Patología frontal

Introducción: la complejidad del lóbulo frontal

El lóbulo frontal es el lóbulo más complejo. Su evolución filogenética ya demuestra su complejidad: el tamaño del lóbulo es mucho más grande cuánto más evolucionada es la especie. El animal que más se parece al hombre en cuanto a la proporción del lóbulo frontal es el chimpancé. Estudios con makakas mulatas han demostrado que, ante ciertas tareas de tipo frontal que implican la memoria de trabajo y la memoria asociativa, se obtienen resultados similares a los obtenidos con humanos.
La ontogenia también demuestra la complejidad del lóbulo frontal, ya que es una de las áreas que se mieliniza de forma más tardía. Ciertos estudios concluyen que el proceso de mielinización continúa hasta los 30 años de edad.
Las observaciones a lo largo de la historia también han demostrado la complejidad de dicho lóbulo: frenología, estudio de casos (Phineas Gage), cirugía de la epilepsia... Muchas funciones son atribuidas a este lóbulo: atención, memoria, lenguaje, emoción, conducta, movimiento... Es decir, interviene en todas las funciones cognitivas y conductuales. Sin embargo, debe distinguirse entre las funciones que corresponden directamente al lóbulo frontal y las propias de otros lóbulos, pero que el lóbulo frontal se dedica a modular. Así, el lóbulo frontal se dedica a adecuar las funciones de los otros lóbulos en función del contexto espacio-temporal y social.
A nivel funcional y estructural, el lóbulo frontal no puede considerarse como una sola entidad o estructura. Asimismo, el lóbulo frontal se caracteriza por su escasa lateralización. Las asimetrías de funciones frontales son cuantitativa y cualitativamente escasas. A este respecto, destaca el hecho de que mientras determinadas lesiones unilaterales puede tener efectos discretos o nulos en una determinada función, las bilaterales son capaces de anular totalmente dicha función.
A nivel estructural se pueden observar ciertas divisiones:
  • Área motora (área primaria)
  • Área premotora (área secundaria)
  • Área prefrontal (área terciaria)
  • Área paralímbica (área límbica)
Asimismo, cabe mencionar que las divisiones anátomo-funcionales pueden ser también las siguientes: áreas motoras centrales (áreas 4, 6, 8 y 44); el córtex dorsolateral (áreas 9, 10, 11, 45, 46 y 47), las regiones orbitales (áreas 10, 11, 12 y 13), y la parte medial que abarca tejido motor, de la convexidad lateral y de las regiones orbitales, incluyendo el área del cingulado anterior (área 24).
Finalmente, en cuanto a los territorios vasculares, se observa que el córtex dorsolateral está esencialmente irrigado por la arteria cerebral media y el córtex orbital y medial por la arteria cerebral anterior. Así, los grandes infartos de la arteria cerebral media izquierda que causan afasias, producen también alteraciones motoras, premotoras y prefrontales, lo cual explica algunos déficits cognitivos asociados a la afasia.

El área motora

Los neurólogos se encargarían del estudio del área motora. Contiene las siguientes áreas de Brodmann: área 4; parte posterior del área 6; y parte de las áreas somatosensoriales 1, 2 y 3. El área motora está relacionada con la coordinación y expresión del movimiento tanto grueso como fino. Contiene además una representación detallada del hemicuerpo contra-lateral, el denominado “homúnculo motor” de Penfield.
La lesión grave bilateral del área motora produce parálisis. Las lesiones unilaterales dan lugar a hemiplejías contralaterales. Tras la evolución, pueden reaparecer los movimientos gruesos, pero los finos quedan definitivamente perdidos. Por su parte, las lesiones más leves producen hemiparesias, que también pueden ser uni o bilaterales.

