Tratamiento Comportamental del Hábito de Fumar

INTRODUCCIÓN: EL CONSUMO DE TABACO Y LA SALUD

Los perjuicios que causa el hábito de fumar sobre la salud, son los aspectos mejor conocidos y constituye, en los países desarrollados, el primer problema de salud pública susceptible de prevención.
El consumo de tabaco deteriora el aparato respiratorio, contribuye a la aparición de problemas cardiovasculares y se ha asociado a la presencia de algunos tipos de cáncer pudiendo decirse, por tanto, que fumar disminuye la esperanza de vida.
Se han identificado más de 400 sustancias en el humo de los cigarrillos, entre ellas algunas farmacológicamente activas, antígenas, citotóxicas, mutágenas y carcinógenas.
El tabaco constituye un factor de riesgo cardiovascular de primer orden, incrementando la aparición de arteriosclerosis y la morbilidad y la mortalidad por cardiopatía coronaria, enfermedad arterial periférica y enfermedades cerebro-vasculares. Durante el embarazo tiene efectos negativos en la salud de la mujer gestante y pone en peligro la salud de su hijo.
La mortalidad atribuible al consumo de tabaco, se ha elevado, a pesar de todo el problema permanece más o menos cronificado, favorecido entre otros por sus beneficios económicos y empresariales.
Los datos sobre el consumo de tabaco en España señalan que el 36 por 100 de las personas mayores de 15 años son consumidoras de tabaco, y la distribución por sexos muestra que son fumadores el 51,5 por 100 de los varones y el 21,4 por 100 de las mujeres.

DETERMINANTES DEL COMPORTAMIENTO DE FUMAR

La adquisición del hábito de fumar es el resultado de un complejo proceso de desarrollo ontogenético. La historia de la evolución de los fumadores parece que se produce paso a paso, a través de una serie de etapas que presentan características singulares.

Factores que inciden en el aprendizaje del hábito de fumar

Explicar la razón por la que las personas empiezan a fumar es una cuestión clave para el diseño de actividades preventivas. Lichtenstein (1982) menciona cómo el refrendo social, la curiosidad, el papel de rebeldía, la anticipación del rol de adulto, la presión social, el modelado de padres e iguales y la publicidad son los factores que, en la historia natural del comportamiento de fumar, explicarían el inicio en este hábito.
La presión social es probablemente uno de los primeros incitadores a la experimentación con el tabaco, y son los compañeros, los iguales, quienes ejercerían esa presión que desembocaría en probar un cigarrillo
Otro factor a tener en cuenta es el aspecto farmacológico. La nicotina es un alcaloide que se clasifica como droga y produce algunas reacciones que los fumadores perciben como beneficiosas, regulación del peso, regulación del estado de ánimo y mejora del funcionamiento cognitivo, produce adicción y funciona como un reforzador de la conducta. Es capaz de producir dependencia, que puede inferirse de la instauración del síndrome de abstinencia, producto de la carencia de la droga, y de la tolerancia, que se manifiesta en la necesidad de incrementar la dosis para obtener los efectos deseados.
Así, una vez iniciado el consumo, los determinantes fisiológicos, efectos de la nicotina, comienzan a desempeñar también un papel importante en la automatización del comportamiento de fumar
Conociendo por qué comienzan los individuos a fumar podremos diseñar acciones preventivas, pero no encontraremos las pistas de cómo actuar para que la gente abandone el hábito ya establecido.

Determinantes económicos y sociales en el comportamiento de fumar

Dentro del grupo de factores medioambientales, cabe destacar los aspectos socioeconómicos que envuelven al producto, y los de disponibilidad, así como a la permisividad social.
La influencia de la publicidad, por su capacidad como estímulo a la respuesta de fumar, y por el efecto cognitivo que supone presentar el consumo del tabaco obviando las consecuencias perjudiciales asociadas a fumar

Determinantes fisiológicos y psicológicos en el mantenimiento de la conducta de fumar

En líneas generales, los efectos de la nicotina como sustancia adictiva, y las consecuencias inmediatas al consumo (el placer por un lado y la terminación de los síntomas de abstinencia por otro) los reforzadores del comportamiento.
Los fumadores de cigarrillos bajos en nicotina no consumen menos nicotina que los que fuman otros cigarrillos, sino que simplemente fuman más.
Las personas que dejan de fumar continúan, frecuentemente, sintiendo el deseo de consumir tabaco (craving), y a menudo recaen en el consumo después de haber pasado mucho tiempo desde que la nicotina ya no se hallaba presente en su cuerpo. Por ello, se necesita recurrir tanto a esos factores biológicos como a otros psicológicos y sociales
Se puede fumar en una amplia variedad de situaciones y mientras se realiza casi cualquier otra actividad. Los numerosos contextos en los que se puede fumar llegan a convertirse en estímulos discriminativos para el comportamiento de fumar, en cuya presencia se produce la conducta y resulta gratificante.
También, se han presentado estudios que concluyen que las personas fuman como estrategia de coping frente al estrés.
Por tanto las miles de repeticiones de la conducta, más de 50.000 al año para una persona que fuma 20 cigarrillos al día (Sarafino, 1990), en todo tipo de situaciones, determinan la amplia generalización de este comportamiento, que viene a instaurarse como un hábito bien establecido y persistente.

