Intervención Psicológica en Rehabilitación Cardíaca

EVALUACION PSICOLOGICA POST-IM (Infarto miocardio)

En el proceso de rehabilitación de pacientes post-IM existen numerosas variables psicológicas (factores de riesgo, consecuencias psicosociales) que inciden en el pronóstico de este proceso y que, deberán ser evaluadas a fin de detectar, en cada caso, los problemas de índole psicológico que pueden influir negativamente en el estado de salud futuro y en la reincorporación del paciente a una vida satisfactoria después de un ataque cardíaco.
Una vez detectados los problemas concretos susceptibles de mejora, deberá profundizarse, dentro del marco de la intervención psicológica, en su evaluación, de forma específica e individualizada, mediante las técnicas más oportunas de evaluación conductual que permitan el correcto análisis funcional de los problemas detectados y la posterior implementación de los programas de tratamiento convenientes a cada caso particular.
Sin olvidar esta ineludible tarea de evaluación específica, a continuación se expone una revisión de los aspectos relevantes a tener en cuenta en la evaluación psicológica del paciente coronario.

Evaluación del impacto emocional del IM y de sus consecuencias

Evaluación de la reacción emocional inicial

Diversos estudios han dedicado su atención a la evaluación del estado emocional de sujetos que han padecido un IM. Los resultados indican una elevada incidencia de cuadros de ansiedad y depresión, caracterizados por la presencia de miedo a padecer un nuevo IM o a morir por causas cardíacas, de preocupación por la salud, de invalidez, de incertidumbre acerca del futuro, de irritabilidad y de culpabilidad por la conducta premórbida.
Además de ansiedad y/o depresión también se ha descrito otro patrón, aparentemente opuesto, caracterizado por la negación de la importancia del episodio cardíaco y sus consecuencias. En estos casos, la evaluación de niveles de deterioro emocional, en los primeros momentos tras el IM, puede mostrar una situación “falsamente favorable” que resulta de una valoración, por parte del paciente, “inadecuadamente optimista” de la situación que, aunque se ha citado como variable de buen pronóstico durante la fase aguda de la enfermedad, resulta, en realidad una reacción de riesgo a medio y largo plazo, al obstaculizar, en gran medida, la adherencia a las medidas terapéuticas imprescindibles para una adecuada rehabilitación.
Como puede deducirse, las reacciones emocionales adversas post-IM resultan de la presencia de cogniciones disfuncionales, y en la mayor parte erróneas, acerca de la importancia de la enfermedad y sus consecuencias. De hecho tales trastornos emocionales no guardan relación con la severidad de la enfermedad, sino más bien, con la evaluación que el sujeto hace de su situación, independientemente de la severidad real del trastorno.
Otro aspecto relevante en relación a la reacción emocional es la presencia de síntomas somáticos funcionales autoinformados (dolor torácico, fatiga) ya que éstos, cuando no son cardiológicamente significativos, pueden resultar un indicador más de la reacción emocional adversa. En esta línea, la frecuencia de quejas somáticas correlaciona estrechamente con el grado de deterioro emocional como consecuencia del padecimiento del IM.
Por lo tanto, la correcta evaluación de la reacción emocional deberá contemplar:
  • Evaluación de niveles de ansiedad y depresión post-IM, adecuadas las Escalas de Ansiedad y Depresión de Leeds.
  • Evaluación de reacciones de negación ante el IM : Escala de Sensibilización/Negación de Sanne et al.
  • Evaluación de creencias y cogniciones del paciente sobre el IM, sus factores de riesgo y consecuencias: Escala de Conocimiento de Estilo de Vida Cardíaco y la Escala de Errores Cardíacos, la escala de Locus de Control de la Salud, así como evaluación subjetiva del nivel de autonomía, capacidad física, capacidad para el trabajo y estado de salud general post-IM.
  • Evaluación, mediante autorregistros cumplimentados por el paciente, de síntomas somáticos funcionales y de las situaciones en las que éstos se presentan.
Evaluación de cambios post-IM en actividades habituales
Las consecuencias psicosociales del IM muestra que, tras el abandono del hospital, la cantidad y calidad de las actividades realizadas por el paciente se ve, en muchos casos, drásticamente modificada. Modificaciones éstas que pueden resultar perjudiciales para la rehabilitación y que, por lo tanto deben ser evaluadas.
En esta línea, el comportamiento de los pacientes post-IM se ha descrito como pasivo y dependiente, reduciéndose su nivel de actividad y acompañado de sentimientos de insatisfacción.
De modo más específico, los datos hacen referencia a cambios post-IM en actividades sociales, actividades de ocio y actividad sexual
Finalmente, se ha intentado determinar los factores que correlacionan con reducciones de actividad perjudiciales y no justificadas desde el punto de vista médico, identificándose las expectativas del paciente respecto al probable impacto del ataque y especialmente la presencia de estados emocionales adversos durante los primeros momentos de la convalecencia.
También hay que tener en cuenta en la evaluación la presencia en algunos pacientes de excesos de actividad que, en ocasiones, son evaluados como pruebas de buena marcha de la rehabilitación, cuando en realidad pueden resultar de la negación de la enfermedad y que puede resultar inadecuado a corto plazo porque su organismo todavía no está preparado y a largo plazo porque impide la realización de los cambios necesarios que eviten volver a reproducir un estilo de vida que ya ha llevado al sujeto al padecimiento de un ataque cardíaco.
En esta línea es muy importante aclarar que el objetivo de la rehabilitación cardíaca es que el paciente desarrolle un estilo de vida saludable, adecuado a su estado físico en cada momento y tendente, en cualquier caso, a una progresión planificada hacia el logro de la recuperación.
En definitiva, en este apartado habrá que evaluar:
  • Frecuencia y tipo de actividades habituales y sociales y de ocio pre-IM.
  • Frecuencia y tipo de actividades habituales y sociales y de ocio post-IM.
  • En caso de abandono de actividades, razones del abandono.
  • Grado de satisfacción general con el funcionamiento social y de ocio post-IM.
  • Relación coste/beneficio de la realización de actividades sociales y de ocio.
  • Nivel de reducción en actividad sexual.
  • Malestar subjetivo por cambios post-IM en actividades habituales.
  • Expectativas respecto al futuro en el ámbito de las actividades habituales.
  • Razones a las que el paciente atribuye los cambios en este ámbito.
La evaluación de estos aspectos puede obtenerse a través de la Entrevista para la Evaluación Inicial del Paciente Post-IM (Bueno y Buceta), a lo que habrá que añadir autorregistros de actividades diarias en los que se incluyan actividades realizadas y estimación del esfuerzo/satisfacción de las actividades registradas.
Esta información debe permitir determinar, por una parte, qué hacía el paciente pre-IM que deba seguir haciendo y que debe dejar de hacer y, por otra, qué actividades realiza en el momento actual que deban potenciarse y que deban reducirse o eliminarse.

