Evaluación y Tratamiento Psicológico en el Asma Bronquial

EVALUACIÓN CONDUCTUAL DEL PACIENTE ASMÁTICO

Dadas las múltiples interacciones entre variables fisiológicas, cognitivas, conductuales y emocionales que se presentan en la respuesta asmática, la evaluación conductual debe llevarse a cabo desde una perspectiva multidimensional. Por otra parte, los distintos componentes implicados en la manifestación asmática siguen un patrón relativamente idiosincrático, por lo que se requiere que la evaluación se realice de forma individual, buscando en cada caso el perfil de las características físicas y psicológicas relacionadas con la enfermedad. Finalmente, dada la variabilidad que caracteriza el asma bronquial, es imprescindible la realización de evaluaciones periódicas para poder estimar el estado basal de los pacientes y/o los cambios que se puedan producir tras la intervención, ya que las mediciones aisladas pueden dar lugar a interpretaciones distorsionadas carentes de fiabilidad y validez.

Areas e instrumentos de evaluación

Evaluación de la situación clínica del enfermo

El primer paso en la evaluación debe tener como objetivo recoger los datos de interés que permitan conocer la situación clínica del enfermo. La historia clínica permite acceder a estos datos de forma resumida y sistemática. El médico es el responsable del diagnóstico del asma. En la historia clínica se recogen, además, los datos de la evaluación del componente fisiológico que comprende tanto la evaluación de la hiperactividad bronquial como la estimación del grado de obstrucción que presentan las vías respiratorias. Con este propósito los procedimientos más utilizados son las pruebas de provocación bronquial con sustancias químicas. El grado de reactividad bronquial es inversamente proporcional a la concentración de metacolina utilizada y guarda estrecha relación con los niveles de severidad de la enfermedad.
Para la estimación del grado de constricción que se produce en el árbol bronquial se dispone de diversas técnicas. Los instrumentos más utilizados para la obtención de estas medidas son el pletismógrafo corporal, el espirómetro y el medidor de flujo respiratorio.
El pletismógrafo corporal es el instrumento más sofisticado y fiables disponible. Permite obtener información del aumento de la resistencia al flujo de las vías respiratorias y de su nivel de conductancia específica. Es característico de los episodios asmáticos, el aumento en Raw y el descenso en Sgaw. Los datos son altamente fiables, pero su manejo es complejo y costoso, por lo que no es frecuente su utilización.
  1. El espirómetro es un instrumento más sencillo que permite detectar, los siguientes parámetros: capacidad vital forzada (FVC), cantidad máxima de aire que puede ser espirada;
  2. El volumen máximo de flujo espirado durante el primer segundo de la espiración forzada (FEV o VEMS);
  3. El flujo máximo espiratorio (MMEF), que se refiere al flujo espiratorio máximo entre el 25% y el 75% de la capacidad vital.
Estos parámetros decrecen normalmente durante las crisis, pero pueden ser normales en períodos de remisión. El punto indicativo de obstrucción bronquial oscila en reducciones que se sitúan entre el 15 y el 25% en función del sexo y la estatura del paciente, si bien la mayoría de los autores coinciden en situar en reducciones iguales o superiores al 20% el diagnóstico de espasmo bronquial.
Recientemente han surgido los medidores de flujo espiratorio máximo como nuevo método para valorar la función pulmonar. Su utilización se va imponiendo, por la simplicidad de su utilización y su fácil manejo. Se trata de instrumentos compuestos por una pieza bucal unida a un medidor que indica el pico máximo de flujo espirado (PEFR) o cantidad de aire espirado por el sujeto en el 0,1 segundo inicial siguiendo una espiración máxima, expresado en litros/seg.
Un segundo aspecto que aparece recogido en la historia clínica es la identificación de los estímulos desencadenantes de los episodios asmáticos. Para probar la incidencia de los precipitantes de las crisis que actúan a través de mecanismos alérgicos se utilizan pruebas inmunológicas, siendo las más utilizadas las pruebas cutáneas y las pruebas en vitro. Otro método son las pruebas de provocación bronquial específica. Consisten en la administración de la sustancia que se somete a examen por vía inhalatoria y la posterior valoración de los cambios producidos en el funcionamiento pulmonar de los pacientes, considerándose que la sustancia empleada es un factor desencadenante de las crisis de broncoespasmo cuando tras su administración los parámetros espirométricos descienden al menos un 20%.
Por último, en la historia clínica se recoge la frecuencia e intensidad de las crisis de cada paciente en el período de evaluación. El número de visitas de urgencia y la frecuencia y duración de las hospitalizaciones constituyen, indicadores válidos y fácilmente cuantificables del estado del paciente asmático.
Los datos recogidos en la historia clínica proporcionan una información valiosa, por lo que siempre que sea posible debe ser consultada por el psicólogo. No obstante, la revisión de la historia clínica en modo alguno sustituye la entrevista clínica, ya que ésta supone el primer contacto entre el cliente y el psicólogo cumpliendo una doble función, por un lado permite establecer las bases para una relación paciente-terapeuta, por otro lado se trata de un instrumento de evaluación que permite obtener una primera aproximación a la experiencia subjetiva del paciente de su enfermedad. El contenido de esta primera entrevista, debe incluir:
  1. La presencia de posibles factores desencadenantes de la crisis;
  2. La frecuencia e intensidad de las crisis y
  3. el tipo de tratamiento que ha seguido y la forma en que se ha administrado.
Para obtener información sobre la capacidad del sujeto para reconocer cuales son los estímulos que desencadenan las respuestas asmáticas, durante la entrevista se puede pedir a los pacientes que señalen aquellos estímulos o situaciones que recuerdan haberles provocado crisis asmáticas. Es importante que informen de todos los precipitantes que recuerdan (no sólo los más importantes). Cuando los pacientes han elaborado la lista de precipitantes se les pide que describan al menos una experiencia con cada precipitante.
Dado el carácter variable y episódico que caracteriza el asma, los datos referidos a la presentación de los síntomas obtenidos mediante entrevista presentan bajos índices de fiabilidad. Por ello, como complemento, pueden utilizarse los autorregistros, en los que deben incluirse la frecuencia y severidad de los síntomas, los valores PEFR y la administración de fármacos.
También se han desarrollado distintos cuestionarios para medir la frecuencia y severidad de los síntomas. Richards et. al elaboraron una escala para medir cinco áreas :
  1. frecuencia de los síntomas;
  2. severidad de las crisis;
  3. el grado en que los síntomas afectan al paciente;
  4. intensidad de medicación requerida; y
  5. la ocurrencia y severidad de los efectos adversos a la medicación.
Los datos de este cuestionario correlacionan con la severidad del asma evaluada por los médicos en el servicio de urgencias. Por otra parte, Usherwood y otros elaboraron un cuestionario de 17 ítems. Aunque estos instrumentos presentan utilidad clínica todavía se requieren más datos acerca de su validez, reproducibilidad y/o responsividad.

