Tratamiento Psicológico del Insomnio

EVALUACIÓN PSICOLOGICA DEL INSOMNIO

El insomnio se produce, fundamentalmente en presencia de determinados estímulos antecedentes (una hora de la noche, la propia cama) que deberían estar asociados precisamente, a la conducta antagónica de dormir.
El objetivo final de la intervención consiste en sustituir, en presencia de tales estímulos antecedentes, la conducta habitual de no poder dormir por la conducta deseada de dormir. Para ello, previamente, se deben evaluar las características que definen la conducta presente de no conciliar el sueño.
También se debe evaluar la actividad física y mental del paciente cuando intenta dormirse sin éxito. Así mismo habrá que evaluar, cuantitativa y cualitativamente, las características de la conducta de dormir cuando ésta se produce.
La evaluación de las conductas de no poder dormir y dormir, resulta insuficiente si no se complementa con el análisis detallado de los vínculos entre antecedentes, organismo, respuesta y consecuencias, que en cada caso mantienen estas conductas, incluyendo los que están presentes cuando los pacientes duermen durante el día.
Además, la evaluación debe considerar las posibilidades reales de la intervención en cada caso particular.
Los procedimientos utilizados para evaluar el insomnio pueden encuadrarse en tres categorías: registros psicofisiológicos, medidas de autoinforme y observación directa.

Registros psicofisiológicos

Los registros psicofisiológicos se realizan mientras el paciente duerme, utilizándose aparatos como el polígrafo que permite la obtención de distintas medidas fisiológicas relacionadas con las conductas de no dormir y dormir.
Básicamente, se han tenido en cuenta los registros indicadores de haber alcanzado y abandonado las distintas fases o estadios del dueño, calculándose el tiempo transcurrido hasta conseguir el sueño y/o cada una de sus fases, el tiempo de mantenimiento en cada una de estas fases, el número de interrupciones del sueño, el tiempo total de sueño durante la noche y la eficiencia del sueño.
En principio, los registros psicofisiológicos constituyen el procedimiento más válido y fiable, pero al depender de una instrumentación compleja, plantea problemas de difícil solución.
El primero es la escasa viabilidad: se emplean, lógicamente en la investigación básica, pero son menos accesibles para investigar la eficacia de un tratamiento y mucho menos en la práctica clínica cotidiana.
El segundo problema es su cuestionable idoneidad. La evaluación del sueño en el laboratorio implica la observación de las conductas de no dormir y dormir en presencia de estímulos antecedentes diferentes a los que normalmente están presentes a diario en el entorno habitual.
Estas dificultades han llevado a que este procedimiento se utilice únicamente en un rango limitado de investigaciones.

Medidas de autoinforme

Los autoinformes son el procedimiento más utilizado, debiendo distinguirse entre autoinformes globales y diarios. Los primeros facilitan que el paciente insomne estime su insomnio de manera global. Los segundos aportan una información más precisa, al requerir del paciente que, diariamente, observe y registre información sobre su conducta.
Aunque los autoinformes diarios, al tener que realizarse, como muy pronto, a la mañana siguiente, conllevan un cierto riesgo de error, su mayor fiabilidad, unida al sencillo uso, apoyan su utilización frente a los autoinformes globales.
Las variables dependientes que se suelen emplear para la evaluación del insomnio mediante autoinformes diarios son las siguientes:
  • Latencia del sueño
  • Interrupciones durante la noche
  • Hora en la que se despertó definitivamente
  • Hora en la que se levantó definitivamente de la cama
  • Eficiencia del sueño se consigue dividiendo el tiempo total de sueño entre el tiempo total en la cama.
  • Frecuencia y duración de la conducta de dormir durante el día.
  • Calidad del sueño durante la noche
  • Estimaciones subjetivas diversas, como grado de dificultad para quedarse dormido, nivel de tensión en la cama o grado de cansancio durante el día.
  • Otras medidas, como la presencia de pensamientos interferentes en la cama o la dosis de medicación.
Observación directa

La observación directa puede ser un procedimiento muy útil como complemento de los autoinformes, pero su utilización es difícil. El observador puede ser el cónyuge del paciente o alguien que viva con él. Su cometido es observar al sujeto insomne hasta que se quede dormido, registrando la latencia del sueño.
Para asegurar la adherencia del observador a su tarea, el psicólogo debe decidir la frecuencia con la que debe hacerlo.
No obstante, es innecesario realizar la observación directa todos o casi todos los días, sino de forma esporádica para matizar, confirmar o rechazar los datos diarios o más globales de los autoinformes.
Para aplicar correctamente este procedimiento, es necesario establecer criterios objetivos por los que deben guiarse los observadores