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR

Entrevista con el fumador

La entrevista conductual de los fumadores tiene como objetivo recoger información relevante para la descripción de las circunstancias en las que se produce la conducta de fumar, para el establecimiento de hipótesis sobre las condiciones antecedentes y consecuentes que mantienen el hábito y para el conocimiento de los recursos y habilidades de afrontamiento de los clientes.
Las entrevistas estructuradas para la evaluación de fumadores suelen recabar información relativa: a) al contexto social y familiar del cliente; b) a las circunstancias en que se produjo el establecimiento del hábito así como a las de los anteriores intentos de abandono; c) a los aspectos topográficos de la conducta de fumar; d) a los motivos actuales para exponerse a un programa de tratamiento, y e) a las expectativas sobre el presente tratamiento. También algunos aspectos motivacionales, como molestias causadas por el uso de cigarrillos o expectativas de los beneficios por acudir al tratamiento, encuentran en la entrevista un marco idóneo para ser evaluados.
Conviene que la información obtenida mediante la entrevista sea contrastada con otras entrevistas al mismo sujeto, con entrevistas a sus allegados y/o con otras técnicas de recogida de información.

Utilización de autorregistros

Constituye el procedimiento más utilizado en este contexto.
Además de la frecuencia de la respuesta motora de fumar, el autorregistro puede incluir la observación de otras categorías de respuesta y de condiciones situacionales antecedentes o consecuentes de la conducta; en la práctica, se recomienda no incluir más de seis categorías, siendo una buena estrategia comenzar con la simple observación de la ocurrencia de la conducta, e incluir posteriormente, de forma progresiva, el resto de categorías que resulten de interés.
Entre los sistemas utilizados el más habitual ha sido la anotación en un papel de las variables observadas, aunque también se han ofrecido a los fumadores distintos aparatos mecánicos y electrónicos. Cuando se utilizan procedimientos de papel y lápiz conviene emplear un formato de autorregistro que ofrezca un cómodo y sencillo empleo por parte de los fumadores.
Un aspecto especialmente relevante, es el de los efectos reactivos que produce la autoobservación sobre la conducta de fumar. Este hecho puede influir negativamente sobre la precisión de los datos. Básicamente, los efectos reactivos de los autorregistros suelen consistir, con amplias diferencias entre individuos, en un aumento de la motivación por el tratamiento que, aunque pudiera constituir una limitación del autorregistro como instrumento de medida, favorece una respuesta positiva hacia la intervención.

Cuestionarios y escalas para la evaluaci6n de los fumadores

Dos objetivos:
  1. la clasificación diagnóstica de los sujetos, y
  2. la evaluación de variables consideradas predictoras de la eficacia del tratamiento. Este tipo de medidas fundamentan su utilidad en la posibilidad de establecer comparaciones interindividuales.
Una de las variables que tradicionalmente se viene evaluando en los programas para dejar de fumar es la dependencia de la nicotina. El instrumento más popular y más profusamente empleado por clínicos e investigadores. El Cuestionario de tolerancia a la nicotina de Fagerstrom.
Dentro del mismo enfoque que busca la clasificación de los fumadores, pero desde perspectivas teóricas diferentes, se han elaborado otros cuestionarios y escalas como el Cuestionario de la motivación a fumar (Tomkins, 1966) y la Escala de pros y «contras» de fumar (DiClemente).
En cuanto a variables predictoras de éxito en el tratamiento de fumadores, se vienen empleando desde la pasada década escalas de autoeficacia, entre las que puede destacarse la Escala de confianza en situaciones de fumar (Condiotte y Lichtenstein, 1981).
Otros cuestionarios para la medida de variables de personalidad también se han empleado, con relativa frecuencia, para evaluar las características de los fumadores; en este sentido, la dimensión Locus de Control (LOC), presentando, en general, los sujetos más internos, una probabilidad mayor de mantenerse abstinentes que los sujetos externos.

Medidas fisiológicas

El objetivo prioritario la confirmación objetiva de la abstinencia y/o la constatación de que se va produciendo un descenso en la frecuencia de fumar.
El tiocianato representa una buena medida del fumar, la vida media de este producto en los fluidos biológicos es de entre 10 y 14 días y se elimina lentamente, sobre todo a través de la orina.
La cotinina, con una vida media en el organismo de unas 20 horas debe observarse en sangre o en plasma, lo que debido a la invasividad de los procedimientos le resta utilidad; actualmente se están realizando intentos para poder evaluar la cotinina en saliva, por lo que se prevé que en un inmediato futuro se incremente su utilización.
La evaluación de la nicotina se ha realizado teniendo en cuenta su presencia en sangre, saliva y orina, mediante sofisticados procedimientos de laboratorio. Estas circunstancias, junto a su corta vida, han propiciado que no haya sido una medida muy empleada en los programas para dejar de fumar.
La evaluación del monóxido de carbono (CO) en el aire espirado, que representa una estimación sencilla y no invasiva de carboxihemoglobina (COHb), además de ser barata y no requerir personal especializado, siendo el criterio empleado para la estimación de la conducta de fumar la presencia de entre 5 y 10 partes por millón de monóxido de carbono.

