TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN
Breve descripción
Las distintas técnicas de control de la activación (técnicas de relajación) figuran entre los tratamientos conductuales más utilizados. Su utilización es muy frecuente, ya sea de forma aislada, como elemento constituyente de otros procedimientos terapéuticos o, dentro de intervenciones más amplias. Su objetivo básico es enseñar al sujeto a controlar su propio nivel de activación a través de la modificación directa de las condiciones fisiológicas sin ayuda de recursos externos.
Se dispone de una amplia gama de técnicas de control de la activación, que van desde los diversos procedimientos de relajación, a las estrategias meditacionales, pasando por las técnicas de control de la respiración o los procedimientos de sugestión, como la hipnosis.
De todas ellas, la más utilizada es la relajación progresiva, en los que se alterna la tensión y relación de los distintos grupos musculares. La técnica permite modificar el nivel de tensión general del organismo, o bien tan sólo el de una zona concreta (recibiendo relajación diferencial)
También muy utilizado es el entrenamiento autógeno, basado en la utilización de una serie de frases elaboradas con el fin de inducir estados de relajación fisiológica a través de sugestiones sobre sensaciones de peso, calor, regulación cardíaca y respiratoria… incluye además, en su ciclo superior ejercicios de meditación.
Existen otros procedimientos de relajación menos difundidos como la relajación pasiva, en la que sólo se utilizan ejercicios de relajación de los grupos musculares, sin tensarlos antes, combinándolos con la inducción de sensaciones de peso y calor, tomadas del entrenamiento autógeno, y ejercicios de respiración. Esta técnica está indicada en personas en las que no es posible o aconsejable la tensión de determinados grupos musculares.
En la relajación condicionada se asocia la relajación a una palabra o frase, generalmente de contenido relajante que el sujeto se dice a sí mismo. También se puede recurrir a la imaginación o visualización de escenas relajantes. Estas variantes de relajación presentan la ventaja de poder aplicarse en cualquier tipo de situación o contexto, permitiendo al sujeto relajarse en situaciones de su vida cotidiana.
Como alternativa a los diversos procedimientos de relajación, están cobrando importancia, por la brevedad del entrenamiento y su fácil aprendizaje, las técnicas de control de la respiración, que tienen como objetivo básico facilitar el control voluntario de la respiración y automatizar ese control de modo que se mantenga en distintos tipos de situaciones, incluidas aquellas que resultan más problemáticas. Lo más habitual es el entrenamiento en respiración diafragmática, dirigido a conseguir una utilización más completa de los pulmones que facilita una respiración profunda, con un ritmo lento y regular.
Finalmente, comienza a considerarse, en los últimos años, la relajación mediante inducción hipnótica. La hipnosis lleva a una disminución de la conciencia, sin llegar nunca a una perdida total de la conciencia, utilizando métodos diversos, en todos los cuales ocupan un lugar central la imaginación y las sugestiones.
La aplicación de las diversas técnicas de control de la activación en el ámbito de la salud es muy frecuente, y abarca muy diversas áreas, entre ellas:
a) Trastornos relacionados con un exceso de activación o estrés (ej. Cardiovasculares, grastrointestinales, asma)
Carlson y Hoyle efectuaron una revisión cuantitativa de las investigaciones publicadas desde 1980 sobre relajación progresiva. Analizaron 29 trabajos todos los cuales al menos una parte de la muestra recibía únicamente entrenamiento en relajación, sin ninguna otra técnica adicional. Los resultados mostraron que la relajación era eficaz en el tratamiento de los trastornos analizados, siendo el efecto especialmente notable en cefales, y mejor en entrenamiento individual que grupal. Además a mayor práctica y entrenamiento, mejores efectos.
b) Problemas de dolor
La relajación se aplica al tratamiento de diversos síndromes dolorosos tales como lumbalgias, artritis, dismenorrea, cefalea, dolor del miembro fantasma, etc. De hecho, el entrenamiento en relajación está incluido en casi todos los programas de tratamiento del dolor crónico. Su utilidad se relaciona con el descenso general de la activación simpática, el descenso de los niveles de tensión muscular excesiva y la reducción de los altos niveles de ansiedad. La técnica más utilizada en este tipo de problemas es la relajación progresiva en sus diversas variantes abreviadas y, en menor medida, el entrenamiento autógeno o la respiración diafragmática. Es importante adaptar los ejercicios a las necesidades del paciente, evitando tensar las zonas en las que presenta dolor, para no agravar el problema. La evidencia indica que las técnicas de relajación son eficaces para el tratamiento del dolor crónico, independientemente del tipo de dolor o síndrome. Así mismo existe evidencia de la eficacia de la hipnosis.
Las técnicas de control de la activación también se aplican en la prevención del dolor agudo (ej.: preparación parto).
c) Preparación para la hospitalización y para diversas intervenciones médicas (ej.: cirugía, pruebas diagnósticas dolorosas)
El entrenamiento en relajación se aplica en pacientes quirúrgicos para proporcionarles un método de autocontrol. En este contexto, las técnicas más utilizadas por su brevedad y facilidad de aplicación son la relajación progresiva, la relajación pasiva y la respiración diafragmática. Un elemento importante para la eficacia de esta técnica es el momento de aplicación: es importante dejar un margen de tiempo para que el paciente pueda practicar la técnica y adquirir la habilidad necesaria antes de precisar su aplicación.
Así mismo, estas técnicas se han aplicado en el tratamiento de la diabetes, de las náuseas y vómitos condicionados en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia (relajación progresiva) y para la mejora de la salud y la calidad de vida. Por otra parte, es habitual su inclusión en programas multicomponentes para el tratamiento de problemas diversos como tabaquismo, obesidad, etc.
Dentro de los listados de tratamientos empíricamente validados de la APA, aparecen técnicas de control de la activación como tratamientos probablemente eficaces para dos tipos de trastornos: para el tratamiento de la obesidad, se incluye la hipnosis en conjunción con terapia cognitivo-conductual, y en el de las migrañas, la relajación autógena completada con biofeedback de temperatura. No obstante, la mayoría de los problemas de salud que aparecen en el listado (dolor de cabeza, dolor asociado a enfermedad reumática, etc.) se incluye, como tratamiento bien establecido o probablemente eficaz, lo que los autores denominan terapia de conducta o terapia cognitivo-conductual, término con el que frecuentemente se designan programas multicomponente en los que acostumbra a estar presente algún procedimiento de control de la activación.
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
Breve descripción
La exposición constituye un componente terapéutico incluido en la mayor parte de los tratamientos para la reducción de la ansiedad, se basa en la presentación repetida del estímulo que evoca la ansiedad hasta que ésta remita. La norma básica de aplicación es la presentación al individuo de la situación ante la que tiende a realizar las conductas de evitación, logrando que se enfrente a ella repetidamente hasta que el malestar disminuya. Está indicada cuando el objetivo es superar la evitación del paciente de situaciones o acontecimientos objetivamente inocuos.
La exposición adopta diversas formas que pueden situarse a lo largo de un continuo, en función de la graduación de los estímulos o situaciones temidas. El polo de máxima graduación estaría ocupado por la Desensibilización Sistemática (DS), mientras que en el de mínima graduación se encontraría la inundación, en la que la exposición se realiza de manera masiva y prolongada.
Breve descripción
Las técnicas operantes se basan en los principios del condicionamiento operante e implican la disposición ordenada de estímulos antecedentes y consecuentes con objeto de alterar la probabilidad de emisión de una conducta. Se trata de un grupo heterogéneo de procedimientos que pueden utilizarse para mantener o incrementar conductas (ej.: programas de reforzamiento directo, contratos conductuales, economía de fichas, control de estímulos, reglas) para enseñar o establecer conductas nuevas (ej.: encadenamiento, moldeamiento), o bien para eliminarlas o disminuirlas, tal y como se comentará.
Las técnicas operantes ocupan un lugar preeminente entre las estrategias de intervención conductual, hasta el punto que es difícil imaginar una intervención en la que no se vean implicadas o en la que no se utilicen, en un momento u otro, a lo largo del tratamiento. Igualmente, suelen formar parte de los programas conductuales que se aplican en el ámbito de la salud, teniendo como objetivo básico propiciar la aparición de conducta y hábitos saludables, y disminuir la emisión de conductas perjudiciales para la salud o que deterioran la calidad de vida de los individuos, o que interfieren la emisión de conductas saludables. Con frecuencia, su aplicación supone la participación de personas del medio del sujeto.
Las aplicaciones de estas técnicas dentro del ámbito de la salud son muy diversas, y abarcan cualquier programa en el que se intente incrementar, potenciar o mantener la emisión de una respuesta (generalmente mediante contratos conductuales y reforzamiento positivo o programa de economía de fichas), o bien, y menos frecuentemente, enseñar una conducta nueva, no existente en el repertorio del sujeto (ya sea por moldeado o encadenamiento). Entre sus utilizaciones más frecuentes:
a) Mejora de la adherencia a tratamientos médicos.