Análisis conductual

Una vez delimitadas las conductas de no dormir y dormir, es necesario observar los estímulos antecedentes y consecuentes que las determinan, así como los estados del organismos que las hacen más o menos probables.

a) Estímulos antecedentes
En primer lugar, se deben considerar los estímulos en cuya presencia debería producirse la normal conciliación del sueño: el lugar que el paciente tiene para dormir (su habitación, su cama) y la hora del día en la que desearía hacerlo.
En muchos casos, en presencia de estos estímulos antecedentes, el paciente insomne se ha acostumbrado a realizar otras conductas incompatibles con la de dormir, tales como leer, trabajar, comer, pensar o, simplemente estar en la cama despierto. Algunos investigadores han observado que, mientras intentan dormirse, los pacientes tienen una actividad mental que interfiere con el sueño al ser incompatible con éste.
La presencia de conductas que interfieren con el sueño, vinculadas a los estímulos antecedentes señalados, cama y momento de dormirse, contribuye a que se desarrolle una asociación perjudicial entre aquéllas y éstos.
Así mismo, el hecho de que el paciente duerma, de manera irregular, en otros lugar y/o momentos del día, puede contribuir a que la conducta de dormir no se encuentre asociada al lugar y al momento que se consideren apropiados.
Además, se deben delimitar otras condiciones ambientales, como el ruido, la luz, la temperatura, el tipo de cama, y el comportamiento de la pareja.

b) Estados del organismo
La conducta de dormir implica que el organismo esté relajado. Un exceso de activación que favorece el insomnio puede ser la consecuencia de circunstancias como:
  • La acumulación de activación a lo largo del día, que será mayor si el sujeto ha estado expuesto a situaciones estresantes.
  • La presencia de actividades y/o estados emocionales intensos, cercanos a la hora de intentar dormir.
  • El exceso cuantitativo y/o cualitativo de actividad cognitiva y motriz cuando se está en la cama.
  • La ingestión de fármacos u otras sustancias.
  • Las reacciones del sujeto en relación con su propia incapacidad para poder dormirse.
Muchos pacientes insomnes presentan niveles de activación fisiológica superior a los de otras personas, pudiendo ser que este exceso favorezca el mantenimiento del insomnio.
Sin embargo, no todos los casos de insomnio se relacionan con una elevada activación, proponiéndose la distinción entre sujetos tensos y sujetos relajados con el fin de discriminar a aquellos pacientes insomnes que podrían beneficiarse de estrategias de intervención cuyo objetivo sea disminuir la activación.
Como se ha señalado, el exceso de activación de los pacientes insomnes puede estar afectada por el uso de sustancias estimulantes como la cafeína. Raich sugiere que los pacientes insomnes que tomen café inmediatamente antes de dormirse, tendrán una mayor tendencia a las interrupciones del sueño durante la noche, mientras que los que lo tomen a media tarde, serán más propensos al insomnio de iniciación.
Se ha observado, en fumadores, una mayor latencia de sueño respecto a sujetos que no fumaban. En cuanto al alcohol, aunque en dosis moderadas puede tener, en principio, efectos positivos a corto plazo, suele afectar negativamente la calidad y duranción del mismo.
Así mismo, parece que el sueño resulta perjudicado cuando las personas cambian su alimentación habitual en la cena. Los alimentos que son ricos en triptófano (los que contienen muchas proteínas), en vitamina B y en minerales como el calcio, magnesio, zinc, cobre y el hierro, suelen beneficiar el sueño.
Otro aspecto a valorar es el nivel de actividad general, pues las personas que están física y psicológicamente activas suelen ser más propensas a conciliar el sueño. Sin embargo, no es conveniente realizar ejercicio físico poco antes de intentar dormirse, ya que a corto plazo el ejercicio puede tener un efecto activador.
Finalmente, se debe considerar el problema de las personas que, por su actividad profesional o sus obligaciones familiares, no pueden mantener un ritmo regular de sueño (personas que viajan, que trabajan a turnos) dado que se trata de casos de elevado riesgo de padecimiento de insomnio.