TRATAMIENTO DEL HÁBITO DE FUMAR

Tipos de intervenciones para dejar de fumar

Pueden clasificarse en cuatro grandes apartados: las intervenciones sociales, los procedimientos de autoayuda, las intervenciones en medios comunitarios y/o laborales y las intervenciones clínicas.

Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de autoayuda
Las intervenciones sociales se caracterizan, principalmente, por:
  1. estar dirigidas a colectivos;
  2. el uso de los medios de comunicación social, y
  3. asumir que el llamamiento reiterado al abandono del tabaco tendrá como consecuencia que los sujetos cambien sus actitudes y dejen de fumar. Se considera que la información sobre los aspectos perjudiciales del consumo de tabaco puede motivar a los fumadores a modificar su hábito, pero no se tiene en cuenta la posibilidad de ofrecer ayuda concreta..
Los procedimientos de autoayuda son, a la vez, el enfoque más antiguo y uno de los más prometedores. Probablemente, un elevado número de fumadores abandonaría el hábito sin ayuda profesional, si dispusiera de estrategias propias que le capacitaran para ello, el diseño y la elaboración de materiales que contribuyan a que las personas puedan eliminar el hábito de fumar de sus repertorios de conducta, debe constituir un interesante reto para los investigadores y los terapeutas.
Dentro de los procedimientos de autoayuda, los manuales son los que más atención han recibido hasta la fecha, suelen incluir información sobre los riesgos de fumar y los beneficios de su abandono, además de sugerencias concretas sobre cómo conseguir dejar el hábito.
Entre las ventajas de este procedimiento:
  1. La buena relación coste-efectividad: el coste;
  2. La accesibilidad del dispositivo terapéutico, y
  3. parece que los procedimientos de autoayuda favorecen el mantenimiento de los logros produciéndose una tasa menor de recaídas.
Además, los materiales ofrecen la posibilidad de ser empleados en medios comunitarios y laborales, y también en el contexto clínico
Como material clásico, se puede mencionar el manual Break the Smoking Habit (Pomerleau, 1977), publicado recientemente en España bajo el título «Cómo dejar de fumar: Una ayuda inapreciable para suprimir definitivamente los cigarrillos de una forma fácil y segura» (Pomerleau, 1992).
Las tasas de abstinencia comunicadas son muy variables, de entre el 0 y el 74 por 100.
Parece previsible que, debido a su fácil aplicación y distribución, la utilización de los procedimientos de autoayuda aumente en el futuro.

Intervenciones en los marcos laboral y comunitario
Dentro del modelo de salud comunitaria se contempla a los individuos como responsables en el mantenimiento y mejora de su salud y como corresponsables de la salud de sus. Los programas para el abandono del tabaco pueden considerarse como actividades de promoción de la salud y su validez va a depender, además de la eficacia y la utilidad, de la adherencia al programa.
En este sentido, se puede considerar que el lugar de trabajo y las normas de conducta pueden ser adaptadas para disuadir y controlar la conducta de fumar, tanto por razones de salud como económicas. El marco laboral maximiza la eficiencia en términos de conveniencia, tiempo, accesibilidad, control, y seguimiento de los sujetos, lo que supone una invitación a las instituciones de salud para intervenir en este medio.
Puede citarse como ejemplo de intervención en el medio laboral el programa multicomponente Smoke Free de Dawley (1982), consta de tres fases
  1. control;
  2. disuasión, y
  3. abandono del tabaco.
También Dawley y Fassler (1988) desarrollaron otro programa en el medio laboral para dejar de fumar, consistente en una sesión de 90 minutos, precedida por una campaña de disuasión, en la que los participantes firmaron un contrato con el compromiso de no fumar en seis meses, momento en el que recibirían un incentivo económico por parte de la compañía; a los seis meses, sólo el 33 por 100 (3 de los 9 participantes) estaban todavía sin fumar.
Los concursos para dejar de fumar, o mantenerse un tiempo determinado abstinente, son un procedimiento ampliamente empleado en los medios comunitarios y/o laborales. Generalmente, incluyen el uso de folletos y recompensas en metálico u otro tipo de premios.
La radio, la televisión y los periódicos también han sido utilizados, además de como difusores de campañas preventivas y de intervenciones sociales/institucionales. Concluye este autor que los resultados de estos programas resultan muy difíciles de evaluar, por lo que sugiere que, aunque el enfoque sea prometedor, estos programas deben considerarse con cautela, hasta que aparezcan estudios que resuelvan, o alivien en gran medida, las deficiencias metodológicas

