Tratamiento Psicológico de la Anorexia Nerviosa

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Determinantes comportamentales

La anorexia nerviosa se caracteriza por un conjunto de comportamientos habituales observables cuyo objetivo, también observable, es la perdida de peso. Tanto el proceso de adquisición como su consolidación, son el resultado de una interacción entre factores que contribuyen a una elevada vulnerabilidad, mecanismos operantes y cogniciones diversas.

Desarrollo del trastorno
Hipótesis explicativa de la adquisición de comportamientos dirigidos a la perdida de peso. Se parte de 3 posibles áreas de vulnerabilidad:
  • Un área de vulnerabilidad general permanente, en la que pueden encontrarse factores como la pertenencia a una familia sobreprotectora y rígida en cuyo entorno el paciente apenas tiene iniciativa propia; la coexistencia de un alto nivel de aspiración en la vida, la falta de habilidades de afrontamiento para manejar situaciones estresantes.
  • Un área de vulnerabilidad general temporal, en la que se pueden situar factores como: conflictos interpersonales; experiencias intensas de fracaso; presencia de la menarquia o primera menstruación, o la presencia de otras situaciones estresantes para el paciente.
  • Por último, un área de vulnerabilidad específica a intentar adelgazar, en la que pueden hallarse factores como: tener una madre, hermana u otra persona muy significativa que sea obesa y también, la existencia de una madre o hermana con anorexia que actúen como modelos a imitar.
A partir de estas tres grandes áreas de vulnerabilidad, aparecen dos vías que pueden contribuir al desarrollo del problema:
  • Por un lado, la interacción de la vulnerabilidad general permanente y la vulnerabilidad general temporal, pueden conducir al desarrollo de la percepción de "pérdida de control", al miedo a "perder el control" y a una exacerbación de baja autoestima.
  • Por otro lado, la vulnerabilidad específica a intentar adelgazar, sobre todo cuando coincide con momentos de alta vulnerabilidad general temporal, favorece que la persona comience a llevar a cabo algún comportamiento para adelgazar. Cuando el resultado es la esperada pérdida de peso, tiene lugar un reforzamiento del comportamiento. La acción del reforzamiento puede conducir a un doble aprendizaje: que los comportamientos para perder peso resultan gratificantes y que estar delgado resulta gratificante.
El segundo aprendizaje (estar delgado resulta gratificante) parece favorecer la aparición del miedo a ganar peso y, como consecuencia aumente la probabilidad de que se repitan los comportamientos para perder peso. El primero (comportamientos para perder peso resultan gratificantes) conduce a la repetición futura de los comportamientos gratificantes, sobre todo, si coincide con la presencia de características generales como la percepción de pérdida de control, el miedo a perderlo o una baja autoestima. El resultado de esta coincidencia, puede ser la consolidación de los comportamientos para perder peso como la única fuente estable para la obtención de gratificación, lo que puedo contribuir al aumento de la probabilidad de ocurrencia de estos comportamientos.

Consolidación y mantenimiento
Una vez adquiridos los comportamientos para perder peso, su consolidación y mantenimiento pueden deberse a determinados mecanismos.
Entre los comportamientos habituales más frecuentes para perder peso, se encuentran: restringir la ingestión de alimentos, controlar las calorías que se consumen, tomar anfetaminas para reducir el apetito, realizar ejercicio físico en exceso, consumir laxantes y diuréticos y vomitar voluntariamente.
El reforzamiento intrínseco, a través de la percepción de control personal y ambiental (incluyendo el control sobre la familia); el logro de objetivos propuestos de antemano (perder peso); el aumento de la autoestima como resultado de la percepción de dominio de autoeficacia; la evitación de estar obesa y/o la satisfacción de encontrase delgada; la ausencia de menstruación y la aparición de un problema (la anorexia) que permite "explicar" el hecho de no alcanzar las altas aspiraciones personales ajenas al peso.
El reforzamiento extrínseco, mediante la atención y cuidados continuos que el paciente recibe de familiares y personas relevantes del entorno.
La gratificación que el paciente obtiene como consecuencia de la pérdida de peso a través de las variables intrínsecas y extrínsecas, refuerza la probabilidad de ocurrencia de los comportamientos que conducen a esta pérdida, consolidándose, por esta vía, el mecanismo de mantenimiento del problema.
La pérdida de peso no es la única consecuencia. Otras pueden ser, el considerable estado de inanición, el grave deterioro de su estilo de vida y, en general, notables restricciones en su funcionamiento normal; y la consolidación de patrones de comida inadecuados. Estas consecuencias, de claro signo negativo para el paciente, pueden propiciar las frecuentes respuestas emocionales adversas que se observan en estas personas y que pueden contribuir a consolidar la percepción de que la pérdida de peso es la única vía estable para la obtención de gratificación. Es decir, que también las consecuencias negativas de las conductas para perder peso, a través del mecanismo explicado, podrían aumentar la probabilidad de ocurrencia de dichas conductas en el futuro, contribuyendo, por tanto, a la consolidación y el mantenimiento del trastorno.