c) Estímulos consecuentes
Dentro de esta categoría se deben tener en cuenta, en primer lugar, los propios remedios que las personas buscan para aliviar el problema, tales como recurrir al alcohol o a determinados fármacos, desarrollándose con el tiempo un estado de tolerancia que exige el aumento de las dosis y un estado de dependencia fisiológica y psicológica que obligan al paciente a continuar en esta dirección. La gratificación inmediata de poder dormir tras la ingestión de alcohol o fármacos, es una consecuencia muy reforzante que puede contribuir a consolidar la conducta de tomar estas sustancias, máxime si el paciente fracasa en los intentos que realiza sin tomarlas.
También puede ser reforzante para el paciente insomne, y contribuir al mantenimiento del insomnio, la atención que recibe de los demás cuando se queja de su problema y es una buena excusa para justificar el bajo rendimiento laboral o el descuido de obligaciones familiares y sociales, permitiendo al paciente evitar o escapar de situaciones no deseadas.
Puede ocurrir así mismo, que el paciente disfrute sin dormir cuando otras personas duermen, gozando haciendo cosas que le gustan, etc. en cuyo caso la conducta de no dormir se verá, de nuevo, fuertemente reforzada.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL INSOMNIO

Las técnicas psicológicas tradicionalmente más utilizadas han sido:
  • Entrenamiento en relajación.
  • Diversas formas de biofeedback y
  • Control de estímulos
Sin embargo, las dos primeras han disminuido notablemente, consolidándose la tercera junto a:
  • La restricción del tiempo de sueño.
  • Las estrategias cognitivas
  • Programas de higiene del sueño.
Estas estrategias pueden emplearse aisladamente o de forma conjunta dentro de un mismo programa de intervención.

Entrenamiento en relajación

El entrenamiento en relajación puede contribuir a modificar el patrón de respuesta disfuncional que presentan los pacientes a través de las siguientes vías:
  • Desarrollando una habilidad de autoaplicación para reducir la activación durante la vigilia y, más específicamente, disminuir la sobreactivación en el momento de intentar dormir.
  • Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes que pueden presentarse en la cama.
  • Facilitando a los pacientes una forma alternativa de comportamiento que puede contribuir a aumentar la percepción de control y autoeficacia.
Diversos estudios apoyan la eficacia del entrenamiento en relajación. Estas técnicas se han mostrado superiores a las condiciones de control y placebo, sin que se hayan encontrado diferencias entre unos y otros procedimientos de relajación.
Sin embargo, la mejoría observada en los pacientes insomnes sometidos al entrenamiento en relajación debe considerarse limitada, como lo demuestran hechos como que la media de tiempo hasta conciliar el sueño que se ha logrado reducir, no suele alcanzar el 50% del tiempo de latencia previo a la intervención y que, cuando se ha trabajado con pacientes graves, a pesar de conseguirse una notable disminución, el tiempo de latencia sigue siendo elevado al finalizar el tratamiento.
Además, en algunas investigaciones, la relajación ha sido menos eficaz que la técnica de control de estímulos, sugiriendo que puede ser la indicada, cuando predomine la activación elevada y, casi siempre, en combinación con otras estrategias.

Biofeedback

El biofeedback es una técnica de autocontrol de respuestas fisiológicas, consistente en proporcional al paciente información constante sobre una determinada respuesta para que aprenda a controlarla voluntariamente.
En el tratamiento del insomnio, el procedimiento más utilizado ha sido el biofeedback electromiográfico frontal (BF-EMG frontal): el paciente recibe información visual y/o auditiva sobre el nivel de tensión del músculo frontal, con la finalidad de que consiga relajarlo. Esta relajación se generalizará a las restantes partes del cuerpo y, por esta vía, se pretende reducir la activación elevada que interfiere con el sueño, al igual que cuando se utiliza el entrenamiento de relajación.
En líneas generales, el BF-EMG ha sido el más eficaz en casos de insomnio leve, que en insomnio crónico o grave, pero sin aportar beneficios mayores que el entrenamiento en relajación.
Además, se ha cuestionado la procedencia de reducir la actividad EMG frontal para mejorar la conducta de dormir, aduciendo los argumentos siguientes:
  1. que los sujetos insomnes no se diferencian de los que no lo son en sus niveles de actividad EMG frontal durante la vigilia y el sueño;
  2. que la relajación que se consigue mediante BF-EMG frontal no se generaliza necesariamente a otros músculos ni a otro tipo de actividad que pueda interferir con el sueño;
  3. que la disminución del tiempo de latencia no se relaciona con la reducción de actividad EMG.
No obstante, es posible que el BF-EMG sea un procedimiento adecuado para sujetos insomnes con elevada actividad EMG frontal. Hauri observó que la aplicación del BF-EMG sólo se mostraba útil con el subgrupo de sujetos insomnes que fueron clasificados como intensos, pero no con los catalogados como relajados.
En menor medida, se ha utilizado el biofeedback de la actividad electrodérmica, fundamentalmente del nivel de conductancia de la piel (BF-SCL), con el propósito de disminuir la actividad simpática de los pacientes. Aunque no existe una disminución lineal de la actividad electrodérmica a través de las distintas fases del sueño, ésta se considera buen predictor del grado de vigilancia de las personas, por lo que se asume que su reducción puede contribuir a un estado de relajación favorecedor de la conducta de dormir. Se ha observado que el BF-SCL puede propiciar estados de relajación que contribuyen a incrementar el tiempo total de sueño de los pacientes insomnes. Parece una alternativa interesante en el caso de sujetos sobreactivados.
Así mismo, en algunas ocasiones junto al BF-EMG, se ha utilizado el biofeedback electroencefalográfico (BF-EEG). Se han empleado tres tipos de BF-EEG:
  • BF del ritmo theta asociado a un estado de transición entre la vigilia y el sueño.
  • BF del ritmo alfa, asociado a estados de relajación.
  • BF del ritmo sensoriomotor, relacionado con la inhibición de respuestas motoras básicas.
Simón et al han referido que el BF-alfa pretende provocar un estado de relajación que favorezca el sueño, pero se cuestiona su utilidad, si bien, podría ayudar a los pacientes a disminuir su activación; por su parte el BF-theta parece contribuir a que los pacientes incrementen las ondas theta que propician el sueño, pero el aprendizaje es difícil y no todas las personas lo consiguen; finalmente, y en la misma dirección, el BF sensoriomotor (BF-SMR) ha resultado eficaz en pacientes insomnes que no presentaban niveles de tensión elevados, lo que sugiere la conveniencia de considerar la presencia o ausencia de sobreactivación fisiológica antes de decidir el tipo de estrategia terapéutica que debería emplearse.
En cualquier caso, tanto la investigación sobre el BF, como su aplicación en la practica clínica cotidiana son escasas.

