INTRODUCCIÓN
La desensibilización sistemática (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958).
Es una técnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitación.
Considera que: La aparición de determinadas situaciones, genera de forma automática, respuestas de ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque, también de manera automática, la aparición de respuestas incompatibles con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitación.
CONCEPTOS Y COMPONENTES IMPLICADOS
RESPUESTAS INCOMPATIBLES
Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque, cuando a parece una, imposibilita que se lleve a cabo la otra.
JERARQUÍA DE ESTÍMULOS
Si una situación provoca una respuesta de ansiedad, las distintas variaciones de esa situación, provocarán también algún grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situación en función de su capacidad para producir ansiedad.
CONTRACONDICIONAMIENTO
Si se quiere asociar a una situación que antes provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajación), será más fácil conseguirlo con variaciones de esa situación que apenas provoquen ansiedad (los estímulos más bajos en la jerarquía), que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa.
GENERALIZACIÓN
Cuando se asocia una respuesta a una determinada situación, ésta asociación se generalizará a las distintas variaciones de esa situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial.
MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS
No está claro el proceso a través del cual la DS logra sus resultados.
Existen varios modelos teóricos explicativos.
INHIBICIÓN RECÍPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO
Para Wolpe, los procesos de inhibición recíproca y de contracondicionamiento, son los responsables de los efectos de la DS:
MODELO DE VAN EGEREN
Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciarían según su ubicación respecto a 2 ejes dimensionales:
Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que está siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el aumento del contacto con el estímulo y reduciendo la respuesta de evitación.
Además, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estímulos consecuencias aversivas, y también favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento.
Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que él debe emitir, lo que aumenta la eficacia de la DS.
El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas, también contribuye a la eficacia de la DS.
ASPECTOS COGNITIVOS
Se ha señalado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS:
Las 2 variables importantes son:
Si se constata una disminución de la ansiedad ante los estímulos reales, se facilita la habituación in vivo, lo que incrementa los efectos anteriores.
Además, la autoobservación del cambio in vivo, facilita la aparición de una reestructuración cognitiva que se traduce en una mejoría para afrontar las situaciones problema y una disminución de las respuestas de ansiedad.
El usar DS en vivo o DS en imaginación, vendría determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de éstos aspectos cognitivos:
CONDICIONES DE APLICACIÓN DE LA DS
La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones:
PROCEDIMIENTO BÁSICO DE LA DS
PRESENTACIÓN DE LA TÉCNICA AL CLIENTE
Una correcta aplicación de la DS requiere una correcta explicación para motivar al sujeto, hacerle comprender la estrategia básica, y los principios de la eficacia de la técnica.
Aspectos:
a) Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica:
Igual que usted aprendió las asociaciones entre aviones y malestar, puede "desaprenderlas".
En primer lugar, tendrá que aprender una respuesta antagónica a la ansiedad, pare lo cual, le entrenaré en relajación.
Después, le iré exponiendo en imaginación a las situaciones que le provocaban ansiedad, de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja.
Se trata de asociar las situaciones de viajar en avión con la relajación, en lugar de con las sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar.
Después, solo queda que usted imagine vívidamente cada una de las escenas, mientras se encuentra en estado de relajación (imaginarse vívidamente una escena provoca cambios fisiológicos de forma semejante a los acontecimientos reales)".
b) Explicación de su ejecución en cada fase de la técnica. Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervención, y el papel que debe cumplir en cada momento.
La relajación progresiva es la respuesta incompatible que con más frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck, que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesión).
Ventajas:
En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajación evocada o inducida (sin los ejercicios de tensión).
Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podrá en unos 7-10 minutos.
Los ejercicios de respiración y las sugestiones hipnóticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento.
No es determinante que el sujeto alcance una relajación muy profunda.
Otros métodos de relajación:
Jerarquía de ansiedad: Lista de estímulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan los estímulos.
Los estímulos que componen la jerarquía tienen que ser:
Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con niños menores de 9 años se puede utilizar una escala ordinal).
Una jerarquía adecuada suele tener 10-15 ítems.
2 Tipos de jerarquías:
Estrategias para la construcción de las jerarquías
Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluación conductual, se procederá a la construcción de la jerarquía.
Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua pidiéndole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10 situaciones, de modo que no haya escalones de más de 15 USA.
Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variación sobre uno de los ítems. A veces es difícil encontrar ítems de bajo nivel en la jerarquía (5-10 USAS).
Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya que se le pueden ocurrir ítems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al terapeuta.
Tarea para casa: Elaborar escenas o ítems de la jerarquía de cuantía diversa, y que no sean todos del mismo nivel. Tendrá que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita.
En la siguiente sesión: Se escogen las tarjetas útiles y se barajan con las de la sesión anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrás. Se le pide que las revise y les dé valor. Después se comparan los valores actuales con los escritos detrás; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel.
Generalmente, aquellas fobias que son muy específicas requieren pocos ítems (miedo a los perros), mientras que las más complejas, requieren jerarquías más amplias (miedo a estar solo).
Deben comenzar por un valor débil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de más de 10 USA.
Si se dispone de varios ítems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escalón.
LA DESENSIBILIZACIÓN PROPIAMENTE DICHA
Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vívidamente las escenas. Puede obtenerse alguna pista de la observación durante el relato de las secuencias en la entrevista, o durante la creación de la jerarquía.
Se pueden realizar 2 pruebas:
1. Con un ítem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente.
Su fallo, implicaría un entrenamiento en técnicas de imaginación y creación de imágenes mentales, o la utilización de una alternativa de presentación de ítems (vídeo, diapositivas, historias contadas).
2. Con un ítem que suscite una emoción fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas.
Su fallo, indica una desconexión entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiológica muy baja, por lo que se deberá utilizar una técnica de intervención alternativa (DS en vivo u otra técnica de exposición).
PROCEDIMIENTO
COMPONENTES DE LA DS
Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentación gradual de los ítems de la jerarquía, y el entrenamiento en respuestas incompatibles.
Presentación gradual de los ítems:
La investigación (con poblaciones subclínicas o análogas) ha demostrado que la presentación de jerarquías descendentes (empezando pro los ítems más altos), también produce efectos positivos (Rimm).
Este modo de aplicación requiere un mayor número de sesiones y un mayor número de presentaciones de los ítems.
Papel de la relajación:
Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajación, sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman).
Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajación y seguir siendo efectivo el procedimiento.
Levin y Gross: La relajación es necesaria en la DS:
EFICACIA DE LA DS
Se ha ofrecido evidencia empírica de la eficacia de la DS por 3 vías diferentes:
1. Estudios de casos tratados por medio de DS:
Wolpe (1958), presentó 210 casos tratados, con un 89,5% de éxito.
Aunque la ausencia de controles impide una demostración de eficacia concluyente, los caos tenían largas historias de trastornos de ansiedad, y habían sido sometidos a otros ttos previamente sin éxito.
2. Trabajos experimentales con poblaciones subclínicas o análogas (estudiantes con miedos a la serpientes, arañas):
Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental, aunque carezcan de validez externa y ecológica, para ser generalizada.
3. Trabajos experimentales con poblaciones clínicas:
Aunque se han realizo con muestras pequeñas y con escaso control experimental, los resultados son favorables.
Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente, de forma adecuada, la técnica será efectiva.
Es un método aceptado por los clientes, al contrario que la inundación o exposición in vivo, que posee validez aparente y es de coste reducido.
VARIACIONES DE LA DS
Técnicas que comparten los mismos principios que la desensibilización, pero difieren en el modo de aplicación.
DESENSIBILIZACIÓN IN VIVO
Exponer gradualmente al sujeto a los estímulos evocadores de ansiedad en la vida real.
Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962), para aplicarlo en niños, que en muchas ocasiones, presentan dificultades con el entrenamiento en relajación y la evocación y control de imágenes mentales.
Se utiliza la imaginación de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad.
Pasos:
La técnica es sencilla, aprovecha la capacidad imaginativa de los niños, y ha demostrado eficacia en estudios en niños fóbicos y para reducir el miedo a procedimientos médicos dolorosos.
DESENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO
Diseñado pro Ritter (1968).
Se utiliza principalmente con niños.
Combina la DS con el modelado.
El terapeuta sirve de modelo exponiéndose a estímulos ansiógenos antes que el sujeto, que lo realizará a continuación.
El terapeuta debe estimularle, ayudarle y guiarle físicamente si es necesario, así como recompensar los progresos.