El área premotora

El área premotora es un área de gran interés para los neuropsicólogos. Incluye las siguientes áreas de Brodmann: área motora suplementaria (parte medial y lateral del área 6); parte posterior del área 8; y el área 44. Modula y ejerce influencias de control de los impulsos y está implicado en la programación de los movimientos y del aprendizaje de nuevos programas motores. El área motora suplementaria contiene la representación neuronal del cuerpo y el área de Broca interviene en la regulación de los aspectos motores del habla.
La función de control de los movimientos voluntarios es sumamente interesante. Así, puede haber alteraciones en el inicio de los movimientos voluntarios (por ejemplo, apraxia de la marcha); en el mantenimiento de dichos movimientos, produciéndose la extinción de los mismos; o en la finalización, en el que la persona no sabe cómo parar un movimiento.
Se utilizan las siguientes pruebas para analizar la posible alteración de esta área:
  • Alternancias gráficas: se proporciona al paciente una cenefa y se le pide que continúe la serie. Se analiza si presenta problemas al inicio, en el mantenimiento o al final, así como la velocidad de reproducción.
  • Alternancias motoras: el paciente debe repetir una secuencia (programa motor) como puño, palma, puño, palma... Se evalúan los mismos parámetros que en el gráfica.
  • Sistema Viena: consiste en un panel con varias fichas. Se le pide al paciente que realice varias pruebas. Una de ellas es el tapping, en la que se debe tocar las fichas lo más rápido posible, evaluando la velocidad motora. Otra prueba es la de los puntos, en la que el paciente debe tocar unos determinados puntos con una vara. Se evalúa la precisión motora. Asimismo, existe la prueba del laberinto, en la que se debe seguir un trayecto determinado sin tocar los laterales.
  • Trail Making A: en una hoja aparecen números salteados. El paciente debe seguir la numeración con un lápiz, sin levantarlo. Se evalúa el control motor y óculo-motor, la velocidad, los errores...
  • Trail Making B: es más complejo que el anterior. En una hoja aparecen números y letras salteados. El paciente debe alternar las dos series automáticas: 1, A, 2, B, etc. Implica una inhibición de una serie automática para poner en funcionamiento la otra. Esta prueba se encuentra a caballo de la exploración del área premotora y el área prefrontal (por la memoria de trabajo). Si se restan las puntuaciones obtenidas entre la A y la B, se obtiene una puntuación más premotora.
El área prefrontal (dorsolateral)

