que su actuación en las representaciones será pero que en las situaciones reales.
- Numerosos estudios han analizado esta consistencia, con la conclusión general de que el role-playing proporciona una medida válida de las habilidades y el funcionamiento social de los pacientes en su ambiente natural.
- Identificación de una situación relevante.
- Información dada al sujeto sobre el procedimiento.
- Descripción de la situación y constatación de su compresión por parte del paciente.
- Representación de papeles (el paciente con un confederado).
- Evaluación de la actuación del paciente (i.e. de sus habilidades sociales durante la representación).
a) Dado que las habilidades sociales están situacionalmente determinadas, las situaciones utilizadas en el role-playing han de ser:
- Tan similares como sea posible a las situaciones de la vida real del paciente.
- Relevantes para sus vidas y para los problemas con los que habitualmente se enfrentan.
- Para que la evaluación sea más fiable, es recomendable crear varias situaciones de role-playing para cada una de las áreas problema del paciente, con pequeñas variaciones entre ellas.
- También deben incluirse en la definición de la situación las especificaciones sobre las características del confederado con el que el sujeto va a interactuar durante las representaciones.
Instrucciones dadas al sujeto
a) Las instrucciones han de incluir una descripción detallada de todo el procedimiento, con objeto de que el sujeto sepa exactamente qué va a pasar.
b) En general, las instrucciones han de proporcionar al paciente información sobre el procedimiento en sí y sobre los objetivos del mismo (i.e. la identificación de sus habilidades y de sus déficits sociales), haciendo hincapié en la utilidad de esta técnica.
c) Las instrucciones específicas dependen del fin de la evaluación, ya que la introducción de cambios en las instrucciones puede producir grandes variaciones en las respuestas de los sujetos. Parece que estas variaciones tienen un mayor efecto sobre los componentes verbales de las respuestas que sobre los no verbales.
d) Otro aspecto a considerar en la elaboración de las instrucciones hace referencia al “como si” propio de la representación de papeles:
- El role-playing se basa en la simulación del ambiente natural del sujeto, por eso se requiere que éste se meta dentro del papel y se implique en la situación.
- Por ello, las instrucciones deben intentar conseguir esta implicación (i.e. imaginar que la interacción es real), objetivo, por otra parte, que habitualmente no se alcanza.
a) Una vez seleccionadas las situaciones incluir dentro del procedimiento e instruido el sujeto sobre las conductas requeridas, se procederá a la descripción de las situaciones o escenarios en los que se va a evaluar la conducta del sujeto. Estas descripciones han de incluir la especificación de los siguientes elementos o parámetros:
- El lugar.
- La relación (supuesta) entre el paciente y el confederado con el que interactúa.
- El objetivo del paciente en esta interacción.
- Quién inicia esta interacción.
a) A la hora de llevar a cabo la representación propiamente dicha, la decisión más importante radica en la selección de pruebas estructuradas de interacción breve o de interacciones extensas.
- En la interacción breve, el narrador describe la situación y, a continuación, del confederado efectúa un comentario, ante el cual, el sujeto responde. Por consiguiente, en estos casos la interacción termina tras un único intercambio, lo que, aun facilitando la estandarización y la puntuación de las respuestas, no se corresponde en absoluto con la mayor parte de las situaciones sociales que tienen lugar en ambientes naturales.
- En las interacciones extensas, se plantea la cuestión de si el confederado debe ajustarse a unas pautas previamente fijadas, con independencia de lo que el sujeto diga o haga, o si, por el contrario, debe variar su respuesta en función de la reacción del sujeto. La alternativa de las interacciones estandarizadas asegura la consistencia, pero hace que algunos sujetos reciban comentarios totalmente inadecuados a su respuesta. Algunos autores proponen que los confederados han de ser entrenados para responder dentro de un estrecho rango, evitando así la excesiva variabilidad, al mismo tiempo que se asegura la relevancia y pertinencia de sus intervenciones. Las interacciones extensas presentan más problemas a la hora de la puntuación o evaluación del sujeto durante la representación.
b) Otro aspecto determinante durante la representación de papeles es la conducta del confederado, en concreto, cuál debe ser el tono afectivo de sus intervenciones, ya que variaciones en este aspecto pueden evocar reacciones claramente diferenciadas en los sujetos.
- La elección del tono afectivo depende de los objetivos específicos de la evaluación.
- Debe evitarse variaciones del tono afectivo a lo largo de las distintas evaluaciones.
- De entre los sistemas de grabación, el de elección será el video, ya que permite un posterior análisis de las respuestas tanto verbales como no-verbales del sujeto.