Control de estímulo

El control del estímulo consiste en el seguimiento, por parte del paciente de una serie de instrucciones que persiguen, básicamente, dos objetivos:
  1. Debilitar la asociación entre estímulos antecedentes presentes en el momento de intentar dormir y la conducta de no dormir u otras conductas favorecedoras de ésta.
  2. Fortalecer la relación entre tales estímulos antecedentes y la conducta deseada de dormir.
La técnica se basa en el hecho de que, en muchos casos, estímulos antecedentes, como la hora del día, la cama o la habitación, han sido asociados con actividades como leer, ver la televisión, etc. que pueden favorecer el estado de vigilia incompatible con el sueño. La eliminación de este tipo de conductas en este contexto, pretende debilitar la asociación perjudicial "estimulo-respuesta" y facilitar que, en presencia de estos estímulos antecedentes, se pueda desarrollar, de nuevo, el hábito de dormir.
Así mismo, puesto que los pacientes insomnes suelen dormir en presencia de otros estímulos antecedentes (durante el día, en un sillón), se considera que eliminando esta asociación, será mayor la probabilidad de que duerman ante los estímulos más apropiados.
Para conseguir estos objetivos, se plantea al paciente que, diariamente, debe seguir con fidelidad instrucciones como las diseñadas por Bootzin (Tabla 5.1.). Se asume que la repetición de estas instrucciones favorecerá el debilitamiento y el fortalecimiento de los vínculos estímulo-respuesta, respectivamente inapropiados o deseados.
Diversos estudios han mostrado la eficacia de esta estrategia y su superioridad respecto a otras técnicas psicológicas como entrenamiento en relajación. Sin embargo, en la práctica clínica su aplicación puede resultar difícil, por la falta de adherencia de los pacientes al seguimiento riguroso de las normas. Para prevenir o solucionar este problema, Bootzin destaca la importancia de las siguientes medidas:
  1. Explicar al paciente el razonamiento que justifica cada una de las instrucciones, en lugar de darle la hoja de instrucciones y decirle que las siga.
  2. Comprobar periódicamente cómo está utilizando el paciente las instrucciones.
Hauri ha destacado que la actividad cognitiva negativa en la cama (preocupaciones, cavilaciones, etc.) suele estar presente en la mayoría de los casos de insomnio. Sin embargo, discrepando de Bootzin, señala que conductas como leer o ver la tv. en la cama, en algunos casos pueden favorecer el sueño, como consecuencia de dos efectos : desactivador y otro distractor, que puede neutralizar la actividad cognitiva inteferente. En estos casos Hauri anima a los pacientes a leer en la cama..
Siguiendo el planteamiento de Bootzin, Buceta et. al sugieren que también la actividad desactivadora o distractora se lleve a cabo fuera de la cama, en un lugar cercano a ella. De esta forma se está reservando la cama solo para dormir. Una vez en la cama, como medida complementaria, podrá utilizar algún tipo de autoinstrucción que disminuya su activación y evite la actividad cognitiva interferente.
Respecto a las instrucciones de "levantarse a la hora prevista con independencia del tiempo que se haya dormido" y "no dormir durante el día", para propiciar su correcta aplicación puede ser conveniente utilizar estrategias como programar actividades ineludibles a primera hora de la mañana y en general, planificar el día con actividades que impidan dormir en los momento y situaciones de mayor riesgo.
En general, el control del estímulo es una estrategia útil cuando están presentes las condiciones señaladas anteriormente, pero innecesaria cuando se trata de pacientes en los que predominan, sobre todo, niveles elevados de activación, o en casos en que no se detecten las asociaciones apuntadas entre estímulos y respuestas relevantes.

