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Evaluación y Tratamiento de la Obesidad

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INTRODUCCION
  1. La obesidad se define generalmente como exceso de peso, si bien esta medida no es la más exacta; sería más apropiado medir la grasa corporal.
  2. Sin embargo, los métodos que se suelen utilizar para medir la grasa corporal son indirectos, complicados y poco prácticos.
  3. Dentro de las medidas de exceso de peso, la más utilizada por su comodidad y rapidez son las tablas estandarizadas de peso, que dan un peso ideal -peso recomendable- según el sexo, la estatura, la edad, en muchos casos, la constitución física o estructura ósea de cada persona calculada subjetivamente.
  4. En los últimos años las cifras sobre la incidencia de la obesidad se han incrementado, sin embargo, esto podría ser debido a una mayor preocupación de los ciudadanos por el problema.
  5. Disponemos hoy en día de un amplio cuerpo de investigación que indica que los factores socioculturales, psicológicos y biológicos pueden afectar no sólo a los hábitos de alimentación, sino también a la percepción de la propia imagen corporal.
  6. Las personas obesas más vulnerables a las alteraciones graves de la imagen corporal son aquellas que padecen obesidad desde la infancia, que persiste en la adolescencia y que se sienten presionadas por su ambiente familiar y social.
  7. Hombres y mujeres reaccionan de manera diferente ante el hecho de estar gordos, las mujeres son más propensas a creer que tienen sobrepeso, experimentan más ansiedad por el hecho de estar gordas y hacen más intentos de perder peso.
  8. Estudios recientes han encontrado que más que la obesidad en sí, lo que resulta un factor de riesgo para la salud es la acumulación de la grasa corporal en la parte superior del cuerpo -zona abdominal-, más frecuente entre hombres, en contraposición con la parte inferior -caderas y muslos-, más frecuente en mujeres.
  9. Por otro lado, se han señalado como realmente perjudiciales para la salud las oscilaciones bruscas en el peso más que el sobrepeso en sí mismo; el empeño por perder peso a toda costa puede ser incluso más dañino para la salud que el estar obeso.
EVALUACION DE LA OBESIDAD

a) Todo proceso evaluativo de cualquier problema clínico persigue tres objetivos fundamentales:
  • Un diagnóstico diferencial del problema que permita diferenciarlo de otros y clasificarlo en distintos subgrupos.
  • Una evaluación funcional que identifique las modalidades de respuesta en las que se da el problema -fisiológicas, cognitivas, conductuales-, los parámetros conductuales alterados por exceso o por defecto -frecuencia, intensidad, duración-, las situaciones en las que se da la conducta problemática y los distintos antecedentes y consecuentes que la están originando y manteniendo.
  • Una evaluación continua del tratamiento que nos permita comprobar si el análisis funcional en relación al cual se implantó fue realmente acertado; la evaluación de cualquier problema no se acaba al finalizar el periodo evaluativo, sino que continúa durante todo el tratamiento.
Diagnóstico diferencial de la obesidad

a) Antes de pasar al diagnóstico funcional y al tratamiento de la obesidad es muy importante determinar si éste es el único problema que presenta el cliente o, al menos, el más importante de ellos.
  • Si a través de las distintas técnicas evaluativas se llega a un diagnóstico de depresión, ansiedad, cuadros psicóticos o cualquier otro problema psicológico, entonces es preferible centrarse en la evaluación y tratamiento de estos problemas de forma prioritaria.
  • También es frecuente encontrarse con personas que acuden a la clínica con el objetivo de perder peso pero que no presentan un sobre pero real: en estos casos se intentará modificar las razones que pueden tener para querer perder peso, pues lógicamente no es función del terapeuta ayudar a un posible anoréxico a serlo.
b) Una vez identificada la obesidad como un problema real y el principal de ellos, es necesario determinar cuál es el exceso de peso que presenta la persona en cuestión, cuántos kilos necesita perder de acuerdo con las tablas estandarizadas.