Síntomas de Bulimia
En los casos de anorexia nerviosa en los que está presente la ingestión compulsiva de alimentos y los vómitos provocados, puede funcionar un mecanismo responsable de la consolidación y el mantenimiento de estas manifestaciones.
Vomitar conduce, por un lado, a la pérdida de peso y a otras consecuencias señaladas anteriormente. Estas consecuencias contribuyen al fortalecimiento de este comportamiento.
Por otro lado, los vómitos provocados conducen al aprendizaje de que es posible el deseado control del peso sin necesidad de restringir la ingestión de alimentos, lo que posibilita, al tiempo que ejerce este control, calmar el apetito y también la ansiedad que suele aparecer cuando se presenta el conflicto entre desear comer pero no querer hacerlo; reforzándose, también de esta manera, el comportamiento de vomitar voluntariamente.
Este proceso compuesto por la ingestión compulsiva de alimentos en primer lugar y, posteriormente, por los vómitos provocados, puede aumentar la percepción de control sobre la regulación del propio cuerpo, reforzando, directamente, el propio proceso, al tiempo que contribuye a la consolidación y el mantenimiento de todo el mecanismo y del problema de la anorexia en general, mediante el reforzamiento específico del comportamiento de vomitar voluntariamente.

Procedimiento e instrumentos

El objetivo de la evaluación comportamental debe ser múltiple ya que contribuyen numerosas variables y cuyo tratamiento exitoso puede depender del conocimiento preciso de muchas de ellas.
La evaluación puede centrarse, en un principio, en el análisis funcional del problema, con el fin de conocer los comportamientos que habitualmente utiliza el paciente para el control del peso, su frecuencia, sus antecedentes y sus consecuencias, incluyendo en este último apartado, su peso actual y la progresión que ha tenido éste, la presencia o no de menstruaciones, el funcionamiento habitual diario del paciente, sus hábitos alimentarios, etc.
Así mismo, es importante conocer el grado de vulnerabilidad del paciente explorando áreas de posible vulnerabilidad general y vulnerabilidad específica a intentar adelgazar. Del mismo modo, se debe intentar detectar la existencia de posibles apoyos o recursos del paciente que pueden ser utilizados durante el proceso terapéutico (relaciones sociales, apoyos familiares u otras fuentes de gratificación). Conviene también conocer la opinión, motivación y expectativas respecto a la terapia, ya que en los anoréxicos es frecuente observar una predisposición inicial negativa.
La obtención de la información señalada, puede servir para un primer conocimiento, o al menos como hipótesis, respecto a pensamientos, creencias y respuestas afectivas que pueden contribuir al mantenimiento del problema. Como en la mayoría de las intervenciones comportamentales, la interacción entre evaluación y tratamiento debe ser continua, planteándose y replanteándose la evaluación en función de las necesidades presentes y futuras del paciente.
La información para llevar a cabo la evaluación, puede obtenerse a través de diversas fuentes, como el propio paciente, sus familiares, los profesionales de enfermeria que lo atienden y por las observaciones del terapeuta.
Se han elaborado algunos instrumentos: La Escala de Conducta Anoréxica, el Cuestionario de Actitudes relacionadas con la Anorexia, etc.. sin embargo, estos instrumentos parecen tener una mayor utilidad en el ámbito de la investigación que en la práctica clínica.
También con el propósito de obtener información, pueden elaborarse, en cada caso concreto y según las necesidades existentes, instrumentos para el autorregistro de datos o el registro de éstos por parte de algún observador. Cada terapeuta debe decidir, en función de las circunstancias de cada caso y en cada momento del mismo, el procedimiento mediante el que pretende recoger la información que es necesaria para realizar una completa y, sobre todo, útil evaluación comportamental del problema.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Consideraciones Generales

