INTRODUCCIÓN
El trastorno por estrés postraumático reúne las manifestaciones psicológicas, inmediatas o tardías, que pueden seguir a la exposición a estresores de alto nivel y refleja, por tanto, los efectos de estos estresores en la vida de las personas.
Estudios detallados de las respuestas observadas en situaciones extremas (desastres naturales, guerras) han aportado evidencia importante sobre las secuelas de la participación en estos eventos.
No se sabe todavía mucho de los parámetros que definen él por estrés postraumático, ni de su curso clínico y tratamiento, pero es fundamental explorar la interacción entre las características biológicas, psicológicas y sociales de la víctima y las características del acontecimiento traumático.
Este ha sido más estudiado en adultos que en niños, en estos han sido difíciles de evaluar síntomas como la amnesia y el entumecimiento, y no se han encontrado flashbacks.
En el nuevo DSM-IV, se ha incluido como acontecimiento traumático en niños, las experiencias sexuales inapropiadas para su grado de desarrollo, sin necesidad de que vayan acompañadas de amenazas, violencia o lesiones.
DEFINICIÓN DEL POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Criterios diagnósticos:
El trastorno por estrés postraumático reúne las manifestaciones psicológicas, inmediatas o tardías, que pueden seguir a la exposición a estresores de alto nivel y refleja, por tanto, los efectos de estos estresores en la vida de las personas.
Estudios detallados de las respuestas observadas en situaciones extremas (desastres naturales, guerras) han aportado evidencia importante sobre las secuelas de la participación en estos eventos.
No se sabe todavía mucho de los parámetros que definen él por estrés postraumático, ni de su curso clínico y tratamiento, pero es fundamental explorar la interacción entre las características biológicas, psicológicas y sociales de la víctima y las características del acontecimiento traumático.
Este ha sido más estudiado en adultos que en niños, en estos han sido difíciles de evaluar síntomas como la amnesia y el entumecimiento, y no se han encontrado flashbacks.
En el nuevo DSM-IV, se ha incluido como acontecimiento traumático en niños, las experiencias sexuales inapropiadas para su grado de desarrollo, sin necesidad de que vayan acompañadas de amenazas, violencia o lesiones.
DEFINICIÓN DEL POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Criterios diagnósticos:
La persona ha vivido un acontecimiento traumático en el que estuvieron presentes los dos elementos siguientes:
- Acontecimientos que llevaron muerte o amenaza de muerte, lesiones graves o amenaza a la integridad física
- La respuesta de la persona implico miedo intenso, indefensión u horror. Nota en niños pequeños puede ser expresada con conducta agitada o desorganizada.
- Recuerdos desagradables, recurrentes e invasivos
- Sueños desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento
- Conductas o sentimientos repentinos como si el acontecimiento traumático volviera a ocurrir (flashbacks).
- Malestar psicológico intenso al exponerse a señales internas o externas que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.
- Reactividad fisiológica al exponerse a estas señales.
- Esfuerzos por evitar estos pensamientos.
- Esfuerzos por evitar actividades o lugares que despierten recuerdos del trauma
- Incapacidad para recordar alguno de los aspectos del trauma
- Disminución marcada del interés o participación en actividades.
- Sensación de desapego o extrañeza ante los demás.
- Rango de afecto restringido.
- Sensación de tener el futuro acortado.
- Dificultad para mantener o conciliar el sueño
- Irritabilidad o explosiones de ira.
- Dificultad para concentrarse.
- Hipervigilancia.
- Respuesta de alarma exagerada.
El trastorno causa un malestar o deterioro significativo en el funcionamiento social.
Especificar sí:
Definición del abuso sexual infantil
Se denomina abuso sexual infantil a la implicación de un niño o adolescente (hasta los 18 años) en actividades sexuales que no son aún plenamente comprendidas, a las cuales no tiene capacidad para consentir o que violan los tabúes sociales de los papeles familiares.
Prevalencia del abuso sexual infantil
Se ignora la prevalencia exacta pero se estima entre el 6 y el 62 % en mujeres y el 3 y el 31 % en hombres. En España se sitúa en torno a 22,5% en mujeres y 15,2% en hombres, utilizando los 16 años como limite de edad.
Características de las familias del niño abusado.
No se han encontrado diferencias en cuanto al nivel socioeconómico, pero como factores negativos que han resultado ser relevantes y que se suman a la experiencia traumática tenemos:
En las que se ha dado un abuso intrafamiliar, son familias descritas como enredadas o caóticas
Y como factores comunes en que la experiencia ha sido intra o extrafamiliar se encuentran: bajos niveles de cohesión, pobre estimulación del crecimiento personal de los hijos, con escaso fomento del pensamiento independiente, del desarrollo moral y ético y de la realización de actividades de ocio; poca organización en términos de responsabilidades mutuas, actividades y reglas familiares.
Estudiar detalladamente los factores familiares de riesgo para el abuso sexual, así como los que lo dificultan es una tarea necesaria para diseñar tratamientos y programas de prevención.
Factores mediadores de los efectos del abuso sexual infantil
Factores negativos relacionados con las características del abuso
Los efectos del abuso sexual pueden ser difíciles de diferenciar de las consecuencias del abuso emocional, físico o de la experiencia de una familia desestructurada.
Las características del niño antes del abuso, son asimismo factores importantes. Los problemas personales que anteceden al abuso pueden ser activados o exacerbados por este. También hay que considerar la responsabilidad que el niño y su familia se atribuyan en el abuso. Este último factor, junto al apoyo, posee una importancia singular pues, a diferencia de los demás, pueden ser modificados por el tratamiento.