c) BROWNELL y WADDEN (1992) clasifican la obesidad según el porcentaje de sobrepeso con respecto al peso establecido por dichas tablas. Así, la obesidad puede ser:
  • Ligera: 5-20%
  • Moderada: 20-40%
  • Severa: 40-100%
  • Grande: más del 100%
d) Los tratamientos conductuales son más efectivos cuando se aplican a obesos ligeros, siendo recomendable la combinación de estos tratamientos con dietas muy bajas en calorías en las demás categorías, siendo necesaria en ellas la colaboración interdisciplinaria con especialistas médicos, ya que, en estos casos, factores genéticos, biológicos y hormonales desempeñan un papel relevante.

e) El diagnóstico diferencial se realiza a través de la entrevista inicial en la que se van cubriendo todas las áreas vitales del cliente -relaciones familiares, sexuales, sociales, etc.-, el estado de salud general y áreas relacionadas con indicadores de depresión, ansiedad, obsesiones-compulsiones generales, etc.
Si el resultado de la entrevista revela la presencia de alguno de los problemas mencionados, se procedería a la validación de estos datos y se ampliaría la información relativa a los mismos mediante el uso de cuestionarios, test y autorregistros específicos para cada problema.

Diagnóstico funcional de la obesidad
  1. En la actualidad, todos los especialistas consideran la obesidad como un problema complejo donde intervienen factores genéticos, biológicos, socioculturales y psicológicos.
  2. De ahí que la evaluación de este problema lleve consigo la determinación del peso específico que cada uno de los factores mencionados tiene en la aparición y mantenimiento de la obesidad.
A. Evaluación de los factores genéticos y biológicos
  1. Las diferentes teorías e investigaciones apuntan a la idea de que podría ser peligroso para muchas personas obesas intentar reducir peso más allá de los límites que su propio organismo marca.
  2. De esta forma, el terapeuta debe tener siempre presente la posible existencia de estos límites, no sólo para determinar qué clientes pueden beneficiarse más de un tratamiento conductual, sino también para ser realista en cuanto a los objetivos individuales planteados.
  3. Esta idea ha sido conceptualmente operativizada por BROWNNEL Y WADDEN (1992) que establecen diferencias entre peso ideal, peso saludable y peso razonable a la hora de fijar objetivos terapéuticos para cada paciente (ver punto E).
B. Evaluación conductual del sobrepeso
  1. Los factores de aprendizaje de hábitos alimenticios se consideraron en un principio como las causas indiscutibles de la obesidad.
  2. Actualmente, han pasado a ser considerados como factores que pueden influir en mayor o menor grado y que, por tanto, deben ser evaluados.
  3. Tales factores pueden resumirse en:
    • El obeso come más que el no obeso:
      1. Los primeros tratamientos conductuales se basaron en esta premisa.
      2. Parece que, en general, el obeso consume más calorías que el no obeso y que, además, subestima más el aporte calórico recogido a través del autorregistro.
      3. Sin embargo, existen diferencias individuales, hay personas obesas que, según el método del agua doblemente marcada, consumen pocas calorías diarias.
      4. Por tanto, es necesario llevar a cabo evaluaciones individuales, tanto del número de calorías como del tipo de alimentos que se suelen consumir preferentemente.
    • El obeso come más rápidamente que el no obeso:
      1. Esta premisa ha sido, asimismo, rechazada por varios autores.
      2. Sin embargo, han surgido ciertas diferencias dependiendo del lugar donde se come (p. ej. el obeso tiende a comer más rápido y mayor cantidad en restaurantes donde por un precio único puede comer todo cuanto desee).
      3. El comer despacio es beneficioso tanto por razones de tipo digestivo como por razones de saciedad; al parecer, el comer rápido va asociado a una mayor salivación ante estímulos de comida presentados después de haber comido, tanto en el obeso como en el no obeso, lo que llevaría a una menor saciedad y a una mayor tendencia a comer de nuevo.
      4. En este caso, el objetivo evaluativo sería determinar la duración o tiempo empleado en comer por cada cliente.
    • El obeso responde más a estímulos externos asociados con la comida que el no obeso:
      1. Esta premisa no ha sido confirmada en todos los casos de obesidad.
      2. Por tanto, es de nuevo necesaria una evaluación individual para determinar hasta qué punto se cumple esta premisa en cada persona concreta.
      3. Los estímulos externos cuya influencia es necesario evaluar son:
        • El sitio donde se come.
        • La compañía.
        • La vista.
        • El sabor de los alimentos.
        • El tiempo transcurrido desde la última comida.
        • Las actividades que se realizan mientras se come.
      4. Asimismo, se evalúa la influencia de estímulos internos, como el hambre, ya que llevaría a una ingesta excesiva, tanto comer sin hambre e impulsado por estímulos externos, como el comer con demasiada hambre por haber estado en deprivación durante días.