Evaluación de variables relevantes respecto a la rehabilitación laboral
Sobre la incorporación del paciente a la actividad laboral los estudios aportan datos que reflejan una gran variabilidad debida, fundamentalmente, a la gran cantidad de factores implicados en la rehabilitación del paciente respecto a su actividad laboral previa, entre los que se encuentran aspectos médicos, sociodemográficos, culturales y económicos, factores relacionados con características de la propia actividad laboral y también factores psicológicos.
Dejando otras consideraciones, dado que el objetivo de la rehabilitación cardíaca es un vida satisfactoria y saludable para el paciente, la intervención psicológica en el área de la actividad laboral deberá dirigirse al logro por parte del sujeto, teniendo en cuenta la recomendación médica en función de la edad, el deterioro físico y las características del trabajo realizado, del objetivo de desarrollar la poca o mucha actividad que sea conveniente con un nivel adecuado de satisfacción personal.
Se describen las variables que se han mostrado relevantes para evaluar el pronóstico de la rehabilitación laboral:
  • Sujetos que presentan ansiedad y/o depresión, tanto antes como después del IM, muestran tasas de reincorporación laboral 3 ó 4 veces menos que los que no presentan tales trastornos.
  • Ciertos patrones de afrontamiento en situaciones estresantes también se corresponden con determinados resultados de rehabilitación laboral. Así, pacientes post-IM evaluados como Tipo A, se reincorporan antes a su actividad laboral previa al ataque, en comparación con pacientes post-IM clasificados como Tipo B.
  • Una tercera variable relevante parecen ser las expectativas pesimistas de los pacientes acerca de su estado de salud futuro y de sus posibilidades de reincorporación al trabajo.
A pesar de lo expuesto, debe tenerse en cuenta que un cierto número de pacientes post-IM, generalmente los que muestran patrones de negación como reacción emocional al evento cardíaco, se reincorporan precipitadamente a su trabajo, debiéndose considerar también este hecho como un fracaso en la rehabilitación laboral post-IM.
En resumen, la evaluación del paciente post-IM deberá considerar, respecto a las variables relevantes en el ámbito de rehabilitación laboral:
  • Nivel de actividad laboral desarrollado por el paciente en el momento actual post-IM.
  • Evaluación de la presencia de ansiedad, depresión y negación post-IM.
  • Expectativas de futuro laboral estimadas por el paciente.
  • Percepción de estrés laboral.
  • Malestar subjetivo por cambios en la actividad laboral post-IM.
La mayor parte de esta información puede evaluarse a través de la Entrevista, a la que puede añadirse el Índice de Percepción de Estrés Laboral y el Inventario de Estresadores Laborales.
Esta evaluación, unida a la información médica, deberá permitir determinar los déficits o excesos de actividad presentes en la conducta del paciente, así como los factores, relacionados con la actividad laboral, que puedan obstaculizar el logro de los objetivos de la rehabilitación cardíaca.