Factores que protegen contra los efectos negativos del abuso
Están asociados con la resistencia a la adversidad: la presencia de una madre cálida, él haber sido creído o recibido apoyo, tener un coeficiente intelectual alto, habilidad para resolver problemas, no realizar atribuciones sesgadas, esperanza, fantasía y una buena autoestima emergen como fuertes predictores de ajuste en la edad adulta.
Efectos del abuso sexual infantil
Efectos a corto plazo
Para aumentar el control experimental de estos estudios hay que tener en cuenta: que los niños generalmente no informan de lo que les ha ocurrido, que algunos carecen de habilidades lingüísticas y que en los casos de incesto sobre todo el episodio no suele ser repentino.
Este efecto se ha estudiado a través de cuestionarios normalizados que son rellenados por padres, maestros, asistentes sociales y por el propio niño.
Entre los efectos se ha observado que estos niños muestran conducta antisocial, agresividad, miedo, ambivalencia hacia ambos padres, ansiedad, fobias, problemas de sueño, pesadillas, reacciones de alarma, hipervigilancia, retirada de las actividades normales, nerviosismo y pobre desarrollo cognitivo. También se ha observado, con más frecuencia en niños que en niñas, quejas somáticas, conducta autodestructiva y conducta regresiva, mientras que en las niñas puede aparecer enuresis y encopresis. Además de los citados otros síntomas como: compulsividad, hiperactividad, introversión, culpabilidad, cambios de humor, ideas de suicidio, fatiga, perdida de apetito, cambio en él habito de comer, desconfianza y problemas escolares.
A pesar de ser muy diversos los síntomas muchos autores concuerdan en que presentan: aparición de conducta sexual inapropiada, masturbación en público, requerir sexo de los adultos u otros niños o juego sexual inadecuado. Además de síntomas disociativos entendidos como respuestas de evitación.
Algunos autores han encontrado que tras una experiencia de abuso sexual infantil, un incremento en la competencia social y una mayor simpatía, en las niñas, hacia los extraños, lo que ha sido interpretado como una adaptación anómala a una situación inescapable y han denominado ha esta forma de interacción pseudo-sofisticación.
La gran variedad de reacciones hace que sea difícil detectar la existencia de abuso sexual en el hogar. Luego como indicadores se plantean: la presencia de señales físicas de golpes o penetración (anal o vaginal) que pueden ir acompañados de dolor. Así como aparición en el niño de miedo a los hombres o a su familia, perdida del control de los esfínteres, cambios en los hábitos higiénicos. Por ultimo tiene especial relevancia la aparición de simpatía hacia los extraños o la presencia de conducta sexual inapropiada para su edad que puede observarse en juegos, expresiones verbales, dibujos o en una masturbación compulsiva. En adolescentes habrá que mostrar especial atención a las huidas de casa, a la ingesta de alcohol o al consumo de otras drogas.
Efectos a largo plazo
NO se ha encontrado una relación directa entre el abuso sexual infantil y una única patología en la edad adulta. Las más estudiadas han sido, depresión, ansiedad, trastornos de alimentación, sexuales, disociativos y desde luego el trastorno de estrés postraumático.
Dada la gran variedad de problemas que puede presentar una persona que ha sido abusada, no debe olvidarse en la evaluación de cualquier paciente, la posibilidad de que estos hechos hayan ocurrido en su infancia, aunque hay que tener cuidado de no provocar falsos recuerdos.
Modelos explicativos de los efectos del abuso sexual infantil
Especificar sí:
- Agudo: la duración de los síntomas menor de tres meses
- Crónico: la duración es de tres meses o más.
- Comienzo demorado: si el comienzo de los síntomas tuvo lugar al menos seis meses después del estresor.
Definición del abuso sexual infantil
Se denomina abuso sexual infantil a la implicación de un niño o adolescente (hasta los 18 años) en actividades sexuales que no son aún plenamente comprendidas, a las cuales no tiene capacidad para consentir o que violan los tabúes sociales de los papeles familiares.
Prevalencia del abuso sexual infantil
Se ignora la prevalencia exacta pero se estima entre el 6 y el 62 % en mujeres y el 3 y el 31 % en hombres. En España se sitúa en torno a 22,5% en mujeres y 15,2% en hombres, utilizando los 16 años como limite de edad.
Características de las familias del niño abusado.
No se han encontrado diferencias en cuanto al nivel socioeconómico, pero como factores negativos que han resultado ser relevantes y que se suman a la experiencia traumática tenemos:
En las que se ha dado un abuso intrafamiliar, son familias descritas como enredadas o caóticas
Y como factores comunes en que la experiencia ha sido intra o extrafamiliar se encuentran: bajos niveles de cohesión, pobre estimulación del crecimiento personal de los hijos, con escaso fomento del pensamiento independiente, del desarrollo moral y ético y de la realización de actividades de ocio; poca organización en términos de responsabilidades mutuas, actividades y reglas familiares.
Estudiar detalladamente los factores familiares de riesgo para el abuso sexual, así como los que lo dificultan es una tarea necesaria para diseñar tratamientos y programas de prevención.
Factores mediadores de los efectos del abuso sexual infantil
Factores negativos relacionados con las características del abuso
- El tipo de conducta sexual, cuanto más intimo acarrea un mayor impacto.