    • La obesidad es un problema de aprendizaje en el que no es necesario considerar factores de tipo emocional:
      1. Igual que ocurre con la mayoría de las afirmaciones rotundas, ésta tampoco puede ser sostenida desde un punto de vista empírico.
      2. Aunque en general, se puede decir que el obeso no difiere psicológicamente del no obeso, existe cierta evidencia de que algunos estados afectivos, inducidos experimentalmente, llevan a incrementar la ingesta.
      3. Por otro lado, actualmente se está señalando la importancia de considerar un subgrupo dentro de la obesidad: los obesos compulsivos: parece que en ellos, factores emocionales como la ansiedad o la depresión desempeñarían un papel importante en su ingesta.
  4. En cuanto a la forma de evaluar los factores de aprendizaje mencionados, hay que señalar que la observación es la técnica más empleada.
  5. Sin embargo, cuando se trata de evaluar clientes dentro de un contexto clínico, esta técnica tampoco parece la más apropiada por diferentes razones:
    • En primer lugar, el tratamiento de la obesidad suele realizarse en grupos, y entrenar a observadores para que registren la conducta de todos los participantes supondría un derroche poco práctico de tiempo y esfuerzo.
    • En segundo lugar, con la técnica de observación dejamos fuera del proceso evaluativo al cliente porque éste desconoce que es observado, con lo que estamos incumpliendo el objetivo terapéutico de responsabilizar al cliente desde el principio en la resolución de sus problemas.
    • Por último, resulta imposible observar señales internas, como el hambre, desencadenantes de la conducta de comer.
  6. Por todas estas razones, en la evaluación clínica de la obesidad se suele utilizar la autoobservación y el autorregistro.
    • Con esta técnica, el propio cliente observa la ocurrencia de conductas relevantes al problema y mantiene un registro sistemático de ellas.
    • Además, el autorregistro no sólo tiene una función evaluadora sino también terapéutica, ya que la propia observación y anotación de las conductas conlleva un cierto cambio en la dirección deseada.
    • Sin embargo, parece que la persona obesa tiende a subestimar su ingesta, siendo, por tanto, especialmente importante que se le motive en la realización exacta del método, entrenándole y revisando sistemáticamente sus autorregistros.
  7. El tipo de autorregistro más utilizado en la evaluación de la obesidad es aquel en el que se van anotando las pautas conductuales y los estímulos asociados con el acto de comer mencionados anteriormente.
  8. Algunos de estos aspectos se recogen también en el Cuestionario de sobrepeso. Es conveniente que el cliente rellene este cuestionario al finalizar el periodo evaluativo una vez que posee ya los datos suficientes, obtenidos mediante el autorregistro, para completarlo adecuadamente.
  9. Además de las técnicas mencionadas, la Escala de Herman permite identificar personas que comen de forma restringida después de haber comido en exceso, lo que conlleva grandes oscilaciones de peso:
    • Un objetivo terapéutico en este caso sería enseñarles a perder peso de forma moderada.
    • La escala ha resultado válida, fiable y predictiva para discriminar a los obesos restringidos de los que no lo son.
C. Evaluación del ejercicio físico
  1. La evaluación del ejercicio físico es otro de los grandes objetivos de las intervenciones en el problema de la obesidad.
  2. Puede decirse que el peso corporal es una función de la energía consumida versus la energía gastada.
  3. De los tres componentes del gasto energético, el metabolismo basal, el efecto térmico de los alimentos y la actividad física, esta última es la más fácil de modificar.
  4. Es evidente que la inactividad física llevaría en cualquier caso a una adquisición progresiva de peso.
  5. Por otra parte, parece que el ejercicio es uno de los factores más importantes en el mantenimiento de peso perdido.
  6. La evaluación individual del ejercicio físico es necesaria para obtener una línea de base a partir de la cual incrementarlo. Esta evaluación se ha realizado mediante técnicas de observación tanto en el laboratorio como en el medio natural.
  7. Estas técnicas de observación presentan problemas similares a los analizados en el apartado relativo a los factores de aprendizaje:
    • Son costosas.
    • Requieren entrenamiento de los observadores
    • No permiten registrar todo el ejercicio que el sujeto realiza a lo largo del día.
    • Introducen reactividad.
    • Dejan fuera del proceso al interesado.
  8. Por esta razón, la técnica más utilizada en la evaluación clínica del ejercicio físico es de nuevo el autorregistro.
  9. Para incrementar la validez del mismo, esto es, para hacer que el sujeto anote la actividad física que realmente realiza, se diseñan autorregistros claros y específicos que faciliten la tarea. Generalmente se suele registrar tanto la actividad física cotidiana como la práctica de algún deporte.