Gradualmente el terapeuta irá retirándose.
DESENSIBILIZACIÓN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR
Diseñado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrés postraumático.
Implica provocar secuencias de movimientos sacádicos de gran magnitud, mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes.
Identificar las situaciones ansiógenas y calificarlas en USAS.
Pedir al cliente que visualice una situación perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades, verbalizar cualquier pensamiento que la acompañe, designar la experiencia emocional, localizarla y dar una estimación en USA.
Cuando mantiene una imagen clara de la situación, permanece imaginándola, mientras que, con la cabeza inmóvil, traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm de su cara.
El dedo debe moverse rítmicamente de derecha a izda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40).
Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de series de movimientos sacádicos no disminuye la ansiedad, preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen, y, si es así, debe sensibilizarse la intrusión antes de volver al ítem inicial.
Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0, asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente, con 1 o + series de movimientos oculares (se evalúa la verdad subjetiva de éste pensamiento en una escala del 1-7).
Bases teóricas: Posiblemente, procesos neurales que resultan de los mov. oculares, interfieran con la conexión entre los estímulos y las respuestas emocionales.
DESENSIBILIZACIÓN ENRIQUECIDA
Implica introducir estímulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma más vívida (ruidos, olores), y mejorar así la exposición a los estímulos de la jerarquía.
DESENSIBILIZACIÓN AUTOMATIZADA
Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vídeo o cassettes.
Sus resultados son positivos y económicos.
El método permite la práctica en casa de los realizado en la sesión Þ Demuestra la efectividad de la técnica por sí misma, prescindiendo de las variables del terapeuta.
Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo).
DESENSIBILZACIÓN SISTEMÁTICA EN GRUPO
Tiene las mismas fases que la DS individual.
El grupo tendrá entre 4-8 personas como máximo, con el mismo tipo de miedo.
Se construye una jerarquía grupal:
El procedimiento es económico y eficaz.
Variante: La "desensibilización grupal vicaria" (el cliente observa vídeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan.
DESENSIBILIZACIÓN DE AUTOCONTROL
Se utiliza la Desensibilización como una estrategia de afrontamiento ante la ansiedad.
Se entrena al sujeto en relajación progresiva, insistiendo en la identificación de las sensaciones musculares.
La construcción de la jerarquía se hace de forma no temática.
El cliente imagina que se encuentra en la situación estresora y, al mismo tiempo, se ve a sí mismo relajándose y controlando su ansiedad.
Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situación estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerárquicos que están siendo entrenados, llevando un autorregistro de ella.
La desensibilización sistemática (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958).
Es una técnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitación.
Considera que: La aparición de determinadas situaciones, genera de forma automática, respuestas de ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque, también de manera automática, la aparición de respuestas incompatibles con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitación.
CONCEPTOS Y COMPONENTES IMPLICADOS
RESPUESTAS INCOMPATIBLES
Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque, cuando a parece una, imposibilita que se lleve a cabo la otra.
JERARQUÍA DE ESTÍMULOS
Si una situación provoca una respuesta de ansiedad, las distintas variaciones de esa situación, provocarán también algún grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situación en función de su capacidad para producir ansiedad.
CONTRACONDICIONAMIENTO
Si se quiere asociar a una situación que antes provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajación), será más fácil conseguirlo con variaciones de esa situación que apenas provoquen ansiedad (los estímulos más bajos en la jerarquía), que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa.
GENERALIZACIÓN
Cuando se asocia una respuesta a una determinada situación, ésta asociación se generalizará a las distintas variaciones de esa situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial.
MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS
No está claro el proceso a través del cual la DS logra sus resultados.
Existen varios modelos teóricos explicativos.
INHIBICIÓN RECÍPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO
Para Wolpe, los procesos de inhibición recíproca y de contracondicionamiento, son los responsables de los efectos de la DS:
- Inhibición recíproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la ansiedad), el estímulo ansiógeno, no puede provocar ansiedad.
- Contracondicionamiento: El que el estímulo ansiógeno se asocie a una respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento.
MODELO DE VAN EGEREN
Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciarían según su ubicación respecto a 2 ejes dimensionales:
- Si la actuación tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a corto plazo (no implica aprendizaje).
- Si la actuación implica o no inhibición antagónica (si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad).
- La exposición más prolongada facilitaría una habituación más rápida.