- La relación existente con el abusante, aquí se refleja como variable más importante, la existencia de una buena relación emocional entre la víctima y el agresor, más que si ha sido dentro de la familia.
- El uso de la coacción, tiene una relación débil pero significativa, y no hay que desdeñar la importancia de las argucias psicológicas más sutiles o él haber obtenido premios y beneficios, que pueden aumentar el sentimiento de culpa en la víctima.
- La duración y frecuencia de los abusos, teniendo en cuenta que cada abuso es para la víctima un ensayo de aprendizaje.
- La edad del niño, no existe una relación clara entre la edad da la víctima y el trauma posterior.
- La rotura del silencio sin apoyo, ya que este es un tiempo sumamente estresante, por ello el adulto no debe intentar resolver solo el conflicto, sino buscar la ayuda de un profesional.
- Tampoco hay que olvidar que el niño puede haber contraído una enfermedad de transmisión sexual, SIDA o quedar embarazada, siendo por tanto pertinente un examen médico, en el que es imprescindible NO culpabilizar a la víctima.
Los efectos del abuso sexual pueden ser difíciles de diferenciar de las consecuencias del abuso emocional, físico o de la experiencia de una familia desestructurada.
Las características del niño antes del abuso, son asimismo factores importantes. Los problemas personales que anteceden al abuso pueden ser activados o exacerbados por este. También hay que considerar la responsabilidad que el niño y su familia se atribuyan en el abuso. Este último factor, junto al apoyo, posee una importancia singular pues, a diferencia de los demás, pueden ser modificados por el tratamiento.
Factores que protegen contra los efectos negativos del abuso
Están asociados con la resistencia a la adversidad: la presencia de una madre cálida, él haber sido creído o recibido apoyo, tener un coeficiente intelectual alto, habilidad para resolver problemas, no realizar atribuciones sesgadas, esperanza, fantasía y una buena autoestima emergen como fuertes predictores de ajuste en la edad adulta.
Efectos del abuso sexual infantil
Efectos a corto plazo
Para aumentar el control experimental de estos estudios hay que tener en cuenta: que los niños generalmente no informan de lo que les ha ocurrido, que algunos carecen de habilidades lingüísticas y que en los casos de incesto sobre todo el episodio no suele ser repentino.
Este efecto se ha estudiado a través de cuestionarios normalizados que son rellenados por padres, maestros, asistentes sociales y por el propio niño.
Entre los efectos se ha observado que estos niños muestran conducta antisocial, agresividad, miedo, ambivalencia hacia ambos padres, ansiedad, fobias, problemas de sueño, pesadillas, reacciones de alarma, hipervigilancia, retirada de las actividades normales, nerviosismo y pobre desarrollo cognitivo. También se ha observado, con más frecuencia en niños que en niñas, quejas somáticas, conducta autodestructiva y conducta regresiva, mientras que en las niñas puede aparecer enuresis y encopresis. Además de los citados otros síntomas como: compulsividad, hiperactividad, introversión, culpabilidad, cambios de humor, ideas de suicidio, fatiga, perdida de apetito, cambio en él habito de comer, desconfianza y problemas escolares.
A pesar de ser muy diversos los síntomas muchos autores concuerdan en que presentan: aparición de conducta sexual inapropiada, masturbación en público, requerir sexo de los adultos u otros niños o juego sexual inadecuado. Además de síntomas disociativos entendidos como respuestas de evitación.
Algunos autores han encontrado que tras una experiencia de abuso sexual infantil, un incremento en la competencia social y una mayor simpatía, en las niñas, hacia los extraños, lo que ha sido interpretado como una adaptación anómala a una situación inescapable y han denominado ha esta forma de interacción pseudo-sofisticación.
La gran variedad de reacciones hace que sea difícil detectar la existencia de abuso sexual en el hogar. Luego como indicadores se plantean: la presencia de señales físicas de golpes o penetración (anal o vaginal) que pueden ir acompañados de dolor. Así como aparición en el niño de miedo a los hombres o a su familia, perdida del control de los esfínteres, cambios en los hábitos higiénicos. Por ultimo tiene especial relevancia la aparición de simpatía hacia los extraños o la presencia de conducta sexual inapropiada para su edad que puede observarse en juegos, expresiones verbales, dibujos o en una masturbación compulsiva. En adolescentes habrá que mostrar especial atención a las huidas de casa, a la ingesta de alcohol o al consumo de otras drogas.
Efectos a largo plazo
NO se ha encontrado una relación directa entre el abuso sexual infantil y una única patología en la edad adulta. Las más estudiadas han sido, depresión, ansiedad, trastornos de alimentación, sexuales, disociativos y desde luego el trastorno de estrés postraumático.
Dada la gran variedad de problemas que puede presentar una persona que ha sido abusada, no debe olvidarse en la evaluación de cualquier paciente, la posibilidad de que estos hechos hayan ocurrido en su infancia, aunque hay que tener cuidado de no provocar falsos recuerdos.
Modelos explicativos de los efectos del abuso sexual infantil
Para explicar el aumento de la respuesta condicionada en ausencia de una nueva experiencia traumática.
EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Evaluación inicial
- Teoría de los dos factores de Mower.- Los estímulos neutros presentes en la situación de abuso (olores, ropa, lugar, pensamientos) se condicionan al miedo y a la ansiedad que aparecen durante la misma (EI) y se generalizan a otros estímulos.
