Evaluación y Tratamiento Psicológico del Cáncer

Evaluación de los efectos del cáncer y sus tratamientos en la calidad de vida del paciente oncológico

La evaluación del paciente oncológico ha de ser multidimensional (psicológica, social, funcional y sintomatológica), y variará en función de las áreas y objetivos que se traten.

Por calidad de vida entendemos la percepción que el paciente tiene sobre los efectos de la enfermedad, sus terapias biofísicas (quimio, radio, cirugía). Para Cella y Tulsky es la valoración que el paciente hace sobre su nivel de funcionamiento actual comparado con su modelo ideal. La evaluación de la calidad de vida sirve para identificar aquellos pacientes que precisan intervención psicológica, las necesidades específicas de rehabilitación, y los efectos que sobre el paciente tienen las terapias médicas (no sólo su supervivencia).

La evaluación ha de ser diferente según el tipo de paciente, el momento en que se encuentre la intervención médica (sospecha, diagnóstico, esperando intervención, postquirúrgico, en quimioterapia o terminal); ha de ser también multidimensional, utilizando entrevistas, registros, autorregistros, medidas objetivas y cuestionarios (generales y específicos para estos pacientes).

Intervención psicológica en pacientes de cáncer

La intervención psicológica, integrada de modo inter y multidisciplinar, tiene como objetivo mejorar la calidad de vida y adaptación del paciente y personas de su entorno familiar. El nivel de adaptación o ajuste ante la enfermedad, dependerá de la gravedad clínica del proceso, de los efectos de los tratamientos médicos, del nivel de información que reciba, del apoyo social y recursos ambientales, y de su capacidad para hacer frente al estrés.

La intervención psicológica abordará:
  • Intervenciones preventivas. La adquisición y mantenimiento de conductas saludables y la eliminación de los hábitos de riesgo. Para que los programas médicos preventivos sean eficaces, es necesario un adecuado cumplimiento de los comportamientos de detección precoz; que se consigue con una correcta información sobre la necesidad de las revisiones en ausencia de síntomas y sus beneficios (si hay enfermedad, por detectarla pronto, y si no como medio para reducir la ansiedad y la incertidumbre). La información ha de ir encaminada a aumentar la preocupación pero con un nivel moderado de ansiedad, y no a la inducción de miedo por el cáncer; ya que el temor no favorece, sino que interfiere con la adopción de las conductas adecuadas.
  • Información adecuada al paciente. Hay que determinar los aspectos, contenidos, tipos, estilo, vías, momento y secuencias más oportunas.
  • Preparación para la hospitalización y los tratamientos. Controlar las reacciones emocionales y repertorios de afrontamiento.
  • Tratamiento para prevenir respuestas emocionales desadaptativas y trastornos psicopatológicos.
  • Tratamientos asociados a la patología oncológica. Control de reacciones condicionadas (ansiedad, vómitos condicionados a la quimio, fatiga, cambios en el aspecto físico, alopecia, quemaduras y malestar por la radio). Afrontamiento ante técnicas agresivas (punciones, trasplante médula, infecciones recurrentes). Frente a los dolores producidos por las mismas técnicas, los propios del cáncer y otros no neoplásicos. Anorexia, frecuentemente asociada a los tratamiento, y la propia caquexia neoplásica. Problemas sexuales por el tratamiento o por la propia localización tumoral. Adaptación a las amputaciones, ostomías y otros efectos quirúrgicos.
  • Intervención en la fase terminal. Mantener la calidad de vida, asegurar una muerte digna y prevención de respuestas desadaptativas por parte de la familia en el duelo.
  • Selección y entrenamiento del personal voluntario de apoyo al paciente
  • Entrenamiento en afrontamiento del estrés al personal sanitario. Prevención del burnout.
Información al paciente