Se aplican programas de reforzamiento positivo director, economía de fichas o contratos conductuales, en los que se refuerza al sujeto por el cumplimiento de las prescripciones médicas, pudiendo además penalizar los incumplimientos.
b) Mantenimiento y mejora de hábitos de salud y de la calidad de vida de los individuos (ej.: cambio de hábitos de alimentación, hacer ejercicio)
Este tipo de programas suele implicar el establecimiento de objetivos progresivos, el reforzamiento de las conductas a potenciar, y, en su caso, el coste de respuesta por su incumplimiento o por la emisión de conductas incompatibles con éstas. Las condiciones de los programas suelen ser especificarse en contratos conductuales. Este tipo de programas es especialmente relevante en conductas como hacer ejercicio, cuyas consecuencias positivas se producen a largo plazo, mientras que las consecuencias a corto plazo resultan aversivas. En estos casos es crucial recurrir a la aplicación de reforzadores externos que ayuden al sujeto a mantener la conducta en aquellos momentos iniciales en los que ésta tan solo obtiene consecuencias negativas.
c) Tratamiento de dolor crónico
Como parte integrante de los programas de tratamiento para este tipo de problemas se incluyen técnicas para la reorganización de las contingencias de reforzamiento presentes en el medio del sujeto y que contribuyen a mantener las conductas de dolor del sujeto. Las quejas, peticiones de ayuda y solicitudes de reposo de los pacientes con dolor, son conductas que suelen ser reforzadas por la atención de las personas que rodean al enfermo, así como por la evitación y delegación de responsabilidades. Resulta esencial entrenar a los familiares y personas que conviven con el paciente en los principios básicos del aprendizaje, y enseñarles a extinguir las conductas inadecuadas y reforzar, en su lugar, conductas adaptativas del paciente.
d) Otras aplicaciones
También se han utilizado programas de economía de fichas para fomentar las conductas de higiene y autocontrol entre pacientes con deterioro cognitivo, niños institucionalizados o ancianos internados en residencias. También se puede recurrir a la aplicación de moldeado o encadenamiento para la enseñanza de hábitos higiénicos básicos, no presentes en el repertorio conductual del sujeto, o de tratamientos médicos autoaplicados.
Así mismo, es frecuente la utilización de contratos conductuales, centrados en diversos aspectos de la terapia, entre los que figuran horario, duración, cumplimiento de las tareas para casa, colaboración activa, participación en las sesiones de seguimiento, etc. Este tipo de contrato actúa como facilitador de la adherencia al tratamiento o como factor motivador; para incrementar este último efecto, incluso puede establecerse un contrato de contingencias acompañado de un depósito monetario que el sujeto irá recuperando paulatinamente y contingentemente a la asistencia a las distintas fases del tratamiento y a los sucesivos seguimientos.
TÉCNICAS OPERANTES PARA ELIMINAR O REDUCIR CONDUCTAS
Aunque el objetivo fundamental de las intervenciones conductuales es el desarrollo de nuevas conductas que permitan una actuación más adaptativa y adecuada, en ocasiones se hace necesario reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden el desarrollo o la puesta en práctica de esas conductas adaptativas. Con este fin, se pueden aplicar diversas técnicas centradas en el control de la presencia de estímulos reforzadores, y basadas esencialmente en procesos de condicionamiento operante. Entre ellas figuran la extinción, los distintos procedimientos de reforzamiento diferencial, el coste de respuesta, el tiempo fuera de reforzamiento, la saciación y la sobrecorrección.
Estos procedimientos se diferencian de aquellos otros que consiguen la reducción o eliminación de la conducta mediante la presentación de estímulos aversivos.
Como norma general, las técnicas centradas en la reducción/eliminación de la conducta han de completarse con la aplicación de otras, encaminadas al desarrollo de conductas alternativas a aquellas que se pretende eliminar.
Breve descripción
Las técnicas aversivas asocian una conducta o patrón comportamental no deseado y socialmente sancionado, con una estimulación desagradable, o bien reorganizan la situación de tal manera que las consecuencias de este comportamiento resulten desagradables para el sujeto, provocando un cese total en la emisión de esa conducta. En realidad, las técnicas aversivas son muy diversas. Sin embargo, todas ellas tienen como característica común la utilización de estímulos aversivos, entre los que figuran choques eléctricos, sustancias químicas, etc.
El uso de las técnicas aversivas plantea importantes problemas éticos y sociales, relacionados con los efectos desagradables producidos por la estimulación empleada y con la animadversión popular hacia ellas. Por esta razón, su utilización es limitada, restringida a casos que plantean importantes problemas o peligros para el sujeto y su entorno. Así mismo, se han mostrado eficaces en el tratamiento de conductas que se mantienen por la apetitividad del estímulo desencadenante, tal y como sucede, por ejemplo, en las adicciones a diversas sustancias.
Dentro del ámbito de la salud, las técnicas aversivas se han utilizado fundamentalmente para la eliminación de hábitos perjudiciales, fundamentalmente alcoholismo y tabaquismo, pudiendo aplicarse, en menor medida y con menor eficacia, en la obesidad. Así mismo, se han empleado para la eliminación de conductas automáticas, como las parálisis histéricas de un miembro.
En el tratamiento de la conducta de fumar se ha condicionado ésta a una situación aversiva, en su mayoría específica para esta conducta. También suelen implicar la presentación de la conducta, con una frecuencia o intensidad suficientemente elevada como para hacer que desaparezcan los aspectos reforzantes de la misma, convirtiéndose en aversivos, lo que llevará a la debilitación o desaparición del hábito. Se trata, por tanto, de procedimientos de saciación (fumar rápido, la retención del humo…). Estas técnicas suelen utilizarse dentro de programas multicomponentes y tienen como objetivo facilitar el abandono del hábito.
En el tratamiento del alcoholismo los estímulos de elección son los fármacos eméticos y la aversión encubierta, en la que se utiliza predominantemente la imagen de la náusea. Al igual que en el caso de la adicción tabáquica, la utilización de la técnica aversiva para el tratamiento del alcoholismo suele enmarcarse dentro de programas más amplios, ya que las ganancias a corto plazo, obtenidas por estos procedimientos, no suelen mantenerse a largo plazo.
BIOFEEDBACK
Breve descripción
El objetivo básico del biofeedback es la eliminación o reducción del trastorno a través del desarrollo de un adecuado control, por parte del propio sujeto, de la respuesta fisiológica alterada. Para ello, el biofeedback recurre a la utilización de instrumentación que proporcione al sujeto información inmediata, precisa y directa sobre la actividad de sus funciones fisiológicas, facilitando la percepción de éstas y su control voluntario. En consecuencia, el elemento clave e imprescindible del proceso es la información (feedback) que el sujeto recibe sobre la variable fisiológica de interés.
En un sentido estricto, el entrenamiento en biofeedback pretende que la persona consiga el control de una respuesta fisiológica, que suele relacionarse con la presencia de algún trastorno. Desde un punto de vista más amplio, su objetivo final es resolver un problema, o bien prevenir la aparición de un trastorno, para lo que suele incluirse dentro de programas de tratamiento más amplios, en los que se abordan las diversas variables que afectan a la aparición y mantenimiento de dicho problema, entre las que se consideran, además del cambio fisiológico específico, otras respuestas, tanto fisiológicas como motrices y cognitivas.
Existen diversas modalidades de biofeedback que suelen clasificarse en función del tipo de respuesta sobre el que se proporciona información y de los aspectos o dimensiones específicas de esas respuestas que se consideran. Entre ellas cabe destacar:
Por su parte, los usos indirectos se basan en el supuesto de la generalidad, que implica que diversos trastornos específicos tienen factores comunes subyacentes (ej.: ansiedad), centrándose el biofeedback en la modificación de éstos. Este tipo de aplicaciones suele implicar la utilización del biofeedback EMG frontal. En el mismo sentido, se han utilizado el biofeedback EEG de ritmo alfa, el biofeedback de frecuencia cardiaca y el actividad dermoeléctrica. En la actualidad este tipo de usos se encuentra en remisión por sus indudables problemas teóricos, de eficacia y económicos. En cambio, los usos directos del biofeedback se mantienen e incluso progresan.
El biofeedback (en sus usos directos) ocupa un papel central dentro de las técnicas conductuales aplicadas en el contexto biomédico, siendo las áreas donde mayor aceptación y éxito está teniendo:
En todos estos trastornos, el biofeedback se aplica para prevenir su aparición o, más frecuentemente, como estrategia de intervención una vez que se ha desarrollado, bien sólo o como parte de un programa terapéutico más amplio, en el que además del biofeedback habitualmente se incluye una técnica de relajación y otros procedimientos de intervención, que pueden implicar tratamientos farmacológicos.
La eficacia del entrenamiento en biofeedback en este tipo de trastornos parece estar bien establecida, aunque permanece por determinar el proceso a través del cual consigue sus efectos.
Por otra parte, en algunos casos, el coste y la complejidad de la instrumentación necesaria para aplicar el entrenamiento pueden dificultar, si no imposibilitar, su utilización.
Breve descripción
El modelado es un proceso de aprendizaje a través de la observación de la conducta de otras personas. El procedimiento consiste en mostrar al niño o adulto uno o varios modelos que exhiben un comportamiento, pidiéndole que centre la atención en dicho comportamiento, el contexto o situación adecuado a la conducta y las contingencias que se siguen.
A través del modelado se pueden modificar los comportamientos motores, las emociones y la activación fisiológica, así como cogniciones tales como opiniones, creencias y actitudes. El modelado, tal como expone Bandura, puede utilizarse para las siguientes funciones: a) adquisición de nuevos repertorios de conductas o habilidades, b) inhibición o deshinibición de conductas que la persona poseía previamente en su repertorio; c) facilitación de conductas que, previamente a la presentación de modelos, no se emitían por la ausencia de estímulos inductores, no por falta de habilidad o procesos de inhibición; d) incremento de la estimulación ambiental; e) cambios en activación emocional y valencia afectiva.