- Otras posibilidades no asociativas serian:
- Cambios posteriores del valor del estimulo incondicional
- Breves contactos con la situación condicionada (Flashbacks)
- El modelo de la indefensión aprendida de Seligman
- Los principios de aprendizaje social.- En este sentido el modelado, las instrucciones, los reforzamientos y los castigos forjarían un repertorio inadecuado y determinarían consecuencias no deseadas para la conducta.
- La conceptualización de Foa y Kozak.- en ella se unen proposiciones sobre los estímulos y las respuestas, con proposiciones de significado o interpretación del peligro, formando un nodo o estructura de miedo, concebida como un programa para realizar las respuestas de escape o evitación. Y según este modelo el acontecimiento traumático rompe el concepto básico de seguridad y el mundo se vuelve menos predecible.
- Modelo del aprendizaje traumático o modelo cognitivo-conductual de Hoier. Para estos las respuestas emocionales se aprenderían por condicionamiento clásico, mientras que, el reforzamiento negativo explicaría la adquisición y mantenimiento de respuestas de evitación.
EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Evaluación inicial
La primera prioridad es asegurar que ni él, ni sus hermanos u otros niños corren riesgo de sufrir más abusos o consecuencias de haber hablado. A veces será necesario buscar al niño otro hogar, y otras que se vaya el ofensor. Hay que comentar que cuanto más tiempo estén los niños fuera de casa más difícil será reunirlos de nuevo. Por lo que será mejor que se vaya el adulto.
El terapeuta tiene que estar preparado para iniciar la intervención legal (Ley 21/87, sobre Adopción y acogimiento familiar).
Después hay que evaluar su mundo actual, si el niño recibe el apoyo necesario de la familia, hay que desterrar las creencias de que los abusos solo ocurren en ambientes especiales (pobreza, hacinamiento) como que los abusantes son enfermos mentales con patologías graves. La culpa, los celos, el miedo a perder el apoyo afectivo y económico, el miedo a equivocarse en la denuncia o las malas relaciones familiares pueden avivar las dudas a creer al niño, en cuyo caso es conveniente que los padres comiencen su propia terapia.
Al mismo tiempo hay que estudiar que otras necesidades familiares pueden ser atendidas y que otros estresores están también presentes.
Es preciso conocer como fue el abuso y todos los factores mediadores antes comentados, esta información puede obtenerse de los adultos con el niño nos podemos comunicar bien verbalmente o mediante dibujos, juegos o el uso de muñecas anatómicas.
La evaluación debe ser idiográfica, dirigida tanto al niño como a su familia y deberá recogerse información de diversas personas y situaciones.
Instrumentos para la evaluación de aspectos generales
Hay que estudiar las secuelas, las respuestas de evitación, creencias y responsabilidades sobre el abuso. Asimismo, el listado de conductas del niño (Achenback) el inventario de depresión para niños (Kovacs) o el inventario de ansiedad Estado-Rasgo para niños (Spielberg), también podrán ser utilizados.
Instrumentos para la evaluación de aspectos específicos
La escala de impacto de acontecimientos traumáticos en el niño (CITES-R) (Wolfe) formada por 11 subescalas repartidas en cuatro dimensiones: síndrome por estrés postraumático (pensamientos intrusos, evitación y ansiedad sexual), reacciones sociales (reacciones negativas a los demás, apoyo social), atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso) y erotismo.
Las relaciones entre los estímulos y las respuestas condicionadas, incondicionadas y operantes y sus variables controladoras deben ser analizadas con gran detenimiento, ya que estas son cruciales para detectar los patrones de respuesta y todos los estímulos relacionados. Los estímulos pueden ser privados o externos y provenir, los segundos de diversas modalidades (olfativas, térmicas). Para identificar estímulos condicionados relevantes, se encuentran: los temas sexuales, el cuerpo, pequeños detalles (un pelo púbico) y las fechas y lugares en los que ocurrió la experiencia, asimismo, las pesadillas pueden utilizarse para detectar estímulos ansiogénos.
Por ultimo no hay que olvidar evaluar los aspectos positivos del niño y su familia, para enseñarles a reconocerlos y posteriormente potenciarlos.
Evaluación durante la fase de tratamiento
Esta debe continuar durante toda la intervención, ya que permitirán flexibilizar la intervención, perfilar los análisis funcionales, conocer el curso e impacto de la intervención y señalar en que momento debe finalizar.
Como los registros serán subjetivos, en los más pequeños podemos utilizar rostros sonrientes, enfadados, tristes o normales)
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Las áreas de actuación primordiales son:
Dicha relación debe promover: el respeto, la confianza, los sentimientos mutuos de unión y la empatía.
Como no siempre el motivo de consulta es haber sufrido un abuso sexual; si este es el supuesto, el terapeuta debe saber reaccionar, sin emitir juicios y sin mostrar turbación ante el mismo.
Por último tiene que estar abierto y dispuesto a buscar un terapeuta de otro sexo que, al menos al principio del tratamiento, facilite la intervención.
Intervención sobre el procesamiento emocional
Para los pacientes diagnosticados de trastorno de estrés postraumático, las técnicas conductuales se han dirigido a la exposición del sujeto a estímulos (gradual o brusca(desensibilización sistemática, inundación, la practica negativa), en imaginación o en vivo, modelado participativo), al control de la activación fisiológica (relajación, instrucciones de habilidades de afrontamiento, inoculación de estrés) y al manejo adecuado de las contingencias; a lo que se ha unido, un entrenamiento orientado al cambio de la propia percepción de eficacia del afrontamiento (entrenamiento en asertividad, reestructuración cognitiva).