Hasta la década de los 60, la tendencia era no informar, o hacerlo muy poco sobre diagnóstico y pronóstico; la tendencia en los últimos años se ha invertido. Las reglas básicas de la información han de contemplar el contenido, quien, a quien, cuando y como.
  • Ha de contener: diagnóstico y sus características clínicas, procedimientos diagnósticos, terapéuticos, la razón para utilizarlos y sus beneficios, los efectos colaterales de los tratamientos, tipos, incidencia y modo de evitar sus efectos negativos. Esta información ha de ser verídica y realista, y administrada en función de la capacidad del paciente, según su estado y condición, para procesarla y aceptarla.
  • El informador ha de ser el especialista. Los aspectos relacionados con la enfermedad por el oncólogo (el médico que lo lleve), y los psicosociales por el psicólogo. La información suministrada por unos y otros ha de ser congruente.
  • Han de ser informados el paciente, su pareja y familiares más cercanos. Es conveniente que la información sea conjunta (a todos juntos) y preferiblemente al ingreso en el centro; para establecer una vía clara de comunicación, dar sensación de equipo (en el que es incluido la familia) y evitar la sensación al paciente de víctima pasiva.
  • Se informará cuando sea preciso, en función del momento asistencial, se hará secuencialmente, dando la información precisa y específica para cada situación.
  • Hay que adecuar el como al estilo de afrontamiento del paciente (a los evitadores, la justa y no reiterativa, a los buscadores toda la que soliciten).
  • En general, se ha de ser empático, evaluar su capacidad para asimilar la información, escucha activa, facilitar que tanto el paciente como sus familiares expresen sus dudas y emociones, rectificar errores y graduar la información negativa que se proporcione.
En la entrevista inicial se ha de investigar lo que el paciente sabe sobre su enfermedad, rectificar errores, identificar preocupaciones, prevenir respuestas desadaptativas, orientar sobre problemas y reacciones más comunes, ofrecer recursos e identificar los apoyos sociales que el paciente posea; cuidando tanto la conducta verbal como la no verbal, expresión del rostro, etc. Se finalizará enfatizando el esfuerzo de adaptación que requiere una enfermedad crónica. La información sobre diagnóstico y tratamientos suele producir un incremento de la ansiedad inicial, pero a medio y corto plazo facilitan una mejor adaptación al proceso.

Preparación para la cirugía

Es un gran estresor para paciente y familiares por el temor a la muerte, desfiguración, dolor, pérdida de control, etc. Según Contrada, Leventhal y Anderson, hay cuatro áreas sobre las que surgen temores: el peligro en sí de la cirugía, anestesia y amputación; efectos postoperatorios como dolor o reducción en la capacidad física; incapacidad para asumir roles sociales deseados; efectos y consecuencias a medio y largo plazo como quimioterapia, etc. La intervención se ha de centrar en:
  • Información sobre el procedimiento quirúrgico
  • Información sobre impresiones subjetivas y sensaciones. Las sensaciones somáticas de la operación, su distinción de las propias del proceso tumoral, posibles reacciones emocionales, etc (que el paciente no las interprete como signos de alarma)
  • Estrategias de afrontamiento específicas. Estrategias orientadas al problema como relajación profunda, ejercicios físicos para la recuperación física; estrategias de afrontamiento centradas en las emociones como distracción cognitiva, visualización, atención orientada a aspectos positivos, control autoinstruccional, etc.
Intervención para mejorar la adaptación, prevención y tratamiento de trastornos psicopatológicos

Esta enfermedad y sus consecuencias constituyen una acontecimiento vital muy estresante, proporcionando situaciones de riesgo para que se produzcan reacciones emocionales negativas y trastornos psicopatológicos. Los estudios epidemiológicos muestran que en esta enfermedad se sufre igual que en cualquier otra de carácter grave (no es en la que más), apareciendo ánimo deprimido en el 68%, depresión mayor en el 13% y un 8% con trastornos mentales orgánicos. Cuando el cáncer está avanzado, los trastornos depresivos aparecen entre el 25% y 77%, los trastornos mentales orgánicos entre 25% y 40%, pero que suben hasta el 85% cuando el paciente entra en fase terminal. Hay que tener en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico que muchos de los síntomas están causados por el propio cáncer o son una reacción funcional suya, por lo que los criterios del DSM-IV no son válidos (especialmente en fases avanzadas de la enfermedad).

Las intervenciones breves, aplicadas tras el diagnóstico son muy eficaces para mejorar la adaptación y prevenir problemas mentales. Estos tratamientos implican reducir la ansiedad, depresión y otras emociones desadaptativas; facilitar la adaptación gracias a la inducción de un estilo de afrontamiento positivo; promover un sentido de control sobre su propia vida y participación activa en el tratamiento; desarrollo de estrategias de resolución de problemas y dificultades relacionados con el cáncer; facilitar la comunicación del paciente con su familia y mejorar sus relaciones sociales. Los procedimientos son fundamentalmente programas cognitivo-conductuales; siendo el más utilizado el APT Terapia Psicológica Adyuvante (la de Beck adaptada específicamente por Moorey Greer).