El modelado alcanza una amplia aplicación en el ámbito de la Psicología de la Salud, ya se aplique de forma única o en combinación con otras técnicas. Los procedimientos pueden ser bastante variados; básicamente, consisten en conseguir la atención de los observadores, instruirlos adecuadamente, presentar modelos que exhiben los comportamientos adecuados e inadecuados, a los que siguen los incentivos o consecuencias correspondientes y las explicaciones pertinentes. Entre las aplicaciones más relevantes se encuentran las siguientes:
El término autocontrol hace referencia a conductas concretas en situaciones específicas y no a rasgos globales como fuerza de voluntad, tesón, esfuerzo o entereza. En consecuencia, el autocontrol es una habilidad, resultado de un proceso de aprendizaje, que se puede entrenar mediante técnicas o programas de autocontrol.
Las técnicas de autocontrol pueden definirse como el conjunto de procedimientos a través de los cuales el terapeuta enseña a los sujetos estrategias que les permiten diseñar autointervenciones, con el objetivo de alcanzar determinadas metas a corto y largo plazo, mediante la modificación de su propia conducta, en distintos contextos, a través de la manipulación de las consecuencias o de la reorganización de las situaciones antecedentes. Se trata, en definitiva, de que el propio sujeto logre el control de su conducta, que "aprenda a ser su propio terapeuta". Para ello, enseñan al paciente a conocer los principios de la conducta para que él mismo pueda aplicar los procedimientos para modificarla, para que sea el director de su propia conducta, en lugar de depender del terapeuta.
Las técnicas de autocontrol están cobrando en la actualidad un auge creciente, siendo aplicables a un dilatado rango de problemas, bien sea como estrategia única, o más frecuentemente, dentro de programas multicomponente. Dentro del ámbito de la salud, aplicados al establecimiento de hábitos saludables y a la eliminación o corrección de conductas de riesgo, jugando un importante papel en la prevención y promoción de la salud.
En efecto, buena parte de los comportamientos de riesgo se mantienen por las consecuencias positivas inmediatas, las cuales prevalecen sobre las consecuencias negativas a largo plazo. Por ejemplo, la conducta de fumar se mantiene por el placer subjetivo; del mismo modo, la ingesta excesiva de dulces se ve reforzada inmediatamente por el sabor agradable. En ambos casos, cada emisión de la conducta conlleva contingencias positivas inmediatas y altamente probables. Alternativamente, los comportamientos de salud (realización de ejercicio físico) conllevan consecuencias negativas inmediatas, apareciendo consecuencias positivas únicamente a largo plazo.
A través de las técnicas de autocontrol se favorece y facilita la realización de comportamientos de salud, al mismo tiempo que se dificulta o impide la emisión de conductas de riesgo. Para conseguirlo se utilizan diversas estrategias basadas en:
Una variante de las técnicas de autocontrol, de utilidad en el ámbito de la salud, es el entrenamiento en administración del tiempo que permite racionalizar la utilización del tiempo mediante el aprendizaje de un estilo de vida que incluya las actividades laborales de forma racional y permita al individuo disponer de tiempo para el descanso y el ocio.
Estos procedimientos tienen especial interés para el control del estrés y, por ende, para el tratamiento y prevención de los distintos trastornos relacionados con él; así mismo, pueden jugar un papel esencial en el tratamiento de los sujetos que presentan patrón de conducta Tipo A.
TÉCNICAS COGNITIVAS
Las técnicas cognitivas abarcan un conjunto muy amplio de procedimientos y estrategias con objetivos diversos. Estas técnicas pueden centrarse en los siguientes aspectos de la actividad cognitiva:
La aplicación de las técnicas cognitivas en el ámbito de la psicología de la Salud se ha extendido ampliamente en las dos últimas décadas
Aquello que las personas se dicen a sí mismas, las autoverbalizaciones o autofrases, guían o dirigen la conducta hacia sus objetivos, sirven para iniciar y perseverar, orientar la conducta, o bien para interrumpir cadenas de conducta. El entrenamiento Autoinstruccional es un importante procedimiento para el control de la conducta. Los pasos de que se compone básicamente son:
El entrenamiento autoinstruccional en el ámbito de la Psicología de la Salud se ha utilizado en las siguientes áreas:
El término solución de problemas se refiere al proceso cognitivo, emocional y conductual a través del cual un individuo, o grupo, identifica o descubre medios efectivos de enfrentarse con los problemas que se encuentra en la vida diaria. Incluye, tanto la generación de soluciones alternativas, como la toma de decisiones o elección conductual. Constituye un proceso de aprendizaje, una técnica de automanejo y una estrategia de afrontamiento.
El Entrenamiento en Solución de problemas sociales de D'Zurilla, consta de 5 fases: 1) orientación general al problema, 2) definición y formulación del problema, 3) generación de soluciones alternativas, 4) toma de decisiones, y 5) puesta en práctica y verificación de la solución.
Dentro del ámbito de la Psicología de la Salud, las áreas de mayor utilización son:
Las terapias de reestructuración cognitiva se fundamentan en la consideración de que las personas enfrentadas a situaciones estimulares no responden automáticamente, sino que, antes de emitir una respuesta emocional o conductual, perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estímulo, en función de creencias o supuestos tácitos contenidos en esquemas cognitivos.
Las terapias de reestructuración cognitiva más reconocidas y aplicadas son la Terapia Racional-Emotiva de Ellis y la Terapia Cognitiva de Beck.
La terapia Racional-Emotiva de Ellis tiene como objetivo modificar el comportamiento a través de la modificación de creencias irracionales, desadaptativas, para lo cual utiliza estrategias de identificación de creencias, discusión, análisis lógico, reducción al absurdo, etc.; así como técnicas conductuales para probar la invalidez de las ideas irracionales, erradicarlas y sustituirlas por pensamientos adaptativos.
La Terapia Cognitiva de Beck es una intervención terapéutica activa, de tiempo limitado, que utiliza una combinación integrada de técnicas cognitivas y conductuales, con el objetivo de a) eliminar los síntomas conductuales, fundamentalmente mediante la identificación y eliminación de pensamientos automáticas negativos, y b) prevenir las recaídas. Este procedimiento se desarrolla en un marco de empirismo colaborativo en el que se anima a los pacientes a tratar sus pensamientos y creencias como hipótesis que deben ser comprobadas empíricamente, apoyándose sobre todo en las consecuencias de sus conductas para obtener pruebas de realidad. Se usa la propia experiencia del paciente. Todo el proceso se estructura bajo un modelo de entrenamiento en habilidades, con el objetivo de ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias, que les puedan ser útiles una vez terminada la terapia, para identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales.
Las técnicas de reestructuración cognitiva se han aplicado con éxito contrastado en trastornos de depresión y otros trastornos emocionales, si bien, su uso se ha generalizado a cualquier trastorno en el que el control del estado emocional sea relevante. En Psicología de la Salud, las áreas de mayor aplicación han sido:
El Entrenamiento en Inoculación de Estrés es un procedimiento a través del cual las personas aprenden a conceptualizar y valorar adecuadamente las demandas estresantes, adquieren un repertorio de habilidades para afrontar el estrés y lo practican exponiéndose ante distintos tipos de acontecimientos estresantes graduados en intensidad creciente, aumentando así su resistencia ante el estrés.
El Entrenamiento en Inoculación de Estrés se compone de tres fases :
Las habilidades sociales son las capacidades de las personas para percibir, entender y responder de forma adecuada en las situaciones sociales y, en especial, al comportamiento de los demás. En el ámbito de la salud son fundamentales para asegurar la adecuada atención sanitaria, la comunicación óptima profesional de la salud con los pacientes y familiares, así como entre los miembros del equipo sanitario.
El personal de atención sanitaria debe poseer las habilidades sociales necesarias para asegurar:
La adquisición de competencias sociales es un aspecto básico para el mantenimiento de la salud y del bienestar, y es muy positivo para la recuperación de la salud en los enfermos y la adaptación y el mantenimiento de la calidad de vida en trastornos crónicos.
En primer lugar, va a permitir contar con una buena red de apoyo social que es un importante predictor de mantenimiento de hábitos saludables, de realización de pruebas de screening y revisiones periódicas, así como de adherencia a los tratamientos médicos y del bienestar y calidad de vida ante enfermedades crónicas.
En segundo lugar, frente a una enfermedad, el paciente debe mantener comportamientos asertivos y de relación social que le permitan establecer adecuadas relaciones con el personal de atención, informarse del diagnóstico, pronóstico, calidad del tratamiento y asegurar sus derechos de forma adecuada.
En tercer lugar, tanto el paciente como sus familiares deben aprender a manejar el estrés, comunicar sus sentimientos y necesidades de forma adecuada y controlar problemas de interacción personal asociados a la enfermedad.
Finalmente, en el caso de trastornos crónicos pueden presentarse problemas relacionados con la autoestima, dificultades de comunicación y aislamiento social. El Entrenamiento en habilidades sociales es un aspecto necesario para el mantenimiento de la calidad de vida y para abordar problemas de comunicación específicos que afectan negativamente a las relaciones sociales.
CONSIDERACIONES FINALES
La Modificación de Conducta proporciona una serie de técnicas fundamentadas en la Psicología Experimental que ofrecen criterios objetivos para la valoración de la eficacia de la intervención. Esta se establece mediante la determinación de la consecución de los objetivos a medio y largo plazo y del grado de satisfacción del propio paciente. La pertinencia de una técnica dada, y su elección, ha de venir siempre determinada por el análisis individualizado del caso y por los objetivos concretos del tratamiento, adaptándose a las capacidades y necesidades del paciente.