Restricción del tiempo de sueño

La restricción del tiempo de sueño consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama, con el objetivo de que se produzca una privación de sueño que favorezca la conducta de dormir en el tiempo restringido disponible, aumentando el tiempo, progresivamente, en la medida que el paciente consiga una mayor eficiencia del sueño.
La aplicación de esta estrategia supone que el paciente no puede dormir durante el día, ni en otro lugar diferente a su cama, debiendo levantarse, ineludiblemente, a una hora predeterminada. Además, se limita el tiempo que puede estar en la cama, estableciéndose, inicialmente, un período inferior al que habitualmente suele dormir.
Esta limitación debe mantenerse durante un período acordado con el paciente, observándose en ese tiempo el mismo conseguido. Pasado este período, si el paciente ha sido capaz de dormir el 90% del tiempo asignado, éste se incrementará en 15 minutos para el siguiente período y así sucesivamente hasta conseguir una cantidad de sueño razonable. Del mismo modo, si el paciente no ha sido capaz de dormir al menos el 80% del tiempo programado, éste deberá deducirse en 15 minutos en el siguiente período, y así hasta conseguir el 90%, a partir de este momento, el tiempo aumentará progresivamente en cada período sucesivo, siempre que el paciente continúe logrando este porcentaje de eficiencia de sueño.
Requiere que el paciente esté dispuesto a respetar las normas durante el tiempo acordado. Para ello, se le debe explicar el razonamiento que justifica esta medida. Además, para conseguir un nivel adecuada de adherencia, pueden ser útiles medidas como:
  • Establecer inicialmente períodos "de prueba" cortos que reduzcan la probabilidad de abandono.
  • Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la cama que ayuden a controlar los momentos de mayor riesgo.
  • Proporcionar al paciente apoyo terapéutico permanente.
Así mismo, el paciente debe saber que se encontrará somnoliente y cansado durante el día, pero que si cumple las reglas, este déficit de sueño es el que, tarde o temprano, le ayudará a dormir durante la noche.
La restricción del tiempo de sueño ha mostrado su eficacia en diversos estudios, combinada en ocasiones con normas de higiene del sueño e instrucciones para el control del estímulo.

Higiene del sueño

El objetivo es que el paciente adquiera hábitos saludables que favorezcan el sueño. Para ello, se le informa sobre estos hábitos y se le ayuda a planificar y levar a cabo las medidas pertinentes. Algunas de estas medidas coinciden con las instrucciones de otras estrategias, por ejemplo, levantarse siempre a la misma hora por la mañana con independencia del tiempo que se haya dormido, no dormir durante el día, y no estar en la cama más tiempo del necesario para dormir.
Ahora bien, para que el paciente insomne cambie sus hábitos, es importante explicarle el razonamiento que subyace y también ayudarle a planificar y realizar tales medidas.
Por tanto, mejorar la higiene sobre el sueño no se limita a ofrecerle una serie de instrucciones, sino que abarca la formación amplia del paciente sobre los aspectos que pueden perjudicar o beneficiar la conducta de dormir, es decir, estímulos antecedentes, estados del organismo, estímulos consecuentes y comportamientos personales que pueden incidir sobre todos estos. Además, la aplicación de esta estrategia debe incluir la selección, planificación y puesta en funcionamiento de las medidas concretas que sean más apropiadas en cada caso particular.
La higiene del sueño es un procedimiento que ha resultado eficaz en diversos estudios, siendo muy conveniente en cualquier programa de tratamiento como estrategia complementaria. La adquisición de hábitos favorecedores del sueño es una medida beneficiosa para el tratamiento del insomnio y, una vez superado el problema, para prevenir posibles recaídas.