- Además el video presenta la ventaja adicional de permitir dar retroalimentación al sujeto acerca de su actuación, sobre todo, cuando el role-playing se está utilizando con una finalidad tanto diagnóstica como terapéutica.
a) La evaluación o puntuación de la actuación del sujeto supone la especificación previa de las habilidades concretas, o de los componentes de respuesta, que van a ser evaluados, los cuales se determinarán atendiendo a las consideraciones formuladas con anterioridad en este mismo apartado (molaridad vs. molecularidad).
b) A su vez, la elección del sistema de puntuación a utilizar estará estrechamente relacionado con la(s) conducta(s) objetivo seleccionada(s). Así, se pueden utilizar
- Conteos de frecuencia.
- Medidas de duración.
- Determinaciones de la aparición / no-aparición de la conducta.
- Para la puntuación de este tipo de respuestas continuas estará más indicada la utilización de escalas de tipo Likert, en las que se da una graduación de la respuesta.
- En la mayoría de estas respuestas continuas, la actuación óptima se encuentra en un nivel intermedio.
- Esta bidireccionalidad de las respuestas hace que, en muchas ocasiones, hayan de utilizarse sistemas de puntuación bidireccional.
- El Test Conductual de Comportamiento Interpersonal de GOLDSMITH Y McFALL
- El Test Conductual de Asertividad-Revisado (BAT-R) de EISLER, HERSEN, MILLER Y BLANCHARD (1975).
- El Test de Interacción Social Simulada (SSIT) de CURRAN.
a) Los test situacionales constituyen una alternativa a medio camino entre la observación directa y el role-playing.
- En ellos, se observa la interacción del sujeto con un confederado, instruido para crear determinadas situaciones, sin conocimiento previo por parte del paciente que está siendo evaluado.
- Por consiguiente, este tipo de test implica una observación del comportamiento “real” del paciente, similar a la que tiene lugar en la observación directa, en una situación altamente controlada, tal y como sucede en el role-playing.
c) MUESER Y SAYERS (1992) sugieren que, en general, la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos debe ir de lo general (e.g. identificación de áreas de funcionamiento social alterado) a lo específico (e.g. identificación de los déficits específicos en habilidades sociales). En este proceso puede adoptarse:
- Como primer paso, la lectura de los informes médicos, con objeto de identificar los problemas sociales del sujeto.
- A continuación, se obtendrá información adicional, mediante entrevistas con el propio paciente y las personas de su entorno, así como mediante auto-informes.
- Finalmente, para obtener datos más específicos, se recurrirá a la observación en el medio natural del sujeto y/o en situaciones de role-playing.
- Antes del tratamiento.
- Durante el tratamiento (momento que, en realidad, supone varias evaluaciones).
- Después del tratamiento.
- Periodo de seguimiento.
a) Cuando se lleva a cabo un programa de entrenamiento en habilidades sociales con sujetos esquizofrénicos conviene evaluar una serie de aspectos que, de forma más o menos directa, pueden afectar, o incluso determinar, el curso y efectividad del tratamiento. Entre estos aspectos se encuentran los siguientes:
- Evaluación de las capacidades cognitivas y de la atención del sujeto, con objeto de determinar su adecuación para seguir instrucciones y prestar atención, aspectos ambos esenciales durante el entrenamiento.
- Evaluación de los posibles déficits atencionales causados por alguno de los fármacos que se le están administrando al sujeto.
- Determinación de los reforzadores que se van a utilizar durante la terapia.
- Durante el transcurso del entrenamiento, se establecerá algún sistema de evaluación para establecer la realización, por parte del sujeto:
- De las tareas que se le mandan para casa.
- De la práctica efectuada “en vivo” de las habilidades aprendidas durante la sesión de entrenamiento.
- Durante la evaluación de un paciente para su adiestramiento en habilidades sociales, es importante tomar nota de los logros y aspectos positivos de la persona en sus relaciones sociales.
a) La aplicación que se ha hecho del entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrénicos ha seguido la estructura clásica del entrenamiento en habilidades sociales, tratando en todo momento de ajustar dichos procedimientos a las características específicas de estos pacientes:
- Instrucciones.
- Modelado.
- Ensayo conductual.
- Feedback.
- Tareas para realizar en casa.
- Habilidades conductuales básicas (contacto ocular, postura, tono de voz, etc.).
- Habilidades conversacionales (iniciar y mantener conversaciones, expresar quejas, etc.).
- Habilidades de solución de problemas sociales (percepción correcta de la situación y selección de respuesta apropiada).
a) BROWN Y MUNFORD (1983).
b) BELLACK, TURNER, HERSEN Y LUBER (1984).
c) LIBERMAN, MUESER Y WALLACE (1986).
d) HOGARTY, ANDERSON Y REISS (1986).