Con los más pequeños el juego puede ser incorporado a las técnicas elegidas, con los mayores una buena estrategia es hablar, grabar o escribir sobre lo que les preocupa, mediante la utilización de diarios, biografías, cartas. El terapeuta debe ayudar constantemente al niño a no sentirse abrumado por la intensidad del recuerdo o de sus sentimientos, para que no superen sus capacidades de afrontamiento.
Es posible que las experiencias de recuerdo aparezcan fragmentadas, una buena técnica para unirlas será la utilización de la imaginación guiada. A través de la evocación de las imágenes del trauma y la exploración de su significado se puede reestructurar su contenido.
Hay ocasiones en que será conveniente dotar al paciente de las habilidades necesarias para hacer frente a los recuerdos invasivos y disociativos; ellas consisten en enseñarles a concentrarse en el aquí y ahora: describiendo el ambiente inmediato, tocando los objetos cercanos, o hablando con alguien. Otra posibilidad es enseñar a realizar conductas incompatibles y distractoras.
Existe una gran controversia con la utilización de las técnicas de inundación. Kilpatrick ha señalado que un problema de esta intervención es el centrarse solo en la reducción de la ansiedad, con la exclusión de otros síntomas, sin embargo conseguir que la ansiedad disminuya es un logro terapéutico importante ya que ello va acompañado de una disminución de las cogniciones irracionales negativas. El modelo de Foa y Kozak explica como una activación de las memorias del miedo en ausencia de situaciones que entrañan riesgo, cambia el significado del recuerdo. Además una vez que la ansiedad ha sido reducida es posible comenzar otro tipo de entrenamiento especifico, para las carencias que prevalezcan.
El miedo y la ansiedad requieren neutralizar los estímulos que los provocan, luego es importante que se expongan a todas las características del estímulo traumático y a los sentimientos que estos les provocan. Como desde el inicio del tratamiento es imposible conocer todas estas peculiaridades el tratamiento No podra ser puntual sino progresivo.
Intervención sobre los miedos relacionados con irse a la cama
Es uno de los miedos que suele aparecer en los abusos, para ello hay que tomar las medidas necesarias para que el ambiente sea seguro, retirar todos los detalles que contribuyan a elicitar o mantener la ansiedad y distribuir objetos que ayudan al niño a tener control sobre su ambiente (ej. Lampara de noche por si se despierta, pósters favoritos).
A los padres y cuidadores hay que entrenarlos en extinguir las conductas de miedo inadecuadas.
A la hora de ir a dormir hay que instaurar un ritual tranquilizador (baño caliente, vaso de leche), tanto para ir a la cama como si se despierta en la noche asustado. Si la ansiedad comienza al meterse en la cama es necesario que el niño realice conductas incompatibles en el momento que empieza a tener desasosiego, sin esperar a que la ansiedad aumente.
Respecto a las pesadillas es posible que tengan una función reductora de la ansiedad, que la exposición prolongada o intensa a los estímulos temidos que en ellas aparecen reduzcan las respuestas fisiológicas asociadas a las mismas. Despertarse en medio de una pesadilla acaba con la exposición y puede explicar su recurrencia. Luego es conveniente darle al niño la opción para que cuente o dibuje sus sueños y transformar su contenido para que pierda su capacidad aterradora. También se ha empleado la desensibilización sistemática unido a entrenamiento en autocontrol y terapia implosiva.
Intervención sobre otras emociones
Las reacciones emocionales como rabia, aflicción y tristeza, son comunes en los niños abusados. El niño tiene que aprender a reconocer su intensidad, nombrarlas y aprender que son emociones legítimas y permitidas, pero que carecen de relación contingente con el ambiente, es decir, no cambian ningún aspecto de su situación. El miedo a expresarlas es un aspecto que debe ser tenido en cuenta por el terapeuta.
La búsqueda de los acontecimientos que desencadenan estas emociones, es un paso más del descondicionamiento de los estímulos relacionados con el abuso.
Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones)
Es posible que el abusante, para ganarse al niño y su silencio haya ido destilando argumentos que menoscaben su autoestima y felicidad, igualmente las posibles ganancias (regalos) y la duración del abuso puede generar ideas de culpa. El objetivo será pues desculpabilizar al niño y tiene que comprender para evitar futuros abusos, que aspectos de su conducta pueden acarrearles riesgos.
Las atribuciones internas, especificas e inestables permiten respuestas de afrontamiento más adaptativas, pues ayudan a estimular la sensación de control.
También hay que explicarle la conducta del agresor con los 4 puntos expuestos por Finkelhor (Interés del adulto en las relaciones sexuales con menores, capacidad para superar las inhibiciones internas, ausencia de control externo y anulación de la resistencia del niño).
Hay que evitar las explicaciones del abuso como una forma de amor mal entendido o presentar al abusante como un enfermo ya que aumenta la vulnerabilidad del niño en el futuro.
El abuso es más traumático cuando existía una relación afectiva con el abusante. Por lo que hay que enseñar a discriminar en quien se puede confiar sin llegar a generalizaciones extremas, para ello la propia relación terapéutica es ideal.
El entrenamiento cognitivo debe ir acompañado de la adquisición de habilidades sociales, de comunicación y asertividad, que fomenten las relaciones positivas con los demás y la integración en las redes sociales de su entorno.
Las relaciones sociales también se favorecen con la creación de una imagen personal positiva y no estigmatizada.