Al área prefrontal se le atribuyen varias funciones e incluye las siguientes áreas de Brodmann: 10; 11; 12; parte anterior del área 8; 9; 45; 46; y 47. Una de las funciones esenciales es la memoria de trabajo o working memory. La función de esta memoria es la de retener la información el tiempo necesario para trabajar con ella, pero sin retenerla después. Las pruebas que se utilizan para evaluar su estado son:
  • Subtest de aritmética del WAIS.
  • Subtest de dígitos inversos del WAIS: la prueba de dígitos directos no sirve para evaluar este tipo de memoria puesto que no implica trabajar la información que se proporciona. En ese caso, se evaluaría la memoria a corto plazo.
  • PASAT: al paciente escucha una cinta que le proporciona progresivamente (1 cada 1,6 segundos) 61 números del 1 al 9 y los debe ir sumando siguiendo una serie especial: cada número nuevo proporcionado por la cinta debe ser sumado con su anterior. La dificultad reside en que el paciente debe obviar su propia respuesta para continuar haciendo las sumas. Por ejemplo, se dan los números 3 y 4 y el paciente contesta 7. A continuación se proporciona otro número, el 5, que debe ser sumado con el 4 y no con el 7. Así, la res-puesta correcta sería 9 y no 12. Es una prueba que implica olvidar la propia respuesta. Asimismo, evalúa la atención, ya que el tiempo de presentación es escaso.
  • Prueba de Brown-Peterson: al paciente se le dan tres consonantes y, a continuación, se realiza una tarea distractora, por ejemplo, contar al revés. Cuando ha acabado, debe repetir las tres consonantes. En cada intento se aumenta el tiempo de la tarea distractora.
Todas estas pruebas evalúan al prefrontal izquierdo, que se dedica mayoritariamente al trabajo con dígitos y palabras. El prefrontal derecho se encarga de trabajar con la rotación espacial de figuras, que se puede evaluar con:
  • Test de rotación de figuras matrices de Yela: implica rotación mental de las figuras tridimensionales. Es la única prueba que evalúa una tarea visoespacial prefrontal, el resto son posteriores.
El córtex prefrontal también tiene una función de inhibición de respuestas o de conductas. Se evalúa mediante las pruebas:
  • Go – no go: al paciente se le sitúa ante una plataforma con dos luces. Se le da la consigna de que cuando se encienda la luz roja, debe accionar una palanca con un dedo. Debido a que las luces se encienden rápidamente, la persona levanta el dedo para accionar la palanca. Es tarea del prefrontal el inhibir esta respuesta.
  • Stroop: al paciente se le proporcionan unas láminas con nombres de colores escritas en ellas. La variante es que en una de ellas, están escritos con tinta negra (color neutro) y en la otra con tintas de colores. Se le pide que en la primera lea el nombre de los colores (lectura), pero en la segunda se le pide que diga el color de la tinta con que está escrito cada nombre. En este caso, debe haber una inhibición del proceso de lectura, de carácter más automático. El problema de esta prueba es que no tan sólo interviene el prefrontal, sino también el cingulado anterior.
  • Wisconsin Cards Sorting Test: al paciente se le proporciona un bloque de 128 cartas que varían en el número de figuras, en la forma de éstas y en el color. El paciente debe adivinar las reglas del juego basándose en la información que le proporcione el examinador (si o no). Así, el paciente va aparejando sus cartas con las 4 cartas de partida en función del criterio que crea conveniente. Cuando consigue emparejar 10 cartas según el criterio que el examinador tiene en mente, éste último cambia de criterio y el paciente debe adivinar que las reglas del juego cambiaron y debe ver cuál es el nuevo criterio de clasificación. El cambio de criterio se realiza 6 veces. Lo normal es que se realice con 64 cartas, pero si el paciente acaba las cartas antes de encontrar los criterios, se vuelve a empezar. Es una prueba que implica la formación de conceptos y la regulación de la conducta mediante feed-back. El fracaso puede evidenciar la falta de regulación de la acción de acuerdo con el resultado obtenido.
El prefrontal también se encarga de las funciones ejecutivas y la planificación de tareas. Para ello se utiliza la torre de Hanoi, en la que el paciente debe trasladar una figura formada con tres discos de diferente tamaño que está ensartada en un palo a otro de los palos (hay tres). Las condiciones son que nunca un disco de menor tamaño puede estar debajo de otro mayor y que no se pueden pasar dos discos a la vez. Se debe realizar en menos de 10 movimientos y si la persona sobrepasa este número, debe volver a comenzar.
Finalmente, otras funciones del córtex prefrontal son las de la regulación y dirección de la atención; ciertas características de la emoción y afecto, por ejemplo, la lesión en unas determinadas zonas prefrontales puede hacer aparecer los síndromes pseudodepresivo y pseudopsicopático; funciones lingüísticas; y funciones visoperceptivas. En cuanto a éstas últimas, los pacientes con lesiones prefrontales presentan dificultades en la orientación espacial que se basa en la posición del cuerpo (posición egocéntrica) y orientación personal. Son las lesiones parietales las que provocan alteraciones en la orientación extrapersonal.

El área paralímbica

EL área paralímbica incluye las siguientes áreas de Brodmann: 24 (cingulado anterior); 25; 32; y las partes posteriores de las áreas 11 y 12. Se dedica a la atención y a la motivación con un objetivo o motivación dirigida a una acción. Es la motivación voluntaria.
Las lesiones bilaterales del córtex cingulado anterior producen mutismo acinético, incontinencia de esfínteres, tendencia a la fabulación, distractibilidad y docilidad. Asimismo, las lesiones en la región paralímbica producen alteraciones en las respuestas emocionales a los estímulos. No se pierde la capacidad emocional, sino la capacidad de modular la intensidad del afecto de acuerdo con la significación ambiental del evento. Además, interfieren la integración social, es decir, la capacidad de emplear unos recursos conductuales determinados acordes al contexto social.