Tratamiento según el modelo médico
En el ámbito clínico, y desde el modelo médico, se aborda el problema haciendo hincapié, principalmente, en el aspecto fisiológico de dependencia de la nicotina, proponiendo como métodos de intervención, principalmente, el consejo médico y la prescripción de sustitutivos de la nicotina con el fin de evitar el síndrome de abstinencia.
E1 consejo médico se fundamenta en que la consulta médica. Conviene, por tanto, convencer a los sanitarios de los problemas que tiene el consumo de tabaco y de la conveniencia de abstenerse de fumar delante de los pacientes.
Diversos estudios han mostrado cómo el consejo y la advertencia del médico sobre los peligros asociados al uso del tabaco resultan eficaces. Sobre todo en sujetos con síntomas respiratorios, cardiovasculares y en mujeres gestantes. En cuanto a la población general, mediante la utilización de la mera advertencia médica, se han obtenido unas tasas de abstinencia, al año, de entre el 3 por 100 y el 13 por 100.
Dentro del modelo médico de tratamiento del tabaquismo, ha destacado históricamente la intervención farmacológica; ésta suele incluir la prescripción tanto de sustitutos de la nicotina, en forma de chicle o de parches de nicotina, como de sustancias ansiolíticas o activadoras; en el último caso debido a que muchas personas mencionan, entre las razones para seguir fumando, que el tabaco les relaja o les activa.
Hoy, esta línea de tratamiento se encuentra prácticamente abandonada en el ámbito de las intervenciones médicas, habiendo sido relevada por el interés que ha suscitado el uso de los agonistas de los receptores nicotínicos, los sustitutos de la nicotina: los chicles y los parches.
La prescripción del chicle y de los parches de nicotina está sujeta a algunas controversias. Aún así se debe considerar que la relación coste-eficacia no aconseja la utilización del chicle de nicotina, por encima de otros procedimientos conductuales eficaces.
Como alternativa a estos enfoques hay herramientas psicológicas, con resultados diversos en cuanto a su efectividad, encontrándose que la intervención conductual es, en líneas generales, la que se ha mostrado más eficaz para la cesación del consumo de tabaco.

Principales estrategias psicológicas para el tratamiento del tabaquismo

Técnicas generales
Aunque se puede considerar que en todos los programas para dejar de fumar se establece, al menos de forma implícita, un contrato entre el fumador y el terapeuta, algunos tratamientos emplean esta estrategia como la técnica terapéutica esencial; unas veces como facilitador de la adherencia o el mantenimiento de la abstinencia, otras como factor motivador, como ocurre, por ejemplo, con el empleo de incentivos monetarios
También se ha empleado la desensibilización sistemática para fortalecer las respuestas incompatibles con fumar, fundamentándose este enfoque, en que la conducta de fumar está frecuentemente asociada a la ansiedad y que si se desensibiliza a los sujetos a los estímulos que anteceden a fumar, entonces esta conducta disminuirá. Otros investigadores sugieren que se puede condicionar la relajación como una respuesta alternativa a la de fumar.
Las técnicas aversivas fundamentan su eficacia en tres tipos de suposiciones:
  1. que cuando la conducta se presenta con una frecuencia y/o una intensidad suficientemente elevadas, los aspectos reforzantes de la misma desaparecen y se convierten en aversivos;
  2. que cuando la conducta genera consecuencias altamente aversivas la probabilidad de que se lleve a cabo disminuye, y
  3. que cuando la aversión se produce debido a consecuencias negativas intrínsecas a la propia respuesta de fumar, la intensidad de la aversión es mayor y su mantenimiento y generalización son más probables.
En este sentido, el shock eléctrico contingente a la aparición de la respuesta de fumar o cuando sienten la urgencia de fumar, en el laboratorio resultaba dificultando que se produjera la generalización deseada. Si exceptuamos los del programa Schick, con resultados positivos empleando choques eléctricos de intensidad media, aunque. Lichtenstein y Danaher (1976) han sugerido que la eficacia de este programa se debió a la fuerte motivación generada por el hábil uso de la presión social y otros procesos no específicos del tratamiento.
La sensibilización encubierta, en este caso, las consecuencias aversivas de la misma son imaginarias, debiendo el fumador reproducir en su imaginación de la manera apropiada, las conductas y las consecuencias previamente acordadas. Básicamente, tras un período de entrenamiento en el uso de la imaginación, se le pide al sujeto que se imagine preparándose para fumar y, seguidamente, que imagine que siente sensaciones desagradables como mareos, náuseas, etc. Se pide asimismo, que una vez que rechace ese cigarrillo imaginario, haga que las sensaciones desagradables desaparezcan y sean sustituidas por imágenes que le hagan sentirse cada vez mejor En general, la eficacia de la técnica, han encontrado resultados muy pobres, hoy en día la técnica apenas se utiliza, aunque en ocasiones, forma parte de algún programa multicomponente.
E1 procedimiento de la saciación consiste en instruir a los sujetos para que incrementen, dupliquen e incluso tripliquen su consumo normal de cigarrillos durante una semana. Se supone que como los sujetos se fuerzan a sí mismos a fumar hasta la aversión, las propiedades gratificantes del cigarrillo se irán eliminando gradualmente, siendo sustituidas por otras propiedades negativas.