Evaluación de variables relevantes del ámbito familiar
Otro aspecto estudiado que puede perjudicar el proceso de rehabilitación, ha sido el que se refiere a los cambios que se producen en el ámbito familiar. Se han observado reacciones de ansiedad y preocupación, especialmente en las esposas de los pacientes. Igualmente, se ha señalado, en ocasiones, la presencia post-IM de conflictos entre el paciente y sus familiares acerca de cuestiones relacionadas con la adherencia de éste a las prescripciones médica, y también cambios en la conducta de los familiares respecto al paciente, que suelen consistir en comportamientos de sobreprotección. Resulta de interés la evaluación del apoyo social que permita detectar conductas de apoyo que pueden ser aprovechadas en beneficio del paciente, así como aquellas otras que puedan perjudicar su rehabilitación
Resumiendo la información necesaria para la evaluación en el terreno del funcionamiento familiar debería incluir:
  • Cambios percibidos por el paciente en la conducta de sus familiares.
  • Malestar/satisfacción del paciente respecto a estos cambios.
  • Nivel de tensión percibido en el ambiente familiar.
  • Apoyo social.
En la línea propuesta por Bueno y Buceta en la Entrevista para la Evaluación Inicial del Paciente Post-IM, los tres primeros puntos pueden evaluarse pidiendo al paciente que describa los cambios post-IM apreciados en la conducta de sus allegados, haciendo una estimación del grado de malestar que le producen tales cambios. Finalmente, se puede incluir la cumplimentación de la Escala de Apoyo Social del Departamento de Salud Mental de California.

Evaluación de factores psicológicos de riesgo coronario

Los objetivos de la rehabilitación cardíaca no sólo incluyen la adaptación satisfactoria del paciente infartado a los distintos ámbitos de funcionamiento cotidiano, sino que contemplan igualmente la reducción del riesgo de reinfarto. Con este fin, la intervención psicológica deberá dirigirse, también, a la modificación de conductas y factores personales de riesgo que, en consecuencia, deberán ser evaluados correctamente.
Actualmente, se considera la existencia de tres factores de riesgo coronario principales o mayores: la hipertensión, la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco. Además existen otros factores de riesgo menores, como la diabetes, el exceso de peso y el estrés.
Cuando todos los factores de riesgo citados son considerados conjuntamente, no proporcionan una explicación completa del riesgo cardíaco, lo que sugiere la existencia de otros factores de riesgo aún no identificados, que deberán ser tenidos en cuenta.
Centrándonos en las variables, estrictamente psicológicas, que constituyen factores de riesgo coronario, éstas podrían clasificarse en:
  1. Estímulos ambientales estresantes.
  2. Características personales.
  3. Hábitos comportamentales.
  4. Trastornos emocionales.
Por lo tanto, la evaluación psicológica post-IM deberá incluir todos aquellos aspectos relevantes para determinar los factores psicológicos, de cada una de estas categorías, así como aquellas otras variables que puedan incidir negativamente en el mantenimiento de conductas saludables presentes en el paciente.

Evaluación de la vulnerabilidad y de las habilidades de afrontamiento del estrés
Demandas ambientales que por su intensidad y/o frecuencia deben considerarse, al menos potencialmente, como altamente estresantes, constituyen factores de riesgo coronario. Además parece que el estrés, tanto agudo como crónico está entre los principales factores propuestos como precipitantes de reinfarto y muerte súbita cardíaca.
En función de estos datos y teniendo en cuenta la influencia en la determinación de la presencia de estrés, de las demandas situacionales por una parte, y las características personales por otra, deberán evaluarse la vulnerabilidad y las habilidades de afrontamiento del estrés, así como el estilo de vida y las demandas habituales a las que el paciente debe exponerse (familiares, laborales...)
En esta línea, habrá que evaluar la vulnerabilidad al estrés y las habilidades de afrontamiento. Con este fin, en la evaluación inicial del paciente post-IM puede incluirse, por su utilidad, brevedad y sencillez, el inventario de items sobre Vulnerabilidad al Estrés y Habilidades de Afrontamiento propuesto por Beech; además, debe encargarse al paciente la realización, al menos durante una semana, de un diario de actividades que permita una visión global del estilo de vida desarrollado por éste.

