Trastornos Gastrointestinales

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

Un apartado ineludible de la evaluación es el estudio de los determinantes biológicos de las respuestas problema, lo que implica la realización previa de un examen en profundidad por parte de un especialista en gastroenterología, en el que además del análisis de la sintomatología se efectuará una exploración física, bioquímica y radiológica, así como otras exploraciones complementarias tendentes a determinar la existencia de lesiones específicas.
Aunque en ocasiones pudiera resultar factible el efectuar generalizaciones válidas sobre la totalidad del aparato gastrointestinal, lo cierto es que el espectro de disfunciones del mismo y sus manifestaciones clínicas dependen en gran medida de las regiones afectadas. Así, por ejemplo, las alteraciones esofágicas se manifiestan especialmente por su relación con la deglución, mientras que en las gástricas predominan las características de la secreción ácida y en las del intestino delgado y grueso las anomalías de la defecación y los defectos de la nutrición.
Además de los procesos intrínsecos, el sistema gastrointestinal puede verse afectado por trastornos sistémicos, vasculares, inflamatorios, infecciosos o neoplásicos. Existen también disfunciones metabólicas y endocrinas, al igual que determinados agentes farmacológicos utilizados con fines terapéuticos, que afectan la motilidad normal del aparato gastrointestinal.
En general, la evaluación implica la búsqueda y establecimiento de una posible correlación entre precipitantes/exacerbación de la sintomatología y exposición a determinado tipo de situaciones ambientales o presencia de malestar subjetivo. Igualmente, durante la evaluación se deberán considerar la obtención de información sobre el conjunto de hábitos comportamentales que influyen en el funcionamiento del sistema gastrointestinal, así como la determinación de la naturaleza y características de la respuesta del medio ante el comportamiento del individuo.
Realizaremos sólo una presentación esquemática de algunas de las técnicas de evaluación más útiles. Señalar que estas técnicas que se presentan tienen mayor validez en las alteraciones gastrointestinales crónicas.

La entrevista

La entrevista es el método predominante de evaluación de los trastornos gastrointestinales. La información que obtiene el clínico durante la entrevista inicial le orienta hacia la búsqueda de hallazgos concretos, y la acumulación de estos datos determina los estudios y exploraciones que procede realizar después. Por ello, suele afirmarse que la recogida de datos que tiene lugar durante la evaluación del paciente es un proceso acumulativo.
Por consiguiente, la entrevista es, ante todo, un instrumento en torno al cual se deben organizar los demás métodos. Su función principal es permitir descomponer los problemas que presenta el sujeto en "unidades conductuales" definidas topográfica y funcionalmente, tomándose la información como una primera aproximación. En la clínica para proceder a una adecuada evaluación de los problemas gastrointestinales, suele utilizarse una combinación de criterios subjetivos (preocupación por el ritmo de deposición) y objetivos (frecuencia semanal de episodios de incontinencia).
La entrevista puede igualmente ayudar a establecer una primera e hipotética asociación entre determinado tipo de situaciones y presencia o agravamiento de la sintomatología, la cual podrá ser explorada de forma más específica haciendo uso de otros instrumentos de evaluación como los autorregistros.

Autoinformes

Por el momento existen pocos autoinformes diseñados específicamente para la evaluación de los trastornos gastrointestinales, aunque son una herramienta de gran utilidad como complemento de la entrevista clínica. Su interés radica en la posibilidad tanto de aislar la presencia de síntomas gastrointestinales diversos, como de obtener una medida cuantitativa de la severidad de los síntomas en problemas concretos, lo que permitiría una mejor cuantificación de los resultados del tratamiento y facilitaría la comparación de los diversos estudios de investigación clínica. Un buen ejemplo es el Inventario de Síntomas Digestivos, que proporciona una medida de la severidad sintomática en pacientes con síndrome del intestino irritable.
A pesar de la gran utilidad de estos instrumentos, lo más habitual en este ámbito ha sido la utilización de instrumentos de carácter general, cuyo objetivo es evaluar posibles alteraciones emocionales y características personales que se supone pueden aportar datos de interés para la comprensión y delimitación del problema.