Conclusiones sobre la eficacia de la intervención
a) A la vista de los trabajos, cabe concluir que se producen ciertas mejorías en el funcionamiento de los pacientes esquizofrénicos cuando se aplica entrenamiento en habilidades sociales.
b) Sin embargo, no está tan claro qué tipo de mejorías, dado que:
- Por una parte, existe mucha confusión respecto al tipo de medidas empleadas en los diferentes estudios para evaluar la eficacia del entrenamiento.
- Por otro lado, se sabe poco respecto al grado de generalización de las habilidades aprendidas a situaciones en la vida real.
- El entrenamiento en habilidades sociales produce mejoras significativas en el funcionamiento social de los sujetos cuando se utilizan medidas conductuales, tales como el nivel de ejecución en situaciones de role-playing, en interacciones de grupo, etc. Además, dicho entrenamiento produce una mejora de la imagen que el esquizofrénico tiene de sí mismo, en términos de más asertivo y menos ansioso socialmente.
- En contra de lo esperado, el impacto del entrenamiento en habilidades sociales en otras áreas del funcionamiento del sujeto (p.ej. sintomatología positiva) es sólo moderado.
- Cuando se evalúa la generalización de las habilidades aprendidas, comparando las medidas conductuales exhibidas por los pacientes en situaciones de role-playing y en situaciones de interacción en el medio real, no se encuentran diferencias significativas, observándose una ejecución ligeramente pero en la vida real que en las situaciones simuladas.
- Cuando se consideran medidas conductuales de seguimiento, las diferencias entre sujetos y no tratados se van incrementando a lo largo del tiempo, aunque este dato se encuentra limitado por el bajo número de estudios en los que se presentan medidas de seguimiento.
- El entrenamiento en habilidades sociales reduce el número de recaídas, si se considera como indicador de las mismas el número de re-hospitalizaciones.
- El primero hace referencia a las características de los entrenamientos realizados y a la duración de los mismos, ya que, en general, los estudios no especifican ni el contenido del entrenamiento, ni su duración.
- El segundo, alude a las características de los sujetos entrenados; es posible que ciertas variables (grado de cronificación y severidad de la enfermedad, subtipo de esquizofrenia que presenta el sujeto, grado de motivación social, etc.) sean factores relacionados con la mayor o menor efectividad de los tratamientos aplicados.
- En tercer lugar, se hace imprescindible desarrollar medidas que evalúen, más directamente, el impacto del entrenamiento en las habilidades perceptivas y cognitivas, dado que esto permitiría una mejor evaluación del alcance del mismo.
Técnicas de entrenamiento utilizadas
A. Instrucciones y definición de la habilidad a entrenar
- Las instrucciones consisten en explicaciones claras y concisas de las conductas que constituyen el objetivo del entrenamiento en cada sesión.
- Con el fin de aumentar su eficacia, se considera importante que cumplan los siguientes requisitos:
- Dar información específica al sujeto sobre la conducta adecuada que debe ejecutar, empleando ejemplos que le ayuden a identificarla.
- Explicar y justificar la importancia de dicha conducta y la necesidad de ejecutarla. Es importante implicar al propio sujeto en esta tarea.
- La información ha de ser breve, y debe exponerse utilizando conceptos inteligibles para el sujeto, evitando tecnicismos innecesarios que dificulten la comprensión.
- Deben repetirse los conceptos más importantes, con el fin de ayudar al sujeto a comprender, lo mejor posible, la información suministrada y facilitar su comprensión.
a) Consiste en la ejecución, por parte del terapeuta y/u otras personas, de las conductas objeto de entrenamiento, con el fin de que el sujeto tenga la oportunidad de observarlas y, de ese modo, se facilite el aprendizaje.
b) Para potenciar la eficacia de esta técnica, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
- Existencia de cierta similitud entre el modelo y el sujeto que observa (en cuanto a sexo, edad, clase social, etc.).
- El comportamiento del modelo debe ser presentado, no sólo como competente, sino, además, como afable y agradable para el sujeto, y no exclusivamente de forma técnica, lo que, de nuevo, redundará en una mejor identificación con él.
- La conducta del modelo debe ir seguida, de forma contingente, de consecuencias positivas, bien sea en forma de reforzamiento material o social.
- Es conveniente el empleo de varios modelos que faciliten al sujeto su identificación que muestren distintos estilos posibles de actuación.
- Es importante conseguir centrar la atención del sujeto en la actuación del modelo, para lo cual, antes de comenzar la actuación de éste, puede advertirse al paciente la importancia de que lo observe atentamente, ya que, después, habrá de describir lo que ha observado e intentar reproducir su ejecución.
- La conducta debe presentarse de forma clara y concisa, eliminando los detalles superfluos.
- La exhibición de las conductas debe realizarse de menor a mayor dificultad, aumentando ésta progresivamente.