Evaluación de características personales relevantes
La posibilidad de que las diferencias individuales en el estilo de afrontamiento de situaciones diversas, jueguen un destacado papel en la mayor o menor vulnerabilidad al padecimiento de la enfermedad coronaria, ha llevado al intento de identificar patrones de comportamientos específicos que puedan constituir factores de riesgo de dicha enfermedad.
Rosenman y Friedman, partiendo de la observación de pacientes coronarios, sugirieron un conjunto de características conductuales que parecían definir el modo de comportamiento de estos pacientes, lo denominaron patrón de conducta Tipo-A.
Describieron el PCTA caracterizándolo por:
  1. Esfuerzo intenso y mantenido orientado al logro de objetivos autoseleccionados y por lo general pobremente definidos.
  2. Elevada inclinación hacia la competitividad.
  3. Deseo persistente de reconocimiento y prestigio.
  4. Constante implicación en múltiples y diversas actividades.
  5. Propensión habitual a la aceleración en la realización de actividades diversas, y
  6. Extraordinario nivel de alerta física y mental.
En los años 60 Rosenman y F. Diseñaron la Entrevista Estructurada como instrumento de medida del patrón de conducta tipo A.
El análisis estadístico de los resultados ha llevado a la identificación de tres grandes factores: competitividad, impaciencia y hostilidad¸considerados como los principales componentes definitorios del PCTA.
Recientemente, la validez del concepto de PCTA y su precisa relación con el aumento de riesgo coronario ha sido cuestionado.
La inconsistencia en los resultados acerca de la relación entre presencia de PCTA y aumento de riesgo coronario ha llevado a sugerir la posibilidad de que sólo ciertos elementos del PCTA sean perjudiciales, orientándose el interés investigador, a partir de esta idea, hacia la búsqueda de los componentes tóxicos del PCTA.
La investigación se ha dirigido, de manera exclusiva, al estudio de la hostilidad como factor de riesgo coronario y nuevamente los estudios han arrojado resultados contradictorios.
Finalmente, la implicación del PCTA en el aumento de riesgo coronario ha sido también estudiado respecto al riesgo de mortalidad y recurrencias de manifestaciones de enfermedad cardioisquémica en sujetos que han padecido ya un primer IM. En este sentido parece que la solución a la cuestión planteada permanece abierta y que se precisan más datos.
En resumen, aunque parece que ciertas tendencias generales de comportamiento influyen en la salud cardiocoronaria, la determinación de qué patrones específicos de conducta y cómo ejercen tal influencia permanece actualmente en cuestión y será la investigación futura la que deba esclarecer estos términos.
Parece que puede resultar de interés evaluar la tendencia de los pacientes a sentimientos y manifestaciones de hostilidad y a la manifestación de conductas características del PCTA por las siguientes razones. Aunque las relaciones entre estas conductas y el riesgo coronario no estén establecidas de forma precisa, conviene estar alerta respecto a los pacientes que presentan estas características, ya sea para tomarlas como punto de partida y/o bien para orientar la propia actuación del terapeuta.
En esta línea, puede resultar útil la inclusión en el protocolo de evaluación inicial del paciente infartado de escalas que evalúan estas características personales, siendo especialmente adecuadas, en virtud de su brevedad y sencillez, la escala de hostilidad del SCL-90 y el listado de características tipo A propuesto por Beech. Se trata de instrumentos poco usuales pero la justificación de su recomendación radica en el objetivo, clínico, de la evaluación propuesta. Se trata de realizar una primera exploración de la presencia de ciertas características del paciente que, posteriormente, habrá que identificar y evaluar de manera concreta para su modificación. Además, la elección responde a la necesidad de criterios de economía de tiempo y esfuerzo para el paciente, en detrimento de los cuales iría, sin duda, la utilización de instrumentos de evaluación más complejos que, sin aportar información más relevante para los fines que se persiguen, pueden poner en peligro cuestiones tan importantes como la motivación por la intervención.

Evaluación de hábitos comportamentales de riesgo coronario
Dentro de esta categoría señalar aquellas conductas habituales cuya presencia se ha relacionado con el aumento de la probabilidad de padecimiento de cardiopatía isquémica, como aquellas otras que, por no estar presente en el repertorio del sujeto, aumentan, igualmente, el riesgo de enfermedad. En esta línea, tres hábitos comportamentales se consideran factores de riesgo: dos por exceso: el consumo de tabaco y determinados hábitos dietéticos, y uno por defecto: la falta de ejercicio físico.
Numerosos estudios, tanto prospectivos como retrospectivos han permitido constatar la clara evidencia de la asociación entre el consumo de tabaco y el padecimiento de la enfermedad. Además, el consumo de cigarrillos se ha encontrado también asociado a un peor pronóstico. De hecho, las tasas de recurrencia y muerte entre sujetos post-IM que continúan fumando son al menos dos veces las de los que abandonan este hábito.
Respecto a los hábitos dietéticos, el aparente aumento de la cardiopatía coronaria ha coincidido con importantes cambios en la alimentación, especialmente, el aumento de calorías procedentes de las grasas, el aumento de calorías totales, el aumento de azúcares refinados y la reducción del consumo de hidratos de carbono, así como disminución de fibras en la dieta. El consumo de colesterol en la dieta se considera, hoy, como factor de riesgo coronario principal, cuya relación con la cardiopatía isquémica no ofrece dudas. La obesidad también parece relacionarse con el deterioro de la salud coronaria.
En cuanto al ejercicio físico. Los primeros trabajos realizados en los años 40 y 50, ya sugirieron que podía existir una conexión entre los niveles de actividad física y la protección frente a la mortalidad por trastorno cardioisquémico. Estos primeras datos han sido confirmados. Los resultados permiten concluir que los individuos físicamente activos tienen menos riesgo de padecer la enfermedad que las personas menos activas.
Los datos anteriores señalan la necesidad de evaluar el comportamiento del paciente respecto a la conducta de fumar, la conducta alimentaria y la conducta de ejercicio físico. En este sentido, hay que tener en cuenta que el objetivo de la intervención psicológica en pacientes post-IM no siempre es la eliminación de estos comportamientos, es más, esto no es lo habitual. Por el contrario, pueden presentarse tres situaciones: en algunos casos, obviamente, puede que tales hábitos perjudiciales no estuvieran presentes en el repertorio comportamental; en otros, estos comportamientos insanos pueden haber sido muy frecuentes, distinguiéndose, en este caso, pacientes que siguen mostrando estas conductas post-IM, y hay que eliminarlas, y por otra parte, y tal vez sea lo más frecuente, pacientes que después del infarto han podido abandonar los hábitos perjudiciales, pero con una elevada probabilidad de recaída, debiendo dirigir la intervención al afianzamiento de estado actual del sujeto, reduciendo la vulnerabilidad a las recaídas.
Por tanto, la evaluación inicial post-IM de comportamientos habituales de riesgo coronario (tabaco, dieta y sedentarismo) deberá incluir:
  • Hábitos dietéticos, consumo de tabaco y actividad física habitual pre-IM.
  • Grado de cumplimiento post-IM de las prescripciones médicas respecto a los hábitos de riesgo.
  • Grado de malestar subjetivo por el seguimiento de las prescripciones.
Para la realización de esta evaluación, además de la entrevista, deben utilizarse hojas de autorregistro en las que el paciente anota los cigarrillos consumidos diariamente, la puntuación en escala Lickert que señale en qué medida ha conseguido la dieta prescrita y el grado de adherencia a las recomendaciones de su médico respecto al ejercicio físico. Igualmente resulta crucial una estimación subjetiva del grado de dificultad que supone la adherencia a cada uno de los componentes.
Esta evaluación debe ser considerada como un punto de partida que permita detectar, en un primer momento, las áreas que deberán ser objeto de intervención, de modo que una vez detectados los problemas particulares de cada paciente, se pueda profundizar en su evaluación, mediante el adecuado análisis funcional de cada una de las conductas a modificar.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA POST-IM