Es conveniente revisar e incidir sobre la actuación académica del niño, las dificultades para concentrarse y el cansancio propios del estrés postraumático, pueden que estén dificultando su rendimiento escolar. Luego hay que aumentar a través del estudio sus sensaciones de eficacia y logro.
Educación sexual
Tiene como objetivos:
Intervención para la prevención secundaria del abuso sexual infantil
La prevención secundaria como la primaria enseña al niño a reconocer la agresión antes de que ésta se lleve a cabo y a reaccionar ante ella, Pero la prevención secundaria, a diferencia de la primaria que puede llevarse a cabo en el centro escolar o por los padres, se ha realizado en un ambiente terapéutico y extremando el cuidado para no desencadenar respuestas emocionales indeseadas.
Como puntos más importantes del entrenamiento destacan:
La baja correlación positiva entre lo que se sabe que debe hacerse y lo que se hace en una situación estimular determinada es el caballo de batalla de los programas preventivos.
Transformar los programas en eminentemente prácticos y no teóricos, en los que exista la oportunidad de modelar y desarrollar la conducta adecuada, serán contribuciones futuras importantes.
En cualquier caso él haber pasado por un programa de prevención, no coloca al niño en una situación de ausencia absoluta de riesgo, y son los adultos responsables de su bienestar y la propia sociedad los que deben velar para que estas tropelías no se repitan.
Intervención con la familia
Siempre que sea posible, conviene recabar la participación de los padres en el tratamiento, convirtiéndolos en coterapeutas, la intervención puede ser realizada de forma continuada y natural.
Los padres deben mostrar al niño de forma verbal y no verbal que le apoyan, sin presionarle para que hable y normalizando la vida diaria. No es adecuado que pidan al niño que olvide o que supere lo que paso. Asimismo deben ser entrenados en métodos adecuados de crianza y educación, en reconocer y registrar conductas específicas, en el uso apropiado de los reforzamientos y en el desarrollo de pautas sobre la intimidad, sexualidad y los limites familiares. Mediante técnicas operantes (observación, manejo de contingencias y control estimular).
En los casos necesarios, se puede aconsejar que los padres realicen su propia terapia. Siendo una polémica de hoy en día si debe considerarse o no, como objetivo del tratamiento, la reunificación familiar.
Los hermanos del niño abusado y, en especial, de los que han sido abusados por un familiar, no deberán ser olvidados en la intervención.
CONCLUSIONES
La evaluación debe implicar al mayor número de personas y situaciones relacionadas con el niño, y deberá pasar de una exploración general y amplia, al análisis detallado de los problemas particulares.
El tratamiento, aunque deberá atender a los problemas específicos de cada niño, de forma general, tendrá como OBJETIVO el procesamiento emocional del acontecimiento traumático, sin olvidar realizar una educación sexual adecuada y prevenir futuros abusos. Cuando sea posible, implicar a la familia en el tratamiento constituirá una importante ayuda terapéutica.
El terapeuta tiene que estar preparado para iniciar la intervención legal (Ley 21/87, sobre Adopción y acogimiento familiar).
Después hay que evaluar su mundo actual, si el niño recibe el apoyo necesario de la familia, hay que desterrar las creencias de que los abusos solo ocurren en ambientes especiales (pobreza, hacinamiento) como que los abusantes son enfermos mentales con patologías graves. La culpa, los celos, el miedo a perder el apoyo afectivo y económico, el miedo a equivocarse en la denuncia o las malas relaciones familiares pueden avivar las dudas a creer al niño, en cuyo caso es conveniente que los padres comiencen su propia terapia.
Al mismo tiempo hay que estudiar que otras necesidades familiares pueden ser atendidas y que otros estresores están también presentes.
Es preciso conocer como fue el abuso y todos los factores mediadores antes comentados, esta información puede obtenerse de los adultos con el niño nos podemos comunicar bien verbalmente o mediante dibujos, juegos o el uso de muñecas anatómicas.
La evaluación debe ser idiográfica, dirigida tanto al niño como a su familia y deberá recogerse información de diversas personas y situaciones.
Instrumentos para la evaluación de aspectos generales
Hay que estudiar las secuelas, las respuestas de evitación, creencias y responsabilidades sobre el abuso. Asimismo, el listado de conductas del niño (Achenback) el inventario de depresión para niños (Kovacs) o el inventario de ansiedad Estado-Rasgo para niños (Spielberg), también podrán ser utilizados.
Instrumentos para la evaluación de aspectos específicos
La escala de impacto de acontecimientos traumáticos en el niño (CITES-R) (Wolfe) formada por 11 subescalas repartidas en cuatro dimensiones: síndrome por estrés postraumático (pensamientos intrusos, evitación y ansiedad sexual), reacciones sociales (reacciones negativas a los demás, apoyo social), atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso) y erotismo.
Las relaciones entre los estímulos y las respuestas condicionadas, incondicionadas y operantes y sus variables controladoras deben ser analizadas con gran detenimiento, ya que estas son cruciales para detectar los patrones de respuesta y todos los estímulos relacionados. Los estímulos pueden ser privados o externos y provenir, los segundos de diversas modalidades (olfativas, térmicas). Para identificar estímulos condicionados relevantes, se encuentran: los temas sexuales, el cuerpo, pequeños detalles (un pelo púbico) y las fechas y lugares en los que ocurrió la experiencia, asimismo, las pesadillas pueden utilizarse para detectar estímulos ansiogénos.
Por ultimo no hay que olvidar evaluar los aspectos positivos del niño y su familia, para enseñarles a reconocerlos y posteriormente potenciarlos.