La intervención psicológica en el ámbito de la salud ha de ir precedida de una valoración rigurosa de las necesidades y posibilidades de intervención que permita determinar las aportaciones concretas que puede realizar el psicólogo. No olvidar que este tipo de intervenciones suele enmarcarse dentro de tratamientos y equipos multidisciplinares.
Atendiendo a estas consideraciones, las intervenciones conductuales en el ámbito de la salud adoptan formas muy diversas que incluyen desde intervenciones comunitarias (esenciales en los programas de prevención primaria), hasta grupales e individuales, intentando siempre llegar al mayor número de sujetos con el menor coste posible, y ajustando los programas a las posibilidades reales de los sujetos y a los recursos disponibles. El concepto de sujeto adopta así mismo una consideración amplia en este ámbito e incluye a todas aquellas personas afectadas por la enfermedad o implicadas en su tratamiento y asistencia, es decir, el propio paciente, pero también sus familiares y el personal sanitario y de servicios sociales, en sus diversos estamentos.
Todas estas circunstancias hacen que buena parte de los programas a utilizar no sean aplicados directamente por el psicólogo, por lo que es frecuente el recurso al entrenamiento de paraprofesionales (sanitario, personas de organizaciones no gubernamentales..) que actuarán como agentes de tratamiento. No obstante, la intervención mediante paraprofesionales no siempre es posible o aconsejable. Así, los procedimientos operantes resultan especialmente adecuados para este tipo de aplicaciones, mientras que otras técnicas, más complejas en su ejecución, requieren de una formación especializada, y suelen quedar reservadas al psicólogo. En cualquier caso, corresponde al modificador de conducta el cometido de la evaluación y el diseño del programa de intervención, los cuales requieren una preparación profesional específica.
Breve descripción
Las distintas técnicas de control de la activación (técnicas de relajación) figuran entre los tratamientos conductuales más utilizados. Su utilización es muy frecuente, ya sea de forma aislada, como elemento constituyente de otros procedimientos terapéuticos o, dentro de intervenciones más amplias. Su objetivo básico es enseñar al sujeto a controlar su propio nivel de activación a través de la modificación directa de las condiciones fisiológicas sin ayuda de recursos externos.
Se dispone de una amplia gama de técnicas de control de la activación, que van desde los diversos procedimientos de relajación, a las estrategias meditacionales, pasando por las técnicas de control de la respiración o los procedimientos de sugestión, como la hipnosis.
De todas ellas, la más utilizada es la relajación progresiva, en los que se alterna la tensión y relación de los distintos grupos musculares. La técnica permite modificar el nivel de tensión general del organismo, o bien tan sólo el de una zona concreta (recibiendo relajación diferencial)
También muy utilizado es el entrenamiento autógeno, basado en la utilización de una serie de frases elaboradas con el fin de inducir estados de relajación fisiológica a través de sugestiones sobre sensaciones de peso, calor, regulación cardíaca y respiratoria… incluye además, en su ciclo superior ejercicios de meditación.
Existen otros procedimientos de relajación menos difundidos como la relajación pasiva, en la que sólo se utilizan ejercicios de relajación de los grupos musculares, sin tensarlos antes, combinándolos con la inducción de sensaciones de peso y calor, tomadas del entrenamiento autógeno, y ejercicios de respiración. Esta técnica está indicada en personas en las que no es posible o aconsejable la tensión de determinados grupos musculares.
En la relajación condicionada se asocia la relajación a una palabra o frase, generalmente de contenido relajante que el sujeto se dice a sí mismo. También se puede recurrir a la imaginación o visualización de escenas relajantes. Estas variantes de relajación presentan la ventaja de poder aplicarse en cualquier tipo de situación o contexto, permitiendo al sujeto relajarse en situaciones de su vida cotidiana.
Como alternativa a los diversos procedimientos de relajación, están cobrando importancia, por la brevedad del entrenamiento y su fácil aprendizaje, las técnicas de control de la respiración, que tienen como objetivo básico facilitar el control voluntario de la respiración y automatizar ese control de modo que se mantenga en distintos tipos de situaciones, incluidas aquellas que resultan más problemáticas. Lo más habitual es el entrenamiento en respiración diafragmática, dirigido a conseguir una utilización más completa de los pulmones que facilita una respiración profunda, con un ritmo lento y regular.
Finalmente, comienza a considerarse, en los últimos años, la relajación mediante inducción hipnótica. La hipnosis lleva a una disminución de la conciencia, sin llegar nunca a una perdida total de la conciencia, utilizando métodos diversos, en todos los cuales ocupan un lugar central la imaginación y las sugestiones.
Aplicaciones en el ámbito de la salud
La aplicación de las diversas técnicas de control de la activación en el ámbito de la salud es muy frecuente, y abarca muy diversas áreas, entre ellas:
a) Trastornos relacionados con un exceso de activación o estrés (ej. Cardiovasculares, grastrointestinales, asma)
Carlson y Hoyle efectuaron una revisión cuantitativa de las investigaciones publicadas desde 1980 sobre relajación progresiva. Analizaron 29 trabajos todos los cuales al menos una parte de la muestra recibía únicamente entrenamiento en relajación, sin ninguna otra técnica adicional. Los resultados mostraron que la relajación era eficaz en el tratamiento de los trastornos analizados, siendo el efecto especialmente notable en cefales, y mejor en entrenamiento individual que grupal. Además a mayor práctica y entrenamiento, mejores efectos.
b) Problemas de dolor
La relajación se aplica al tratamiento de diversos síndromes dolorosos tales como lumbalgias, artritis, dismenorrea, cefalea, dolor del miembro fantasma, etc. De hecho, el entrenamiento en relajación está incluido en casi todos los programas de tratamiento del dolor crónico. Su utilidad se relaciona con el descenso general de la activación simpática, el descenso de los niveles de tensión muscular excesiva y la reducción de los altos niveles de ansiedad. La técnica más utilizada en este tipo de problemas es la relajación progresiva en sus diversas variantes abreviadas y, en menor medida, el entrenamiento autógeno o la respiración diafragmática. Es importante adaptar los ejercicios a las necesidades del paciente, evitando tensar las zonas en las que presenta dolor, para no agravar el problema. La evidencia indica que las técnicas de relajación son eficaces para el tratamiento del dolor crónico, independientemente del tipo de dolor o síndrome. Así mismo existe evidencia de la eficacia de la hipnosis.
Las técnicas de control de la activación también se aplican en la prevención del dolor agudo (ej.: preparación parto).
c) Preparación para la hospitalización y para diversas intervenciones médicas (ej.: cirugía, pruebas diagnósticas dolorosas)
El entrenamiento en relajación se aplica en pacientes quirúrgicos para proporcionarles un método de autocontrol. En este contexto, las técnicas más utilizadas por su brevedad y facilidad de aplicación son la relajación progresiva, la relajación pasiva y la respiración diafragmática. Un elemento importante para la eficacia de esta técnica es el momento de aplicación: es importante dejar un margen de tiempo para que el paciente pueda practicar la técnica y adquirir la habilidad necesaria antes de precisar su aplicación.
Así mismo, estas técnicas se han aplicado en el tratamiento de la diabetes, de las náuseas y vómitos condicionados en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia (relajación progresiva) y para la mejora de la salud y la calidad de vida. Por otra parte, es habitual su inclusión en programas multicomponentes para el tratamiento de problemas diversos como tabaquismo, obesidad, etc.
Dentro de los listados de tratamientos empíricamente validados de la APA, aparecen técnicas de control de la activación como tratamientos probablemente eficaces para dos tipos de trastornos: para el tratamiento de la obesidad, se incluye la hipnosis en conjunción con terapia cognitivo-conductual, y en el de las migrañas, la relajación autógena completada con biofeedback de temperatura. No obstante, la mayoría de los problemas de salud que aparecen en el listado (dolor de cabeza, dolor asociado a enfermedad reumática, etc.) se incluye, como tratamiento bien establecido o probablemente eficaz, lo que los autores denominan terapia de conducta o terapia cognitivo-conductual, término con el que frecuentemente se designan programas multicomponente en los que acostumbra a estar presente algún procedimiento de control de la activación.
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
Breve descripción
La exposición constituye un componente terapéutico incluido en la mayor parte de los tratamientos para la reducción de la ansiedad, se basa en la presentación repetida del estímulo que evoca la ansiedad hasta que ésta remita. La norma básica de aplicación es la presentación al individuo de la situación ante la que tiende a realizar las conductas de evitación, logrando que se enfrente a ella repetidamente hasta que el malestar disminuya. Está indicada cuando el objetivo es superar la evitación del paciente de situaciones o acontecimientos objetivamente inocuos.
La exposición adopta diversas formas que pueden situarse a lo largo de un continuo, en función de la graduación de los estímulos o situaciones temidas. El polo de máxima graduación estaría ocupado por la Desensibilización Sistemática (DS), mientras que en el de mínima graduación se encontraría la inundación, en la que la exposición se realiza de manera masiva y prolongada.
Aplicaciones en el ámbito de la salud
Las técnicas de exposición tienen un indudable valor para la eliminación de miedos médicos.