Técnicas cognitivas

La aplicación de técnicas cognitivas se centra en dos grandes objetivos: el control de la actividad cognitiva interferente en momentos concretos, sobre todo, cuando el paciente está en la cama y no puede dormirse, o en presencia de estímulos antecedentes de riesgo; y por otra parte, en la modificación de creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales sobre aspectos relevantes relacionados con el insomnio, como por ejemplo, las conductas de dormir y no dormir, las posibles consecuencias de estas conductas, el uso y los efectos del tratamiento, el control que se tiene sobre la situación, etc.
Respecto al primer objetivo, diversas estrategias han sido utilizadas con la intención de eliminar la actividad cognitiva disfuncional en la cama, generalmente como complemento de otros procedimientos. Entre ellas:
  • El uso de la imaginación para desviar la atención de los pensamientos disfuncionales que impiden el sueño.
  • La concentración en una actividad monótona favorecedora del sueño e incompatible con la actividad cognitiva interferente.
  • Las autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a estar relajado mientras se intenta dormir, o contribuyen a recordar cuál es el objetivo concreto que se persigue y qué es lo que se debe hacer.
  • La detención del pensamiento para eliminar drásticamente los pensamientos interferentes.
La finalidad es ayudar al paciente a afrontar momentos concretos de riesgo. Estas técnicas pretenden sustituir la actividad cognitiva perjudicial por otra más saludable.
En la misma línea que hemos señalado en el caso de otras estrategias, para que estos procedimientos sean eficaces, no basta con indicar qué es lo que tiene que hacer, sino que es necesario entrenar al paciente para que domine la autoaplicación de cada estrategia que se considere oportuna. Se puede ensayar la estrategia elegida utilizando situaciones simuladas en imaginación o role-playing, finalizado el ensayo, paciente y terapeuta deben comentar la experiencia y obtener las conclusiones pertinentes para perfeccionar el procedimiento, continuando el trabajo en esta dirección hasta que el paciente sea capaz de autoaplicarlo eficazmente en la situación real.
Las técnicas cognitivas también pueden aplicarse para controlar la actividad cognitiva que puede favorecer la conducta de dormir en presencia de "estímulos de alto riesgo" no deseados, por ejemplo, cuando el paciente tenga sueño después de comer. El paciente debe ser entrenado convenientemente para poder aplicar las estrategias que procedan, aprendiendo a controlar las situaciones de mayor riesgo.
En cuanto al segundo objetivo, determinadas creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales pueden influir en la disposición del paciente a reaccionar de forma perjudicial cuando está en la cama; por ello, detectarlas y modificarlas puede ser determinante para alterar favorablemente el curso del insomnio.
Como señala Buceta, las creencias y actitudes disfuncionales, en general bastante estables, pueden propiciar la aparición de expectativas erróneas y perjudiciales respecto a lo que va a ocurrir, y favorecer la interpretación, también sesgada y disfuncional, de lo que sucede, influyendo, en ambos casos, en el desarrollo y la consolidación del insomnio. Si un paciente tiene muy consolidada las creencias de que "no puede dormirse si no toma la medicación", es muy probable que desarrolle una expectativa concreta en esta línea.
Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores, casi siempre sesgadas y erróneas, suelen estar presentes al inicio del tratamiento psicológico, cuando el paciente aún no comprende bien, ni el objetivo concreto del trabajo terapéutico, ni lo que puede esperar de éste a corto y largo plazo, ni tienen en cuenta los efectos inmediatos del abandono de la medicación u otras cuestiones relevantes; además, pueden mantenerse, en muchos casos, a lo largo de la intervención, dificultando la posible acción de otras estrategias y conduciendo, en ocasiones, al abandono del tratamiento.
En muchos casos, la modificación de creencias y actitudes debe aplicarse, dentro del programa terapéutico, en interacción con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento. En este sentido, por un lado, la intervención cognitiva puede dirigirse a debilitar y sustituir las creencias y actitudes perjudiciales que afectan negativamente a las expectativas previas, a las valoraciones "in situ" y, en última instancia, al comportamiento del paciente; por otro lado, la intervención cognitiva puede ayudar al paciente a enfrentarse adecuadamente a sus propias creencias, actitudes, expectativas y valoraciones erróneas en el momento de mayor riesgo y, además, siguiendo el procedimiento de la terapia cognitiva, las experiencias de enfrentamiento a las situaciones de riesgo, podrán ser empleadas para la obtención de evidencia empírica que contribuya a modificar las creencias y actitudes disfuncionales, estableciéndose, de este modo, una interacción muy beneficiosa.
La eficacia de las estrategias cognitivas de afrontamiento, depende en gran medida de su congruencia con creencias, actitudes y expectativas relativamente estables, y de ahí la importancia de centrar la intervención en ambos frentes. En casos como el anterior, el trabajo previo sobre las creencias, las actitudes y las expectativas puede facilitar el camino de las estrategias cognitivas y de afrontamiento, y éstas a su vez, el de otras estrategias de intervención, ayudando todo ello, a la recogida de valiosos datos que podrán utilizarse, posteriormente, para continuar el trabajo de modificación de las creencias, las actitudes y las expectativas.