Evaluación durante la fase de tratamiento
Esta debe continuar durante toda la intervención, ya que permitirán flexibilizar la intervención, perfilar los análisis funcionales, conocer el curso e impacto de la intervención y señalar en que momento debe finalizar.
Como los registros serán subjetivos, en los más pequeños podemos utilizar rostros sonrientes, enfadados, tristes o normales)
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Las áreas de actuación primordiales son:
- La relación terapéutica
- Intervención sobre los problemas relacionados con la ansiedad
- Discusiones focalizadas en el abuso y la comprensión del niño de lo que ocurrió
- Educación sexual
- Prevención de futuros abusos
Dicha relación debe promover: el respeto, la confianza, los sentimientos mutuos de unión y la empatía.
Como no siempre el motivo de consulta es haber sufrido un abuso sexual; si este es el supuesto, el terapeuta debe saber reaccionar, sin emitir juicios y sin mostrar turbación ante el mismo.
Por último tiene que estar abierto y dispuesto a buscar un terapeuta de otro sexo que, al menos al principio del tratamiento, facilite la intervención.
Intervención sobre el procesamiento emocional
Para los pacientes diagnosticados de trastorno de estrés postraumático, las técnicas conductuales se han dirigido a la exposición del sujeto a estímulos (gradual o brusca(desensibilización sistemática, inundación, la practica negativa), en imaginación o en vivo, modelado participativo), al control de la activación fisiológica (relajación, instrucciones de habilidades de afrontamiento, inoculación de estrés) y al manejo adecuado de las contingencias; a lo que se ha unido, un entrenamiento orientado al cambio de la propia percepción de eficacia del afrontamiento (entrenamiento en asertividad, reestructuración cognitiva).
Con los más pequeños el juego puede ser incorporado a las técnicas elegidas, con los mayores una buena estrategia es hablar, grabar o escribir sobre lo que les preocupa, mediante la utilización de diarios, biografías, cartas. El terapeuta debe ayudar constantemente al niño a no sentirse abrumado por la intensidad del recuerdo o de sus sentimientos, para que no superen sus capacidades de afrontamiento.
Es posible que las experiencias de recuerdo aparezcan fragmentadas, una buena técnica para unirlas será la utilización de la imaginación guiada. A través de la evocación de las imágenes del trauma y la exploración de su significado se puede reestructurar su contenido.
Hay ocasiones en que será conveniente dotar al paciente de las habilidades necesarias para hacer frente a los recuerdos invasivos y disociativos; ellas consisten en enseñarles a concentrarse en el aquí y ahora: describiendo el ambiente inmediato, tocando los objetos cercanos, o hablando con alguien. Otra posibilidad es enseñar a realizar conductas incompatibles y distractoras.
Existe una gran controversia con la utilización de las técnicas de inundación. Kilpatrick ha señalado que un problema de esta intervención es el centrarse solo en la reducción de la ansiedad, con la exclusión de otros síntomas, sin embargo conseguir que la ansiedad disminuya es un logro terapéutico importante ya que ello va acompañado de una disminución de las cogniciones irracionales negativas. El modelo de Foa y Kozak explica como una activación de las memorias del miedo en ausencia de situaciones que entrañan riesgo, cambia el significado del recuerdo. Además una vez que la ansiedad ha sido reducida es posible comenzar otro tipo de entrenamiento especifico, para las carencias que prevalezcan.
El miedo y la ansiedad requieren neutralizar los estímulos que los provocan, luego es importante que se expongan a todas las características del estímulo traumático y a los sentimientos que estos les provocan. Como desde el inicio del tratamiento es imposible conocer todas estas peculiaridades el tratamiento No podra ser puntual sino progresivo.
Intervención sobre los miedos relacionados con irse a la cama
Es uno de los miedos que suele aparecer en los abusos, para ello hay que tomar las medidas necesarias para que el ambiente sea seguro, retirar todos los detalles que contribuyan a elicitar o mantener la ansiedad y distribuir objetos que ayudan al niño a tener control sobre su ambiente (ej. Lampara de noche por si se despierta, pósters favoritos).
A los padres y cuidadores hay que entrenarlos en extinguir las conductas de miedo inadecuadas.
A la hora de ir a dormir hay que instaurar un ritual tranquilizador (baño caliente, vaso de leche), tanto para ir a la cama como si se despierta en la noche asustado. Si la ansiedad comienza al meterse en la cama es necesario que el niño realice conductas incompatibles en el momento que empieza a tener desasosiego, sin esperar a que la ansiedad aumente.
Respecto a las pesadillas es posible que tengan una función reductora de la ansiedad, que la exposición prolongada o intensa a los estímulos temidos que en ellas aparecen reduzcan las respuestas fisiológicas asociadas a las mismas. Despertarse en medio de una pesadilla acaba con la exposición y puede explicar su recurrencia. Luego es conveniente darle al niño la opción para que cuente o dibuje sus sueños y transformar su contenido para que pierda su capacidad aterradora. También se ha empleado la desensibilización sistemática unido a entrenamiento en autocontrol y terapia implosiva.
Intervención sobre otras emociones
Las reacciones emocionales como rabia, aflicción y tristeza, son comunes en los niños abusados. El niño tiene que aprender a reconocer su intensidad, nombrarlas y aprender que son emociones legítimas y permitidas, pero que carecen de relación contingente con el ambiente, es decir, no cambian ningún aspecto de su situación. El miedo a expresarlas es un aspecto que debe ser tenido en cuenta por el terapeuta.
