Intervención Psicológica y Salud: Características y Objetivos

INTRODUCCIÓN

Hasta mediados de los años 60, aproximadamente, el papel del psicólogo clínico se centraba, sobre todo, en la evaluación y el tratamiento de problemas que se suelen agrupar bajo la denominación de trastornos mentales, pero a partir de entonces, comenzó a prestarse una especial atención a otros campos relacionados con la salud en un sentido más amplio. En los últimos 25 años, el campo de acción de la Psicología Clínica se ha ensanchado considerablemente.
Las nuevas áreas de aplicación de la intervención psicológica se centran en los objetivos siguientes:
  • El aumento de la salud y el bienestar de las personas.
  • La prevención y modificación o alivio de enfermedades vinculadas a aspectos psicosociales que puedan ser controlados.
  • En los casos de trastornos crónicos, la consecución del mejor funcionamiento y el máximo bienestar posibles, tanto de los enfermos como de las personas allegadas
Esta tendencia expansiva del campo de acción de la Psicología Clínica, ha sido confirmada. Se observó el creciente interés de los investigadores de la primera parte de la década de los 80, por la aplicación de técnicas de Modificación de Conducta al campo de la salud en general.
Los factores que han podido contribuir al ensanchamiento del campo de acción de la Psicología Clínica y más en concreto de la Modificación de Conducta :
  • En la sociedad contemporánea los trastornos que afectan gravemente a la salud, en muchísimos casos, se relacionan con un estilo de vida poco saludable, tanto por sus demandas personales y sociales como por sus déficits o excesos comportamentales.
En general, estas alteraciones de la salud ( trastornos cardiovascuales, respiratorios, gastrointestinales, cáncer) han sido denominadas alteraciones biopsicosociales, trastornos psicofisiológicos o, más tradicionalmente enfermedades psicosomáticas, haciendo referencia a la destacada importancia de las cuestiones ambientales y psicológicas en su etiología, mantenimiento y/o tratamiento.
También en algunas enfermedades infecciosas más graves (SIDA) puede influir el comportamiento habitual de las personas.
  • La preocupación social, cada vez mayor, por su prevención antes de desarrollarse la enfermedad en sus fases más tempranas y el creciente interés por el aumento de la calidad de vida de las personas.
Todos estos conceptos, a los que se concede ahora una notable importancia (prevención, rehabilitación, promoción de la salud) se relacionan, en gran parte, con el comportamiento cotidiano de las personas y las condiciones del medio que les rodea.
En definitiva, el campo de actuación de la Psicología Clínica y la Modificación de Conducta se ha ensanchado considerablemente en las tres últimas décadas, abarcando tanto las enfermedades cuya aparición, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminación o reaparición parecen depender de variables psicosociales, como las alteraciones de la salud de carácter crónico, cuyas impactantes consecuencias psicológicas y sociales deben ser consideradas dentro de la estrategia global del tratamiento, extendiéndose, además, hasta la prevención de la enfermedad y el aumento de la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas sanas, mediante el control de las variables psicosociales que resultan relevantes en este ámbito.
El peso específico de estas nuevas aplicaciones de la intervención psicológica en el área de la salud, ha supuesto el desarrollo de una especialidad, la Medicina Comportamental y de una subespecialidad, la Salud Comportamental.
La Medicina Comportamental fue definida como "el campo interdisciplinar que se ocupa del desarrollo e integración del conocimiento y las técnicas propios de las ciencias comportamental y biomédica, relacionados con la salud y la enfermedad y de la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el tratamieno y la rehabilitación".
Así, la Medicina Comportamental abarca tanto la prevención como el tratamiento de las alteraciones biopsicosociales y psicosomáticas y de sus consecuencias perjudiciales para la salud y el bienestar. Sin embargo, según Matarazzo, la definición de esta especialidad no acentúa lo suficiente la importancia del mantenimiento de la salud y de la prevención de la enfermedad, haciendo necesaria la subespecialidad de la Salud Comportamental.
La Salud Comportamental: "campo interdisciplinar dedicado a promocionar una filosofía de la salud que acentúe la responsabilidad del individuo en la aplicación del conocimiento y las técnicas de las ciencias comportamental y biomédica, para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y la disfunción, mediante una variedad de actividades autoiniciadas, individuales o compartidas"
De este modo, la Salud Comportamental se ocupa más específicamente del campo de la salud y de la prevención de la enfermedad, mientras que la Medicina Comportamental, sin olvidar esta parcela específica, contempla, así mismo, el tratamiento de las enfermedades consolidades y la mejora de la calidad de vida, tanto de los enfermos como de las personas allegadas a ellos.