La Terapia Psicológica Adyuvante APT es una terapia estructurada, no directiva, breve (6 a 12 sesiones) centrada en el problema, educativa, colaborativa, con tareas para casa que utiliza técnicas conductuales, cognitivas y de trabajo con la pareja. La investigación ha demostrado sus efectos claramente beneficiosos tanto a corto como a largo plazo, permitiendo una mayor calidad de vida, un adecuado afrontamiento y reduciendo los problemas de ansiedad y depresión. Sus fase son:

Fase inicial (2 a 4 sesiones)
  • Alivio de síntomas mediante técnicas de afrontamiento para problemas inmediatos como resolución de problemas, distracción, relajación, asignación de tareas graduales.
  • Vivir una vida ordinaria, maximizar la calidad de vida, estimular el sentido de control, incrementar su motivación, planificar y disfrutar el tiempo libre
  • Enseñar el modelo cognitivo, la conexión entre pensamientos automáticos, el estado de ánimo y la conducta (se puede empezar el registro de pensamientos automáticos)
  • Estimular la manifestación de sentimientos, los negativos como ira, desesperación, etc. su identificación para conocer causas y posteriormente hacerles frente
Fase intermedia (3 a 6 sesiones). Mayor focalización en aspectos cognitivos
  • Enseñar a desafiar los pensamientos automáticos, y a someterlos a pruebas de realidad
  • Continuar con la técnica de resolución de problemas, centrándose en reducir el estrés ante temas menos urgentes, pero no por ello menos importantes (comunicación con la pareja, aislamiento social, etc), adoptando la pareja un papel activo en la resolución de los problemas asociados a la enfermedad
  • Continuar en la mejora de la calidad de vida, utilizando tanto las técnicas conductuales como las cognitivas
Terminación (1 a 3 sesiones)
  • Prevención de recaídas, entrenamiento en las estrategias a utilizar si vuelven los problemas emocionales
  • Planificar el futuro. Se estimula a la pareja para que fijen metas realistas de cara a 3, 6 o 12 meses
  • Identificar supuestos subyacentes, las creencias y reglas internas
Tratamiento psicológico de las reacciones condicionadas a la quimioterapia

El 65% de los pacientes se sensibilizan al tratamiento de quimioterapia, presentando unos efectos secundarios, los más comunes son náuseas, vómitos y ansiedad. De estos, el 65% muestra reacciones de ansiedad anticipatoria (una de las principales áreas de intervención de psicooncología), respuestas aprendidas mediante condicionamiento clásico. Estos efectos son tan conocidos que muchos paciente comienzan ya la terapia con aprensiones. La capacidad de un estímulo para convertirse en anticipatorio, depende del grado de relación con la quimioterapia, al principio el olor del alcohol se asocia fuertemente, luego otros adquieren esa capacidad, como el tono de voz del personal, la música ambiental u otros estímulos visuales. Los efectos anticipatorios correlacionan con la gravedad y persistencia de las náuseas y vómitos experimentados en las primeras sesiones de quimioterapia; también, cualquier incremento en la toxicidad o cantidad de las mezclas incrementará la probabilidad de que aumenten los efectos colaterales no farmacológicos. También los aspectos cognitivos influyen en su aparición y establecimiento (los que esperan náuseas, es más probable que las sufran); de igual modo correlaciona con el nivel de ansiedad del paciente. Las técnicas más habituales para esta intervención son:
  • Hipnosis, sugestiones de relajación profunda y visualización de escenas placenteras que se aplican durante la sesión de quimioterapia y que se ha de practicar antes. Puede reducir a la mitad la frecuencia de vómitos y náuseas.
  • Relajación muscular progresiva con imaginación de escenas relajantes antes y durante la infusión. Aplicada por el terapeuta en las cuatro primeras sesiones y por el propio paciente en las sucesivas. Eficacia de reducción del 50% en náuseas y vómitos.
  • Biofeedback-EMG con imaginación durante la infusión. En múltiples localizaciones anatómicas, se entrena al paciente en relajación, cuando se consigue una reducción de la actividad fisiológica, se inducen imágenes distractoras.
  • Desensibilización sistemática con estímulos relacionado con la quimioterapia. Muy eficaz, incluso aunque no se administre simultáneamente con la quimio.
  • Técnicas de control atencional. Técnicas de distracción mediante estímulos externos, para impedir el condicionamiento clásico. Se utilizan televisión, juegos, videojuegos, etc.
Control de dolor

El dolor está ligado a aspectos somáticos, pero muy influenciado por aspectos cognitivos y afectivos; requiere intervención farmacológica y psicológica. El dolor puede ser agudo producido por las técnicas diagnósticas y terapéuticas, por el propio proceso tumoral o crónico de origen no maligno.