Autorregistros

Los autorregistros constituyen un procedimiento de evaluación simple, práctico y útil en el ámbito de los trastornos gastrointestinales. El clínico puede establecer de forma más consistente la posible relación entre determinado tipo de eventos y la presencia de sintomatología, así como obtener una medida más directa y significativa de la frecuencia, duración y severidad de los síntomas que presenta el sujeto, ya que los datos son recogidos en el propio contexto en que éstos se presentan, agravan o mitigan.
Uno de los principales problemas que encierra este método es la propia cooperación y adherencia de los pacientes. Por ello, es necesario que el clínico preste gran atención y cuidado a la forma en que presenta la técnica al sujeto, debiendo éste tener muy claro qué es lo que debe hacer, cómo hacerlo y por qué hacerlo.
Con independencia del formato de autorregistro que se utilice, éste debe poder ser utilizado de forma sencilla y no intrusiva, debiendo considerar tanto la calidad como la cantidad de la información que es solicitada al paciente. Una pequeña cantidad de datos recogidos adecuadamente sobre aspectos específicos bien definidos, es de mucho más valor que la recogida de numerosos datos inconsistentes

Registros psicofisiológicos

Entre los procedimientos de registro psicofisiológico más utilizados destacan las medidas de la secreción ácida gástrica, las técnicas manométricas, la electromiografía (EMG) y el electrograstrograma (EGG).
La medida de la secreción ácida gástrica implica la detección y registro de los cambios en el pH estomacal, lo que puede efectuarse tanto externamente como en el propio interior del estómago. La determinación externa del pH conlleva la aspiración de los contenidos estomacales por medio de un tubo. Por su parte, entre las principales medidas intragástricas destacan la telemetría del pH y las pruebas de "titración". La telemetría del pH tiene la ventaja de ser un procedimiento poco intrusivo. Finalmente, las pruebas de "titración" requieren la neutralización de los contenidos estomacales mediante la administración, generalmente de bicarbonato sódico.
Las técnicas manométricas, pueden definirse como un conjunto de procedimientos utilizados para determinar la presión en órganos huecos. Son técnicas utilizadas para la evaluación de la motilidad en diversos segmentos del tracto gastrointestinal. Estas técnicas emplean globos o balones de tamaño variable. Las técnicas actualmente disponibles para su utilización en la clínica son la manometría esofágica, la colónica y la anorrectal.
La manometría anorrectal es el procedimiento de evaluación de las respuestas rectoesfintéricas más útil en la práctica clínica. Paralelamente, la manometría no sólo aporta gran información sobre los mecanismos fisiológicos de la zona anorrectal, sino que además, desde el punto de vista terapéutico es susceptible de utilización efectiva como procedimiento de biofeedback en el tratamiento de problemas como la incontinencia fecal y el estreñimiento crónico debido a contraccion puborrectal paradójica o disinergia rectoesfinteriana.
La electromiografia (EMG) tiene también una utilidad potencial en gastroenterología como procedimiento de evaluación de la actividad bioléctrica en sujetos con disfunciones anales. Al igual que los procedimientos de manometría anorrectal, esta técnica está comenzando a ser utilizada como procedimiento de intervención en el contexto de las técnicas de biofeedback.
Para terminar, señalar que el electrogastrograma (EGG) es una técnica no invasiva. Sin embargo, desgraciadamente resulta todavía difícil de interpretar, existiendo serias dudas acerca del significado psicofisiológico de algunos de los eventos registrados.

Otras técnicas de evaluación

Junto a los registros psicofisiológicos, existen un gran número de técnicas objetivas cuya finalidad primordial es la evaluación de muy diversos aspectos relacionados con el funcionamiento del sistema gastrointestinal. Destacan la defecografía y las medidas del tiempo de tránsito colónico.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL

En función de los mecanismos psicológicos implicados en los trastornos gastrointestinales que hemos expuesto, resulta evidente que la intervención conductual en este ámbito se centra fundamentalmente en los siguientes aspectos:
  • Enseñar al paciente una técnica para controlar sus propias reacciones a los eventos estresantes.
  • Ampliar el repertorio de habilidades y destrezas del sujeto de tal suerte que pueda hacer frente activamente a situaciones productoras de estrés.
  • Exponer al paciente de forma repetida y prolongada a las situaciones que elicitan o exacerban sus síntomas.
  • Disminuir el reforzamiento ante las quejas somáticas y alentar al paciente a implicarse en conductas incompatibles con la conducta anómala de la enfermedad.
  • Enseñar al paciente a modificar específicamente sus propias respuestas psicofisiológicas.
Con estos propósitos, se utilizan diversos procedimientos de intervención cognitivo-conductual. Las técnicas más habituales han sido las técnicas de coping (entrenamiento en manejo de la ansiedad, inoculación de estrés), las técnicas de exposición (particularmente DS), los procedimientos de biofeedback, las técnicas de relajación y las técnicas operantes.