El tratamiento de algunas de estas fobias sigue pautas similares al de otras fobias simples, y se basa en la exposición sistemática, ya sea en imaginación o, preferiblemente, en vivo, al estímulo o situación temida, pudiendo utilizarse la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad. Sin embargo, las fobias a la sangre y las inyecciones presentan ciertas peculiaridades. En concreto, mientras otras fobias se caracterizan por la aparición de respuestas de ansiedad y un incremento de la activación, las fobias a la sangre y las inyecciones se caracterizan por la aparición de náuseas, vómitos, desvanecimientos y desmayos, que se producen incluso ante el relato de historias, pudiendo aparecer ansiedad ante la anticipación del desmayo. Así mismo, presentan un patrón fisiológico diferenciado: en las fobias a la sangre y las inyecciones suele producirse una respuesta difásica en la que dichos incrementos van seguidos por una rápida caída de la presión y del ritmo cardíaco que puede conducir al desmayo. Este tipo de reacción, denominada síndrome vagal, se da en todo tipo de sujetos, sin embargo, en el caso de los sujetos fóbicos es más pronunciada. No obstante, no todos los fóbicos a la sangre o las inyecciones presentan este patrón.
Para prevenir el desmayo provocado por el síndrome vagal se pueden utilizar estrategias para favorecer la llegada de la sangre al cerebro (tumbarse, bajar la cabeza), la inducción de tensión muscular o de una respuesta de ira, las cuales generalmente se aplican en combinación con la exposición en vivo a los estímulos fóbicos, que suele implicar la presentación de fotos o películas en las que aparecen personas heridas, intervenciones médicas, etc., así como con exposición en imaginación. No conviene, en cambio, aplicar la relajación, ya que ésta puede propiciar la aparición de desmayos. Una alternativa es la tensión aplicada, en la que se combina la tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos fóbicos.
Los miedos médicos tienen una especial relevancia en niños. En este tipo de población, además de las técnicas de exposición habituales en adultos se suele recurrir a la aplicación de la imaginación emotiva, cuyo objetivo es provocar en el niño emociones incompatibles con la reacción de temor. Su aplicación supone la elaboración y presentación, en imaginación, de escenas con los héroes y personajes favoritos del niño, introduciendo, como parte natural de la narración, los diversos elementos que le provocan ansiedad.
La imaginación emotiva es ingrediente habitual en los programas psicológicos aplicados en oncología pediátrica para reducir la ansiedad y el dolor causado por procedimientos invasivos, así como en los programas de preparación de los niños para la hospitalización.
TÉCNICAS OPERANTES PARA ADQUIRIR O INCREMENTAR CONDUCTAS
Las técnicas de exposición tienen un indudable valor para la eliminación de miedos médicos.
El tratamiento de algunas de estas fobias sigue pautas similares al de otras fobias simples, y se basa en la exposición sistemática, ya sea en imaginación o, preferiblemente, en vivo, al estímulo o situación temida, pudiendo utilizarse la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad. Sin embargo, las fobias a la sangre y las inyecciones presentan ciertas peculiaridades. En concreto, mientras otras fobias se caracterizan por la aparición de respuestas de ansiedad y un incremento de la activación, las fobias a la sangre y las inyecciones se caracterizan por la aparición de náuseas, vómitos, desvanecimientos y desmayos, que se producen incluso ante el relato de historias, pudiendo aparecer ansiedad ante la anticipación del desmayo. Así mismo, presentan un patrón fisiológico diferenciado: en las fobias a la sangre y las inyecciones suele producirse una respuesta difásica en la que dichos incrementos van seguidos por una rápida caída de la presión y del ritmo cardíaco que puede conducir al desmayo. Este tipo de reacción, denominada síndrome vagal, se da en todo tipo de sujetos, sin embargo, en el caso de los sujetos fóbicos es más pronunciada. No obstante, no todos los fóbicos a la sangre o las inyecciones presentan este patrón.
Para prevenir el desmayo provocado por el síndrome vagal se pueden utilizar estrategias para favorecer la llegada de la sangre al cerebro (tumbarse, bajar la cabeza), la inducción de tensión muscular o de una respuesta de ira, las cuales generalmente se aplican en combinación con la exposición en vivo a los estímulos fóbicos, que suele implicar la presentación de fotos o películas en las que aparecen personas heridas, intervenciones médicas, etc., así como con exposición en imaginación. No conviene, en cambio, aplicar la relajación, ya que ésta puede propiciar la aparición de desmayos. Una alternativa es la tensión aplicada, en la que se combina la tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos fóbicos.
Los miedos médicos tienen una especial relevancia en niños. En este tipo de población, además de las técnicas de exposición habituales en adultos se suele recurrir a la aplicación de la imaginación emotiva, cuyo objetivo es provocar en el niño emociones incompatibles con la reacción de temor. Su aplicación supone la elaboración y presentación, en imaginación, de escenas con los héroes y personajes favoritos del niño, introduciendo, como parte natural de la narración, los diversos elementos que le provocan ansiedad.
La imaginación emotiva es ingrediente habitual en los programas psicológicos aplicados en oncología pediátrica para reducir la ansiedad y el dolor causado por procedimientos invasivos, así como en los programas de preparación de los niños para la hospitalización.
TÉCNICAS OPERANTES PARA ADQUIRIR O INCREMENTAR CONDUCTAS
Breve descripción
Las técnicas operantes se basan en los principios del condicionamiento operante e implican la disposición ordenada de estímulos antecedentes y consecuentes con objeto de alterar la probabilidad de emisión de una conducta. Se trata de un grupo heterogéneo de procedimientos que pueden utilizarse para mantener o incrementar conductas (ej.: programas de reforzamiento directo, contratos conductuales, economía de fichas, control de estímulos, reglas) para enseñar o establecer conductas nuevas (ej.: encadenamiento, moldeamiento), o bien para eliminarlas o disminuirlas, tal y como se comentará.
Las técnicas operantes ocupan un lugar preeminente entre las estrategias de intervención conductual, hasta el punto que es difícil imaginar una intervención en la que no se vean implicadas o en la que no se utilicen, en un momento u otro, a lo largo del tratamiento. Igualmente, suelen formar parte de los programas conductuales que se aplican en el ámbito de la salud, teniendo como objetivo básico propiciar la aparición de conducta y hábitos saludables, y disminuir la emisión de conductas perjudiciales para la salud o que deterioran la calidad de vida de los individuos, o que interfieren la emisión de conductas saludables. Con frecuencia, su aplicación supone la participación de personas del medio del sujeto.
Aplicaciones en el ámbito de la salud
Las aplicaciones de estas técnicas dentro del ámbito de la salud son muy diversas, y abarcan cualquier programa en el que se intente incrementar, potenciar o mantener la emisión de una respuesta (generalmente mediante contratos conductuales y reforzamiento positivo o programa de economía de fichas), o bien, y menos frecuentemente, enseñar una conducta nueva, no existente en el repertorio del sujeto (ya sea por moldeado o encadenamiento). Entre sus utilizaciones más frecuentes:
a) Mejora de la adherencia a tratamientos médicos.
Se aplican programas de reforzamiento positivo director, economía de fichas o contratos conductuales, en los que se refuerza al sujeto por el cumplimiento de las prescripciones médicas, pudiendo además penalizar los incumplimientos.
b) Mantenimiento y mejora de hábitos de salud y de la calidad de vida de los individuos (ej.: cambio de hábitos de alimentación, hacer ejercicio)
Este tipo de programas suele implicar el establecimiento de objetivos progresivos, el reforzamiento de las conductas a potenciar, y, en su caso, el coste de respuesta por su incumplimiento o por la emisión de conductas incompatibles con éstas. Las condiciones de los programas suelen ser especificarse en contratos conductuales. Este tipo de programas es especialmente relevante en conductas como hacer ejercicio, cuyas consecuencias positivas se producen a largo plazo, mientras que las consecuencias a corto plazo resultan aversivas. En estos casos es crucial recurrir a la aplicación de reforzadores externos que ayuden al sujeto a mantener la conducta en aquellos momentos iniciales en los que ésta tan solo obtiene consecuencias negativas.
c) Tratamiento de dolor crónico
Como parte integrante de los programas de tratamiento para este tipo de problemas se incluyen técnicas para la reorganización de las contingencias de reforzamiento presentes en el medio del sujeto y que contribuyen a mantener las conductas de dolor del sujeto. Las quejas, peticiones de ayuda y solicitudes de reposo de los pacientes con dolor, son conductas que suelen ser reforzadas por la atención de las personas que rodean al enfermo, así como por la evitación y delegación de responsabilidades. Resulta esencial entrenar a los familiares y personas que conviven con el paciente en los principios básicos del aprendizaje, y enseñarles a extinguir las conductas inadecuadas y reforzar, en su lugar, conductas adaptativas del paciente.
d) Otras aplicaciones
También se han utilizado programas de economía de fichas para fomentar las conductas de higiene y autocontrol entre pacientes con deterioro cognitivo, niños institucionalizados o ancianos internados en residencias. También se puede recurrir a la aplicación de moldeado o encadenamiento para la enseñanza de hábitos higiénicos básicos, no presentes en el repertorio conductual del sujeto, o de tratamientos médicos autoaplicados.
Así mismo, es frecuente la utilización de contratos conductuales, centrados en diversos aspectos de la terapia, entre los que figuran horario, duración, cumplimiento de las tareas para casa, colaboración activa, participación en las sesiones de seguimiento, etc. Este tipo de contrato actúa como facilitador de la adherencia al tratamiento o como factor motivador; para incrementar este último efecto, incluso puede establecerse un contrato de contingencias acompañado de un depósito monetario que el sujeto irá recuperando paulatinamente y contingentemente a la asistencia a las distintas fases del tratamiento y a los sucesivos seguimientos.