La búsqueda de los acontecimientos que desencadenan estas emociones, es un paso más del descondicionamiento de los estímulos relacionados con el abuso.
Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones)
Es posible que el abusante, para ganarse al niño y su silencio haya ido destilando argumentos que menoscaben su autoestima y felicidad, igualmente las posibles ganancias (regalos) y la duración del abuso puede generar ideas de culpa. El objetivo será pues desculpabilizar al niño y tiene que comprender para evitar futuros abusos, que aspectos de su conducta pueden acarrearles riesgos.
Las atribuciones internas, especificas e inestables permiten respuestas de afrontamiento más adaptativas, pues ayudan a estimular la sensación de control.
También hay que explicarle la conducta del agresor con los 4 puntos expuestos por Finkelhor (Interés del adulto en las relaciones sexuales con menores, capacidad para superar las inhibiciones internas, ausencia de control externo y anulación de la resistencia del niño).
Hay que evitar las explicaciones del abuso como una forma de amor mal entendido o presentar al abusante como un enfermo ya que aumenta la vulnerabilidad del niño en el futuro.
El abuso es más traumático cuando existía una relación afectiva con el abusante. Por lo que hay que enseñar a discriminar en quien se puede confiar sin llegar a generalizaciones extremas, para ello la propia relación terapéutica es ideal.
El entrenamiento cognitivo debe ir acompañado de la adquisición de habilidades sociales, de comunicación y asertividad, que fomenten las relaciones positivas con los demás y la integración en las redes sociales de su entorno.
Las relaciones sociales también se favorecen con la creación de una imagen personal positiva y no estigmatizada.
Es conveniente revisar e incidir sobre la actuación académica del niño, las dificultades para concentrarse y el cansancio propios del estrés postraumático, pueden que estén dificultando su rendimiento escolar. Luego hay que aumentar a través del estudio sus sensaciones de eficacia y logro.
Educación sexual
Tiene como objetivos:
- Proporcionar una información sexual adecuada a la edad del niño
- Corregir las ideas distorsionadas sobre la sexualidad.
- Clarificar y establecer los valores sociales.
- Entrenamiento en el manejo de sus propias sensaciones.
- Fomentar inhibiciones internas y controles externos de las conductas adecuadas
- Posibilitar el desarrollo de una expresión sexual sana y no traumática.
- Fomentar uso de anticonceptivos y evitar enfermedades de transmisión sexual, SIDA, embarazos no deseados. Este punto no se debe obviar en los adolescentes.
Intervención para la prevención secundaria del abuso sexual infantil
La prevención secundaria como la primaria enseña al niño a reconocer la agresión antes de que ésta se lleve a cabo y a reaccionar ante ella, Pero la prevención secundaria, a diferencia de la primaria que puede llevarse a cabo en el centro escolar o por los padres, se ha realizado en un ambiente terapéutico y extremando el cuidado para no desencadenar respuestas emocionales indeseadas.
Como puntos más importantes del entrenamiento destacan:
- Enseñar al niño a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias.
- Cuando una caricia les haga sentirse mal, deben decir que no, salir corriendo, defenderse o hablar con un adulto de confianza.
- El abuso puede provenir de un conocido o un desconocido.
- No deben guardarse los secretos que te hagan sentir mal.
- Hay muchos adultos que pueden ayudarle.
- El abuso nunca es culpa del niño.
La baja correlación positiva entre lo que se sabe que debe hacerse y lo que se hace en una situación estimular determinada es el caballo de batalla de los programas preventivos.
Transformar los programas en eminentemente prácticos y no teóricos, en los que exista la oportunidad de modelar y desarrollar la conducta adecuada, serán contribuciones futuras importantes.
En cualquier caso él haber pasado por un programa de prevención, no coloca al niño en una situación de ausencia absoluta de riesgo, y son los adultos responsables de su bienestar y la propia sociedad los que deben velar para que estas tropelías no se repitan.
Intervención con la familia
Siempre que sea posible, conviene recabar la participación de los padres en el tratamiento, convirtiéndolos en coterapeutas, la intervención puede ser realizada de forma continuada y natural.
Los padres deben mostrar al niño de forma verbal y no verbal que le apoyan, sin presionarle para que hable y normalizando la vida diaria. No es adecuado que pidan al niño que olvide o que supere lo que paso. Asimismo deben ser entrenados en métodos adecuados de crianza y educación, en reconocer y registrar conductas específicas, en el uso apropiado de los reforzamientos y en el desarrollo de pautas sobre la intimidad, sexualidad y los limites familiares. Mediante técnicas operantes (observación, manejo de contingencias y control estimular).
En los casos necesarios, se puede aconsejar que los padres realicen su propia terapia. Siendo una polémica de hoy en día si debe considerarse o no, como objetivo del tratamiento, la reunificación familiar.
Los hermanos del niño abusado y, en especial, de los que han sido abusados por un familiar, no deberán ser olvidados en la intervención.
CONCLUSIONES
La evaluación debe implicar al mayor número de personas y situaciones relacionadas con el niño, y deberá pasar de una exploración general y amplia, al análisis detallado de los problemas particulares.
El tratamiento, aunque deberá atender a los problemas específicos de cada niño, de forma general, tendrá como OBJETIVO el procesamiento emocional del acontecimiento traumático, sin olvidar realizar una educación sexual adecuada y prevenir futuros abusos. Cuando sea posible, implicar a la familia en el tratamiento constituirá una importante ayuda terapéutica.
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