Necesidades y objetivos

Muchos de los problemas de rehabilitación de los pacientes coronarios se relacionan con el fracaso en el dominio inicial de la propia situación post-IM, lo que lleva a reacciones emocionales adversas que, limitan las capacidades del paciente para responder de manera efectiva y saludable.
Por otro lado, los objetivos generales del trabajo del psicólogo en este ámbito deberán centrarse, primeramente, en reducir el impacto emocional por el padecimiento del infarto y en lograr una evaluación realista, por parte del paciente, de las repercusiones del ataque cardíaco, para posteriormente centrarse en el proceso de rehabilitación, dedicándose, más específicamente a la modificación de factores comportamentales de riesgo coronario, así como a propiciar las mejores condiciones para asegurar la adherencia futura a conductas saludables y a mejorar las habilidades de afrontamiento y control del estrés de los pacientes, realizando todos los ajustes que se consideren necesarios en su funcionamiento cotidiano a fin de que resulte lo más satisfactorio y saludable posible.
Analizaremos estos objetivos generales y metas específicas:

Reducción del impacto emocional provocado por el infarto
La atención a la reacción emocional del paciente tras el infarto debe considerarse un área prioritaria en los primeros momentos de la intervención psicológica. El tratamiento exitoso de estas dificultades además de sus beneficios específicos, facilitará el trabajo a realizar, posteriormente, en otras áreas.
El padecimiento de un IM puede suponer, y de hecho asi parece ocurrir una circunstancia altamente estresante, para cuyo manejo se precisa un considerable nivel de habilidades de afrontamiento.
Las manifestaciones fisiológicas del estrés (aumento de tasa cardíaca, de presión arterial), no sólo constituyen un riesgo para la salud, sino que, además, tienden a ser interpretadas por el paciente como manifestaciones del deterioro físico causado por el IM. Por su parte, las manifestaciones cognitivas, especialmente el análisis catastrofista de la situación, a menudo crean en el sujeto un estado de invalidez psicológica que le impide, en gran medida, la recuperación del nivel de actividad habitual anterior al episodio cardiaco e, igualmente, el análisis "falsamente optimista" mostrado por los sujetos que reaccionan negando la enfermedad, dificultan la realización de los cambios necesarios para una adecuada rehabilitación.
En resumen, respecto al objetivo general de reducir el impacto emocional, el trabajo del psicólogo deberá dirigirse, por una parte, a la modificación de posibles cogniciones irracionales, considerándose tanto los pensamientos catastrofistas como aquellos excesivamente optimistas y por otra parte, al logro de un nivel de actividad saludable, en estos primeros momentos del proceso de recuperación.
El logro de estos objetivos permitirá, a corto plazo, aumentar el bienestar psicológico, mientras que, a largo plazo, al facilitar el establecimiento de estas condiciones psicológicas favorables, ayudará a afrontar los cambios necesarios para la reincorporación, en condiciones saludables, a las distintas áreas de funcionamiento habitual, ya que muchos de los factores de mal pronóstico en la rehabilitación después de un infarto, se relacionan, en gran medida, con el fracaso en el manejo inicial del impacto emocional provocado por el infarto.