Evaluación de las conductas de cuidado del asma
La evaluación de las conductas de cuidado del asma requiere estimar no sólo si el paciente toma la dosis y la medicación correcta sino también evaluar en qué medida los pacientes siguen las recomendaciones terapéuticas en términos de control de estímulos o de conductas adecuadas para el manejo de la crisis. Para ello se han utilizado distintas técnicas directas e indirectas que varían en precisión, sensibilidad y especificidad.
Las técnicas directas proporcionan datos objetivos y fiables siendo las más utilizadas los métodos bioquímicos y la observación.
Los análisis bioquímicos se utilizan para evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico e incluyen análisis de sangre, orina o saliva. Proporcionan una evaluación objetiva y directa de la adherencia pero requieren un equipo especializado, pueden producir interacciones cuando se administran varios fármacos, varían según el tiempo de recogida de la muestra en relación a la ingestión oral, pueden producir interacciones con las comidas y tabaco, pueden ser un proceso intrusivo y doloroso (en análisis de sangre) y además indican sólo la adherencia puntual y no proporciona información sobre el modelo de adherencia sobre el tiempo.
En la observación se utilizan miembros de la familia del paciente o del equipo médico entrenados en procesos de observación que evalúan la conducta de adherencia. Se utiliza para evaluar la administración de inhaladores pero no para evaluar la adherencia a las recomendaciones terapéuticas de control ambiental o conductas adecuadas. CREER (1993) apunta que la observación puede alterar la rutina normal del paciente y su familia, y los observadores requieren entrenamiento y constante control.
Aunque las medidas directas son objetivas y no están sujetas a manipulación, los métodos son a menudo caros y de difícil aplicación. Por ello, en la práctica clínica se utilizan habitualmente las medidas indirectas, aunque pueden conducir a conclusiones erróneas. Las medidas indirectas más utilizadas son el juicio clínico, los autorregistros del paciente, los monitores de medicación electrónicos, la medida o recuento de medicación y los autoinformes.
  1. Juicio clínico: la valoración del clínico de la adherencia al régimen terapéutico es el método indirecto más utilizado, ya que es rápido y no costoso, además puede utilizarse como complemento a otras medidas objetivas. No obstante los estudios de Davis pusieron de manifiesto que los médicos sobreestiman el grado en que los pacientes y las familias se adhieren al trtamiento.
  2. Autorregistros del paciente: son ampliamente utilizados por su fácil obtención, rápido análisis y su bajo coste, además son útiles para examinar la relación entre exacerbaciones de la enfermedad y la adherencia a las recomendaciones de manejo del asma. Es preciso entrenar a los pacientes para que actúen como observadores precisos de su conducta, si bien, aún en estos casos los pacientes tienden a sobrestimar la adherencia y puede producirse reactividad.
  3. Monitores de medicación electrónicos: son aparatos que utilizan microprocesadores para registrar y almacenar la fecha y la hora del día en que un recipiente de medicación está abierto o activado. Proporcionan información acerca de la frecuencia de administración de n fármaco, intervalo entre administraciones y en algunos casos la dosis. Presentan como inconvenientes su alto coste y que pueden producir reactividad. Además, no confirman que la medicación sea tomada, solo infieren su administración.
  4. Medidas de recuento de medicación: se utilizan para evaluar la cantidad de medicación sobrante entre consulta y consulta, y así inferir su administración durante el tiempo de intervalo. Aunque son procedimientos de evaluación de bajo coste, es fácil que se manipulen las cantidades, no hay indicación de precisión de la dosis y no proporcionan más información acerca de modelos diarios de uso de la medicación.
  5. Autoinformes: para la identificación de los patrones comportamentales asociados con la evolución del asma se han desarrollado distintos tipos de autoinformes. El APBC (lista de problemas conductuales en el asma) desarrollado por Creer, es una entrevista estructurada que puede aplicarse tanto a niños como a los padres y proporciona un perfil comportamental del paciente que permite detectar los déficits o excesos conductuales relevantes. Para su utilización en la población de adultos asmáticos el APBC fue adaptado dando lugar al RAPBC.
Otro cuestionario elaborado para evaluar el grado en el que los niños asmáticos son eficaces en la ejecución de conductas para el cuidado de su enfermedad es el ABAQ (Cuestionario para la medida conductual del asma). Se trata de un cuestionario de 178 ítems en el que se pide a los niños que indique, en una escala con cinco alternativas de respuesta (de "nunca" a siempre" con qué frecuencia llevan a cabo una serie de comportamientos de autocuidado.
Para medir la competencia de las familias en el manejo del asma infantil Taylor et al. Elaboraron una entrevista estructurada en la que niños entre 5-11 años y sus cuidadores indican qué tipos de acciones llevan a cabo los pacientes en diferentes situaciones.
Los autoinformes proporcionan información sobre un amplio rango de conductas de forma sencilla y no costosa, pero tienden a sobreestimar la adherencia y algunos de ellos presentan bajos índices de fiabilidad y validez.
Dado que cada uno de los procedimientos directos e indirectos anteriormente expuestos presentan ventajas e inconvenientes, un solo método no provee una medida exacta de adherencia a las prescripciones médicas, por lo que actualmente se recomienda combinar varias técnicas de evaluación y repetirlas durante períodos de tiempo predeterminados.