OBJETIVOS GENERALES DE LAS NUEVAS AREAS DE APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

En su conjunto, la intervención comportamental en este nuevo campo, puede dirigirse a 4 objetivos:
  • Prevención primaria: incluye la aplicación de estrategias comportamentales para fortalecer la salud y prevenir la aparición de enfermedades que todavía no están presentes.
  • Prevención secundaria: contempla el empleo de estrategias para eliminar o controlar situaciones de alto riesgo y manifestaciones leves antes de que el problema se agrave (eje: aplicación de un tratamiento para dejar de fumar antes de que se desarrolle un cáncer).
  • Tratamiento de enfermedades: uso de programas de intervención para la modificación de alteraciones ya consolidadas (eje: paquete de técnicas comportamentales para superar el dolor crónico)
  • Prevención terciaria: abarca la aplicación de estrategias con dos objetivos: reducir la probabilidad de recaídas y aliviar los efectos perjudiciales que se derivan de los trastornos crónicos.
Considerando estos cuatro grandes objetivos, la intervención comportamental suele dirigirse hacia alguna (o algunas) de las tres grandes áreas señaladas por Buceta:
  • El control del estrés, que incluye la modificación de situaciones potencialmente estresantes y de respuestas de afrontamiento habituales
  • El aprendizaje o eliminación de comportamientos habituales que favorecen o perjudican la salud.
  • La modificación de respuestas concretas y/o condiciones ambientales relevantes específicas de cada trastorno.
Intervención comportamental para el control del estrés.

La existencia de situaciones de carácter estresante, no es suficiente para que se presente la respuesta de estrés, siendo necesaria una interacción perjudicial entre situaciones estresantes y variables personales relevantes.
Así la presencia de determinados patrones de conducta y/o estilos de afrontamiento poco saludables, como el patrón de conducta tipo A, o la tendencia a negar, evitar o escapar de la situación estresante, o la ausencia de patrones de conducta y estilos de afrontamiento más saludables, como el patrón denominado dureza o fuerza mental, parecen aumentar la probabilidad de que las situaciones potencialmente estresantes provoquen un efecto perjudicial.
También se ha señalado que el impacto del estrés dependerá de la apreciación que se haga, por un lado, de la situación y, por otro, de los recursos propios disponibles para hacer frente a dicha situación. De la interacción de ambas valoraciones parece depender que las situaciones estresantes sean percibidas por el sujeto como un daño, una amenaza o un reto.
En estas valoraciones pueden intervenir factores como la información disponible, la mayor o menor tendencia a procesar la información y valorar los propios recursos de forma objetiva, y la existencia de habilidades eficaces en el repertorio de la persona.
Por tanto, la intervención comportamental para el control del estrés, debe tener en cuenta distintos aspectos: las situaciones ambientales estresantes, los patrones de conducta y estilos de afrontamiento, la forma de valorar las situaciones estresantes y los propios recursos y las habilidades de los sujetos para autocontrolar las situaciones estresantes.
Muchas de estas intervenciones se centran en la modificación del entorno estresante de las personas.
Otras veces, la intervención se centra en los propios sujetos, por ejemplo, entrenándolos para que dominen habilidades significativas, relajarse, utilizar autoinstrucciones. Estas habilidades son recursos que aumentan la eficacia de las personas para manejar las demandas estresantes del entorno o las propias manifestaciones del estrés.
Además, la intervención puede realizarse con el objetivo de modificar la disposición de las personas a reaccionar con estrés ante las demandas estresantes. Por ejemplo, modificando creencias, actitudes y valores que por ser irracionales o desproporcionados favorecen una percepción errónea de las situaciones estresantes o de los propios recursos para hacerles frente, así como alterando, en la medida posible, patrones de conducta y estilos de afrontamiento de riesgo (Tipo A, etc.)