Las funciones del lóbulo frontal

Al igual que a nivel estructural, el lóbulo frontal tiene una diversidad de funciones que son controladas por él. Entre ellas, se encuentran:
  • Motricidad: se encarga del control de la motricidad voluntaria, de los programas motores...
  • Funciones ejecutivas: la función ejecutiva es aquella que permite adoptar una serie de patrones de conducta que están dirigidas a un objetivo. Los componentes de esta función ejecutiva son 6 y una lesión en alguno de estos procesos puede comportar alteraciones en la función ejecutiva:
    • Dirigir la atención: hacia un determinado estímulo o información sensorial específica e inhibir los estímulos no relevantes.
    • Reconocer los patrones de prioridad: reconocer las jerarquías y el significado de los estímulos. Se trata de saber qué es lo más importante.
    • Formular una intención: reconocer y seleccionar las metas u objetivos.
    • Hacer el plano de consecución o logro: debe planificarse mediante el análisis de las actividades necesarias, reconocimiento de fuentes y necesidades y elección de estrategias. Deben tenerse en cuenta las propias capacidades para saber cuáles son las actividades o pasos necesarios.
    • Ejecutar el plan: el fallo más típico es el paso de la planificación a la ejecución. En este paso, se deben iniciar o inhibir actividades, valorar el progreso, modificar las estrategias según la propiedad del plan, mantener la secuencia de las actividades y el esfuerzo...
    • Reconocer el logro: reconocer la necesidad de alterar el nivel de actividad, revisarla y generar nuevos planes. La función ejecutiva es claramente frontal, es decir, no intervienen otros lóbulos. E incluso algunos autores consideran que es “la” función del lóbulo frontal. Cuando un paciente no es capaz de llevar a cabo la función ejecutiva, su conducta es cada vez más estereotipada y presenta dificultades en aquellas conductas ordenadas temporalmente.
  • Atención: el arousal supone la capacidad de estar despierto y de mantener la alerta, así como de seguir órdenes o estímulos. El mutismo acinético y el coma vígil son dos alteraciones de la atención. Las lesiones frontales producen distractibilidad, lo que ocasiona una atracción anormal por todo el medio circundante. Cuando el lóbulo frontal falla, aparece la atención involuntaria, estímulo-dependiente, guiada por el mundo exterior o por emergencias emocionales, como en el caso de los niños pequeños.
  • Memoria: la memoria de trabajo es la que más asociada está al lóbulo frontal. Pero existen otros tipos, como la memoria asociativa, que se encarga de asociar dos estímulos presentados; la memoria contextual, que permite saber dónde y cuándo se han aprendido unos determinados contenidos; y la memoria representacional, que permite modelar apropiadamente la conducta. Los pacientes con lesiones frontales tienen importantes dificultades en recordar el orden temporal, estimar la frecuencia de ocurrencia de eventos o aparición de palabras y ubicar el contexto espaciotemporal de su memoria autobiográfica. Además, fallan en la capacidad de apreciar la propia capacidad de memoria, es decir, la metamemoria.
  • Percepción: generalmente, la percepción se sitúa en los lóbulos temporal y parietal y la percepción espacial se sitúa en el lóbulo occipital. Pero la manipulación espacial es claramente frontal (rotaciones mentales). También se encarga de la orientación espacial personal, mientras que la orientación extrapersonal está a cargo del lóbulo parietal posterior. Así, las capacidades espaciales y perceptivas, como las de solucionar problemas de los tests de Orientación de Líneas, Discriminación visual de Formas, Reconocimiento de caras, Test de Matrices Progresivas de Raven, etc. no se ven afectadas por las lesiones frontales, porque los pacientes son capaces de mantener la información visual a corto plazo, siempre que no comporte trabajar con ella.
  • Conceptualización o razonamiento abstracto: se encarga de la formación de categorías y de conceptos. Los pacientes lesionados son incapaces de realizar este tipo de acciones: obtienen bajas puntuaciones en tests como el Wisconsin Cards Sorting Test.
  • Conducta adaptada al contexto: el córtex prefrontal tiene la función de usar un conjunto de conocimientos en acción para lograr un fin de acuerdo con el contexto espaciotem-poral y social. Según Grafman, el córtex orbital probablemente contendría la información referente a las unidades para el manejo del conocimiento social y el córtex prefrontal dorsolateral las unidades para el uso del conocimiento cognitivo. Las lesiones en el córtex prefrontal causan alteraciones conductuales no producidas por otras zonas del córtex. Éstas se resumen en déficits en la ejecución de tareas de discriminación estructurada, déficits en la ejecución de tareas demoradas y trastornos de la emoción y conducta social.
  • Emoción y afecto: destaca el caso de Phineas Gage. La relación del lóbulo frontal con las emociones es obvia, puesto que un sector del lóbulo frontal comprende estructuras límbicas.
Los circuitos fronto-basales