Disminución del riesgo de nuevos episodios de infarto
Por lo que se refiere al objetivo de prevenir las posteriores ocurrencias de IM, la intervención psicológica deberá dirigir su atención a los hábitos comportamentales que constituyen factores de riesgo coronario, así como al entrenamiento del paciente en estrategias de afrontamiento y control del estrés.
En definitiva, respecto al cambio de comportamientos habituales que constituyen factores de riesgo coronario, el trabajo se dirigirá al debilitamiento de hábitos perjudiciales existentes, instaurando en su lugar conductas más adecuadas, así como el logro del mantenimiento a largo plazo, tanto de las conductas habituales saludables instauradas, como de aquellas otras, presente en los primeros momentos post-IM pero con una elevada probabilidad de recaída en momentos posteriores.
Otra área de intervención significativa en la prevención de nuevos episodios de infarto, es el entrenamiento de los pacientes en habilidades de enfrentamiento al estrés.
En esta dirección, el trabajo del psicólogo consistirá en disminuir la vulnerabilidad de los sujetos a las situaciones particulares provocadoras de estrés, aumentando sus habilidades de afrontamiento. Esta intervención se dirige a entrenar a los sujetos para reasumir sus actividades habituales laborales, sexuales, sociales, etc. previas al episodio cardíaco, en condiciones saludables.

Programas de intervención psicológica en la rehabilitación cardíaca: características y eficacia

El término programas de Rehabilitación Cardíaca ha venido haciendo referencia, desde los años 50 en que comenzaron a aplicarse con esta denominación, fundamentalmente, a intervenciones basadas en la movilización temprana de los pacientes post-IM, mediante programas sistemáticos de ejercicio físico. Estos programas parecen haber demostrado una importante contribución al descenso de la mortalidad, sin embargo, se han mostrado insuficientes para el logro de otros objetivos de rehabilitación.
El reconocimiento de la insuficiencia de los programas de Rehabilitación Cardíaca, basados en el ejercicio físico para el objetivo de una rehabilitación global (no sólo física, sino también psicológica y social) condujo a algunos intentos de intervención y aplicados por personal no especializado en cuestiones psicológicas, dirigidos al logro de una adecuada recuperación global del paciente y, así mismo, a algunos intentos de aplicación de técnicas específicamente psicológicas, centradas en la modificación de aspectos puntuales relacionados con problemas de rehabilitación de los pacientes infartados.
Analizaremos estas cuestiones:

Programas educativos y de consejo psicológico
Una revisión de los estudios realizados en la década de los 80 permitió constatar que las aproximaciones terapéuticas más ampliamente utilizadas con es fin consistían en programas de consejo psicológico y programas educativos.
Los primeros consisten en la discusión, generalmente en grupo, entre paciente/s y terapeuta sobre problemas surgidos a raíz del padecimiento del ataque cardíaco, incluyendo además, frecuentemente, un componente informativo relacionados con la enfermedad cardiocoronaria, sus factores de riesgo y sus consecuencias.
Los segundos, consisten, únicamente en aportar información sobre aspectos diversos relacionados con la enfermedad y el proceso de rehabilitación.
En la década de los 90 la situación no ha cambiado sustancialmente, y los estudios que han intentado verificar la eficacia de programas educativos y de consejo psicológico en el logro de los objetivos de la rehabilitación cardíaca han arrojado resultados dispares, pero en cualquier caso limitados, tal y como parecen apuntar las más recientes revisiones sobre el tema.
La forma de ayuda psicológica habitualmente prestada a las personas que han sufrido un IM, dista bastante de lo que puede considerarse una intervención psicológica especializada. Entre las principales deficiencias de este tipo de intervención psicológica más tradicional habría que destacar las siguientes:
En primer lugar, se trata de una intervención "inespecífica", es decir, no se emplean técnicas terapéuticas concretas, sino que, por el contrario, sin tan siquiera evaluar, en cada caso, cuales son esos problemas, se intenta "apoyar" al enfermo, de forma vaga, permitiéndole que exprese sus preocupaciones y "animándolo" a superarlas, aportándole información objetiva sobre las repercusiones del infarto que, médicamente, serían esperables.
Es cierto que uno de los problemas es la presencia de ideas catastrofistas acerca de las repercusiones de la enfermedad en su funcionamiento cotidiano. En este sentido, la intervención tradicional puede servir, al menos en ocasiones, para corregir las ideas erróneas del paciente acerca de su recuperación. Sin embargo, generalmente estas ideas catastrofistas, no son simplemente errores debidos a la falta de información, sino una manifestación del impacto negativo de la enfermedad sobre el estado emocional del paciente para cuya modificación se precisa de una atención especializada que permita superar los problemas emocionales.
Por otra parte, dadas las características de esta intervención, lo más habitual es que ésta se realice en grupo, que sea aplicada por personal no especializado y que siga un programa estandarizado. Todas estas circunstancias parecen constituir, igualmente, graves deficiencias en la atención tradicionalmente prestada a los sujetos.
En definitiva, la intervención psicológica más tradicional parece resultar de poca utilidad debido a la inespecificidad de los componentes terapéuticos que en ella se incluyen y a la poca adecuación de los procedimientos utilizados para llevarla a cabo, al no evaluarse previamente los problemas particulares de cada sujeto, realizándose en grupo sin discriminar las necesidades muy diversas que presentan los pacientes, ajustándose a un programa estandarizado invariable de un paciente a otro, y siendo aplicada por personal no especializado.