Evaluación de los conocimientos sobre el asma y su tratamiento
El conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento es una medida imprescindible para que el paciente lleve a cabo las conductas de autocuidado. Para valorar los conocimientos del paciente sobre la enfermedad y su tratamiento puede recurrirse a la utilización de distintos cuestionarios. Recientemente, se ha prestado mayor interés a las propiedades psicométricas de los cuestionarios y, en la actualidad, se puede disponer de algunos fiables y válidos, entre ellos Cuestionario de Conocimiento (AKI) para niños y el Cuestionario de conocimiento del asma (AKQ) para adultos.
A pesar de la fiabilidad y utilidad de estos cuestionarios, su carácter estructurado y limitado en el número de tópicos a evaluar, impiden obtener una información exhaustiva sobre las ideas erróneas acerca de la naturaleza del asma y de las estrategias para su tratamiento. Para solventar este problema, Mesters y otros sugieren la utilización de entrevistas en grupo que permitan la inclusión de respuestas libres. Su aplicación conjunta con los cuestionarios, favorece que se obtengan datos cuantitativos y cualitativos que posibilitan la determinación de las áreas problema en el nivel de conocimientos de los pacientes, así como los cambios que se hayan producido tras un programa de intervención.

Evaluación del grado de precisión en la percepción de los síntomas
Es un requisito imprescindible para la adecuada evolución y manejo del asma bronquial identificar los pacientes que presentan errores en la percepción de los síntomas así como el tipo de sesgo perceptivo que presentan. Fritz et al. Definen la precisión perceptual como el grado en el que la evaluación subjetiva de los síntomas y severidad del asma corresponde con la evaluación objetiva del grado de obstrucción bronquial.
Para llevar a cabo la valoración objetiva del grado de obstrucción bronquial puede utilizarse el medidor de flujo espiratorio máximo. Se trata del instrumento idóneo en el proceso de valoración de la precisión perceptiva ya que puede ser utilizado por el propio paciente y permite realizar mediciones frecuentes. Permite que las evaluaciones subjetivas y objetivas se expresen en las mismas unidades. También se pueden utilizar las escalas análogovisuales en las que los pacientes señalan en una línea de 10 cm. el grado de dificultad respiratoria oscilando entre "síntomas muy severos" y "ausencia de síntomas". En niños menores de 7 años es preferible utilizar sistemas de categorías, incluso el algunos casos, con el apoyo de dibujos.
Una vez que el paciente ha reunido un número suficiente de pares de estimaciones objetivas y subjetivas se pueden utilizar diversos índices para valorar el grado de precisión en la percepción de los síntomas. El coeficiente de correlación ha sido el estadístico más frecuentemente empleado. Sin embargo, presenta como inconveniente que precisa un amplio número de estimaciones y la correlación tiende a ser baja si no hay suficiente variabilidad en los índices medios, por lo que podría ser confundida con un artefacto estadístico.
Para solventar estas limitaciones, y siempre que se disponga de las mismas unidades de medida en las escalas subjetivas y objetivas, se puede utilizar el cálculo de las diferencias aritméticas según la siguiente fórmula:

Las diferencias de todas las observaciones son estimadas en valores absolutos para determinar la magnitud del error en la percepción de los síntomas.
Para valorar la dirección del sesgo perceptivo se calcula la ratio entre la suma de ocasiones de sobreestimación (estimación subjetiva > valor PEFR) y la infraestimación (estimación subjetiva < valor PEFR):
Σ sobreestimaciones/ Σ infraestimaciones

Por último, Fritz et al adaptaron para niños asmáticos el método desarrollado por Cox et al. para pacientes diabéticos. Se elabora un sistema gráfico distribuido por zonas en las que se van situando los distintos pares de valores subjetivos y objetivos. La magnitud del error perceptivo se calcula mediante la radio A/(D+E), y el tipo de sesgo perceptivo utilizando la radio D+B/E+C.
Los diferentes índices disponibles para valorar la precisión en la percepción de los síntomas se encuentra todavía en fase de desarrollo