- Al desarrollarse más tiempo la habituación, se facilitaría una más rápida extinción.
Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que está siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el aumento del contacto con el estímulo y reduciendo la respuesta de evitación.
Además, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estímulos consecuencias aversivas, y también favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento.
Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que él debe emitir, lo que aumenta la eficacia de la DS.
El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas, también contribuye a la eficacia de la DS.
ASPECTOS COGNITIVOS
Se ha señalado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS:
- El curso y la calidad de la imaginación.
- Aspectos de condicionamiento semántico.
- Expectativas de mejora.
- Posible reestructuración de las cogniciones de los pacientes.
- Cambios en los niveles de autoeficacia.
- Valor de la DS como estrategia de afrontamiento.
- Efectos placebo de la DS.
Las 2 variables importantes son:
- La autoobservación de la mejoría por el propio cliente.
- La creación de expectativas de que va a conseguir ganancias terapéuticas.
Si se constata una disminución de la ansiedad ante los estímulos reales, se facilita la habituación in vivo, lo que incrementa los efectos anteriores.
Además, la autoobservación del cambio in vivo, facilita la aparición de una reestructuración cognitiva que se traduce en una mejoría para afrontar las situaciones problema y una disminución de las respuestas de ansiedad.
El usar DS en vivo o DS en imaginación, vendría determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de éstos aspectos cognitivos:
- DS-I: Si el problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a situaciones no reproducibles (miedo a las tormentas).
- DS-V: Si en el problema se implican aspectos de actuación.
CONDICIONES DE APLICACIÓN DE LA DS
La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones:
- El miedo y la ansiedad del sujeto no están justificados por creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En éstos casos, se han de aplicar técnicas que modifiquen éstas creencias antes de la DS.
- El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situación o no existe objetivamente un peligro.
- El cliente presenta un número de fobias reducido, inferior a 4, así como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como agorafobia (con o sin trastornos de pánico), y trastornos obsesivos, la DS no resultará efectiva.
PROCEDIMIENTO BÁSICO DE LA DS
PRESENTACIÓN DE LA TÉCNICA AL CLIENTE
Una correcta aplicación de la DS requiere una correcta explicación para motivar al sujeto, hacerle comprender la estrategia básica, y los principios de la eficacia de la técnica.
Aspectos:
a) Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica:
Igual que usted aprendió las asociaciones entre aviones y malestar, puede "desaprenderlas".
En primer lugar, tendrá que aprender una respuesta antagónica a la ansiedad, pare lo cual, le entrenaré en relajación.
Después, le iré exponiendo en imaginación a las situaciones que le provocaban ansiedad, de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja.
Se trata de asociar las situaciones de viajar en avión con la relajación, en lugar de con las sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar.
Después, solo queda que usted imagine vívidamente cada una de las escenas, mientras se encuentra en estado de relajación (imaginarse vívidamente una escena provoca cambios fisiológicos de forma semejante a los acontecimientos reales)".
b) Explicación de su ejecución en cada fase de la técnica. Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervención, y el papel que debe cumplir en cada momento.
- Necesidad de practicar la relajación en casa.
- Importancia de la creación de una jerarquía adecuada.
- Papel esencial de la consecución de imágenes mentales vívidas y concretas.
- Esquema de comunicación con el terapeuta durante la presentación de los ítems (practica con alguno).
La relajación progresiva es la respuesta incompatible que con más frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck, que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesión).
Ventajas:
- En el plano fisiológico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad.
- Es una respuesta fácil de generar.
- Puede utilizarse en prácticamente cualquier ambiente o situación.
En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajación evocada o inducida (sin los ejercicios de tensión).
Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podrá en unos 7-10 minutos.
Los ejercicios de respiración y las sugestiones hipnóticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento.
No es determinante que el sujeto alcance una relajación muy profunda.
Otros métodos de relajación:
- Entrenamiento autógeno.
- Meditación trascendental.
- Yoga.
- Biofeedback electromiográfico o electrodérmico.
- Control de la respiración.
- Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en público o en problemas de relaciones sociales más concretos.
- Respuestas de activación sexual: En problemas de la inhibición de la excitación sexual por ansiedad condicionada.
- Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajación por sí mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los procesos de aprendizaje).