D. Evaluación de las conductas encubiertas
  1. La evaluación y tratamiento de los monólogos internos están siendo cada vez más incorporados a los programas de tratamiento de la obesidad. En concreto, se evalúan los pensamientos o frases que el cliente se dice a sí mismo y que le llevan a comer en exceso.
  2. La evaluación y modificación de autofrases negativas o reestructuración cognitiva fue aplicada por primera vez a problemas de obesidad por MAHONEY y MAHONEY (1976) siguiendo las teorías de MEICHENBAUM y BECK.
    • Estos autores presentan a los grupos de tratamiento frases elaboradas de los pensamientos negativos más frecuentes que llevan a caer en “tentaciones” y, finalmente, a abandonar el programa.
    • También presentan contrapartidas positivas por la que pueden ser sustituidos los pensamientos negativos.
    • Los autores mencionados presentan las frases ya elaboradas, lo que puede resultar muy útil para aplicar en grupo.
    • Sin embargo, aunque se pueda hacer de esta forma, es necesario evaluar si cada persona concreta efectivamente genera pensamientos negativos que interfieran con las conductas destinadas a controlar su peso y, además, si realmente tienen ese contenido y otro peculiar.
  3. La única forma de evaluar conductas encubiertas es mediante el autoinforme. Este incluye:
    • Cuestionarios.
    • Entrevistas.
    • Autorregistros.
  4. No existen cuestionarios de autofrases negativas, ni tampoco cuestionarios de motivación referentes a la obesidad.
    • El cuestionario de sobrepeso mencionado anteriormente recoge la evaluación de estos aspectos.
    • Los datos recogidos en él deben ser posteriormente contrastados en una entrevista individual, en la que se enfatice la importancia de estos elementos cognitivos para determinar el éxito o el fracaso de la terapia.
  5. En cuanto a los autorregistros, pueden utilizarse los llamados registros cognitivos de ABC. Tales registros requieren dividir el papel en el que se hacen en tres columnas (A, B y C).
    • Los clientes aprenden a identificar y registrar en A las situaciones en las que se dicen autofrases negativas.
    • El contenido de dichas autofrases es registrado en B.
    • En C se registran los sentimientos y conductas a los que les llevan esas autofrases.
E. Implicaciones de los factores etiológicos de la obesidad en los objetivos del tratamiento
  1. La revisión de los factores etiológicos de la obesidad nos lleva a la conclusión de que éste es un problema complejo y multicausal, en el que los distintos factores pueden desempeñar un papel más o menos relevante en cada caso particular.
  2. Por tanto, es necesario llevar a cabo una evaluación individualizada que marcará objetivos terapéuticos diferentes para cada caso.
  3. Aunque de manera indirecta esto haya sido tenido en cuenta en algunos tratamientos, lo cierto es que, hasta el momento, todos ellos informan de un mismo objetivo terapéutico: la aproximación al peso ideal establecido por las tablas estandarizas.
  4. Como señalan BROWNELL y WADDEN (1992), este objetivo puede estar basado en una creencia falsa, la creencia de que todas las personas pueden cambiar su figura a voluntad, siempre que realicen el esfuerzo necesario.
  5. BROWNELL y WADDEN (1992) han conceptualizado por primera vez, la necesidad de establecer metas realistas para cada cliente. Estos autores diferencian entre peso ideal, peso saludable y peso razonable:
    • Peso ideal: vendría determinado por las tablas estandarizadas de peso mencionadas al principio del texto.
    • Peso saludable: sería aquel cambio mínimo en el peso que disminuyera los índices de algún factor de riesgo para la salud.
    • Peso razonable: sería aquel peso realista para un paciente según su historia personal y que, cambiando sus pautas alimenticias y su estilo de vida sedentario sea capaz de alcanzar en el presente sin grandes privaciones.
  6. De esta forma, el peso razonable puede coincidir con el peso ideal en obesos ligeros o moderados, pero difícilmente en obesos severos o extremos para los que sería más beneficioso plantearse objetivos de peso razonable y saludable.
  7. Por tanto es necesario evaluar cuáles son los objetivos o metas que tiene un paciente al entrar en un programa, ya que si éstos son muy altos o poco realistas llevarían al fracaso del mismo; es importante que el paciente asuma que el objetivo principal del tratamiento es la promoción de la salud mediante la adquisición progresiva de hábitos alimenticios sanos, independientemente de que se consiga un peso ideal o un peso razonable.
  8. Una vez establecido el objetivo de peso para cada persona, se suelen realizar autorregistros de peso que pueden ser diarios o semanales. Es frecuente registrar el peso en unas gráficas que puedan ser colocadas en lugares visibles para aumentar la reactividad.
Evaluación del tratamiento.