Técnicas específicas
La técnica de fumar rápido, supone consumir cigarrillos de su marca preferida, efectuando una inhalación cada cinco o seis segundos durante quince minutos, en sesiones de una hora, con un descanso entre ensayos de cinco minutos, durante los cuales se comentan los aspectos negativos de la experiencia y se sugieren cogniciones negativas respecto al comportamiento de fumar. Otro modo de aplicar la técnica es en un solo ensayo, el cual suele oscilar entre 20 y 25 minutos, momento en el que el fumador ya no quiere seguir por el gran malestar que le produce. Las sesiones de fumar rápido se llevan a cabo diariamente al comienzo del tratamiento y luego se van espaciando paulatinamente. El tratamiento suele durar dos o tres semanas, y los sujetos suelen dejar de fumar a partir de la sexta sesión.
Un aspecto que suele aducirse cuando se habla de la técnica de fumar rápido son los riesgos que su aplicación puede tener para la salud del fumador, teniendo en cuenta la ingestión excesiva de nicotina, el nivel de carboxihemoglobina, los posibles cambios electrocardiográficos, etc. que pueden acompañar a la aplicación de la técnica. Sin embargo, revisiones de estos posibles riesgos parecen indicar que no inciden en la salud del sujeto. Al tiempo que se recomienda que los sujetos en tratamiento no sean mayores de 40 años.
La técnica de retener el humo es una alternativa mejor aceptada por los fumadores que la técnica de fumar rápido, siendo sus resultados similares a los conseguidos con ésta. Consiste en que el sujeto retenga el humo de su cigarrillo en la boca durante 30 segundos, mientras sigue respirando normalmente por la nariz; después de este ensayo descansa durante 30 segundos y posteriormente se repite hasta seis veces el mismo procedimiento. En cada ensayo, mientras el sujeto tiene el humo en la boca se le señala que debe concentrarse en las sensaciones desagradables de esta experiencia. Del mismo modo que en el caso de la técnica de fumar rápido, esta estrategia resulta más eficaz dentro de programas multicomponente.
La técnica de reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán mediante el cambio de marcas consiste en consumir cigarrillos con un contenido cada vez más bajo en nicotina y en alquitrán, constituyendo una alternativa mejor aceptada, dirige su atención tanto a los factores farmacológicos altamente asociados al consumo de tabaco, como a los factores psicológicos del hábito. La técnica combina, frecuentemente, el cambio semanal de marcas de cigarrillos, cada vez con menor contenido de nicotina (habitualmente reducciones del 30 por 100 la primera semana, el 60 por 100 la segunda y el 90 por 100 de reducción, sobre el consumo en la línea base, en la tercera semana) con el autorregistro del consumo diario y su representación gráfica semanal.
Recientemente se ha incorporado al tratamiento de los fumadores una nueva técnica específica: el feedback fisiológico de monóxido de carbono (CO). Generalmente, la técnica se ha empleado en programas amplios que utilizaban además otras técnicas de tratamiento, y se ofrecía a los fumadores cada semana información sobre los valores de CO en el aire espirado proporcionando, un efecto motivador por el tratamiento.
Se puede concluir, de una forma general, que tanto las técnicas generales como las específicas, aplicadas aisladamente pueden considerarse insuficientes.

Los programas multicomponente para el tratamiento de los fumadores

En la actualidad, se tiende a aplicar métodos eficaces, pero no aversivos.
Algunos ingredientes de estos programas para que el tratamiento sea exitoso parecen ser los siguientes: un método de intervención aceptable por los fumadores, terapeutas expertos conduciendo el tratamiento y unas estrategias de mantenimiento bien planificadas, en función de las necesidades concretas existentes. De una forma general, los programas multicomponente se presentan en tres fases encadenadas:
  1. preparación,
  2. abandono y
  3. mantenimiento.
Así, en la primera fase, la de preparación, se intenta aumentar la motivación y el compromiso por parte de los fumadores. Para ello, se utilizan, entre otros procedimientos, contratos de contingencias y depósitos monetarios, siendo estos últimos recuperables para los clientes a lo largo de las sesiones de tratamiento y de seguimiento. En esta fase los sujetos toman conciencia de la propia conducta y de sus consecuencias mediante los autorregistros, la representación gráfica del consumo, etc., y, además, se les proporciona a los sujetos un entrenamiento en técnicas de autocontrol, como por ejemplo, el control de estímulos, el manejo del estrés, la relajación, conductas alternativas a fumar, etc. En la segunda fase, la de abandono, se suele incorporar al programa alguna de las siguientes técnicas: fumar rápido, retener el humo, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, saciación, sensibilización encubierta, contrato con fecha fija de abandono, etc., con el fin de facilitar la decisión de abandonar el hábito. Por último, en la fase de mantenimiento de la abstinencia, a la que el sujeto acude ya abstinente, se programan sesiones en las que se entrena a los exfumadores en habilidades para afrontar situaciones de alto riesgo, y se les proporciona apoyo social, previniendo posibles recaídas.
Sin embargo, hoy en día se considera que no siempre más es mejor, ya que un paquete de tratamiento demasiado complejo puede causar el efecto contrario y el fumador puede encontrar muchas dificultades para seguirlo
Debido a la complejidad de la conducta de fumar y a las diferencias individuales entre los fumadores, los programas multicomponente resultan imprescindibles cuando un método simple no ha demostrado ser suficiente para adaptarse a toda la variedad de problemas y de fumadores.