Evaluación de las actitudes hacia la enfermedad
Como hemos comentado, las actitudes negativas hacia el asma su tratamiento interfieren con la puesta en práctica de estrategias comportamentales adecuadas para el manejo de la enfermedad, por lo que es imprescindible la identificación temprana de las actitudes que pueden estar perjudicando el curso del tratamiento para contribuir a la mejor evolución clínica del asma. En esta línea han surgido diversos instrumentos.
En pacientes adultos el primer instrumento fue RIOS para evaluar las actitudes hacia la enfermedad de los pacientes asmáticos en régimen hospitalario. Mide 6 dimensiones de las actitudes relacionadas con la enfermedad: optimismo, consideración negativa del personal sanitario, conciencia interna específica o grado en que los pacientes atienden a los signos corporales, locus de control externo, estigma psicológico y actitudes autoritarias hacia la enfermedad y la hospitalización. Para adaptar este cuestionario a la población general en consultas ambulatorias se desarrolló el AOS que evalúan 3 aspectos: vulnerabilidad, percepción de la calidad del cuidado y reconocimiento y control de síntomas. Ha sido adaptado a población española mostrando buenas propiedades psicométricas.
Desde una perspectiva diferente se desarrolló el Questionnaire assessment of …. de Sibbald que evalúa las actitudes y creencias de los pacientes asmáticos hacia la enfermedad incluyendo sentimientos acerca del asma, actitudes hacia la crisis, efecto percibido del asma en el paciente y en la familia, actitudes hacia la medicación, y actitudes hacia el doctor y el cuidado recibido.
Partiendo de la teoría del aprendizaje social, Tobin et al. elaboraron un instrumento para evaluar la autoeficacia percibida para controlar las crisis de los pacientes asmáticos.
Por ultimo, Wigal et al. elaboraron el KASE-AQ.
El único instrumento específicamente desarrollado para niños asmáticos fue el SES que permite evaluar la autoeficacia de niños y adolescentes entre 10 y 18 años.

Evaluación de los estados emocionales que afectan la morbi-mortalidad
Para evaluar el pánico-miedo en la percepción de los síntomas puede utilizarse la subescala Pánico-Miedo del ASC, 9 ítems de respuesta, tipo Likert con 5 niveles, desde "nunca" a "siempre".
Aunque el ASC se elaboró para pacientes hospitalizados, se ha adaptado a otras poblaciones. Los resultados ofrecen propiedades psicométricas buenas. La aplicación en pacientes asmáticos españoles también indicó buenos niveles de consistencia interna.
Para evaluar la personalidad Dirks et al. desarrollaron una escala a partir del MMPI y de la escala de Intensidad y Dependencia del Ego de Barron. Se estableció así una escala con 15 ítems con un formato de respuesta dicotómico. La aplicación de esta escala a población asmática española, presenta un moderado nivel de fiabilidad y su estructura factorial se compone de 5 factores.
Por último, para valorar la depresión se han empleado distintos instrumento, no obstante, parece conveniente utilizar instrumentos como el BDI (Beck)

Evaluación de la calidad de vida
El método utilizado habitualmente para evaluar el efecto de la enfermedad en el paciente y/o su entorno familiar son los cuestionarios, que pueden ser de dos tipos: las escalas genéricas, que evalúan el estatus de salud sin atender al tipo de patología que presentan los pacientes, y las escalas específicas para la enfermedad, creadas para ser aplicables a una condición particular. Ambos tipos de instrumentos presentan distintas ventajas e inconvenientes.
Instrumentos genéricos: SIP muy utilizado aunque presenta desventajas como su larga extensión: 136 ítems, y se centra en déficits funcionales muy severos que no son aplicables a la mayoría de los pacientes asmáticos, por lo que el SIP no presenta buenas características de sensibilidad en asma. El SF-36, se está utilizando cada vez más por su robustez psicométrica y su relativa simplicidad, lo que hace que actualmente sea el instrumento genérico de elección para medir el estatus de salud en asma.
Por lo que se refiere a los instrumentos específicos, se han elaborado distintos cuestionarios, que difieren en los aspectos de salud evaluados, además de presentar diferencias en sus propiedades psicométricas.
Entre los instrumentos de calidad de vida para adultos se encuentran el AQLQ.
En el caso de los niños, aunque en un principio se han utilizado instrumentos que evaluaban la calidad de vida del niño asmático desde la perspectiva de los médicos o cuidadores. Actualmente, se han descartado debido a la evidencia de que la percepción de los padres y de los médicos respecto al grado y la forma en que el asma afecta al niño no se relaciona con el propio autoinforme del paciente. Por ello han surgido distintos instrumentos que evalúan la percepción de los niños del impacto de la enfermedad, tales como el CAQ. De de 4 a 7 años (CAQA), de 8 a 11 años (CAQB) y de 12 a 16 años (CAQC).
Por último el asma no solo afecta al paciente sino también a su entorno familiar, por lo que también es importante evaluar la afectación del sistema familiar.
Puesto que existen distintos instrumentos para valorar la calidad de vida, la elección del cuestionario a aplicar para cada paciente debe llevarse a cabo atendiendo al objetivo pretendido con la evaluación y en las propiedades psicométricas que presenta.