Intervención comportamental para controlar conductas habituales

Determinadas conductas habituales, por exceso o defecto, se encuentran relacionadas con la salud, bien fortaleciendo, bien aumentando el riesgo de enfermedades. Las principales causas de muerte podrían disminuir controlando hábitos como la dieta alimentaria, el consumo de tabaco, el ejercicio físico, etc.
Al igual que en el caso del estrés, la aplicación de tratamientos comportamentales para modificar hábitos relacionados con la salud adquiere un importante auge a partir de los años 70.
Hasta la fecha, la intervención comportamental se ha centrado, sobre todo, en eliminar hábitos perjudiciales, y sólo anecdóticamente, en adquirir hábitos saludables. La intervención suele incluir técnicas basadas en el condicionamiento clásico y técnicas operantes.
Otro elemento importante de estos tratamientos, quizá el más esencial, es fortalecer la percepción de autoeficacia de los sujetos. Así, deben percibir que son capaces de lograr el objetivo que se han propuesto. En este proceso, una estrategia apropiada es establecer objetivos realistas. Se debe establecer un objetivo final y objetivos intermedios que se acerquen a él de manera progresiva; la consecución de las metas a corto plazo actuará, de este modo, como refuerzo de la conducta deseada y contribuirá a fortalecer la percepción de autoeficacia.
En el proceso de modificar hábitos relacionados con la salud existen momentos especialmente críticos que la intervención debe prevenir y controlar con sumo cuidado. También se deben prevenir las posibles recaídas, anticipando las situaciones de riesgo que las hacen más probables y preparando al paciente para afrontar tales situaciones eficazmente. En esta línea, en el caso de los hábitos a eliminar, se deben prevenir los síntomas de abstinencia, entrenando a los pacientes para que controlen este problema sin recurrir a la conducta eliminada.