Las divisiones estructurales no tan sólo se pueden realizar a nivel de la corteza, sino que también pueden realizarse a un nivel más subcortical. Existen cinco circuitos, llamados fronto-basales, que fueron propuestos por Alexander:
  • Circuito motor, que se origina en el área motora suplementaria.
  • Circuito óculo-motor, que se origina en el campo ocular frontal.
  • Circuito dorsolateral, cuya lesión provoca alteraciones en la memoria de trabajo espacial.
  • Circuito órbito-frontal lateral, cuya lesión produce conductas perseverativas.
  • Circuito cingulado anterior.
Todos los circuitos tienen una serie de características comunes. En primer lugar, todos pasan por 4 estaciones: el córtex; el núcleo estriado; el globo pálido y la substancia negra; y el tálamo. En segundo lugar, los circuitos son cerrados y paralelos, ya que la información se procesa a la vez. En tercer lugar, los circuitos están segregados, es decir, son prácticamente independientes y, aunque pasen por las mismas regiones, no lo hacen por el mismo lugar exacto. Finalmente, en todos los circuitos el núcleo estriado recibe proyecciones de otras partes del cerebro: lóbulo parietal, occipital...
La sintomatología frontal típica no sólo aparecerá, por tanto, con lesiones frontales, sino que también las lesiones subcorticales (no observables en neuroimagen) producirán los síntomas. Por ello, es posible encontrar casos en los que no exista lesión “frontal”, pero se presenten los signos y síntomas propios de una lesión de este tipo.

Los complejos frontales sintomáticos

La sintomatología frontal es muy variada y depende de la localización, extensión, profundidad y lateralidad de la lesión. Tras una lesión frontal se han descrito trastornos afectivos, de carácter, personalidad, humor, motivación, atención, percepción, memoria, razonamiento, solución de problemas, lenguaje y control del movimiento. De forma específica, tras una lesión frontal se pueden observar un exceso o defecto de activación, desintegración de la personalidad y del funcionalismo cerebral, dificultad en iniciar y planificar una actividad, alteración de la atención y capacidad de concentración, apatía y euforia, desinhibición y reducción de la capacidad de monitorizar el autocontrol de los pensamientos, habla o acciones.
Existen tres complejos frontales sintomáticos que están relacionados con los circuitos fronto-basales y que son claramente correlatos anátomo-funcionales. Estos tres complejos son:
  • Complejo sintomático prefrontal dorsolateral: se caracteriza por la aparición de problemas en la memoria de trabajo, evaluados por los subtests de aritmética y dígitos inversos del WAIS; decremento de la memoria asociativa; decremento de la fluencia verbal, tanto fonémica como semántica; decremento de la fluencia de los dibujos, es decir, poca habilidad para dibujar; aparición de problemas en el cambio de actividad o estrategia; y problemas para resolver problemas complejos.
  • Complejo órbito-frontal: se caracteriza por la alteración en la adecuación al contexto de la conducta. Suele ser el más típico y las personas aparecen irritables, desinhibidas...
  • Complejo del cingulado anterior: básicamente se caracteriza por problemas de motivación, falta de iniciativa, apatía...
El síndrome frontal

A nivel clínico, existen muchas pruebas de la aparición del llamado síndrome frontal, que aparece después de una lesión frontal. Se trata de un término paraguas, es decir, que abarca un conjunto de cambios conductuales. Sin embargo, cada paciente tiene una distribución distinta de estos signos que, además, pueden cambiar según el día de examen. La variabilidad se debe a la lateralidad, extensión y localización de la lesión y a su etiología, pero también interviene la personalidad premórbida.