Utilización de técnicas específicas de Modificación de Conducta
Además de la intervención más tradicional, descrita, también se han llevado a cabo, aunque en menor medida, estudios acerca de la eficacia de programas de intervención en los que se han aplicado técnicas específicas de Modificación de Conducta, que incluyen técnicas como el entrenamiento en relajación o diversas estrategias cognitivo-comportamentales.
Este tipo de intervención supera, en buena medida, muchas de las deficiencias señaladas anteriormente; se aplican técnicas de comprobada eficacia y, en ocasiones, se hace individualmente, ajustándose el tratamiento a las características de los pacientes, además, con mayor frecuencia, son aplicadas por psicólogos.
Estos programas se han mostrado eficaces para aumentar las habilidades de enfrentamiento de los pacientes a las situaciones estresantes de su vida, para modificar conductas características del patrón de conducta tipo A y para reducir el grado de tensión experimentado tras el infarto.
Sin embargo, se trata de una intervención muy restringida que atiende de una manera focalizada a ciertos problemas presentes en el paciente infartado.
En cualquier caso, este tipo de programas de ha dirigido, en concreto, de manera exclusiva a dotar al paciente de habilidades que le permiten afrontar mejor situaciones amenazantes o difíciles y, aunque estas nuevas habilidades puedan repercutir favorablemente en el proceso de recuperación, suele ser habitual que la rehabilitación exitosa precise de una intervención más amplia y, sobre todo, llevada a cabo con esta finalidad de intervenir directamente, a través de acciones terapéuticas específicas, en el proceso global de rehabilitación, más que focalizadamente en una determinada parcela del mismo.

Programa de Intervención Multidimensional Post-Im
A la vista de los datos expuestos en general la intervención psicológica habitualmente realizada en pacientes post-IM, no parece haber aprovechado suficientemente los recursos que el trabajo psicológico especializado podría aportar en este campo. Por ello, en los últimos años hemos desarrollado un modelo de intervención que, considerando como objetivo el proceso global de rehabilitación, utiliza técnicas terapéuticas específicas de probada eficacia para la solución de problemas psicológicos concretos que, en cada caso, obstaculizan el logro de dicho objetivo general.
Este modelo de intervención, denominado Programa de Intervención Multidimensional Post-IM (Bueno y Buceta) asume, como objetivos de la intervención los comentados.

a) Evaluación inicial y delimitación de objetivos individuales.
Evaluación exhaustiva del paciente respecto a todos aquellos aspectos relevantes que permitan determinar cuáles son los objetivos concretos que se pretende lograr y cuáles son las áreas prioritarias de intervención para la consecución de los mismos.
Deberá realizarse una evaluación de las cogniciones del sujeto acerca de las repercusiones, a corto y a largo plazo, del infarto en el desarrollo de su vida futura, así como del nivel y el tipo de actividades realizadas por el paciente en este primer momento después del episodio de infarto.
Igualmente, deberá recogerse información respecto a los comportamientos de riesgo (tabaco, dieta y ejercicio físico), tanto en el momento presente como en el tiempo anterior al padecimiento del ataque cardíaco, prestando, especial atención a las circunstancias que, en el pasado, pudieran haber sido responsables de la aparición y/o mantenimiento de estas conductas.
Finalmente, la evaluación deberá considerar las habilidades de afrontamiento y las tendencias de funcionamiento del paciente en las diversas áreas de la vida cotidiana.
Como primer paso en este proceso de evaluación se utiliza la Entrevista para la Evaluación Inicial del Paciente Post-IM. A partir de esta información general, deberá realizarse, para cada problema detectado, una evaluación conductual puntual, intercalándose esta evaluación más específica, en los momentos oportunos, en el curso de la intervención.
Este proceso de evaluación debe permitir la delimitación inicial de los objetivos individuales que, obviamente, variarán considerablemente, de un paciente a otro. No obstante, a modo de resumen, en la tabla 8.1. puede encontrarse un esquema de los posibles objetivos a los que deberán atender los programas de intervención.

b) Diseño del plan de tratamiento y explicación inicial al paciente.
Una vez delimitados los objetivos a conseguir en cada caso, podrá diseñarse, en función de ellos, el plan terapéutico inicial para su logro.
Resulta de crucial importancia la explicación de dichos objetivos y del plan general de actuación para su logro, con el fin de que el paciente tenga claro qué se pretende lograr, qué ventajas suponen para él dichos logros y el esquema general de trabajo a realizar para alcanzarlos.
La comprensión por parte del paciente de las metas fijadas y de los beneficios que de ellas puedan derivarse, debe servir para incrementar su motivación. Para superar con éxito esta situación y lograr realizar los cambios prescritos de manera efectiva, el psicólogo puede ayudarlo, con técnicas específicas para cada problema, a llevar a cabo, progresivamente, las distintas tareas que le permitan reanudar una vida normal en condiciones favorables.
Este aumento de la motivación del paciente por la terapia, junto al conocimiento y aceptación del sistema de trabajo que se va a llevar a cabo, deberán servir para conseguir la adecuada implicación del sujeto en un proceso de intervención que requiere, ineludiblemente, de su participación activa para poder alcanzar un resultado exitoso.