Se evaluará a través de las dimensiones conductuales (actividad o hábitos interrumpidos o afectados), dimensiones sensoriales y fisiológicas (intensidad y característica del dolor), dimensiones cognitivas (pensamientos y procesos atencionales) e impacto en el funcionamiento físico e interacción social.

Frecuentemente se han utilizado técnicas de relajación, biofeedback y de condicionamiento operante (útiles para reducir conductas de queja y aumentar la actividad motriz y de cooperación el personal sanitario). Recientemente han adquirido gran desarrollo los programas cognitivo-conductuales, sobre todo la Inoculación de estrés, que se compone de los elementos:
  • Educación e información sobre aspectos sensorial, motores, afectivos y cognitivos asociados al dolor.
  • Adquisición de habilidades de afrontamiento como relajación, respiración, control de la atención, distracción, imaginación o reinterpretación de sensaciones, graduación de tareas, habilidades sociales, detención del pensamiento, resolución de problemas y control del diálogo interno.
  • Ensayo y aplicación de habilidades entrenadas.
  • Entrenamiento en generalización y mantenimiento.
Para disminuir la ansiedad ante procedimientos que impliquen dolor agudo, se han utilizado con éxito, y sobre todo en niños, técnicas operantes de reforzamiento positivo, modelado filmado y en vivo; también información preparatoria, ensayo conductual, distracción imaginada, visualización, hipnosis y control de la atención.

Intervención en la fase terminal

La fase terminal se caracteriza por el estado avanzado de la enfermedad, incurable y en rápida progresión, ausencia razonable de respuesta a tratamientos específicos, con un pronóstico de vida inferior a seis meses, y por un impacto emocional intenso en enfermo, familiares y terapeutas.

La intervención tiene por objetivo mantener la máxima calidad de vida tanto para el paciente como sus familiares. Los cuidados paliativos se dirigen primero a los síntomas físicos, eliminando o atenuando los negativos y potenciando los recursos que tenga el enfermo (incrementar su autonomía y percepción de control); y también a los trastornos psicopatológicos (mediante terapias farmacológicas y psicológicas), aumentando el grado de satisfacción, los estados positivos, las relaciones sociales y la autoestima.

Con respecto a la familia, se dará apoyo emocional, apoyo informativo sobre recursos de afrontamiento que pueden utilizar y asistencia durante el duelo para reducir el impacto negativo.

También son objeto de intervención, el personal sanitario, para ayudar en el manejo de sus propias emociones e impedir el burnout, y entrenarlos en la detección de las necesidades reales del paciente terminal.

Para lograr estos objetivos, el psicólogo puede utilizar técnicas cognitivo conductuales (APT, inoculación de estrés), relajación, hipnosis (para reducir los niveles de ansiedad) y técnicas operantes para fomentar conductas apropiadas

Un programa de evaluación e intervención en pacientes de cáncer

Es un programa aplicado a pacientes con cáncer de mama. El objetivo es aumentar la calidad de vida y adaptación de estas personas. En la fase prequirúrgica, el objetivo es dotar de estrategias de control de ansiedad ante la hospitalización y cirugía próximas; en la fase postquirúrgica, el objetivo es minimizar el efecto estresante del diagnóstico y la mastectomía; en la fase de quimioterapia, el objetivo es prevenir la aparición de náuseas y vómitos condicionados.

Período prequirúrgico

Desde que entra en contacto con el hospital hasta que finaliza la cirugía.

Es fundamental la información que el médico suministra. Se le informará sobre diagnóstico (real o sospechado), pronóstico y tratamientos. De las pruebas diagnósticas que se le han realizado, y de la necesidad de la confirmación final mediante biopsia intraoperatoria; y que precisamente por encontrarse en el quirófano y anestesiada la decisión final sobre la mastectomía recaerá en el cirujano. También deberá contestar y aclarar todas las dudas que plantee (paciente y familia); si estas preguntas se le formularan a otra persona, ésta debe indicarle quien debe suministrar esa información e incitarla a que la solicite.

Se realizará una evaluación psicosocial previa, para identificar que pacientes requieren intervención para el control de ansiedad, para hacer frente al diagnóstico, etc. Primeramente se recogen datos personales y lo que sabe sobre su diagnóstico y tratamientos, si viene sola o acompañada, y de quien. A continuación, una entrevista semiestructurada para evaluar miedos, información recibida sobre la enfermedad, apoyo social, nivel de actividad, autoestima, imagen corporal y expectativas sobre el internamiento y cirugía. Al día siguiente, mediante cuestionarios, se miden algunas variables predictivas del ajuste, ansiedad estado y rasgo (STAI), depresión (Beck). También se evalúan los acontecimientos vitales estresantes ocurridos durante el último año.