Cesación brusca versus reducción gradual del consumo

Parece que el abandono del consumo mediante el cese inmediato es un procedimiento que puede proponerse a los fumadores que cuentan con buena disposición y en los que se ha evaluado que disponen de habilidades para afrontar la abstinencia.
Sin embargo, muchas veces los fumadores no reúnen estas condiciones de alta motivación y/o no cuentan con las habilidades necesarias para afrontar la abstinencia, en estos casos parece oportuno proceder al abandono del hábito de fumar de una forma paulatina, mediante la reducción gradual del consumo de cigarrillos
Esta forma de proceder plantea a menudo el problema de que los clientes reducen la cantidad de cigarrillos que fuman, pero esta reducción es más como resultado de su esfuerzo personal que por efecto de un verdadero debilitamiento de los vínculos existentes, sin llegar a producirse un verdadero proceso de deshabituación.
Con la intención de solucionar los problemas apuntados, Buceta y Thomas (1983) desarrollaron un programa de intervención multicomponente de cese gradual. Este programa intentaba en un primer momento debilitar los vínculos entre los antecedentes, la conducta y sus consecuencias reforzantes y entrenar a los fumadores en habilidades para combatir los síntomas de síndrome de abstinencia a la nicotina; en una segunda fase, cuando el consumo se había reducido suficientemente y se evaluaba que el paciente dominaba ya las habilidades en que había sido entrenado, se procedía a la cesación. Con resultados muy alentadores,

Conclusiones sobre el tratamiento psicológico para dejar de fumar

Los programas multicomponente, pueden incrementar la utilidad de los programas de intervención.
Las técnicas aversivas van siendo relegadas en favor de otras como el control de estímulos, los contratos conductuales, la reducción gradual de nicotina, etc.
Cada vez es más frecuente la utilización de pruebas objetivas para evaluar la abstinencia de los fumadores.
Los programas multicomponentes todavía pueden y deben mejorarse.
Parece comprobado que las técnicas de los programas multicomponente deben dirigirse, por un lado, al aumento de la motivación, al incremento de la percepción de autoeficacia, a la cesación del hábito y, finalmente, al mantenimiento de la abstinencia.
Los procedimientos de intervención deben tener en cuenta los siguientes supuestos:
  1. El comportamiento de fumar es un hábito aprendido, fuertemente consolidado.
  2. El comportamiento de fumar se produce en situaciones específicas, determinadas por las condiciones antecedentes y consecuentes de la conducta, lo que implica la necesidad de un preciso análisis funcional del comportamiento.
  3. El comportamiento de fumar puede eliminarse cuando:
    1. se debilita el vínculo existente entre los estímulos antecedentes;
    2. se elimina el carácter reforzante de la conducta de fumar, y
    3. se modifican pensamientos y creencias relevantes que favorecen la disposición del fumador hacia la conducta de fumar.
  4. Fumar produce efectos fisiológicos en el organismo, tales como dependencia de la nicotina y tolerancia, por lo que cesar bruscamente en el consumo de tabaco, puede hacer aparecer el síndrome de abstinencia de la nicotina (APA, 1988). La reducción gradual del consumo puede mitigar este problema.
  5. Sin embargo, fumar un número reducido de cigarrillos puede resultar altamente reforzante
  6. Parece conveniente que se comience con un proceso de reducción gradual, pero sin permitir que se dilate en el tiempo el período de bajo consumo de cigarrillos
  7. Con vistas a incrementar la probabilidad de éxito, parece conveniente que se establezcan «períodos de prueba de forma que el fumador obtuviera éxito en el intento y se fortaleciera su autoconfianza.
  8. La intervención sobre el comportamiento de fumar requiere la participación activa de los clientes desde el primer momento.
  9. La aportación de información en relación a su progreso (por ejemplo, CO en el aire espirado), podrá contribuir al incremento de la motivación.
PLANTEAMIENTO DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA CESACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR

Se desarrolla la intervención en cuatro fases:
  1. Introducción al tratamiento y establecimiento de la línea base de consumo de cigarrillos;
  2. Descomposición del hábito de fumar mediante el debilitamiento de los vínculos ERC, y entrenamiento de los fumadores en habilidades de afrontamiento diversas;
  3. Pruebas de cesación y abstinencia, y
  4. Mantenimiento de la abstinencia.
Primera fase del tratamiento: Introducción y recogida de datos

Se desarrollará a lo largo de las dos primeras sesiones
Objetivos:
  • Presentación del programa.
  • Ajuste de expectativas.
  • Establecimiento de la línea base, se le toma una medida de CO
Actividades:
  • Explicación de los objetivos de la intervención.
  • Descripción del nivel de exigencia del programa.
  • Explicación de su papel activo al cliente.
  • Explicación básica de los mecanismos que mantienen la conducta de fumar (antecedentes-conducta-consecuencias).
  • Adiestramiento en el uso de los autorregistros, con ellos se establece la frecuencia con que se fuma, con el fin de describir topográficamente el comportamiento y de esclarecer los factores que conforman las situaciones antecedentes, así como el grado de placer percibido como resultado del consumo de cada cigarrillo.
  • Elaboración listas de ventajas e inconvenientes de dejar de fumar con el paciente y sus familiares
Segunda fase: Descomposición del hábito de fumar