Guía General del protocolo de evaluación

Dado que existen diversas áreas implicadas en la evolución y curso clínico del asma y dado los distintos instrumentos disponibles para evaluar cada una de ellas, proponemos un protocolo de evaluación que pretende simplificar el proceso evaluador buscando el equilibrio entre la obtención de información completa y precisa y su aplicabilidad en contextos clínicos. Este protocolo debe ser considerado con carácter orientativo como una guía flexible que debe adaptarse a las pecualiares características de cada paciente.
El primer paso en el proceso evaluador debería consistir en el examen de la historia clínica del paciente, en la que aparece de forma resumida la estimación de su situación clínica y los resultados obtenidos en las distintas pruebas diagnósticas y de valoración. En la historia clínica se recoge, además, información sobre la terapia farmacológica a la que está sometido actualmente el paciente, los tratamientos que ha recibido en el pasado, y la frecuencia y duración de las crisis asmáticas, las hospitalizaciones y las visitas a urgencias.
Tras esta revisión que nos permite una primera aproximación a la situación clínica y a los componentes fisiológicos implicados en la respuesta asmática, es necesario proceder a la identificación de las variables conductuales asociadas al trastorno.
Este proceso puede iniciarse con la utilización de una entrevista en la que se obtenga información sobre los precipitantes y agravantes del asma, los métodos utilizados por el paciente para el manejo de los síntomas, las reacciones de otros a los síntomas y el impacto del asma en el estilo de vida. Un ejemplo de entrevista estructurada para el asma es la propuesta por CREER. La escasa fiabilidad hacen aconsejable utilizar el formato de entrevista que conserva su utilidad como instrumento que orienta al terapeuta respecto a las preguntas y aspectos concretos a indagar. De esta forma se mantiene la flexibilidad y la naturaleza interactiva, además de presentar indudable valor para el establecimiento de una relación personal entre terapeuta y cliente. En el apéndice incluido al final del capítulo se recoge un ejemplar de esta entrevista.
La información debe ser completada con la que puede obtenerse mediante la cumplimentación de hojas de autorregistro de episodios asmáticos, así como mediante la utilización del medidor del flujo respiratorio máximo.
Para obtener información sobre los déficits o excesos conductuales exhibidos por el paciente asmático para el control de su enfermedad puede utilizarse el (registro de ataques/episodios asmáticos) (Creer). Esta hoja de autorregistro es cumplimentado por los pacientes tras experimentar una crisis asmática y permite obtener información sobre la severidad percibida de la crisis, el seguimiento de las prescripciones médicas en las últimas 24 horas, e lugar y la hora de aparición de la crisis, el tipo y cantidad de medicación tomada para el control de los síntomas y la secuencia comportamental exhibida por el paciente y/o su familia.
A continuación debe procederse a la identificación de las variables cognitivas y emocionales asociadas a la respuesta asmática. Disponemos de una amplia batería de pruebas psicológicas que deben seleccionarse en función de las características de los pacientes.
Para estimar el nivel de conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento puede utilizarse el AKI para niños y el AKQ para adultos.
La determinación del miedo-pánico puede llevarse a cabo utilizando la subescala del P-M del ASC y la escala P-M del MMPI seleccionando la versión que se adapte a las características del paciente. Para valorar estados de ánimo deprimido puede utilizarse el BDI.
La presencia de actitudes desadaptativas hacia el asma puede ser valorada utilizando el Respiratory Illness Opinion …. (Kinsman) u otros, según se trate de adultos hospitalizados, adultos en regimen ambulatorio o niños.
Por último valorar el impacto en calidad de vida de los pacientes, si lo que se pretende es realizar comparaciones entre pacientes, o valorar la situación del paciente en relación al grupo normativo puede utilizarse un instrumento genérico como el SF-36. Por el contrario, si el objetivo es identificar con mayor precisión las áreas problema o valorar los efectos de la intervención parece más adecuado la utilización de instrumentos específicos con el AQLQ en caso de adultos y el PAQLQ en caso de niños
La duración aproximada de este proceso evaluador es de un mes, durante el cual pueden tener lugar dos sesiones de evaluación con el terapeuta, de una hora de duración, requiriéndose que el paciente realice determinadas tareas de autorregistro en los períodos intersesiones.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO EN EL ASMA BRONQUIAL

La conceptualización del asma como una enfermedad caracterizada por un estado de hiperreactividad bronquial sobre el que inciden distintos estímulos ambientales o psicológicos provocando episodios broncoespasmo, planteaba como objetivo último de su tratamiento la completa supresión, o en su defecto la modificación permanente, del sustrato de hipersensibilidad en las vías respiratorias. Sin embargo, los procedimientos terapéuticos de que disponemos en la actualidad, no permiten la consecución de este objetivo, por lo que los esfuerzos se dirigen a mantener los síntomas bajo control, evitando la aparición de las crisis, reduciendo su severidad, permitiendo que el paciente lleve una vida tan normal como sea posible. Para ello, el tratamiento farmacológico se presenta como una terapéutica ineludible para el paciente asmático. Sin embargo, la significativa incidencia que las variables psicológicas pueden desempeñar, hace necesario adjuntar, en muchos casos, distintas estrategias de intervención psicológica a la terapia farmacológica a la que anormalmente está sometido el paciente asmático. Las estrategias comportamentales más utilizadas en el tratamiento del paciente asmático han sido el entrenamiento en relajación, diversas formas de biofeedback, técnicas operantes y los programas de automanejo. En los últimos años se ha reducido el uso de las primeras, consolidándose los programas de automanejo como las más empleadas.

Estrategias de intervención y su eficacia

Técnicas de relajación
Atendiendo al hecho de que la activación emocional puede precipitar la aparición de crisis asmáticas, o exacerbar los síntomas e incidir en las conductas de manejo de la enfermedad, se ha tratado de probar la eficacia de las técnicas de relajación como tratamiento adjunto a la terapia farmacológica. Los resultados han sido contradictorios. También existen discrepancias en los informes sobre la eficacia para la reducción en la frecuencia e intensidad de los síntomas, ya que mientras en algunos estudios no se observan cambios, otros muestran mejoras estadísticamente significativas.