Técnicas de relajación

Como en otras áreas de la intervención conductual sobre los trastornos ligados al estrés, las técnicas de relajación han sido y son ampliamente utilizadas con el objetivo de dotar a los individuos de una estrategia adecuada de afrontamiento a eventos estresantes. Han sido aplicadas bien de forma aislada, o formando parte de un paquete de tratamiento junto con otras técnicas cognitivo-conductuales de reducción de ansiedad y manejo del estrés.
El entrenamiento en relajación es uno de los procedimientos conductuales que hasta el momento ha mostrado mayor utilidad en los trastornos psicofisiológicos del esófago. Jacobson fue el primero en utilizar este procedimiento en trastornos gastrointestinales.
Ahora bien, lo cierto es que uno de los campos de mayor relevancia para la aplicación de las técnicas de relajación es el control del vómito y las náuseas condicionadas en pacientes con cáncer sometidos a tratamiento con quimioterapia.
Si bien el entrenamiento en Relajación Neuromuscular Progresiva es el procedimiento de relajación dominante en este ámbito, en algunos trabajos han sido utilizadas otras técnicas, especialmente el Entrenamiento Autógeno, aplicada con un éxito relativo en pacientes con colitis ulcerosa.
Como señalábamos, el entrenamiento en relajación forma igualmente parte de algunos programas terapéuticos útiles en el ámbito de los trastornos gastrointestinales, como es el caso del Programa de Tratamiento Conductual Multicomponente de Albany para el tratamiento del síndrome del intestino irritable, formado por 4 componentes: información y educación acerca del funcionamiento intestinal normal, entrenamiento en relajación muscular progresiva, biofeedback de temperatura y técnicas de afrontamiento cognitivo. El 60% de los pacientes tratados muestran una reducción de al menos un 50% en la sintomatología, manteniéndose las ganancias clínicas tras períodos de seguimiento de 4 años.

Técnicas de coping

En general, las técnicas de coping son los procedimientos cognitivo-conductuales de intervención más extensamente investigados y los que parecen ser más válidos y útiles en el tratamiento de algunos trastornos específicos como las úlceras pépticas y el síndrome del intestino irritable. No obstante, bajo el epígrafe de técnicas de coping se han utilizado programas multicomponentes de características muy diversas. Vamos a comentar brevemente sólo algunos estudios en los que se han aplicado los procedimientos de coping mejor estructurados y más conocidos en Modificación de Conducta, como es el Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad y la Inoculación de Estrés.
Por lo que respecta al Entrenamiento en Manejo de Ansiedad ha sido utilizado de cara al tratamiento de las úlceras pépticas. En esta línea, el trabajo efectuado por Brooks y Richardson destaca una marcada disminución en el dolor epigástrico (que es el síntoma principal que define la úlcera péptica), un menor consumo de antiácidos y una disminución en la frecuencia de visitas al hospital.
Por su parte, la Inoculación de Estrés es un procedimiento que típicamente suele formar parte de los programas de tratamiento de los trastornos gastrointestinales basados en los procedimientos de Modificación de Conducta. Diversos trabajos han puesto de manifiesto su utilidad clínica en problemas como el síndrome del intestino irritable.

Técnicas de exposición

Como hemos señalado, algunos síntomas gastrointestinales pueden ser condicionados clásicamente. La principal modalidad de tratamiento para tales síntomas son las técnicas de exposición y, más concretamente la Desensibilización Sistemática. Resulta útil que esta exposición se efectúe bajo circunstancias que contrarresten o actúen en sentido contrario a los miedos del sujeto (contracondicionamiento). Por esta razón, usualmente se comienza enseñando al paciente una técnica de reducción del arousal tal como la Relajación Neuromuscular Progresiva. Posteriormente, y una vez construida la jerarquía de situaciones de ansiedad (que suele efectuarse de forma simultanea al entrenamiento en relajación), comienza la desensibilización propiamente dicha, consistente en una exposición en la imaginación a cada una de las situaciones de la jerarquía, mientras el sujeto se encuentra en estado de relajación.
Además, pueden ser utilizadas otras técnicas de exposición, como DS en vivo o las técnicas de inundación, si bien la mayor parte de los trabajos en este ámbito se decantan por la DS estándar.
Diversos estudios avalan la efectividad clínica de la DS para el tratamiento de algunos trastornos gastrointestinales, especialmente de cara al control de los síntomas en el síndrome del intestino irritable. Igualmente, su aplicación resulta de gran utilidad de cara al tratamiento de los vómitos y náuseas condicionadas en pacientes sometidos a quimioterapia.