- Es conveniente la repetición de las conductas del modelo, con el fin de favorecer el sobreaprendizaje.
- Las condiciones ambientales deben ser lo menos distractoras posibles, para facilitar al sujeto el mantenimiento de su atención centrada en el modelo.
a) Consiste en la práctica, por parte del sujeto, de las conductas adecuadas hasta que alcance un nivel de ejecución satisfactorio.
b) Con el fin de optimizar los efectos de esta técnica es recomendable:
- La participación del sujeto de forma activa, para lo cual, se le debe animar a que exprese sus puntos de vista sobre las distintas situaciones que observe y a que describa sus aspectos más relevantes, en los que el terapeuta ha hecho hincapié con anterioridad, así como a que dé sugerencias de actuación.
- Las situaciones deben ordenarse de menor a mayor dificultad.
- Una vez que el sujeto domina las conductas entrenadas, es conveniente animarlo a que introduzca improvisación en ellas, de forma que se vaya desprendiendo, paulatinamente, de los guiones de actuación dados al principio.
- Los ensayos deben realizarse ante el resto de los miembros del grupo, lo que aumentará el compromiso del sujeto con la realización de la tarea y con los otros participantes, a los que, más adelante se les pedirá información sobres su ejecución. Esta recomendación es válida siempre y cuando no tenga un nivel alto de ansiedad social.
- Es importante realizar los ensayos repetidas veces, con el fin de asegurar el sobreaprendizaje.
- Tanto las situaciones de ensayo, como los contextos y los interlocutores del sujeto, deben ser lo más variado posible, para favorecer la generalización de la conducta a un mayor número de situaciones.
a) Consiste en hacer seguir, contingentemente a una conducta determinada, una consecuencia positiva, con el fin de aumentar su probabilidad de aparición.
b) Los elementos de aplicación que potencian los efectos de esta técnica son:
- La aplicación del refuerzo debe ser inmediata y contingente a la realización de la conducta que se quiere potenciar.
- El refuerzo debe tener un valor reforzante suficiente para que el sujeto quiera mantener su conducta.
- Deben planificarse programas de reforzamiento, tanto en el ambiente clínico como en el ambiente natural del sujeto, que vayan, progresivamente, cediendo lugar al autorrefuerzo por parte del propio sujeto, por lo que se hace necesario entrenar al paciente en estrategias específicas que faciliten este paso.
a) Consiste en suministrar información sobre la ejecución de las conductas realizadas por el sujeto.
b) Con objeto de potenciar esta técnica, pueden llevarse a cabo las siguientes estrategias de aplicación:
- La presentación de la retroalimentación debe seguir, de forma inmediata, a las conductas.
- Debe realizarse en un lenguaje comprensible para el sujeto.
- Debe centrarse, de forma ordenada, en cada uno de los aspectos concretos que se han señalado como relevantes de las conductas y que están bajo el control del sujeto.
- Debe ser constructiva, es decir, suministrar información positiva sobre lo que se ha ejecutado de forma correcta e información correctiva sobre cómo mejorar aquellos aspectos cuya ejecución ha sido menos adecuada.
a) Otro aspecto a tener en cuenta, desde el inicio del entrenamiento, son las estrategias de generalización que van a hacer posible que lo aprendido en el contexto clínico se extienda a otras situaciones.
b) A continuación se ofrece un listado de los puntos principales en los que podrían resumirse:
- Realización de ensayos múltiples, en contextos y con situaciones lo más variadas posible, así como mayor número de interlocutores distintos que se pueda. Debe entrenarse, además, un número variado de respuestas en las mismas situaciones.
- Entrenamiento en otras técnicas (auto-instrucciones, auto-control, etc.) que faciliten al sujeto la puesta en práctica, fuera del contexto clínico, de las conductas aprendidas.
- Planificación de tareas para casa, realizada en colaboración con los propios sujetos, en función de las posibilidades reales que tengan de llevarlas a cabo y de sus necesidades individuales. Se deben establecer con niveles de dificultad progresivos.
- Implicación en el entrenamiento del mayor número de personas del ambiente natural del sujeto y lo más relevante para él.
- Entrenar comportamientos relevantes en el ambiente habitual del sujeto.
- Ir atenuando, progresivamente, las contingencias de reforzamiento en la clínica, para aproximarse, también progresivamente, a las condiciones del ambiente natural del sujeto.
a) La evidencia empírica revisada pone de manifiesto que el entrenamiento en habilidades sociales resulta útil para el logro de:
- Mejoras en las habilidades conductuales de los sujetos.
- Una moderada generalización de las habilidades aprendidas al medio natural del sujeto.
- Una reducción de la ansiedad social.
- Un descenso de las recaídas y, consiguientemente, del número de re-hospitalizaciones.
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