Técnicas de biofeedback
Las técnicas de biofeedback han sido ampliamente utilizadas en el tratamiento del asma, buscando mejorar la función pulmonar a través de un control directo, mediante el BF del grado de obstrucción de las vías respiratorias, o a través del control indirecto, mediante la afectación de distintos sistemas relacionados con el diámetro de las vías respiratorias.
  1. Técnicas de biofeedback para el control directo del tamaño de la luz bronquial. No se han encontrado relaciones entre la buena respuesta al tratamiento y la presencia de precipitantes emocionales de las crisis o de dimensiones de personalidad tales como el neuroticismo y extraversión, por lo que hasta el momento permanecen sin detectarse las características de los asmáticos que podrían beneficiarse de este tipo de intervención.
  2. Técnicas de BF para el control indirecto del tamaño de la luz bronquial.
    • BF de la relajación específica de los músculos faciales: Basándose en la hipótesis de que la tensión en los músculos faciales se relacionaría con la resistencia respiratoria, se trató de probar la eficacia de BF EMG de los músculos faciales para reducir la tensión muscular facial y afectar la función pulmonar en asmáticos. Kotses y col. desarrollaron una serie de estudios en los que niños asmáticos entrenados en el descenso de la tensión de los músculos faciales mejoraron la función pulmonar tras el tratamiento, manteniéndose los resultados tras cinco meses de seguimiento. Mab, Wais y col. trabajando con adultos asmáticos también observaron mejoras. Sin embargo no está claro el mecanismo último por el cual esta intervención podría tener eficacia, ya que en algunos estudios no se encontró relación entre descensos en EMG frontal y mejora en la función pulmonar.
    • BF para el incremento de la actividad simpática y descenso de la actividad parasimpática: Harding y Maher utilizaron BF de la aceleración cardíaca para el tratamiento del asma basándose en la predominancia vagal en el incremento del tono broncomotor en los primeros síntomas de la respuesta asmática. Sugirieron que el control voluntario del nervio vago serviría, en los primeros estados de una crisis, como inhibidor director efectivo del broncoespasmo. Estos autores utilizaron la frecuencia cardiaca como respuesta a controlar, basándose en la relación anatómica y funcional de la inervación vagal del corazón y del pulmon. Harding y Maher pusieron de manifiesto que los sujetos sometidos al entrenamiento en BF de aceleración cardíaca mostraban una media significativamente superior de PEFR, que los sujetos que habían sido entrenados para el mantenimiento de su tasa cardíaca, si bien la magnitud de los cambios PEFR en el grupo sometido a BF presentaba una gran variabilidad intersujetos.
    • BF para entrenamiento en respiración diafragmática: El BF EMG torácico se ha utilizado para reducir patrones de hiperventilación que pueden acompañar los estados de activación emocional que precipitan o agravan las crisis de broncoespasmos. Peper y col. han desarrollado un método para entrenar a los pacientes en la utilización de la respiración diafragmática, en el que se incluyen instrucciones verbales, asistencia manual del instructor, feedback visual del volumen de aire inspirado y BF EMG de pecho y hombros, con buenos resultados. Además, Peper y otros llevaron a cabo un estudio en el que utilizaban la prescripción de síntomas (a los pacientes se les inducía las crisis asmáticas) y recurrían a la respiración diafragmática para ayudar a abortar la crisis. Los resultados indicaron que este procedimiento permitía mejorar la evolución del asma mediante la reducción de los síntomas, del uso de medicación y de las visitas a urgencias.
    • BF para el entrenamiento en discriminación sensorial para modificar la sensibilidad a las sensaciones respiratorias: Los resultados indicaron que los sujetos eran eficaces para mejorar la discriminación del grado de obstrucción respiratoria.
Técnicas de condicionamiento operante
Cuando las manifestaciones sintomatológicas del asma y/o algunas conductas que inciden negativamente en la evolución de la enfermedad, se mantienen como consecuencia de la aplicación de contingencias inadecuadas de refuerzo, resulta de extraordinaria utilidad para su eliminación la implantación de estrategias basadas en el condicionamiento operante que permitan alterar la relación perjudicial entre conductas y consecuencias. Las técnicas más utilizadas son la extinción, el reforzamiento diferencial de otras conductas y el coste de respuesta y el tiempo fuera. Estas estrategias requiere identificar y retirar los reforzadores que mantienen las conductas desadaptativas, establecer conductas alternativas o incompatibles a éstas y aplicar contingentemente los reforzadores apropiados. Aunque los métodos operantes ha mostrado ser eficaz para reducir, e incluso en ocasiones eliminar la conducta problema, la información obtenida proviene en gran parte de estudios de caso, lo que sugiere que a pesar de su indudable valor, debe observarse con prudencia.