- Hipnosis: Se utiliza para generar relajación, pero tambien para la completa utilización de la desensibilización (variación de la misma).
- Inducción de ira asociándola a los estímulos condicionados de miedo.
- Imaginación emotiva.
- Actividades físicas, comida, etc.
Jerarquía de ansiedad: Lista de estímulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan los estímulos.
Los estímulos que componen la jerarquía tienen que ser:
- Realistas: Son estímulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le pueden suceder.
- Concretos, de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido de la escena, estén claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar.
- Debe incluir estímulos relevantes para el problema en cuestión, hayan sido experimentados o no por el sujeto.
- Los elementos de la jerarquía han de ser aportados y evaluados por el cliente con la ayuda del terapeuta. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la selección o de la graduación. No de han de ordenar los ítems sobre "bases lógicas" sino a criterio del sujeto.
Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con niños menores de 9 años se puede utilizar una escala ordinal).
Una jerarquía adecuada suele tener 10-15 ítems.
2 Tipos de jerarquías:
- Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son más fáciles de construir porque los estímulos se ordenan por la distancia o cercanía temporal a la situación temida.
- Temáticas (Paul) o idiosincrásicas (Wolpe): Cuando todos los ítems están relacionados con un mismo tema.
Estrategias para la construcción de las jerarquías
Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluación conductual, se procederá a la construcción de la jerarquía.
Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua pidiéndole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10 situaciones, de modo que no haya escalones de más de 15 USA.
Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variación sobre uno de los ítems. A veces es difícil encontrar ítems de bajo nivel en la jerarquía (5-10 USAS).
Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya que se le pueden ocurrir ítems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al terapeuta.
Tarea para casa: Elaborar escenas o ítems de la jerarquía de cuantía diversa, y que no sean todos del mismo nivel. Tendrá que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita.
En la siguiente sesión: Se escogen las tarjetas útiles y se barajan con las de la sesión anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrás. Se le pide que las revise y les dé valor. Después se comparan los valores actuales con los escritos detrás; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel.
Generalmente, aquellas fobias que son muy específicas requieren pocos ítems (miedo a los perros), mientras que las más complejas, requieren jerarquías más amplias (miedo a estar solo).
Deben comenzar por un valor débil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de más de 10 USA.
Si se dispone de varios ítems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escalón.
LA DESENSIBILIZACIÓN PROPIAMENTE DICHA
Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vívidamente las escenas. Puede obtenerse alguna pista de la observación durante el relato de las secuencias en la entrevista, o durante la creación de la jerarquía.
Se pueden realizar 2 pruebas:
1. Con un ítem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente.
Su fallo, implicaría un entrenamiento en técnicas de imaginación y creación de imágenes mentales, o la utilización de una alternativa de presentación de ítems (vídeo, diapositivas, historias contadas).
2. Con un ítem que suscite una emoción fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas.
Su fallo, indica una desconexión entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiológica muy baja, por lo que se deberá utilizar una técnica de intervención alternativa (DS en vivo u otra técnica de exposición).
PROCEDIMIENTO
- En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de práctica suficiente, el terapeuta hará una relajación inducida en unos 15 minutos).
- El terapeuta lee de manera pausada el ítem correspondiente. Cuando el sujeto ha conseguido imaginárselo vívidamente se lo indica al terapeuta levantando la mano derecha.
- Seguir imaginando el ítem durante el tiempo que determine el terapeuta. Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo levantando los dedos de la mano izda.
- El paciente informará del nivel de ansiedad al finalizar la presentación del ítem.
- La primera presentación es de carácter tentativo. Se hará con un intervalo temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto emite niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y después de 15 seg. Cuanto mayor es el tiempo de exposición, mayor es la eficacia del procedimiento.
- Se ha de presentar un ítem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe de 0 USAS, tras lo cual se pasará al siguiente ítem.
- Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas de ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que está imaginando. Si no ha introducido ninguna deformación, convendrá hacer un ítem intermedio y reformular la jerarquía.
- En los casos en que el sujeto presenta 2 o más fobias o miedos, que precisan la aplicación de 2 o más jerarquías, se aconseja aplicar ambas jerarquías en la misma sesión. Tras terminar con la presentación con éxito de un ítem de una jerarquía, se induce en el sujeto la relajación, se le expone un ítem neutro, y después se le expone a los ítems de la segunda jerarquía.