El tratamiento conductual se aplica en grupos de 2 a 6 pacientes, en tres sesiones de 45 minutos. En la primera sesión se explica que se le entrenará en habilidades que luego podrá poner en práctica (para facilitar su colaboración y adhesión al tratamiento); se le explica la naturaleza transaccional del estrés, reinterpretando la situación quirúrgica (el estrés no lo producen los acontecimientos, sino la interpretación que nosotros hacemos de ellos, nuestra habilidad para afrontarlo y la forma en que lo percibimos). A continuación se inicia el entrenamiento en control de la ansiedad (respiración explicando sus motivos) para lograr un adiestramiento en el autocontrol de conductas y la obtención de interpretaciones adaptativas. Al finalizar la sesión se programan tareas y se entregan hojas de autorregistros donde indicarán tensión antes y después del ejercicio.

En la segunda sesión se afianzan los ejercicios aprendidos, se recogen los autorregistros, se aclaran dudas, se realiza un nuevo ensayo de la técnica de respiración y se entregan nuevas hojas de autorregistro

En la tercera sesión y última prequirúrgica, se recogen los autorregistros y se refuerzan; a continuación se inicia un procedimiento de exposición prolongada en imaginación, acompañada de relajación mediante control de respiración, se exponen las situaciones y estímulos a los que estarán sometidas durante la intervención, una exposición a estímulos neutros y otra exposición prolongada a estímulos de la situación quirúrgica, que se mantendrá hasta conseguir una reducción significativa de la ansiedad. Se termina con otra exposición a estímulos neutros y con instrucción para el reconocimiento ded los signos de ansiedad para iniciar rápidamente el afrontamiento. La fase prequirúrgica termina con una nueva evaluación de ansiedad y depresión.

Período postquirúrgico

Los componentes de la intervención son:
  • Información y educación sobre ejercicios de rehabilitación, y precauciones a tomar. Una de las principales repercusiones de la mastectomía es el trastorno del esquema corporal; sentimientos de asimetría, dificultades con la ropa y disminución del atractivo físico y feminidad (se le informa sobre prótesis, prendas especiales, etc.).
  • Exposición graduada a la amputación, para eliminar la ansiedad ante el cambio sufrido.
  • Reestructuración cognitiva. Se le informa de la importancia que tienen las cogniciones en la emoción; se le induce a la autoobservación, identificación y comprobación de sus efectos; pruebas de realidad y los beneficios de sustituirlos por otros más adaptativos. También se tratará de que adopte un afrontamiento activo, no una resignación pasiva fatalista.
  • Solución de problemas. La manera de comunicar a los otros los aspectos de su enfermedad, posibles reacciones. También los problemas sexuales y de pareja que puedan surgir
Período de quimioterapia

Se realizará una evaluación para determinar variables predictivas (de náuseas, vómitos, ansiedad) y evolución de las reacciones anticipatorias. Primero con una entrevista semiestrucutada se evalúan aspectos sociodemográficos, historia de náuseas y vómitos (en coches, etc.), expectativas sobre el tratamiento farmacológico, ingesta de alcohol, niveles de ansiedad, depresión y calidad de vida. Posteriormente se evalúan más a fondo ansiedad (STAI), depresión (BDI) y calidad de vida (QLQ-C30).

Se entregan hojas de autorregistro para indicar intensidad de la ansiedad, frecuencia y duración de vómitos antes y después de la sesión de quimio.

Se sigue la evaluación de ansiedad y vómitos en cada uno de los ciclos, y en el tercero se añade una nueva evaluación de la calidad de vida.

El tratamiento psicológico se lleva a cabo junto al farmacológico en cada una de las seis sesiones de quimio. En la primera sesión se explica el proceso de adquisición de náuseas y vómitos anticipatorios; un entrenamiento en relajación progresiva mediante tensión-relajación que, una vez finalizado se complementa con los ejercicios de respiración del anterior período (se entrega una grabación de la sesión de relajación). En la segunda sesión se recogen los autorregistros y se entrena en autoinstrucciones positivas (en la quimio suelen aparecer verbalizaciones negativas “yo no puedo con esto”...); se concluye con un nueva práctica de relajación. En la tercera sesión, y con la información suministrada por los autorregistros, se hace una planificación de estrategias de control de ansiedad asociadas a la quimio; la sesión termina con una exposición en imaginación a la situación y se le pide que utilice las técnicas de control aprendidas (ensayo para su utilización en situación real). La cuarta y última se dedica a la revisión y consolidación de las estrategias.

Una vez terminadas las sesiones de quimioterapia, se programará un seguimiento.

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