Intervención comportamental en alteraciones biopsicosociales

Como hemos señalado se consideran alteraciones biopsicosociales aquellas en cuyos procesos de adquisición, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminación o reparación, intervienen el comportamiento de las personas y el medio en el que éstas se desenvuelven.
La aplicación de estos tratamientos se ha centrado en un gran número de trastornos. Entre ellos, las alteraciones cardiovasculares, destacando, principalmente, la hipertensión arterial. En este contexto, la intervención se ha centrado en el control directo de la presión arterial, la disminución del nivel de activación simpática, el control de las experiencias estresantes a través de diferentes estrategias, la adquisición de hábitos alimentarios y de ejercicio físico saludables.
Otra área de intervención ha sido la relacionada con el dolor; en concreto el crónico, el dolor de cabeza y la dismenorrea funcional, la intervención puede incluir la utilización de biofeedback o de técnicas de relajación. Igualmente, se han utilizado estrategias cognitivo-comportamentales para controlar el impacto del dolor, tal es el caso de la inoculación de estrés adaptada al tratamiento de este problema; el entrenamiento en habilidades para afrontar las situaciones estresantes que pueden provocar dolor; y técnicas operantes para eliminar reforzadores que puedan contribuir al mantenimiento del dolor.
Los trastornos gastrointestinales, suelen estar estrechamente relacionados con el estrés, y en algunos casos con hábitos pocos saludables. En esta área se aplican técnicas como la relajación y estrategias de afrontamiento para reducir la activación y controlar el estrés, técnicas de exposición para eliminar síntomas adquiridos por condicionamiento clásico, técnicas operantes para eliminar reforzadores relacionados con los trastornos y técnicas de biofeedback con dos posibles objetivos: la modificación de las respuestas psicofisiológicas específicas del problema a tratar y la disminución de la activación psicofisiológica.
Otro trastorno asociado al estrés es el asma bronquial. El tratamiento de esta enfermedad es el control del estrés a través de diferentes vías: información al paciente y a sus familiares, prevención de las situaciones más estresantes y preparación del paciente para afrontar eficazmente las crisis asmáticas. También se pueden aplicar técnicas psicológicas para propiciar la adherencia adecuada a la medicación y modificar excesos y déficits conductuales relacionados con el trastorno.
El insomnio también puede beneficiarse de la intervención comportamental. El objetivo consiste en restablecer el patrón de sueño normal. Básicamente, el tratamiento requiere modificar conductas habituales relacionadas con el sueño, y controlar el estrés y la activación que afectan el comportamiento de dormir. Se pueden utilizar técnicas como el control del estímulo, la restricción del tiempo de sueño, la relajación, el biofeedback, la intención paradójica o técnicas cognitivas.
La rehabilitación neuromuscular es un área de trabajo a la que también pueden contribuir las estrategias comportamentales. En concreto, el biofeedback puede ayudar al paciente a mejorar su control sobre la actividad muscular, bien para aumentar la actividad del músculo deteriorado, bien para disminuir la hiperactividad muscular. También son apropiadas técnicas psicológicas para el control del estrés que sufren los pacientes, el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento de fisioterapia, y los cambios de vida que, en muchos de estos casos, son imprescindibles.
En esta línea, la intervención psicológica puede ser muy útil en el proceso de rehabilitación de las lesiones deportivas. Buceta ha detallado las técnicas psicológicas que pueden contribuir a la recuperación de los deportistas lesionados, ayudándolos a controlar el impacto emocional de la lesión, a fortalecer su motivación y su autoconfianza respecto a la rehabilitación, y a prepararse para afrontar situaciones estresantes. Además, técnicas psicológicas como el biofeedback, la relajación, la práctica en imaginación, las autoinstrucciones y estrategias específicas para controlar el dolor, son útiles para optimizar el proceso de curación de la lesión.
Las técnicas psicológicas también pueden ser muy apropiadas en el tratamiento de pacientes con diabetes, cáncer, sida o de aquellos que han sufrido un infarto.

APLICACIÓN DE LA INTERVENCION PSICOLÓGICA

A pesar del creciente interés por los aspectos psicológicos en el ámbito de las enfermedades biopsicosociales, todavía son muy pocos los psicólogos que trabajan regularmente en este campo. En muchos casos, centran sus esfuerzos en investigaciones relacionadas con tesis doctorales o proyectos concretos, pero son pocos los que investigan con continuidad, y mucho menos los que tienen un puesto laboral en hospitales y centros de salud para atender las necesidades de estos enfermos, o se dedican específicamente a estas poblaciones en la práctica privada.
Paralelamente, aumenta el número de médicos, profesionales de enfermería, fisioterapeutas y trabajadores sociales, interesados en adquirir conocimientos de psicología mediante lecturas o cursos de distinto tipo. Consideran que pueden mejorar su trabajo con los pacientes si dominan conceptos y estrategias psicológicos; otras veces, pretenden asumir el papel que, en realidad, debería realizar un psicólogo.
Es evidente que los profesionales de la salud no psicólogos, en contacto directo con enfermos, pueden ayudar mejor si dominan conceptos y estrategias psicológicos que puedan incorporar a su trabajo como médicos, fisioterapeutas, personal de enfermería, etc., pero eso no quiere decir que puedan hacer el trabajo de un psicólogo. En ocasiones, el trabajo del psicólogo no es necesario, pero cuando lo es, es irreemplazable y, de hecho, en su ausencia, o no lo hace nadie o suelen hacerlo mal otros profesionales.
En definitiva, el trabajo psicológico del psicólogo y el de otros profesionales de la salud son diferentes y complementarios.
La distinción entre el trabajo psicológico y el trabajo psicológico de otros profesionales de la salud es un elemento esencial para que los pacientes que sufren alteraciones biopsicosociales puedan beneficiarse de todas las posibilidades que ofrece la intervención psicológica. Esta distinción debe reflejar en los cursos de formación que imparten los psicólogos a otros profesionales; en líneas generales, estos cursos deberían detener en cuenta:
  • Señalar la importancia de diferenciar la intervención del psicólogo de la intervención psicológica de otros profesionales de la salud, aportando argumentos que justifiquen esta distinción.
  • Acentuar la trascendencia de ambos tipos de intervención psicológica, así como la importancia de que ambos interactúen debidamente cuando proceda.
  • Explicar en qué consiste la intervención psicológica del psicólogo dentro de cada contexto concreto.
  • Centrarse, fundamentalmente, en los conceptos y estrategias psicológicos que pueden incorporar otros profesionales de la salud a su cometido cotidiano.
La intervención psicológica de los profesionales de la salud no psicólogos