Programas de automanejo
Los programas de automanejo o de autocontrol en el asma bronquial, pretenden dotar al paciente de todo el repertorio comportamental que precisa para manejar su trastorno y mantener su estado físico en las mejores condiciones posibles. Los programas de autocontrol surgen cn el objeto de dar respuesta a los importantes interrogantes que los pacientes asmáticos y sus familiares se plantean y de dotarles de las habilidades que precisan para el manejo eficaz de la enfermedad.
Los primeros intentos de implicar al enfermo asmático en su propio proceso terapéutico, surgieron del campo más centrado en la Educación para la Salud. Posteriormente, y debido al notable progreso del tratamiento farmacológico que determinó la reducción del tiempo de permanencia en el hospital, se hizo necesaria la elaboración de programas que incluyesen, de forma más sistemática y breve, la información que el paciente necesitaba dentro y fuera del hospital. Sin embargo, se observó que, en el caso de algunos pacientes, el suministro de nueva información y la consiguiente adquisición de nuevos conocimientos, no aseguraban la posterior ejecución de las conductas aprendidas en la vida diaria. Por ello, a partir de 1977, surgen numerosas publicaciones en las que se proponen y evalúan distintos programas para el asma bronquial que incluyen técnicas de modificación de conducta dentro de experiencias educativas diversas.
Estos programas se han desarrollado como tratamiento adjunto al tratamiento médico para la consecución de las metas para la terapia del asma establecidas.
  1. Mantener los parámetros pulmonares próximos a los valores normales.
  2. Mantener los niveles normales de actividad.
  3. Prevenir los síntomas crónicas.
  4. Prevenir la recurrencia de exacerbación; y
  5. Evitar los efectos adversos a la medicación.
Pretenden por tanto, dotar al paciente de habilidades para prevenir la aparición de crisis; manejar las crisis y mantener buenas habilidades sociales relacionadas con el manejo del asma que incluyen comunicación con el médico, las personas del entorno escolar o laboral, familiares y amigos.
Para la consecución de estos objetivos se combinan procedimientos educativos y de control conductual, que incluyen habitualmente autoobservación, autorregistro, autoinstrucciones, relajación y entrenamiento en toma de decisiones, si bien muchos de los programas elaborados tienen un débil fundamente teórico y abarcan un número limitado de estrategias comportamentales sin garantizar que los pacientes hayan adquirido las habilidades en que han sido entrenados.
Los programas para el autocontrol del asma han sido aplicados utilizando formatos tanto individuales como en grupo y se han llevado a cabo en hospitales, consultas médicas, servicios de urgencia, escuelas e incluso en el mismo domicilio.
Estas discrepancias entre los distintos programas en cuanto al tipo de estrategias que lo conforman y el formato, la población y el contexto de aplicación, explican las diferencias que presentan en eficacia y en el tipo de variable sobre la que inciden. Algunos programas aplicados en niños se han mostrado útiles para mejorar conductas de autocuidado, ajustarse a las demandas, mejorar asistencia escolar y/o ejecución y cambios en el uso de servicios de salud, principalmente visitas de urgencia y hospitalizaciones.
En adultos, se han mostrado eficaces para incrementar niveles de conocimientos sobre el asma, mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico y producir descensos en la utilización de servicios médicos.
El estudio de los efectos que se producen con la aplicación de los programas ha mostrado su eficacia para incrementar cambios en conocimientos sobre la enfermedad, siendo útiles para afectar la morbilidad cuando se aplican correctamente las estrategias comportamentales y los pacientes que los reciben presentan déficits en autocuidado.