a) Un tratamiento se considera efectivo cuando se alcanzan los objetivos propuestos.

b) Sin embargo, esto no es suficiente. Es necesario comprobar:
  • Que esos objetivos se han alcanzado debido a las modificaciones conductuales producidas.
  • Que realmente el problema se ha resuelto.
  • Que el cliente ha aprendido a hacerle frente en cualquier otra situación de riesgo, de forma que consiga mantener lo adquirido durante el tratamiento.
c) Para conseguir todo esto se debe comprobar periódicamente que el cliente va alcanzando los distintos sub-objetivos o sub-metas y que este logro es paralelo a los cambios conductuales registrados a través de los distintos autorregistros de comida y bebida, de ejercicio físico y de ABC.

d) Como hemos visto, es tan importante considerar como objetivo la pérdida de peso como la adquisición de hábitos alimenticios sanos y el paso de una vida sedentaria a otra más activa.

e) Finalmente, es también muy importante considerar la satisfacción subjetiva del cliente con los logros alcanzados: si el nivel de satisfacción no coincide con los logros, es necesario buscar el origen de esa insatisfacción, probablemente producto de un criterio demasiado perfeccionista.

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCION Y SU EFICACIA

a) Los tratamientos conductuales tradicionales se centraron en la modificación de los factores de aprendizaje antes revisados. Mediante la técnica de control estimular se intenta sustituir los antiguos hábitos alimenticios por otros nuevos que lleven a una forma de comer controlada:

- En concreto se restringe la frecuencia de ingesta:
  1. Controlando la hora y el sitio donde se come, de forma que el acto de comer se asocie siempre a un horario y a un lugar específico.
  2. No se realiza ninguna otra actividad mientras se come.
  3. Se establece una lista de alimentos bajos en calorías antes de ir a la compra.
  4. Se almacenan los alimentos de forma que no sean demasiado accesibles.
- También se restringe la cantidad de comida ingerida mediante el control estimular del campo óptico, esto es:
  1. Se utilizan platos pequeños para que la cantidad servida en ellos parezca mayor.
  2. Se sirve una sola vez.
  3. No se come en platos comunes.
  4. No se dejan alimentos a la vista sobre la mesa.
  5. Se come pausadamente.