Intención paradójica

La estrategia utilizada por Buceta, de cambiar el objetivo de "dormirse" por el de "estar a gusto en la cama", sugiere que, en algunos casos, es importante eliminar la ansiedad asociada al objetivo de "tener que dormirse". En la misma dirección se sitúa la técnica de intención paradójica, aunque en este caso el objetivo es que el paciente "esté despierto tanto tiempo como sea posible".
Los resultados hasta la fecha han sido contradictorios. Sin embargo, es probable que funcione en combinación con otras estrategias cognitivas. Así, en la investigación de Sanavio, resultó eficaz el "paquete" compuesto por reestructuración cognitiva, intención paradójica y detención del pensamiento.
Es importante no olvidar que no se puede establecer un objetivo paradójico sin que se haya preparado al paciente para ello; esto implica, generalmente, trabajar con anterioridad en la modificación de sus creencias respecto a cuestiones como "el tiempo que debe dormir" o "las consecuencias de dormir poco por la noche", así como haber previsto alguna estrategia de afrontamiento para controlar la posible actividad interferente en la cama y ayudar a que el paciente recuerde y se centre en su objetivo (stop, recuerda que tu objetivo es permanecer despierto, recuerda que durante unos días no importa que duermas menos horas, céntrate en tu objetivo, estar despierto todo el tiempo posible).

Tratamientos combinados

La combinación de dos o más estrategias, con objetivos específicos diferentes, puede resultar muy apropiada en numerosos casos, siendo la alternativa que en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia.
Un interesante ejemplo que ilustra la interacción entre diferentes técnicas ha sido expuesto por Jacobs, para comprobar la eficacia de tres estrategias combinadas: la higiene del sueño, el control del estímulo y la relajación. Todos los sujetos fueron sometidos a las dos primeras estrategias, luego la mitad de ellos continuo este tratamiento y a la otra mitad se le aplicó relajación. Al finalizar, ambos grupos mejoraron, pero significativamente en mayor medida el grupo que utilizó la relajación.
Los tratamientos combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, seleccionándose las estrategias en función de las necesidades existentes, en lugar de acudir a los "paquetes estandarizados". Cada tratamiento, por tanto, puede ser diferente, incluyendo dos, tres o más estrategias. En resumen, en una intervención combinada podrían incluirse estrategias como las siguientes:
  • La higiene del sueño
  • La relajación (y/o el biofeedback EMG)
  • La restricción del tiempo de sueño
  • El control del estímulo
  • La modificación de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales
  • Las autoafirmaciones y autoinstrucciones
  • La intención paradójica.
Del mismo modo que no es necesario aplicar todas estas estrategias, tampoco es conveniente utilizar al mismo tiempo y desde el primer momento las que en cada caso se hayan elegido; por el contrario, éstas deberán introducirse de forma escalonada, en función de las prioridades existentes.
En general, es más recomendable que los pacientes utilicen menos estrategias pero que las usen correctamente, a querer abarcar un amplio número de técnicas a costa de confundirlos y sobrecargarlos.