Guía para la aplicación del programa de intervención

La variabilidad interindividual que caracteriza las manifestaciones asmáticas y el patrón idiosincrático de la relación entre factores fisiológicos, conductuales y emocionales y evolución clínica del asma, junto con los hallazgos obtenidos en la investigación sobre la eficacia diferencial de las estrategias cognitivo-comportamentales, ha dado lugar al abandono progresivo de la búsqueda de la mejor intervención para el paciente asmático, centrándose en determinar la estrategia más eficaz en función de las características de los pacientes.
En pacientes leves y/o con déficits de conocimientos sobre la enfermedad es necesario llevar a cabo un programa educativo en el que se aborde la fisiopatología del asma, la identificación de precipitantes y signos prodrómicos, las normas para reducir o suprimir los precipitantes de las crisis, y las medidas que el paciente debe utilizar en caso de crisis. Este procedimiento educativo puede ser llevado a cabo por el personal sanitario, o en programas desarrollados en pequeños grupos, lo que permite además a estos pacientes obtener apoyo social y otros beneficios derivados de la interacción con otros que tienen problemas médicos similares. Aún en el caso de que el programa se lleve a cabo en grupo debe atenderse a las necesidades de cada paciente. Así, la información debe facilitarse de forma que se adapte a la edad y nivel cultural de los pacientes. Además, la entrevista que tiene lugar durante la fase de evaluación permiten contribuir al reconocimiento de los precipitantes y los signos prodrómicos en cada paciente. Paralelamente al reconocimiento de los desencadenantes deben facilitarse las normas pertinentes para su control. Para ello, el monitor de flujo máximo espirado permite determinar e mejor registro de PEFR en cada asmático y a partir de este valor se puede establecer un plan de manejo que marca las pautas de actuación en cada caso. Este plan se proporciona mediante información verbal y en forma de instrucciones escritas y puede adoptar diferentes formas.
En pacientes con asma moderada o severa y/o en pacientes con déficits en habilidades de autocuidado y asma pobremente controlada, este programa puede ser insuficiente y se requiere adjuntar al programa educativo distintas estrategias comportamentales. No existe un consenso sobre cuáles deben ser los componentes incluidos en los programas de automanejo.
Desde el modelo del aprendizaje social estos aspectos deben ser abordados a través de las siguientes estrategias conductuales:
  1. Autorregistro: proporciona datos útiles para incrementar el autocontrol del asma. Los autorregistros incluyen: registro de signos y síntomas físicos; registro de PEFR dos veces al día, mantenimiento diario de toma de medicación, registro de crisis y posibles precipitantes. La observación y registro de factores relacionados con la enfermedad y las situaciones en las que ocurren permiten a los pacientes establecer relaciones causa-efecto entre estos factores y la exacerbación del asma.
  2. Control de estímulos: que permita eliminar, o en su defecto reducir, la presencia de los antecedentes del broncoespasmo y alterar de esta forma la probabilidad de ocurrencia de la respuesta asmática. Se puede utilizar varias estrategias para su control estimular: estrechar gradualmente el rango de estímulos que pueden desencadenar en el broncoespasmo, cambiar las cadenas conductuales, e introducir pausas en estas cadenas. La estrategia a utilizar debe ser seleccionada en función del tipo de precipitantes de que se trate de manera que se consiga el máximo control sobre ese desencadenante concreto.
  3. Técnicas para la utilización apropiada de la medicación: el adecuado control de la enfermedad descansa en gran medida en la toma de medicación prescrita. Algunos pacientes deben ser entrenados en la utilización correcta del inhalador utilizando técnicas de modelado, moldeado y reforzamiento para la realización de la secuencia conductual correcta. Además, en un amplio porcentaje de pacientes debe trabajarse sobre la adherencia al tratamiento farmacológico. La adhesión a la medicación puede mejorar, además, si se consideran las siguientes estrategias conductuales:
    • Cumplimentación del autorregistro.
    • Establecimiento de metas específicas, realistas y alcanzables, en cuanto a la medicación a tomar.
    • Aportación de feedback y utilización de reforzamiento positivo respecto a la toma de medicación.
    • Establecimiento de contratos conductuales, en los que se combine el establecimiento formal de metas terapéuticas con el reforzamiento del logro de esas metas.
    • Utilización de "claves" para reducir el olvido de la toma de medicación, ya sean claves directas (el paciente deja la medicación cerca de objetos de uso muy habitual) o claves indirectas (el paciente coloca señales que sirvan de recordatorio)
    • Utilización del apoyo social
    • Preparación del paciente para afrontar y beneficiarse de las recaídas, anticipando las situaciones de alto riesgo y asegurando que el paciente posea las competencias adecuadas. En todo caso, el episodio de recaída debe ser considerado como una oportunidad para adquirir información y aprender maneras de prevenir situaciones de falta de adhesión futuras.
    • Utilización de técnicas de solución de problemas.
  4. Entrenamiento en discriminación de síntomas: en aquellos pacientes que tienen dificultades en la percepción del grado de obstrucción respiratoria o para aquellos en los que se presenta una inadecuada discriminación de los síntomas: los monitores de flujo máximo espirado constituyen un instrumento de indudable valor. Para entrenar, a los pacientes en la estimación precisa del grado de obstrucción bronquial se lleva a cabo el registro diario del PEFR y de los síntomas asmáticos durante varias semanas. La medida objetiva de PEFR actúa como feedback de grado de broncoconstricción. No obstante, si en la deficiente percepción de los síntomas intervienen aspectos perceptivos y emocionales, tal y como se ha señalado, es necesario adjuntar las estrategias terapéuticas para modificar las variables implicadas que se describen más adelante.
  5. Modificación del ambiente social: el apoyo social es un factor importante. Siempre que sea posible, es importante incluir en el programa de intervención a familiares, y /o a otras personas significativas para el paciente, que le sirvan de ayuda en el cambio de sus conductas y actitudes.
  6. Mejora de autoeficacia: es importante que los pacientes adquieran sentimientos de autoeficacia sobre las conductas de cuidado del asma. Las tareas de aprendizaje y ejecución de conductas deben diseñarse de manera que el paciente obtenga siempre un alto porcentaje de éxito.
Estos programas de automanejo pueden ser aplicados en pequeños grupos, lo que permite además de una buena relación coste-beneficio, fomentar el apoyo social, contrastar las experiencias de los pacientes y disponer de modelos sociales para la solución de problemas comunes de autocuidado. Además, un alto grado de individualización puede no ser necesario para una significativa proporción de pacientes. No obstante, si por las peculiaridades del paciente o las características del contexto de intervención, se opta por una intervención individual, pueden incluirse en el programa sólo aquellos componentes pertinentes a cada caso particular.
Cuando los pacientes presentan estados emocionales que afectan el curso clínico del asma es necesario adjuntar técnicas dirigidas a tratar específicamente estos problemas. En pacientes, que presentan precipitantes emocionales de las crisis las técnicas de relajación se han mostrado útiles para mejorar la evolución del trastorno. Aunque el entrenamiento en relajación puede ser utilizado como única técnica de intervención, habitualmente se ha incluido como un componente más en los programas de automanejo.
En pacientes que presentan altos niveles de pánico-miedo pueden utilizarse técnicas de DS o terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pánico. La utilización de la DS establece tres pasos:
  1. Los pacientes son entrenados en el procedimiento de relajación muscular progresiva;
  2. Las situaciones asociadas con el asma son listadas en una jerarquía, desde la menos temida a la más estresante y
  3. Se asocia la relajación con la exposición en imaginación a las situaciones temidas.
El tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno de pánico se inicia con un componente informativo en el que se aborda una descripción detallada de las sensaciones de pánico y el papel de las interpretaciones catastrofistas y miedo a los síntomas. Esta información proporciona el contexto para distinguir las sensaciones de pánico de las relacionadas con los síntomas asmáticos, utilizándose un entrenamiento adicional para distinguir y categorizar las diferentes sensaciones corporales. A continuación deben emplearse técnicas cognitivas para ayudar a los pacientes a modificar las cogniciones catastrofistas. Además, el paciente es entrenado en técnicas tales como reeducación respiratoria y la técnica de relajación, tras las cuales debe llevarse a cabo un programa de exposición a los elementos temidos, tales como situaciones asociadas a las crisis y las propias sensaciones corporales. En la exposición interoceptiva., dada la ausencia de investigación, se aconseja una estrecha colaboración entre el psicólogo y el neumólogo cuando se opte por su aplicación.
Por último, en pacientes en los que los síntomas asmáticos, o las conductas relacionadas con la enfermedad son adquiridas o mantenidas por procesos de condicionamiento operante, debe llevarse a cabo una intervención basada en las técnicas de condicionamiento operante para conseguir reducir o suprimir la conducta problema.
Las distintas técnicas de intervención expuestas pueden ser aplicadas de forma complementaria o como única modalidad terapéutica en función de los factores psicológicos implicados en la respuesta asmática de los pacientes.

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