- La sesión de DS debe terminar con un ítem desensibilizado al nivel de 0, con el objeto de maximizar la expectativa de éxito del sujeto (si el sujeto está cansado y no se ha terminado de desensibilizar el ítem, se descenderá al último ítem desensibilizado).
- La siguiente sesión se comenzará por el último ítem que fue desensibilizado con éxito, ya que así se dará continuidad entre sesiones, y se hará frente a una posible recuperación espontánea de la ansiedad ante el estímulo condicionado que es la escena de la jerarquía.
- Dentro de cada sesión se suelen trabajas 4 escenas, y la sesión suele tener una duración de 30-40 minutos (depende del sujeto).
- En una sesión normal de terapia (@ 1 hora), dará tiempo a:
- Revisar las tareas realizadas fuera de la sesión.
- Relajación inicial y presentación de los ítems.
- Comentario de la sesión y tareas para casa.
- Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 ó 2 sesiones por semana (según Wolpe, el espaciamiento entre sesiones es indiferente).
- Para fomentar la generalización, se pueden diseñar tareas a realizar fuera de la sesión, que impliquen la exposición a los estímulos ansiógenos reales. Pero, el sujeto sólo debe exponerse a estímulos de nivel jerárquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesión.
COMPONENTES DE LA DS
Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentación gradual de los ítems de la jerarquía, y el entrenamiento en respuestas incompatibles.
Presentación gradual de los ítems:
La investigación (con poblaciones subclínicas o análogas) ha demostrado que la presentación de jerarquías descendentes (empezando pro los ítems más altos), también produce efectos positivos (Rimm).
Este modo de aplicación requiere un mayor número de sesiones y un mayor número de presentaciones de los ítems.
Papel de la relajación:
Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajación, sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman).
Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajación y seguir siendo efectivo el procedimiento.
Levin y Gross: La relajación es necesaria en la DS:
- Si se dispone de un número de sesiones reducido (la relajación acelera el proceso y asegura la eficacia).
- Cuando la presentación de los ítems es corta (sin relajación se requieren tiempos de exposición mayores para que se produzca habituación).
- Cuando la progresión en la jerarquía está controlada por el terapeuta (no por el sujeto).
- Cuando el cliente fóbico presenta ansiedad alta.
EFICACIA DE LA DS
Se ha ofrecido evidencia empírica de la eficacia de la DS por 3 vías diferentes:
1. Estudios de casos tratados por medio de DS:
Wolpe (1958), presentó 210 casos tratados, con un 89,5% de éxito.
Aunque la ausencia de controles impide una demostración de eficacia concluyente, los caos tenían largas historias de trastornos de ansiedad, y habían sido sometidos a otros ttos previamente sin éxito.
2. Trabajos experimentales con poblaciones subclínicas o análogas (estudiantes con miedos a la serpientes, arañas):
Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental, aunque carezcan de validez externa y ecológica, para ser generalizada.
3. Trabajos experimentales con poblaciones clínicas:
Aunque se han realizo con muestras pequeñas y con escaso control experimental, los resultados son favorables.
Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente, de forma adecuada, la técnica será efectiva.
Es un método aceptado por los clientes, al contrario que la inundación o exposición in vivo, que posee validez aparente y es de coste reducido.
VARIACIONES DE LA DS
Técnicas que comparten los mismos principios que la desensibilización, pero difieren en el modo de aplicación.
DESENSIBILIZACIÓN IN VIVO
Exponer gradualmente al sujeto a los estímulos evocadores de ansiedad en la vida real.
- El terapeuta acompaña al cliente. Conviene utilizar coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en un estímulo condicionado inhibidor de ansiedad.
- Conviene dar al sujeto tareas de autoexposición entre sesiones, para los ítems de jerarquía inferior o igual a los ítems desensibilizados.
- No se suele entrenar en relajación o respuesta incompatible (aunque Wolpe lo recomienda).
- La DS en vivo es más eficaz que la aplicada en imaginación, ya que ofrece mayores posibilidades de generalización.
- Hay estímulos fóbicos cuya exposición es costosa de programar en vivo (miedo a viajar en avión), o difícil de generar (miedo a vomitar), o genera mucha ansiedad.
- Con frecuencia se emplea de forma combinada la DS en imaginación y la DS en vivo.
Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962), para aplicarlo en niños, que en muchas ocasiones, presentan dificultades con el entrenamiento en relajación y la evocación y control de imágenes mentales.
Se utiliza la imaginación de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad.
Pasos:
- Jerarquía de ansiedad.
- El modificador, hablando o jugando con el niño, identifica los héroes favoritos y las emociones que evocan.
- Se le pide al niño que cierre los ojos y que imagine una secuencia de sucesos de la vida diaria, en la cual introduce una historia del héroe favorito. Esto suscitará una emoción positiva (se reconocerá por pequeños cambios en la expresión facial, respiración, tensión muscular, etc.).
- Cuando el niño está bien centrado en ña emoción positiva, el modificador introduce, como arte natural de la narración, el ítem más bajo en la jerarquía. Inmediatamente le dice al niño que si siente miedo levante el dedo. Si indica ansiedad, se retira el estímulo fóbico y se vuelve a generar la imagen positiva.
La técnica es sencilla, aprovecha la capacidad imaginativa de los niños, y ha demostrado eficacia en estudios en niños fóbicos y para reducir el miedo a procedimientos médicos dolorosos.
DESENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO
Diseñado pro Ritter (1968).
Se utiliza principalmente con niños.
Combina la DS con el modelado.
El terapeuta sirve de modelo exponiéndose a estímulos ansiógenos antes que el sujeto, que lo realizará a continuación.
El terapeuta debe estimularle, ayudarle y guiarle físicamente si es necesario, así como recompensar los progresos.
Gradualmente el terapeuta irá retirándose.
DESENSIBILIZACIÓN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR
Diseñado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrés postraumático.
Implica provocar secuencias de movimientos sacádicos de gran magnitud, mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes.
Identificar las situaciones ansiógenas y calificarlas en USAS.
Pedir al cliente que visualice una situación perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades, verbalizar cualquier pensamiento que la acompañe, designar la experiencia emocional, localizarla y dar una estimación en USA.
Cuando mantiene una imagen clara de la situación, permanece imaginándola, mientras que, con la cabeza inmóvil, traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm de su cara.
El dedo debe moverse rítmicamente de derecha a izda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40).
Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de series de movimientos sacádicos no disminuye la ansiedad, preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen, y, si es así, debe sensibilizarse la intrusión antes de volver al ítem inicial.
Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0, asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente, con 1 o + series de movimientos oculares (se evalúa la verdad subjetiva de éste pensamiento en una escala del 1-7).
Bases teóricas: Posiblemente, procesos neurales que resultan de los mov. oculares, interfieran con la conexión entre los estímulos y las respuestas emocionales.
DESENSIBILIZACIÓN ENRIQUECIDA
Implica introducir estímulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma más vívida (ruidos, olores), y mejorar así la exposición a los estímulos de la jerarquía.
DESENSIBILIZACIÓN AUTOMATIZADA
Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vídeo o cassettes.
Sus resultados son positivos y económicos.
El método permite la práctica en casa de los realizado en la sesión Þ Demuestra la efectividad de la técnica por sí misma, prescindiendo de las variables del terapeuta.
Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo).
DESENSIBILZACIÓN SISTEMÁTICA EN GRUPO
Tiene las mismas fases que la DS individual.
El grupo tendrá entre 4-8 personas como máximo, con el mismo tipo de miedo.
Se construye una jerarquía grupal:
- El terapeuta dispone de un listado de situaciones relevantes el tema a partir del cual se seleccionan o modifican los ítems.
- Los sujetos van generando ítems, puntuándolos en ansiedad, a partir de los cuales se seleccionan los que se presentarán en la sesión.
El procedimiento es económico y eficaz.
Variante: La "desensibilización grupal vicaria" (el cliente observa vídeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan.
DESENSIBILIZACIÓN DE AUTOCONTROL
Se utiliza la Desensibilización como una estrategia de afrontamiento ante la ansiedad.
Se entrena al sujeto en relajación progresiva, insistiendo en la identificación de las sensaciones musculares.
La construcción de la jerarquía se hace de forma no temática.
El cliente imagina que se encuentra en la situación estresora y, al mismo tiempo, se ve a sí mismo relajándose y controlando su ansiedad.
Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situación estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerárquicos que están siendo entrenados, llevando un autorregistro de ella.
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