b) Estos elementos del aprendizaje no son los únicos ni, tal vez, los más determinantes de la obesidad. Quizá por esta razón no hayan resultado tan eficaces como se pensó.

c) Los primeros tratamientos conductuales defraudaron también por el escaso mantenimiento de los logros. Al parecer la terapia conductual mantiene sus logros durante uno o dos años, volviéndose a recuperar después de este tiempo entre un 75% y un 100% del peso perdido.

d) Sólo recientemente se ha contemplado la necesidad de que las sesiones de mantenimiento no fueran una simple repetición del tratamiento, sino que incluyeran elementos nuevos y respondieran a las necesidades individuales. En concreto los elementos nuevos a incluir son los siguientes:
  • El soporte social a través de los demás miembros del grupo.
  • La adquisición de habilidades de resolución de problemas, con las que los participantes aprendan a identificar posibles situaciones de riesgo y a generar distintas estrategias para hacerles frente una vez que se presenten.
  • Aprendizaje de prevención de recaídas haciendo frente a las caídas. Esto es, si a pesar de las habilidades anteriores se tienen caídas, se aprende a utilizarlas como señales para practicar lo aprendido durante el programa, en lugar de utilizarlas como señales de fracaso que lleven a una pérdida de todo lo conseguido.
  • Reuniones de seguimiento durante años y a petición de los participantes y no de forma arbitraria.
e) Estas tendencias actuales están resultando significativamente superiores a las tradicionales en lo que respecta al mantenimiento de los logros.

f) Actualmente, los tratamientos de la obesidad, además de incluir los elementos revisados, incluyen otros que aumentan la eficacia de la terapia mejorando, también el mantenimiento. Los más importantes de estos elementos son:
  • El ejercicio físico.
  • La información dietética.
  • La reestructuración cognitiva.
  • El apoyo social del compañero.
g) Existe ya suficiente evidencia empírica para afirmar que el ejercicio físico representa un papel importante en la consecución y en el mantenimiento de los logros.
  • Algunos estudios encontraron mayor efectividad de los tratamientos conductuales y del ejercicio físico cuando iban unidos mientras que otros estudios encontraron la misma efectividad pero mayor mantenimiento.
  • Sin embargo, en estos mismos estudios se pone de manifiesto también el problema de la adherencia: aunque los sujetos que continúan haciendo ejercicio mantienen los logros, más de un 60% de ellos abandonan.
  • Este problema lleva a considerar la importancia de conceptuar el ejercicio físico no sólo como la práctica de algún deporte o actividad sino también como la implantación de hábitos cotidianos que cambien el estilo de vida sedentario.
  • Esta implantación de hábitos ha demostrado ser superior en el mantenimiento de los logros con poblaciones infantiles, pero no se ha demostrado todavía con adultos.
h) La educación nutricional se ha incorporado a los tratamientos conductuales con el fin de responsabilizar al cliente en la elección de su propia dieta conociendo el valor calórico de los alimentos que consume.

i) La técnica de reestructuración cognitiva aplicada a los problemas de obesidad por MAHONEY y MAHONEY (1976): aunque su efectividad necesita todavía ser validada empíricamente, su eficacia en el tratamiento de otros problemas psicológicos (p. ej. la depresión) ha sido sobradamente constatada. Este hecho, unido al éxito que han obtenido los intentos realizados por aplicarlas al campo de la obesidad, está llevando a muchos autores a introducirlas cada vez más en sus programas de intervención.

j) Finalmente, por lo que se refiere a la conveniencia de hacer partícipe del tratamiento al compañero, existen datos contradictorios:
  • Algunos estudios ponen de manifiesto la conveniencia de incluir al compañero, tanto en el resultado de la terapia como en el mantenimiento de los logros, mientras que en otros estudios se produce incluso un efecto contraproducente.
  • Este efecto puede ser debido a la existencia de compañeros que intentan ejercer control sobre el proceso de modificación de los interesados, en lugar de ofrecer ayuda y apoyo social.
  • Es por esto por lo que, una vez más, se pone de manifiesto la necesidad de evaluar cada caso particular para comprobar si el compañero es adecuado, y para decidir en qué momento del proceso se va a requerir su colaboración.
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