En líneas generales, se puede influir en el funcionamiento psicológico de los pacientes, para propiciar un comportamiento saludable, a través de tres líneas de actuación:
  • Controlando estímulos antecedentes y consecuentes, tanto externos como internos.
  • Propiciando una apropiada disposición psicológica de los pacientes; teniendo en cuenta que la disposición presente puede ser más flexible o más rígida y, por tanto, más o menos abierta a la influencia externa.
  • Entrenando a los pacientes para que dominen habilidades que les permitan autocontrolar su propio comportamiento.
Dentro de este marco general, la conducta de los profesionales de la salud que no son psicólogos puede ser efectiva a través de dos vías: el control de estímulos antecedentes y consecuentes externos, y la influencia en la disposición psicológica más flexible. Sin embargo, es difícil que estos profesionales puedan alterar la disposición psicológica más rígida y no es su cometido el entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades de autoaplicación.
Los profesionales de la salud no psicólogos deben adquirir los conocimientos pertinentes, en lugar de actuar, simplemente, con "sentido común". La psicología no es sentido común, son conocimiento científico y ambos suelen diferir en matices que pueden ser trascendentes en el proceso de la intervención, siendo a veces totalmente contrapuestos.

a) Estrategias para controlar estímulos externos
Es interesante que los profesionales de la salud comprendan en qué consiste el análisis funcional de la conducta, y sean capaces de aplicarlo a un nivel básico.
Así mismo, deben conocer principios básicos de aprendizaje, así puede ser interesante que aprendan a utilizar estrategias operantes como el control del estímulo, la utilización de conducta incompatibles, el reforzamiento social y material a través de distintas técnicas, la extinción y el castigo positivo y negativo.
Finalmente, puesto que uno de los objetivos de la intervención psicológica es contribuir al control del estrés, también es importante que los profesionales de la salud conozcan en qué consiste el estrés psicosocial, y aprendan a identificar situaciones y estímulos potencialmente estresantes.

b) Estrategias para influir en la disposición psicológica más flexible
Es muy conveniente que los profesionales de la salud adquieran conocimientos que les permitan comprender cuál es la disposición de los pacientes respecto a la enfermedad y su tratamiento. Además, deben aprender a desarrollar una buena relación con los pacientes. Para ello, deben dominar estrategias verbales y no verbales que aumenten su efectividad interpersonal.
Así mismo, es aconsejable que aprendan a transmitir información a los pacientes, teniendo en cuenta los contenidos que en cada caso particular deben transmitir, la forma en que deben hacerlo y los objetivos psicológicos que deben procurar. En general, es importante que la transmisión de información contribuya a dos objetivos: reducir la incertidumbre del paciente y fortalecer su percepción de control sobre la enfermedad y el proceso de curación de la misma.
Una técnica interesante, en este contexto, es el establecimiento de objetivos centrados en la propia conducta del paciente (objetivos de realización), en vez de referidos a las consecuencias de la conducta (objetivos de resultado). Mediante esta estrategia se puede propiciar una expectativa realista y provocar una experiencia de éxito, debiéndose promover una atribución interna, específica, controlable y, según los casos, estable o inestable, respecto al logro alcanzado. El trabajo en esta dirección favorecerá que se fortalezcan la autoconfianza y la motivación del paciente.
En ocasiones, deben procurar incrementar la motivación inicial de los pacientes y lograr una motivación alta y estable durante el proceso del tratamiento. Para ello, es conveniente que dominen la forma en la que pueden utilizar modelos significativos, y modo en que pueden mejorar la relación entre costes y beneficios, teniendo en cuenta el peso y la inmediatez de ambos, y las estrategias mediante las que pueden implicar al paciente en la toma de decisiones terapeúticas.
También es interesante que los profesionales de la salud comprendan la importancia de reducir la ansiedad de los pacientes en determinados momentos, pudiendo utilizar estrategias como el planteamiento de "periodos de prueba" o la intención paradójica.
Por último, es muy conveniente que estos profesionales adquieran habilidades terapéuticas para manejar eficazmente a los pacientes conflictivos o poco cooperativos.