Durante esta fase se tiene como objetivo la descomposición del hábito de fumar mediante el debilitamiento de los vínculos estímulo-conducta-consecuencias.
Objetivos:
  • Análisis funcional conducta de fumar.
Deben considerarse los siguientes aspectos:
  • Estímulos antecedentes, utilizados para la aplicación de técnicas de control del estímulo.
  • Consecuencias gratificantes.
  • Relación estímulo-conducta-consecuencias gratificantes.
  • Cogniciones relevantes, por medio de la información reflejada en las listas de ventajas e inconvenientes de fumar
  • Déficits y recursos existentes entre ellos déficits conductuales y apoyos familiares
Debilitamiento vínculos E-R-C (estímulo-conducta-consecuencia).
Estrategias para el debilitamiento:
  • Control del estimulo. Consiste en no manifestar, de manera voluntaria, la conducta de fumar en situaciones, en las que el conjunto de estímulos la elicitaría, llevando a cabo otras conductas alternativas.
  • Reducción del carácter reforzante de la conducta de fumar.
  • Retrasar la conducta de fumar el cigarrillo.
  • Pedir que se cepille los dientes.
  • Retirar los ceniceros de su casa y guardar sólo uno
  • Prevención de la respuesta
  • Comenzar la sesión poniendo a la vista del cliente un paquete de cigarrillos.
  • Encender algunos cigarrillos durante la sesión, y dejar que se consuman.
  • Entrenamiento en respuestas alternativas. Ejercicos de rechazo de ofrecimiento de cigarrillos.
Modificación de cogniciones relacionadas con el hábito de fumar. Detección y discusión de pensamientos y creencias relevantes
Estrategias:
  • Reestructuración cognitiva: Se pretende entrenar a los fumadores, por un lado, para que tomen conciencia de su diálogo interno, en el momento en que se dispongan a fumar un cigarrillo y por otro a que modifiquen sus pensamientos automáticos y sus verbalizaciones internas. Un aspecto importante de este procedimiento es incluir elementos en la cognición, que provean una consecuencia agradable a estos pensamientos (ahorraré dinero, mi esposo/a se sentirá orgulloso/a de mí, mis hijos tendrán como modelo un padre/madre que demuestra valorar su salud), de forma que se elimine, en la medida de lo posible, la ansiedad que conlleva una autoinstrucción de prohibición.
  • Entrenamiento en autoinstrucciones.
  • Entrenamiento y adquisición de habilidades de coping. Ante situaciones y síntomas que, previsiblemente, aparecerán en el momento de la cesación total y durante su mentenimiento com abstinentes.
Estrategias:
  • Entrenamiento en relajación a fin de disminuir la ansiedad, la irritabilidad, el estrés y la dificultad para concentrarse (relajación muscular).
  • Entrenamiento en habilidades sociales. Facilitar las conductas asertivas haciendo ejercicios de role playing en los que el paciente reciba ofertas y tenga que rechazarlas.
Mantenimiento de motivación por el tratamiento.
  • Información sobre el CO en aire espirado.
  • Gráficos de consumo diario.
  • Anticipación de las ventajas de dejar de fumar.
  • Contratos de contingencias entre cliente y terapéuta. Para facilitar la adherencia y como factor motivador para la realización de las actividades del tratamiento.
En resumen, se trata de que los fumadores, además de no abandonar y de mantener su motivación, aprendan todas aquellas habilidades necesarias a su caso particular, sin aplicar un paquete terapéutico general a todos los clientes. en todos los casos

Tercera fase: Pruebas de cesación y abstinencia.

Cuando ya se ha adquirido un cierto control sobre la conducta de fumar. Es importante resaltar que se trata únicamente de una prueba, con el propósito de comprobar cómo se afrontan las dificultades a las que en un principio se enfrenta una persona con una dilatada historia de fumador, cuando comienza a vivir sin fumar.
Objetivos:
  • Realización períodos de abstinencia a prueba.
  • Inicio de la abstinencia continuada.
Actividades:
  • Negociación del momento y duración de los períodos de prueba. La primera prueba tendrá una duración entre 1 y 3 días como máximo y proceder a implantar nuevos períodos cada vez más dilatados hasta llegar a 7 días sin fumar.
  • Prevención dificultades y ensayo de estrategias para controlarlas.
  • Análisis de las dificultades encontradas durante los períodos de abstinencia y búsqueda de soluciones.
  • Refuerzo de logros conseguidos durante períodos de abstinencia.
Cuarta fase: Mantenimiento de la abstinencia

Objetivos:
  • Mantenerse sin fumar.
  • Evitar la cronificación de las posibles recaídas.
Actividades:
  • Anticipación situaciones riesgo con mayor probabilidad de fumar.
  • Ensayo estrategias para controlar las situaciones de alto riesgo.
  • Anticipación de consecuencias de vivir sin fumar. Síntomas de abstinencia, Ganancias de peso y posible aparición de pensamientos que inviten a fumar y que resten importancia a las consecuencias negativas.
  • Aplicación de las habilidades aprendidas previamente.
Después de esta fase, y aunque ya no se fijen más reuniones con el cliente, puede resultar muy beneficioso para el mantenimiento de la abstinencia que se realice un seguimiento a través de contactos telefónicos periódicos, en los que se resuelvan posibles dudas, se anticipen situaciones de riesgo y se refuerce al cliente por mantenerse abstinente.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA DEJAR DE FUMAR

Eficacia de las técnicas psicológicas en el tratamiento de los fumadores

La técnica de fumar rápido, tasas de cesación de entre el 6 por 100 y el 40 por 100 en 6 estudios que realizaron seguimiento de un año
La técnica de retención del humo, del 11,11 por 100 al año de seguimiento, claramente inferior a la tasa de abstinencia del 30 por 100 a los doce meses, obtenida cuando la técnica de retención del humo se aplicó junto a la de reducción gradual, lo que parece sugerir de nuevo, la conveniencia de incluir esta técnica dentro de programas de intervención con otras estrategias.
La reducción gradual; en estos estudios (las tasas de abstinencia se situaban entre el 7 por 100 y el 46 por 100, en los tratamientos con un año de seguimiento.