El tratamiento de la anorexia es una intervención compleja fundamentalmente por dos motivos: la dificultad del problema y la habitual falta de cooperación por parte de los pacientes.
La apropiada relación entre terapeuta y paciente en este contexto es un elemento crucial, debiendo evitarse confrontaciones que pondrían en peligro la continuidad de la intervención. En general, no es adecuado querer avanzar demasiado rápido, sobre todo en lo que respecta a la modificación de cogniciones disfuncionales, siendo necesario que el terapeuta prepare al paciente antes de abordar los aspectos más delicados.
La intervención psicológica puede distribuirse, básicamente, en dos fases. En la primera, casi siempre en régimen hospitalario, se aplican estrategias que permiten regular el peso del paciente y prepararlo para la segunda fase; en ésta, los objetivos son mantener el peso apropiado y reducir la vulnerabilidad del paciente.

Estrategias comportamentales para aumentar el peso y eliminar conductas perjudiciales

Uno de los objetivos de los programas de intervención comportamental es el aumento de peso, utilizándose en el entorno del hospital, procedimientos basados en el condicionamiento operante (a partir de una situación de privación, el paciente obtiene aquello de lo que ha sido privado de forma contingente al aumento de peso o a la ingestión de alimentos). También se puede emplear un programa de reforzamiento mixto. En estos casos, parece conveniente que la principal fuente de reforzamiento sea el aumento (o el mantenimiento) de peso, y que paralelamente, se establezca una vía complementaria, y no alternativa, de reforzamiento contingente a la ingestión apropiada de alimentos
Además de las estrategias operantes, estos programas de tratamiento suelen incluir otros componentes:
  • Aportar al paciente una amplia información dietética que le permita, poco a poco, controlar saludablemente su propia dieta alimentaria.
  • Darle un feedback periódico sobre sus progresos.
  • La técnica de la prevención de la respuesta, con la intención específica de evitar vómitos provocados. El paciente es sometido a vigilancia continua durante todas las comidas y durante una hora después de éstas.
Estrategia para controlar la ansiedad y el miedo

Una técnica empleada en algunos programas de intervención es la desensibilización sistemática, dirigida, específicamente, a tratar la ansiedad relacionada con la ingestión de alimentos, el miedo al aumento de peso, el miedo a los cambios en la apariencia física y otros temores.
Este tipo de miedos, junto a otros también característicos del trastorno, como el temor a perder el control sobre el aumento de peso, han sido abordados, mediante estrategias comportamentales y cognitivas, utilizadas en muchos casos conjuntamente; son las siguientes:
  • Informar al paciente sobre su problema, los mecanismos que lo mantienen y las posibles alternativas terapéuticas.
  • Ofrecerle un feedback periódico en relación con el peso alcanzado.
  • Delimitar un peso mínimo que se debe lograr, y un peso máximo del que no se debe pasar.
  • Detectar los pensamientos ansiógenos disfuncionales del paciente y analizarlos desde perspectivas diferentes.
  • Situarse en las consecuencias peores.
  • Comprobar la evidencia de los pensamientos disfuncionales mediante ejercicios comportamentales.
  • Discutir los pensamientos ansiógenos disfuncionales a partir de las ganancias de peso del paciente.
  • Modificar el objetivo global de control del propio peso, la propia imagen y, en general, el propio cuerpo del paciente, sustituyendo el objetivo del control a través de la reducción del peso, por el objetivo alternativo del control mediante el aumento y posterior mantenimiento del peso.
Estrategias para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad

La mayoría de los expertos coincide en que el primer objetivo de la intervención debe ser el aumento del peso hasta que permita la reaparición de la menstruación. Durante el período de tratamiento, además de estrategias para aumentar el peso, y otras para controlar la ansiedad y el miedo asociados al problema, se deben emplear estrategias encaminadas a preparar al paciente y a sus familiares para etapas posteriores del tratamiento en las que los principales objetivos deben ser el mantenimiento del peso ganado y la reducción de la vulnerabilidad del paciente a las recaídas.
Así, pueden realizarse sesiones periódicas, normalmente semanales, de intervención a nivel familiar, en las que se aborden:
  • Identificar y modificar patrones familiares de conducta alimentaria inadecuados.
  • Identificar y modificar factores que han podido contribuir a la vulnerabilidad general o específica, del paciente.
  • Preparar a la familia para la vuelta del paciente a casa una vez finalizado el período de hospitalización.
Este planteamiento terapéutico a nivel familiar puede contemplar también, en ausencia del paciente, el trabajo específico con sus padres, incluyendo su entrenamiento en habilidades apropiadas para la continuidad del programa de intervención en el período post-hospitalario y habilidades interpersonales para mejorar la comunicación en el ámbito familiar.
También se ha abordado la preparación del paciente para su futuro fuera del hospital, intentando reducir su vulnerabilidad a nuevas recaídas. Este intento de disminuir la vulnerabilidad puede llevarse a cabo mediante dos vías: por un lado, a través de la modificación de cogniciones disfuncionales en relación con el peso, la propia figura o apariencia física, la autoeficacia, la autoestima, el desarrollo sexual y corporal en general, la familia y otros temas que pueden relacionarse con el problema y, por otro lado, mediante el entrenamiento del paciente en habilidades como:
  • Seleccionar e incluso confeccionar el menú apropiado.
  • Comer saludablemente.
  • Controlar el ejercicio físico.
  • Planificar actividades como contacto sociales u otras que sean gratificantes.
  • Habilidades sociales si no las hubiera.
  • Identificar y enfrentarse a situaciones estresantes de alto riesgo, como los episodios de bulimia, las cogniciones disfuncionales o los comportamientos para perder peso.
  • Habilidades de afrontamiento, como relajación o la autoaplicación de procedimientos que incluyan autoinstrucciones y autoafirmaciones.
A pesar de este esfuerzo terapéutico, encaminado a la reducción de la vulnerabilidad del paciente una vez que abandone el hospital, se observa, en muchos casos que, en el momento del alta, el paciente no se encuentra todavía lo suficientemente preparado para enfrentarse con éxito al nuevo objetivo del mantenimiento del peso en condiciones de escaso o nulo control ambiental, por lo que algunos especialistas sugieren que esta fase del tratamiento debería iniciarse aún en régimen hospitalario, de manera que pueda consolidarse mejor el mantenimiento del peso alcanzado, al tiempo que se elimina el control ambiental de manera progresiva en vez de brusca. En esta línea, el paciente podría pasar cortos períodos de tiempo en su casa, pudiéndose aprovechar éstos como útiles experiencias en el proceso de la terapia.
En cualquier caso, con o sin hospitalización, los programas de intervención en esta fase pueden incluir las siguientes estrategias:
  • Reforzamiento contingente al mantenimiento del peso entre los límites acordados.
  • Autocontrol progresivo del paciente de la dieta alimentaria.
  • Sesiones de terapia a nivel familiar, con la intención de detectar y modificar interacciones familiares en relación con la comida.
  • También a nivel familiar, la intervención puede dirigirse al logro de la necesaria independencia del paciente en su vida cotidiana y a la modificación de otras situaciones familiares que puedan contribuir a incrementar su vulnerabilidad. Por ejemplo, mejorar los patrones disfuncionales de comunicación interpersonal dentro de la familia.
  • Intervención sobre miedos en relación con el peso, la propia figura o imagen corporal y la pérdida de control.
  • Intervención cognitivo-comportamental para la modificación de variables que pueden favorecer la vulnerabilidad del paciente, como una baja percepción de autoeficacia, autoestima, etc.
  • Continuación del entrenamiento del paciente, normalmente iniciado en el período anterior, en diversas habilidades que le permitan prevenir y enfrentarse saludablemente a situaciones de alto riesgo.

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