La intervención psicológica del psicólogo

Uno de los cometidos de los psicólogos en este ámbito, consiste en entrenar y asesorar a los profesionales de la salud que están en contacto directo con los pacientes. Además resultará apropiado que los psicólogos trabajen conjuntamente con estos profesionales, diseñando programas de intervención.
Sin embargo, en otras ocasiones, serán los propios psicólogos los que tendrán que aplicar directamente técnicas operantes u otras estrategias señaladas en el apartado anterior, para controlar estímulos externos; igualmente puede ser necesario que apliquen técnicas basadas en el condicionamiento clásico para alterar la relación entre estímulos antecedentes y respuestas y, finalmente, siempre que estén en contacto directo con los pacientes, tendrán que intervenir, en mayor o menor medida, para influir favorablemente en su disposición psicológica más flexible.
Además, los psicólogos deben ser los responsables de intervenir por otras dos vías: el entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades psicológicas que les permitan autocontrolar su propia conducta y el debilitamiento de la disposición psicológica más rígida.
Las habilidades psicológicas de los pacientes incluyen procedimientos como la autoevaluación de experiencias internas, los autorregistros, el establecimiento de objetivos, técnicas de relajación, autoinstrucciones, detención del pensamiento, técnicas para solución de problemas y cualquier estrategia específica de afrontamiento que pueda resultarles útil. El entrenamiento para el dominio de habilidades eficaces favorecerá el buen funcionamiento psicológico de los pacientes, contribuyendo, entre otros, a los objetivos de controlar el estrés y desarrollar hábitos saludables.
Por lo que respecta a la disposición psicológica más rígida, ésta tiene que ver con creencias y actitudes irracionales o desproporcionadas que afectan el procesamiento de la información y el comportamiento de los pacientes, favoreciendo un elevado estrés y/o la presencia de conductas habituales poco saludables. En estos casos, el debilitamiento progresivo de las creencias y actitudes disfuncionales, sustituyendo un estilo de funcionamiento cognitivo rígido por otro más flexible, exige la intervención de un psicólogo altamente especializado en Terapia Cognitiva.
No se trata, por tanto, de "convencer" al paciente de sus errores, ni de darle, de cualquier manera, otros argumentos alternativos, señalarle que no es tan grave lo que sucede, o decirle que piense de manera positiva, sino de favorecer un proceso de cambio complejo que necesita tiempo y una gran habilidad por parte del terapeuta. Es un error muy grave pretender que otros profesionales de la salud apliquen este tipo de terapia, incluso los psicólogos tendrán que especializarse específicamente para ello y adquirir experiencia, si pretenden abordar con éxito una intervención de estas características.
Por otra parte, los psicólogos también deben ser los responsables de la evaluación psicológica de los pacientes, aunque sea interesante que cuenten con la colaboración de otros profesionales.
Así mismo, cuando la intervención implique la actuación de distintos profesionales y/o la aplicación de distintas técnicas, los psicólogos deben ser los que tengan una visión de conjunto y controlen el proceso del tratamiento en su totalidad.
Finalmente, los psicólogos que trabajen en este ámbito deben acostumbrarse a trabajar con otros profesionales de la salud, aceptando, en muchos casos, la mayor jerarquía de éstos en el organigrama del equipo interdisciplinar.

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