TÉCNICAS OPERANTES PARA ELIMINAR O REDUCIR CONDUCTAS
Breve descripción
Aunque el objetivo fundamental de las intervenciones conductuales es el desarrollo de nuevas conductas que permitan una actuación más adaptativa y adecuada, en ocasiones se hace necesario reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden el desarrollo o la puesta en práctica de esas conductas adaptativas. Con este fin, se pueden aplicar diversas técnicas centradas en el control de la presencia de estímulos reforzadores, y basadas esencialmente en procesos de condicionamiento operante. Entre ellas figuran la extinción, los distintos procedimientos de reforzamiento diferencial, el coste de respuesta, el tiempo fuera de reforzamiento, la saciación y la sobrecorrección.
Estos procedimientos se diferencian de aquellos otros que consiguen la reducción o eliminación de la conducta mediante la presentación de estímulos aversivos.
Como norma general, las técnicas centradas en la reducción/eliminación de la conducta han de completarse con la aplicación de otras, encaminadas al desarrollo de conductas alternativas a aquellas que se pretende eliminar.
Aplicaciones en el ámbito de la salud
Se han utilizado para la modificación de hábitos perjudiciales o de riesgo que se encuentran presentes en el repertorio del paciente (ej: tabaco, alcohol, …) recurriendo fundamentalmente al coste de respuesta, que ha de complementarse con el refuerzo positivo de las conductas adaptadas e incompatibles con la conducta a eliminar. Las condiciones del programa suelen especificarse en un contrato conductual entre el terapeuta y el cliente. Esta estrategia suele ser parte básica de los programas multicomponentes para el tratamiento, por ejemplo, el tabaquismo, utilizándose fundamentalmente en las primeras fases, dado su bajo coste y sencillez de aplicación.
TÉCNICAS AVERSIVAS
TÉCNICAS AVERSIVAS
Breve descripción
Las técnicas aversivas asocian una conducta o patrón comportamental no deseado y socialmente sancionado, con una estimulación desagradable, o bien reorganizan la situación de tal manera que las consecuencias de este comportamiento resulten desagradables para el sujeto, provocando un cese total en la emisión de esa conducta. En realidad, las técnicas aversivas son muy diversas. Sin embargo, todas ellas tienen como característica común la utilización de estímulos aversivos, entre los que figuran choques eléctricos, sustancias químicas, etc.
El uso de las técnicas aversivas plantea importantes problemas éticos y sociales, relacionados con los efectos desagradables producidos por la estimulación empleada y con la animadversión popular hacia ellas. Por esta razón, su utilización es limitada, restringida a casos que plantean importantes problemas o peligros para el sujeto y su entorno. Así mismo, se han mostrado eficaces en el tratamiento de conductas que se mantienen por la apetitividad del estímulo desencadenante, tal y como sucede, por ejemplo, en las adicciones a diversas sustancias.
Aplicaciones en el ámbito de la salud
Dentro del ámbito de la salud, las técnicas aversivas se han utilizado fundamentalmente para la eliminación de hábitos perjudiciales, fundamentalmente alcoholismo y tabaquismo, pudiendo aplicarse, en menor medida y con menor eficacia, en la obesidad. Así mismo, se han empleado para la eliminación de conductas automáticas, como las parálisis histéricas de un miembro.
En el tratamiento de la conducta de fumar se ha condicionado ésta a una situación aversiva, en su mayoría específica para esta conducta. También suelen implicar la presentación de la conducta, con una frecuencia o intensidad suficientemente elevada como para hacer que desaparezcan los aspectos reforzantes de la misma, convirtiéndose en aversivos, lo que llevará a la debilitación o desaparición del hábito. Se trata, por tanto, de procedimientos de saciación (fumar rápido, la retención del humo…). Estas técnicas suelen utilizarse dentro de programas multicomponentes y tienen como objetivo facilitar el abandono del hábito.
En el tratamiento del alcoholismo los estímulos de elección son los fármacos eméticos y la aversión encubierta, en la que se utiliza predominantemente la imagen de la náusea. Al igual que en el caso de la adicción tabáquica, la utilización de la técnica aversiva para el tratamiento del alcoholismo suele enmarcarse dentro de programas más amplios, ya que las ganancias a corto plazo, obtenidas por estos procedimientos, no suelen mantenerse a largo plazo.
BIOFEEDBACK
Breve descripción
El objetivo básico del biofeedback es la eliminación o reducción del trastorno a través del desarrollo de un adecuado control, por parte del propio sujeto, de la respuesta fisiológica alterada. Para ello, el biofeedback recurre a la utilización de instrumentación que proporcione al sujeto información inmediata, precisa y directa sobre la actividad de sus funciones fisiológicas, facilitando la percepción de éstas y su control voluntario. En consecuencia, el elemento clave e imprescindible del proceso es la información (feedback) que el sujeto recibe sobre la variable fisiológica de interés.
En un sentido estricto, el entrenamiento en biofeedback pretende que la persona consiga el control de una respuesta fisiológica, que suele relacionarse con la presencia de algún trastorno. Desde un punto de vista más amplio, su objetivo final es resolver un problema, o bien prevenir la aparición de un trastorno, para lo que suele incluirse dentro de programas de tratamiento más amplios, en los que se abordan las diversas variables que afectan a la aparición y mantenimiento de dicho problema, entre las que se consideran, además del cambio fisiológico específico, otras respuestas, tanto fisiológicas como motrices y cognitivas.
Existen diversas modalidades de biofeedback que suelen clasificarse en función del tipo de respuesta sobre el que se proporciona información y de los aspectos o dimensiones específicas de esas respuestas que se consideran. Entre ellas cabe destacar:
- Biofeedback electromiográfico (EMG), que proporciona información sobre la actividad del músculo o grupo muscular sobre el que se ubican los electrodos.
- Biofeedback electrokinesiológico, porporciona información sobre el movimiento de una articulación.
- Biofeedback de actividad dermoeléctrica, fundamentalmente conductancia de la piel, que se relaciona con la actividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo.
- Biofeedback de temperatura periférica, proporciona una estimación directa de la circulación periférica y, por ende, de la activación simpática.
- Biofeedback de tasa cardíaca.
- Biofeedback de volumen de pulso sanguíneo, informa de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso o de la dilatación que éste alcanza.
- Biofeedback de presión sanguínea.
- Biofeedback de presión
- Biofeedback electroencefalográfico (EEG), informa de la actividad eléctrica en la corteza cerebral.
Por su parte, los usos indirectos se basan en el supuesto de la generalidad, que implica que diversos trastornos específicos tienen factores comunes subyacentes (ej.: ansiedad), centrándose el biofeedback en la modificación de éstos. Este tipo de aplicaciones suele implicar la utilización del biofeedback EMG frontal. En el mismo sentido, se han utilizado el biofeedback EEG de ritmo alfa, el biofeedback de frecuencia cardiaca y el actividad dermoeléctrica. En la actualidad este tipo de usos se encuentra en remisión por sus indudables problemas teóricos, de eficacia y económicos. En cambio, los usos directos del biofeedback se mantienen e incluso progresan.
Aplicaciones en el ámbito de la salud
El biofeedback (en sus usos directos) ocupa un papel central dentro de las técnicas conductuales aplicadas en el contexto biomédico, siendo las áreas donde mayor aceptación y éxito está teniendo:
- Rehabilitación neuromuscular
- Trastornos que implican un exceso de tensión muscular
- Trastornos cardiovasculares, básicamente arritmias, hipertensión y trastornos circulatorios periféricos.
- Disfunciones sexuales.
- Trastornos gastrointestinales.
En todos estos trastornos, el biofeedback se aplica para prevenir su aparición o, más frecuentemente, como estrategia de intervención una vez que se ha desarrollado, bien sólo o como parte de un programa terapéutico más amplio, en el que además del biofeedback habitualmente se incluye una técnica de relajación y otros procedimientos de intervención, que pueden implicar tratamientos farmacológicos.
La eficacia del entrenamiento en biofeedback en este tipo de trastornos parece estar bien establecida, aunque permanece por determinar el proceso a través del cual consigue sus efectos.
Por otra parte, en algunos casos, el coste y la complejidad de la instrumentación necesaria para aplicar el entrenamiento pueden dificultar, si no imposibilitar, su utilización.
MODELADO
Breve descripción
El modelado es un proceso de aprendizaje a través de la observación de la conducta de otras personas. El procedimiento consiste en mostrar al niño o adulto uno o varios modelos que exhiben un comportamiento, pidiéndole que centre la atención en dicho comportamiento, el contexto o situación adecuado a la conducta y las contingencias que se siguen.
A través del modelado se pueden modificar los comportamientos motores, las emociones y la activación fisiológica, así como cogniciones tales como opiniones, creencias y actitudes. El modelado, tal como expone Bandura, puede utilizarse para las siguientes funciones: a) adquisición de nuevos repertorios de conductas o habilidades, b) inhibición o deshinibición de conductas que la persona poseía previamente en su repertorio; c) facilitación de conductas que, previamente a la presentación de modelos, no se emitían por la ausencia de estímulos inductores, no por falta de habilidad o procesos de inhibición; d) incremento de la estimulación ambiental; e) cambios en activación emocional y valencia afectiva.
Aplicaciones en el ámbito de la salud
El modelado alcanza una amplia aplicación en el ámbito de la Psicología de la Salud, ya se aplique de forma única o en combinación con otras técnicas. Los procedimientos pueden ser bastante variados; básicamente, consisten en conseguir la atención de los observadores, instruirlos adecuadamente, presentar modelos que exhiben los comportamientos adecuados e inadecuados, a los que siguen los incentivos o consecuencias correspondientes y las explicaciones pertinentes. Entre las aplicaciones más relevantes se encuentran las siguientes:
En programas de prevención primaria:
- Aprendizaje y actitudes adecuadas acerca de comportamientos de riesgo, como por ejemplo todas las conductas asociadas al riesgo de infección VIH, el tabaquismo, el alcohol, las drogas, etc.