Eficacia de los programas multicomponente

Son los que mejores resultados han obtenido. La mayoría de los estudios realizados sobre la eficacia de los programas multicomponente han pretendido contrastar un determinado paquete de tratamiento con otros paquetes que diferían tan sólo en algún elemento concreto, sin que se hayan encontrado diferencias significativas que hubieran apoyado la eficacia específica de una determinada estrategia
Dentro del conjunto de investigaciones en las que se han utilizado técnicas aversivas como elementos de programas multicomponente, Las tasas de abstinencia alcanzadas, al final del tratamiento, fueron del 75 por 100 para el grupo sometido a saciación, del 50 por 100 para el que se le aplicó la técnica de fumar rápido y del 75 por 100 para los sujetos tratados con la combinación de saciación y fumar rápido. En el seguimiento,el 67 por 100 del grupo total de sujetos, al final del tratamiento y el 47 por 100 a los seis meses, permanecían sin fumar.
En España, como estrategia motivacional se les pidió a los participantes que efectuaran un depósito de 20.000 pesetas que serían devueltas según permanecieran en el programa en distintos momentos. Se utilizó como criterio objetivo de abstinencia un análisis de nicotina en orina, y las estrategias concretas del programa fueron: los autorregistros, la representación gráfica del consumo, una fecha fija de abandono, el control de estímulos, la relajación, la técnica de fumar rápido, el contrato de contingencias, la aversión encubierta y el control cognitivo. La tasa de abstinencia al final del tratamiento fue del 60 por 100.
La combinación de técnicas aversivas y procedimientos de autocontrol parece resultar muy útil para el tratamiento de los fumadores. Los procedimientos aversivos se han mostrado eficaces para conseguir la abstinencia a corto plazo, pero su empleo presenta, además de las dificultades ya mencionadas en un apartado anterior, una limitación inherente cuando se aplican para la extinción de comportamientos de tan alta ocurrencia como la conducta de fumar. Y además, cuando no se ha previsto la disponibilidad de respuestas alternativas por parte de los sujetos, los esfuerzos para la cesación en el consumo, obtienen un éxito tan sólo temporal (Schwartz, 1987), lo que justifica que se complementen con otras técnicas para el mantenimiento posterior de la abstinencia.
Con el objetivo de evaluar el entrenamiento personalizado para la prevención de las recaídas. 587 sujetos fueron asignados al azar a una de las tres siguientes condiciones de seguimiento: 1) entrenamiento en habilidades (abstinencia 41,3 %); 2) discusión con apoyo social (34,1 %), y 3) sin tratamiento (33,3 %). De los datos de este estudio parece se concluye que el programa funciona mejor cuando se adapta a las necesidades de cada fumador
Como ya hemos señalado, la reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán ha sido el elemento principal en muchos programas multicomponente Los resultados al final del tratamiento mostraron una tasa de abstinencia del 66,66 por 100 en el grupo con reducción gradual de ingesta de nicotina y alquitrán y a los 12 meses de seguimiento, las tasas de abstinencia fueron del 45,83 por 100 en el grupo en el que se empleó sólo la reducción gradual.

Algunos datos sobre la eficacia del programa propuesto

A la finalización del programa el 84 por 100 estaban abstinentes; en el seguimiento realizado a los seis meses el 53 por 100 de los sujetos permanecían abstinentes.
Más recientemente, se analizo le diferencia entre la reducción del consumo semanal mediante unas pautas fijas, frente a la realización de actividades del tratamiento que se encaminaban a la descomposición del hábito y mostraron una superior eficacia de este último tratamiento frente al que procedía mediante la reducción gradual indiscriminada.
En este mismo estudio también se planteó la hipótesis de que si el feedback de CO en el aire espirado era un elemento útil al tratamiento, los resultados mostraron que entre los sujetos que recibieron feedback de CO se produjeron unas tasas de abstinencia significativamente más altas al final del tratamiento.
Finalmente, se puede destacar que aquellos sujetos que recibieron un tratamiento similar al que hemos propuesto en el presente capítulo, centrado en la reducción como consecuencia de la descomposición del hábito y el entrenamiento en habilidades de coping, y que además recibieron feedback de CO, obtuvieron los mejores resultados en todas las variables de eficacia medidas.
Se puede considerar relevante que todos los sujetos que participaron en los diferentes tratamientos, aunque no lograran cesar en el consumo, de alguna manera también se beneficiaron del programa, puesto que habían reducido de una forma significativa el número de cigarrillos que fumaban.

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