Los diferentes tipos de síndromes frontales son:
  • Pseudodepresión: delimitado por Blumer y Benson, en 1975, se define como un síndrome hipocinético-apático-abúlico y se caracteriza por apatía, falta de motivación, incapacidad de planificar el futuro, ausencia de autocrítica, decremento de la actividad (trabajo, aficiones, sexualidad), no iniciar conversaciones e hipocinesia. Pero no se caracteriza por la presencia de tristeza, culpa o ideas de suicidio. Se produce por una lesión masiva bifrontal, concretamente a nivel del cingulado anterior (circunvolución situada encima del cuerpo calloso) y del córtex prefrontal dorsolateral, sobretodo el izquierdo.
  • Pseudopsicopatía: igualmente delimitado por Blumer y Benson en 1975, se caracteriza por un incremento de la agresividad, de la impulsividad y de los hábitos adictivos. La conducta aparece socialmente alterada, con presencia de actos delictivos no planificados, euforia, irritabilidad, puerilismo, hiperreactividad, distractibilidad y desinhibición de instintos tanto laborales como familiares. Se produce por lesiones biorbitales.
  • Síndrome de la mano ajena: la mano izquierda suele ser percibida como ajena. Implica una negligencia de esta mano y suele estar causada por una desconexión del cuerpo calloso. El paciente no utiliza la mano en condiciones de manipulación en las que habitualmente se ayudaría de ella e, incluso, puede pelearse con su propia mano. Por ejemplo, la mano izquierda deshace la cama mientras se utiliza intencionadamente la derecha para hacerla.
  • Síndrome de la conducta de utilización: la persona utiliza de forma indiscriminada aquellos objetos que se le ponen delante sin que exista intención, finalidad o motivación interna. Se produce por una falta de control del lóbulo frontal respecto del lóbulo parietal, en el que se realizan las asociaciones entre el estímulo y la respuesta. Cuando se ha realizado la asociación entre los estímulos, se envía una señal al lóbulo frontal quien decide si realmente se debe actuar así o no. Si el frontal está lesionado no puede llevar a cabo esta acción y aparece la conducta no adaptada al contexto.
  • Síndrome de la conducta de imitación: el paciente imita los gestos, conducta, etc. del examinador, sin que se le haya pedido que lo haga. Este síndrome está relacionado con las áreas de las apraxias ideomotrices: área 40 (supramarginalis) parietal inferior izquierdo. Se supone que está causado por una liberalización del lóbulo parietal o ausencia de control del lóbulo frontal sobre el parietal.
  • Síndrome de la dependencia del medio: la persona depende del medio y del entorno, no pudiendo inhibir los estímulos externos. Así, el paciente está pendiente de todo lo que ocurre a su alrededor y no puede concentrarse. Además, suele responder a preguntas que no van dirigidas a él. Es importante la distractibilidad y la hiperreactividad a los estímulos externos. El paciente está claramente hiperactivo.
Patología psiquiátrica

En ciertas enfermedades psiquiátricas existe cierta implicación del lóbulo frontal, además de otras áreas. Ello se ha demostrado gracias a los estudios sobre patologías adquiridas, lesiones, en los que los pacientes muestran ciertas características depresivas, obsesivo-compulsivas, esquizoides, etc. Asimismo, las aportaciones de los estudios sobre tumores cerebrales han sido influyentes: rasgos depresivos en los pacientes con meningoblastomas, etc. Sin embargo, también ha habido otros estudios que han sugerido la influencia del lóbulo frontal en ciertas patologías psiquiátricas y que han sido los que se han centrado en las patologías idiopáticas (no adquiridas) de pacientes obsesivo-compulsivos, esquizofrénicos, dementes... Y se ha observado, por ejemplo, que en pacientes con Parkinson y Corea de Huntington existen rasgos obsesivo-compulsivos y depresivos.
En conclusión, de todos los estudios, se puede observar que en las siguientes patologías intervienen las siguientes áreas del lóbulo frontal:
  • Depresión: la zona del frontal más implicada es el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo y el cingulado anterior bilateral.
  • Trastorno obsesivo-compulsivo: la zona del frontal más implicada es la prefrontal orbital izquierda, con más tendencia en la izquierda que en la derecha, y el cingulado anterior.
  • Esquizofrenia: parece que el prefrontal dorsolateral es el que tiene mayor influencia en esta patología, pero no está totalmente determinado ni replicado. En principio, se observa una afectación de todas las funciones cognitivas. Se han estudiado mucho las funciones prefrontales con pruebas como el Wisconsin Cards Sorting Test y la Torre de Hanoi, pero las demás áreas frontales todavía se están investigando.

Compartir