- Cambios actitudinales favorables para el inicio de hábitos saludables (ejercicio físico, alimentación, etc.)
- Adquisición de conductas y hábitos saludables (higiene, ejercicio físico, alimentación, etc.)
- Aprendizaje de comportamientos de autoprotección (entrenamiento en prevención de asaltos y violaciones, búsqueda de ayuda en situaciones problemáticas, etc.)
- Adquisición de habilidades sociales
- Entrenamiento en paraprofesionales
- Implantar conocimientos y actitudes adecuados acerca de las pruebas de screening o detección precoz, pruebas de inmunodeficiencia, revisiones periódicas, etc.
- Aprender conductas de autoexploración.
- Facilitación de conductas de realización de pruebas de screening, revisiones periódicas, etc.
- Adquisición de conductas necesarias para la adecuada adherencia a los tratamientos médicos.
- Aprendizaje de comportamientos terapéuticos.
- Preparación para intervenciones médicas dolorosas o con efectos colaterales negativos.
- Instauración de repertorios de conductas de autocuidado, lenguaje y otras habilidades.
- Aprendizaje de solución de problemas
- Mantenimiento y restauración de habilidades cognitivas en ancianos
Breve descripción
El término autocontrol hace referencia a conductas concretas en situaciones específicas y no a rasgos globales como fuerza de voluntad, tesón, esfuerzo o entereza. En consecuencia, el autocontrol es una habilidad, resultado de un proceso de aprendizaje, que se puede entrenar mediante técnicas o programas de autocontrol.
Las técnicas de autocontrol pueden definirse como el conjunto de procedimientos a través de los cuales el terapeuta enseña a los sujetos estrategias que les permiten diseñar autointervenciones, con el objetivo de alcanzar determinadas metas a corto y largo plazo, mediante la modificación de su propia conducta, en distintos contextos, a través de la manipulación de las consecuencias o de la reorganización de las situaciones antecedentes. Se trata, en definitiva, de que el propio sujeto logre el control de su conducta, que "aprenda a ser su propio terapeuta". Para ello, enseñan al paciente a conocer los principios de la conducta para que él mismo pueda aplicar los procedimientos para modificarla, para que sea el director de su propia conducta, en lugar de depender del terapeuta.
Aplicaciones en el ámbito de la salud
Las técnicas de autocontrol están cobrando en la actualidad un auge creciente, siendo aplicables a un dilatado rango de problemas, bien sea como estrategia única, o más frecuentemente, dentro de programas multicomponente. Dentro del ámbito de la salud, aplicados al establecimiento de hábitos saludables y a la eliminación o corrección de conductas de riesgo, jugando un importante papel en la prevención y promoción de la salud.
En efecto, buena parte de los comportamientos de riesgo se mantienen por las consecuencias positivas inmediatas, las cuales prevalecen sobre las consecuencias negativas a largo plazo. Por ejemplo, la conducta de fumar se mantiene por el placer subjetivo; del mismo modo, la ingesta excesiva de dulces se ve reforzada inmediatamente por el sabor agradable. En ambos casos, cada emisión de la conducta conlleva contingencias positivas inmediatas y altamente probables. Alternativamente, los comportamientos de salud (realización de ejercicio físico) conllevan consecuencias negativas inmediatas, apareciendo consecuencias positivas únicamente a largo plazo.
A través de las técnicas de autocontrol se favorece y facilita la realización de comportamientos de salud, al mismo tiempo que se dificulta o impide la emisión de conductas de riesgo. Para conseguirlo se utilizan diversas estrategias basadas en:
- Autoobservación y autorregistro, ofrecen un feedback inmediato de los progresos.
- Establecimiento de objetivos a corto, medio y largo plazo, ajustados a la realidad.
- Planificación ambiental, eliminando o restringiendo los estímulos desencadenantes de las conductas de riesgo y favoreciendo, en cambio, la aparición de aquellos otros que facilitan el comportamiento de salud. Se lleva a cabo fundamentalmente mediante control de estímulos, incluyendo también contratos de contingencias.
- Programación de consecuencias, básicamente en forma de refuerzo y castigo autoimpuestos.
- Para el control de la ingesta y el establecimiento de hábitos de alimentación adecuados.
- Para el establecimiento de hábitos regulares de ejercicio físico
- En el tratamiento de conductas adictivas, tales como el consumo de tabaco
Una variante de las técnicas de autocontrol, de utilidad en el ámbito de la salud, es el entrenamiento en administración del tiempo que permite racionalizar la utilización del tiempo mediante el aprendizaje de un estilo de vida que incluya las actividades laborales de forma racional y permita al individuo disponer de tiempo para el descanso y el ocio.
Estos procedimientos tienen especial interés para el control del estrés y, por ende, para el tratamiento y prevención de los distintos trastornos relacionados con él; así mismo, pueden jugar un papel esencial en el tratamiento de los sujetos que presentan patrón de conducta Tipo A.
TÉCNICAS COGNITIVAS
Las técnicas cognitivas abarcan un conjunto muy amplio de procedimientos y estrategias con objetivos diversos. Estas técnicas pueden centrarse en los siguientes aspectos de la actividad cognitiva:
- Sucesos o acontecimientos cognitivos, tal como ocurre en el Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum, que tiene como objetivo la modificación del diálogo interno o autoinstrucciones, o en la Terapia Cognitiva de Beck, cuando se trabaja en la modificación de los pensamientos automáticos.
- Procesos cognitivos, tal es el caso de la Resolución de Problemas de D'Zurilla, la Solución de Problemas de Spivack y Shure o la modificación de estilos atribucionales y errores de inferencia o deducción, dentro de la Terapia Cognitiva de Beck.
- Estructuras cognitivas (esquemas, creencias), tal como ocurre en la Terapia Racional.Emotiva de Ellis o la Terapia Cognitiva de Beck.
- Habilidades de afrontamiento, caso de la Inoculación de Estrés de Meichenbaum, el Entrenamiento en el Manejo de Ansiedad de Suinn y Richardson o la Desensibilización de Autocontrol de Goldfried.
La aplicación de las técnicas cognitivas en el ámbito de la psicología de la Salud se ha extendido ampliamente en las dos últimas décadas
Entrenamiento autoinstruccional y control del diálogo interno
Aquello que las personas se dicen a sí mismas, las autoverbalizaciones o autofrases, guían o dirigen la conducta hacia sus objetivos, sirven para iniciar y perseverar, orientar la conducta, o bien para interrumpir cadenas de conducta. El entrenamiento Autoinstruccional es un importante procedimiento para el control de la conducta. Los pasos de que se compone básicamente son:
- Autoobservación y autorregistro del autodiálogo.
- Definición del problema.
- Aproximación al problema.
- Focalización de la atención.
- Autorrefuerzo "me fijo en lo que voy consiguiendo y tengo que felicitarme por ello".
- Verbalizaciones para hacer frente a los errores.
- Autoevaluación.
- Autorrefuerzo.
El entrenamiento autoinstruccional en el ámbito de la Psicología de la Salud se ha utilizado en las siguientes áreas:
- Entrenamiento de niños hiperactivos e impulsivos
- Entrenamiento para superar dificultades de aprendizaje, escritura, dibujo o mejora en solución de problemas.
- Entrenamiento para mejorar habilidades interpersonales en el aula, atención al profesor o creatividad.
- Entrenamiento en control del estrés y trastornos de ansiedad.
- Tratamiento de problemas de autocontrol relacionados con dificultades de resistencia a la tentación, demora de la gratificación, tolerancia a estimulación aversiva o control de la ira.
El término solución de problemas se refiere al proceso cognitivo, emocional y conductual a través del cual un individuo, o grupo, identifica o descubre medios efectivos de enfrentarse con los problemas que se encuentra en la vida diaria. Incluye, tanto la generación de soluciones alternativas, como la toma de decisiones o elección conductual. Constituye un proceso de aprendizaje, una técnica de automanejo y una estrategia de afrontamiento.
El Entrenamiento en Solución de problemas sociales de D'Zurilla, consta de 5 fases: 1) orientación general al problema, 2) definición y formulación del problema, 3) generación de soluciones alternativas, 4) toma de decisiones, y 5) puesta en práctica y verificación de la solución.
Dentro del ámbito de la Psicología de la Salud, las áreas de mayor utilización son:
- Control del estrés, ansiedad e ira
- Intervención en crisis: divorcio, separación, muerte
- Control de comportamientos adictivos
- Trastornos de la alimentación
- Entrenamiento de madres con hijos con problemas de conducta.
- Solución de problemas de la vida diaria asociados a enfermedades crónicas.
- Problemas de adherencia a tratamientos médicos
Las terapias de reestructuración cognitiva se fundamentan en la consideración de que las personas enfrentadas a situaciones estimulares no responden automáticamente, sino que, antes de emitir una respuesta emocional o conductual, perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estímulo, en función de creencias o supuestos tácitos contenidos en esquemas cognitivos.
Las terapias de reestructuración cognitiva más reconocidas y aplicadas son la Terapia Racional-Emotiva de Ellis y la Terapia Cognitiva de Beck.
La terapia Racional-Emotiva de Ellis tiene como objetivo modificar el comportamiento a través de la modificación de creencias irracionales, desadaptativas, para lo cual utiliza estrategias de identificación de creencias, discusión, análisis lógico, reducción al absurdo, etc.; así como técnicas conductuales para probar la invalidez de las ideas irracionales, erradicarlas y sustituirlas por pensamientos adaptativos.