Pacientes con medicación

Muchos pacientes insomnes están sometidos a terapia farmacológica. En estos casos, uno de los objetivos que debe considerar la intervención psicológica es que el paciente abandone la medicación, contando con el consentimiento y las directrices del médico.
En un estudio realizado por Hauri, 26 sujetos insomnes fueron tratados con relajación y normas para mejorar la higiene del sueño. La mitad de ellos abandonaron la medicación al comenzar el tratamiento, mientras que la otra mitad continuó utilizando los fármacos cuando lo consideró conveniente. Al finalizar, todos los sujetos mejoraron en la latencia y la eficiencia del sueño, pero diez meses después, los que abandonaron la medicación mostraron mejores patrones de sueño que los que siguieron tomándola. Se sugiere que la dependencia de la medicación, reduce, a medio plazo, los posibles beneficios de las técnicas psicológicas, sugiriendo que uno de los objetivos de la intervención debe ser, precisamente, ayudar a los pacientes a abandonar la medicación.
El momento del tratamiento en el que el paciente debe intentar dormir sin la ayuda de fármacos dependerá, por un lado, del consejo del médico y, por otro, de que se encuentre psicológicamente preparado. Con este propósito, el trabajo del psicólogo debe centrarse en:
  • Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos, los problemas y la conveniencia/inconveniencia de la medicación.
  • Entrenar al paciente para que domine las habilidades pertinentes y fortalezca su autoconfianza, con el fin de que pueda intentar eficazmente el abandono de la medicación y afronte los inevitables efectos negativos
  • Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que el paciente debería intentar el abandono de la medicación con éxito.
En muchos casos, el momento de abandonar la medicación constituye una situación muy temida para los pacientes. Este temor puede neutralizarse programando "días de prueba", recogiendo información sobre la experiencias. Estos "días de prueba" no deben programarse hasta que el paciente se encuentre preparado para afrontarlo con éxito; en general, este momento habrá llegado cuando estén presentes los siguientes requisitos:
  1. Que, respecto al tratamiento, el sujeto haya desarrollado un estilo de funcionamiento caracterizado por el compromiso personal y el autocontrol del proceso,
  2. que disponga de habilidades para intentar dormir sin la medicación y
  3. que sus creencias, actitudes y expectativas sean favorables para realizar el intento.
Cuando el terapeuta considera que ha llegado este momento, debe plantear al paciente la conveniencia de, por ejemplo, un par de días de prueba durante la siguiente semana, explicándole las razones y las ventajas de hacerlo y anticipándole también sus posibles consecuencias. Posteriormente, debe implicar al paciente en la decisión terapéutica y planificar, junto a él, el plan a seguir en esos días.
Durante el día siguiente a cada noche de prueba es aconsejable que el paciente pueda ver brevemente, o llamar por teléfono, al terapeuta, para comentarle las principales incidencias de la prueba y que éste pueda reforzarlo por el intento realizado y hacerle algunas sugerencias para la siguiente prueba.

Tratamiento del insomnio en niños y adolescentes

De manera especial, con esta población, pueden resultar muy útiles técnicas operantes aplicadas por los padres de los pacientes, tales como la retirada progresiva de la atención contingente al insomnio, y el reforzamiento positivo contingente a la conducta apropiada de dormir. Estas técnicas pueden aplicarse junto a otras que, en función de la edad de los niños, también pueden ser de interés, aunque deberán modificarse, según los casos, las instrucciones o la forma de aplicarlas.
Una alternativa interesante en este ámbito son los programas de prevención.

Tratamiento del insomnio en la tercera edad

Pallese y otros, realizaron un metanálisis de trece estudios que mostraron que la intervención psicológica había producido mejoras significativas en medidas como la latencia del sueño, el número de veces que se despertaban por la noche y el tiempo total de sueño.
El estudio más reciente de Morin mostró que, tanto en tratamiento psicológico, como el tratamiento farmacológico, pueden ser eficaces a corto plazo, pero que sólo el primero mantiene este efecto positivo a medio-largo plazo.
En otra revisión, Morin observó que las técnicas de control del estímulo y la restricción del tiempo de sueño son las más beneficiosas para los pacientes mayores con insomnio, mientras que la relajación para reducir el nivel de activación, produce efectos positivos más limitados. La principal conclusión de este trabajo es que las técnicas psicológicas contribuyen a mejorar la eficiencia y la continuidad del sueño en estos pacientes, así como a reducir el consumo de fármacos para dormir.
La investigación realizada apunta que las técnicas psicológicas pueden aplicarse eficazmente con los pacientes mayores, sugiriendo que no se debe desantender el tratamiento de estos pacientes, pensando erróneamente, que debido a su edad, el insomnio ya no tiene solución

Tratamiento aplicado a otras poblaciones

La intervención comportamental también puede ayudar a aliviar el insomnio de pacientes crónicos, médicos y psiquiátricos, en los que el problema puede ser secundario a la alteración principal, o haber sido provocado por los efectos de la medicación.
Estrategias como la relajación, la higiene del sueño, el control del estímulo y la restricción del tiempo de sueño, han mostrado ser útiles en pacientes con cáncer y trastornos psiquiátricos.

Eficacia del tratamiento psicológico

Comparando la intervención comportamental con la terapia farmacológica, el estudio controlado de McClusky ha mostrado que, mientras los fármacos consiguen mejores resultados, con una mayor rapidez, que la intervención comportamental, ésta es superior, a medio-largo plazo.
Morín et al. revisaron 48 estudio y 2 metanálisis sobre el tratamiento comportamental del insomnio. Se observó que tres estrategias psicológicas cumplían los requisitos de la APA para ser consideradas tratamientos psicológicos con apoyo empírico: el control del estímulo, la relajación muscular progresiva y la intención paradójica, y que otras tres técnicas cumplian el criterio de tratamientos probablemente eficaces: la restricción del sueño, el biofeedback y la terapia cognitivo-conductual.

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