c) Aplicación del programa.
Una vez realizada la evaluación inicial, delimitados los objetivos, diseñado el plan general de intervención y explicados al paciente los puntos anteriores, puede comenzarse a aplicar el tratamiento. Las técnicas variarán según los problemas que deban resolverse en cada caso; no obstante conviene señalar algunos aspectos generales de interés.
En primer lugar, el entrenamiento del paciente en aquellas estrategias que se hayan delimitado como deficitarias, deberá responder a un adecuado análisis funcional de su conducta y deberá dirigirse al logro de habilidades concretas directamente relacionadas con su entorno habitual.
Estrechamente ligado con lo anterior, es de suma importancia que, durante todo el proceso de tratamiento, se realice una evaluación continua. Ésta hace referencia a la necesidad de observar progresivamente, a lo largo de la aplicación de las estrategias de tratamiento, el efecto que éstas puedan estar causando, con el fin de corregir posibles errores en el planteamiento terapéutico inicial, o aprovechar las ganancias que puedan irse logrando para el posterior desarrollo de la intervención.
Como ya se ha señalado, el éxito del tratamiento depende, en buena medida, de la motivación y colaboración activa del paciente. Dicha motivación debe ser cuidada, así, por ejemplo en un momento determinado de la intervención, puede parecer ventajoso que el paciente realice un autorregistro, pero aunque, esta información pueda parecer muy interesante, el terapeuta deberá evaluar globalmente la conveniencia de encargar tales tareas, ya que se debe considerar que el esfuerzo requerido para la obtención de información, quizá no muy prioritaria, puede afectar negativamente su nivel de motivación.
Por último, dado que en la mayoría de los casos, se trata de entrenar al paciente en habilidades diversas y modificar aquellas conductas que parecen impedir el buen desarrollo del proceso de recuperación Post-IM, los programas de intervención incluirán un cierto número de estrategias comportamentales y cognitivas que constituyen un paquete terapéutico complejo. En este sentido, es importante realizar un esfuerzo terapéutico dirigido a conseguir la interacción más ventajosa entre los diversos componentes del programa de tratamiento, aprovechando, siempre que sea posible, las ganancias que se van obteniendo en unas áreas de trabajo en beneficio de las restantes.
No olvidar que este procedimiento complejo de aplicación del tratamiento deberá ser aplicado por un profesional especializado, es decir, un psicólogo con la adecuada experiencia y preparación en este ámbito.
Por lo que se refiere a estas técnicas terapéuticas específicas incluidas en los programas de intervención, obviamente variarán de unos casos a otros, sin embargo, con el fin de aportar una visión general realizaremos una breve exposición de las distintas áreas de intervención y las posibilidades terapéuticas de la Modificación de Conducta en cada una de ellas, dividiéndolas en a) técnicas para la reducción del impacto emocional inicial Post-IM, b) técnicas para la reducción del riesgo coronario:
Técnicas terapéuticas para la reducción del impacto emocional Post-IM
Los Programas terapéuticos incluyen la aplicación de estrategias cognitivo-comportamentales para la modificación de cogniciones disfuncionales y la planificación sistemática de actividades a realizar en este primer momento, lo que permitirá, por una parte, el ajuste del nivel de actividad inicial del paciente y, por otra, contribuir a la modificación de cogniciones disfuncionales si, como en la línea propuesta por Beck, las actividades planificadas se utilizan como experimentos conductuales que aporten datos empíricos en apoyo de las cogniciones más racionales acerca de las repercusiones del infarto.
En esta línea, la utilización de hojas de autorregistro de actividades diarias resulta de gran ayuda para lograr la comprensión por parte del paciente de la inadecuación de su actividad y de las ventajas de su replanteamiento y modificación, para planificar los objetivos específicos de cambio en este ámbito y, finalmente, para evaluar de forma más objetiva y realista los cambios que se vayan produciendo.
Las estrategias terapéuticas que pueden utilizarse para dar respuesta a los objetivos de esta primera fase del programa de rehabilitación son: a) transmisión de información relevante, b) Terapia cognitiva de Beck y c) planificación sistemática de actividades
Técnicas terapéuticas para la reducción del riesgo coronario
Respecto a la intervención para la adecuada modificación de hábitos comportamentales que constituyen factores de riesgo coronario, la información del paciente sobre comportamientos de riesgo, la autoobservación y el autorregistro de las conductas que se pretenden modificar, la aplicación de estrategias como el control de estímulos, la programación del tiempo o la planificación de objetivos, son algunas de las alternativas terapéuticas que la Modificación de Conducta ofrece para la solución de los problemas que se plantean en esta área.
Por lo que se refiere a la posible necesidad de aumentar las habilidades de los pacientes para el manejo de situaciones estresantes y lograr un estilo de funcionamiento saludable, técnicas como la Inoculación del Estrés, la Reestructuración Cognitiva o la programación racional del tiempo, pueden constituir útiles herramientas.

d) Resultados de la aplicación del programa de intervención multidimensional Post-Im.
Aunque obviamente, se requiere mayor investigación, los datos de eficacia obtenidos hasta la fecha pueden considerarse alentadores

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