La Terapia Cognitiva de Beck es una intervención terapéutica activa, de tiempo limitado, que utiliza una combinación integrada de técnicas cognitivas y conductuales, con el objetivo de a) eliminar los síntomas conductuales, fundamentalmente mediante la identificación y eliminación de pensamientos automáticas negativos, y b) prevenir las recaídas. Este procedimiento se desarrolla en un marco de empirismo colaborativo en el que se anima a los pacientes a tratar sus pensamientos y creencias como hipótesis que deben ser comprobadas empíricamente, apoyándose sobre todo en las consecuencias de sus conductas para obtener pruebas de realidad. Se usa la propia experiencia del paciente. Todo el proceso se estructura bajo un modelo de entrenamiento en habilidades, con el objetivo de ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias, que les puedan ser útiles una vez terminada la terapia, para identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales.
Las técnicas de reestructuración cognitiva se han aplicado con éxito contrastado en trastornos de depresión y otros trastornos emocionales, si bien, su uso se ha generalizado a cualquier trastorno en el que el control del estado emocional sea relevante. En Psicología de la Salud, las áreas de mayor aplicación han sido:
- Trastornos de alimentación
- Trastornos adictivos
- Mejora de la autoestima en imagen corporal
- Prevención de trastornos de ansiedad y depresión y mejora de la calidad de vida en pacientes con cáncer.
- Control de estados emocionales negativos de ansiedad y depresión y mejora de calidad de vida en enfermedades crónicas tales como el asma o la diabetes.
- Reducción del impacto emocional y adaptación tras el infarto de miocardio
- Tratamiento del dolor crónico
- Adaptación y mejora de la calidad de vida en amputados
- Afrontamiento del estrés en personal sanitario y prevención y tratamiento del síndrome de burnout.
El Entrenamiento en Inoculación de Estrés es un procedimiento a través del cual las personas aprenden a conceptualizar y valorar adecuadamente las demandas estresantes, adquieren un repertorio de habilidades para afrontar el estrés y lo practican exponiéndose ante distintos tipos de acontecimientos estresantes graduados en intensidad creciente, aumentando así su resistencia ante el estrés.
El Entrenamiento en Inoculación de Estrés se compone de tres fases :
- Educación o conceptualización, el terapeuta instruye al paciente o cliente acerca de en qué consiste su problema o acontecimiento estresante o doloroso al que se enfrenta, cómo puede controlarse, los recursos con los que cuenta y las estrategias, que una vez aprendidas, le dotarán de los medios para superar y resistir el estrés.
- Adquisición de habilidades, tales como relajación, resolución de problemas, habilidades sociales, etc. Se enseña al paciente a descomponer el acontecimiento estresante en segmentos, a identificar, en cada uno de ellos, los pensamientos catastrofistas o negativos, y a sustituirlos por otros positivos.
- Fase de aplicación. Se expone al paciente a los estímulos estresantes en intensidad creciente y de forma variada, para ensayar las habilidades aprendidas, mejorar su nivel de autoeficacia y su sentido de dominio personal del estrés.
- Afrontamiento del estrés
- Preparación para intervenciones médicas
- Tratamiento del dolor agudo: unidades de quemados
- Tratamiento del dolor crónico
- Tratamiento psicológico de la hipertensión
- Control del patrón de conducta Tipo A y de la ira o la hostilidad
- Trastornos crónicos (diabetes, asma)
- Entrenamiento en manejo de situaciones estresantes y prevención del burnout en grupos profesionales del ámbito sanitario, además de policías, atletas, maestros, etc.
Las habilidades sociales son las capacidades de las personas para percibir, entender y responder de forma adecuada en las situaciones sociales y, en especial, al comportamiento de los demás. En el ámbito de la salud son fundamentales para asegurar la adecuada atención sanitaria, la comunicación óptima profesional de la salud con los pacientes y familiares, así como entre los miembros del equipo sanitario.
Habilidades sociales en los profesionales de la salud
El personal de atención sanitaria debe poseer las habilidades sociales necesarias para asegurar:
- El establecimiento de una relación de confianza con el paciente que permita la adecuada evaluación y recogida de información diagnóstica.
- La mejora de la satisfacción con la atención y disminución del impacto estresante de la hospitalización, de la aplicación de pruebas diagnósticas y de los tratamientos médicos.
- La emisión adecuada del diagnóstico y el pronóstico.
- El saber dar las malas noticias
- La adherencia por parte del paciente al tratamiento.
- Ser capaz de mostrar empatía con el enfermo.
- Graduar, en la medida de lo posible, la información negativa que le proporciona
- Proporcionar mensajes cortos y con esperanza, en un lenguaje claro y comprensible.
- No mentir
- Ser asequible y estar disponible
- Procurar que la información posea un alto grado de congruencia con la que suministra a los demás profesionales sanitarios que atiendan al mismo enfermo
- Facilitar las condiciones para que el enfermo y familiares puedan expresar libremente sus emociones
- Saber aguantar los silencios
- No temer preguntar
- Ser capaz de escuchar con atención al paciente sin interrumpirlo
- Ser capaz de explorar los temores, preocupaciones y recursos del paciente y sus familiares
- Tratar de evitar la sobreprotección del enfermo y fomentar en él la máxima percepción de control.
- Evitar los indicios innecesarios de empeoramiento
- Cuando el enfermo pregunta o comenta su estado de forma pesimista, no utilizar expresiones verbales cerradas, las cuales cortan la comunicación.
- Ayudar al paciente a priorizar sus objetivos, ofrecerle alternativas y sugerirle posibles caminos.
- No tirar nunca la toalla
- Pedir ayuda a un profesional especializado para la adopción de estrategias específicas.
- Atención
- Comprensión
- Relevancia personal
- Credibilidad
- Aceptabilidad
- La expresión facial
- La mirada
- La postura
- Los gestos
- La proximidad física
- El contacto físico
- Las claves vocales, como tono, volumen, velocidad…
- La apariencia personal
Habilidades sociales en pacientes
La adquisición de competencias sociales es un aspecto básico para el mantenimiento de la salud y del bienestar, y es muy positivo para la recuperación de la salud en los enfermos y la adaptación y el mantenimiento de la calidad de vida en trastornos crónicos.
En primer lugar, va a permitir contar con una buena red de apoyo social que es un importante predictor de mantenimiento de hábitos saludables, de realización de pruebas de screening y revisiones periódicas, así como de adherencia a los tratamientos médicos y del bienestar y calidad de vida ante enfermedades crónicas.
En segundo lugar, frente a una enfermedad, el paciente debe mantener comportamientos asertivos y de relación social que le permitan establecer adecuadas relaciones con el personal de atención, informarse del diagnóstico, pronóstico, calidad del tratamiento y asegurar sus derechos de forma adecuada.
En tercer lugar, tanto el paciente como sus familiares deben aprender a manejar el estrés, comunicar sus sentimientos y necesidades de forma adecuada y controlar problemas de interacción personal asociados a la enfermedad.
Finalmente, en el caso de trastornos crónicos pueden presentarse problemas relacionados con la autoestima, dificultades de comunicación y aislamiento social. El Entrenamiento en habilidades sociales es un aspecto necesario para el mantenimiento de la calidad de vida y para abordar problemas de comunicación específicos que afectan negativamente a las relaciones sociales.
CONSIDERACIONES FINALES
La Modificación de Conducta proporciona una serie de técnicas fundamentadas en la Psicología Experimental que ofrecen criterios objetivos para la valoración de la eficacia de la intervención. Esta se establece mediante la determinación de la consecución de los objetivos a medio y largo plazo y del grado de satisfacción del propio paciente. La pertinencia de una técnica dada, y su elección, ha de venir siempre determinada por el análisis individualizado del caso y por los objetivos concretos del tratamiento, adaptándose a las capacidades y necesidades del paciente.
La intervención psicológica en el ámbito de la salud ha de ir precedida de una valoración rigurosa de las necesidades y posibilidades de intervención que permita determinar las aportaciones concretas que puede realizar el psicólogo. No olvidar que este tipo de intervenciones suele enmarcarse dentro de tratamientos y equipos multidisciplinares.
Atendiendo a estas consideraciones, las intervenciones conductuales en el ámbito de la salud adoptan formas muy diversas que incluyen desde intervenciones comunitarias (esenciales en los programas de prevención primaria), hasta grupales e individuales, intentando siempre llegar al mayor número de sujetos con el menor coste posible, y ajustando los programas a las posibilidades reales de los sujetos y a los recursos disponibles. El concepto de sujeto adopta así mismo una consideración amplia en este ámbito e incluye a todas aquellas personas afectadas por la enfermedad o implicadas en su tratamiento y asistencia, es decir, el propio paciente, pero también sus familiares y el personal sanitario y de servicios sociales, en sus diversos estamentos.
Todas estas circunstancias hacen que buena parte de los programas a utilizar no sean aplicados directamente por el psicólogo, por lo que es frecuente el recurso al entrenamiento de paraprofesionales (sanitario, personas de organizaciones no gubernamentales..) que actuarán como agentes de tratamiento. No obstante, la intervención mediante paraprofesionales no siempre es posible o aconsejable. Así, los procedimientos operantes resultan especialmente adecuados para este tipo de aplicaciones, mientras que otras técnicas, más complejas en su ejecución, requieren de una formación especializada, y suelen quedar reservadas al psicólogo. En cualquier caso, corresponde al modificador de conducta el cometido de la evaluación y el diseño del programa de intervención, los cuales requieren una preparación profesional específica.
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