Técnicas operantes

En general, las técnicas operantes están indicadas en aquellos casos en los que los síntomas gastrointestinales que presentan los sujetos están mantenidos por reforzadores sociales de diversa índole. De hecho, desde el condicionamiento operante se han propuesto algunas teorías para explicar la etiología y mantenimiento de diversos problemas gastrointestinales en función de contingencias de reforzamiento específicas, destacando entre ellas la teoría operante del síndrome de rumiación. Igualmente, estas técnicas resultan útiles de cara a la modificación de la denominada conducta anómala de enfermedad, la cual tiene una alta constancia de presentación en numerosos pacientes con trastornos gastrointestinales.
En el denominado síndrome de rumiación se han utilizado técnicas como el castigo positivo, el castigo negativo (tiempo fuera) y el reforzamiento diferencial de conductas incompatibles. El procedimiento más efectivo parece ser el tiempo fuera, aunque el castigo positivo con shock eléctrico suprime la regurgitación más rápidamente y por ello puede ser más conveniente en situaciones de emergencia médica. Por el contrario, el castigo con sabores desagradables y saciación de comida no es recomendable a menos que fracasen los otros procedimientos.
Las técnicas operantes pueden ser utilizadas de manera efectiva tanto de forma aislada, como formando parte de los clásicos programas de entrenamiento en hábitos defecatorios.
Finalmente, y por lo que se refiere a la modificación de la conducta anómala de enfermedad, se han utilizado diversas técnicas, destacando los contratos de contingencias. De cara a la adecuada implementación de los contratos, las conductas del paciente y sus consecuencias asociadas deben estar claramente definidas y especificadas, así como que el contrato no debe imponerse al paciente, sino que ha de diseñarse con la colaboración de todas las partes.

Técnicas de biofeedback

En el ámbito de los trastornos gastrointestinales, las técnicas de biofeedback han sido utilizadas fundamentalmente de cara al tratamiento de las úlceras pépticas, síndrome del intestino irritable, algunos trastornos de la motilidad esofágica y los trastornos defecatorios.
Las técnicas de biofeedback han sido aplicadas bajo dos planteamientos distintos. Por un lado aquellas que podríamos denominar específicas. Por otro, aquellas aplicaciones que denominamos no específicas, en las que no es la propia respuesta alterada la que se retroalimenta, sino otra respuesta psicofisiológica (normalmente la actividad electrodérmica o el EMG frontal) bajo la suposición de que mediante este control el sujeto disminuirá su nivel de activación psicofisiológica., lo que ocasionará mejoras significativas en aquellos problemas gastrointestinales ligados al estrés. Algunos autores han utilizado el biofeedback EMG frontal en combinación con entrenamiento en relajación o con algunas intervenciones cognitivo-conductuales para el manejo del estrés, obteniéndose algunos resultados positivos. Por tanto, parece que en aquellos casos en los que se evidencia una exacerbación de los síntomas ante determinados eventos ambientales estresantes, el entrenamiento en biofeedback de una respuesta no específica combinado con programas cognitivo-conductuales de manejo del estrés, podría ser de más valor que el entrenamiento directo en el control de las respuestas fisiopatológicas específicas. Sin embargo, hasta el momento apenas se han realizado estudios que demuestren claramente la validez y efectividad de estas aplicaciones. Por otro lado, la mayoría de los trabajos no han incluido grupos control.
En general, actualmente las aplicaciones más adecuadas de las técnicas de biofeedback están basadas en la utilización de procedimientos específicos. Este planteamiento parece más congruente con los resultados tanto de la investigación básica como de la investigación clínica.
Para terminar, otra área prometedora de aplicación de las técnicas de biofeedback es la centrada en el control de un síntoma gastrointestinal tan común como la aerofagia, poniéndose de manifiesto que un procedimiento de biofeedback específico basado en el registro y retroalimentación de la frecuencia de ocurrencia de la respuesta de tragar es más efectivo de cara al control de este problema que un procedimiento de biofeedback no específico tal como el biofeedback de la actividad electrodérmica.

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