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Recuperación de funciones y secuelas

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Introducción

Las consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estáticas, sino que sus efectos se modifican con el tiempo. A menudo, después de una lesión se puede producir una recuperación total o parcial de las funciones alteradas. No obstante, para que se produzca una recuperación funcional, deben ocurrir unos procesos de reorganización neuronal, de sinapsis, de neurotransmisores... Se trata de procesos de tipo microscópico y constituyen la llamada plasticidad neuronal.
La plasticidad neuronal no es un proceso que tan sólo se produce después de lesiones cerebrales, sino que constituye un elemento esencial en el desarrollo del cerebro, ya que permite la adquisición de nuevos conocimientos, la reorganización cerebral, etc.
En el ámbito lesional, la plasticidad neuronal ha sido ampliamente estudiada a través de las hemisferioctomías, es decir, extirpación o lesión de un hemisferio. En el caso específico del lenguaje, los estudios han sido múltiples. En este sentido, el lenguaje suele estar lateralizado en el hemisferio izquierdo, pero la hipótesis de la equipotencialidad postula que, en el caso de que el hemisferio izquierdo sea disfuncional, el lenguaje se organizará en otra área cerebral. Así, en el estudio de niños lesionados en el hemisferio izquierdo, se observó que el lenguaje se lateraliza en el hemisferio derecho gracias a la plasticidad neuronal. Sin embargo, la reorganización no es total, ya que, aunque los aspectos básicos del lenguaje sí se reorganizan de forma adecuada, la gramática más compleja no se consigue restaurar plenamente. Asimismo, la nueva reorganización va en detrimento de las funciones propias del hemisferio derecho, como las visoespaciales. Es el llamado efecto crowding.

Factores influyentes en la recuperación de funciones

De cara a la recuperación de las funciones, deben tenerse en cuenta diversos factores, que modificarán o modularán la posible rehabilitación. Entre los factores más importantes, cabe mencionar:
  • Edad: se trata de un factor bastante importante en cuanto que la plasticidad neuronal no es la misma en adultos que en niños. Por ejemplo, en adultos no se produce la equipotencialidad del lenguaje y, tras una lesión del hemisferio encargado de las funciones lingüísticas, se produce afasia. No obstante, para otras funciones la plasticidad neuronal funciona adecuadamente en el caso de los adultos.
  • Focalidad o difusión de la lesión: las diferencias en este sentido son muy claras, ya que una lesión focal provocará la pérdida de un área específica o de un circuito, mientras que una difusa producirá alteraciones en áreas más extensas. En cualquier caso, este factor está estrechamente relacionado con la edad. Así, si se trata de niños, es mejor que se produzca una lesión focal, ya que la plasticidad neuronal permite que se “recupere” la función alterada. En cambio, en el caso de los adultos, es mejor que la lesión sea difusa, ya que las funciones ya han sido adquiridas, lo que facilita la recuperación. Si se tratara de una lesión focal, la función afectada se perdería.
  • Unilateralidad o bilateralidad de la lesión: si se trata de funciones alteradas unilateralmente, se consigue una mayor reorganización cerebral. En cambio, si se trata de lesiones bilaterales, las pérdidas de funciones son irrecuperables.
  • Lesiones corticales y subcorticales: Las lesiones subcorticales alteran el tálamo, la subs-tancia blanca y los ganglios basales, que son zonas que apenas permiten la reorganización cerebral. Por ello, estas lesiones son peores. Además, las funciones subcorticales están más concentradas en el espacio subcortical, por lo que una lesión, por ejemplo, de 1 mm2 comportaría más lesiones que si se produjera en el córtex.
El deterioro cortical depende de las áreas afectadas. Cuánto más complejas sean éstas, por más plasticidad neuronal se caracterizarán. Así, las áreas primarias son las que menos recuperación conseguirán. Ello se debe no tan sólo a que tienen menos plasticidad, sino a que también se caracterizan por tener más conexiones subcorticales. Otro factor que explica la menor recuperación de las áreas primarias es que éstas son más rápidas en madurar y, por tanto, los períodos de modificabilidad duran menos. En este sentido, las áreas primarias maduran en los tres primeros meses de edad; el período crítico de las áreas secundarias se extiende hasta los 5 años; el de las áreas terciarias posteriores finaliza hacia los 12 años; y, finalmente, el de las áreas terciarias anteriores (lóbulo frontal) no concluye hasta los 30 años de edad.

Todos estos factores pueden ser evidenciables mediante las técnicas de neuroimagen habituales, es decir, mediante la TC o la RM. Sin embargo, otros factores no se pueden observar a través de imágenes estructurales, sino que el análisis se realiza a través de técnicas funcionales. Se destacan las siguientes áreas funcionales:
  • SPECT: Tomografía computarizada por emisión de fotones simples.
  • PET: Tomografía por emisión de positrones.
  • RMF: Resonancia magnética funcional.
La técnica más utilizada es la SPECT, en cuyas imágenes se observan diferentes grada-ciones de colores. En general, las zonas más oscuras son las más hipoactivas o con menor funcionalidad y las de colores más rojizos son, en cambio, las más hiperactivas. A partir de estos dos extremos, existe una amplia gradación de colores que representan, siguiendo el baremo, zonas de mayor o menor actividad cerebral.
Estas técnicas funcionales permiten observar la diasquiasis, que se define como la desactivación o baja actividad de determinadas zonas que están alejadas de la lesión real. Así, una lesión provocada en un hemisferio determinado podría producir diasquiasis en el hemis-ferio contralateral. La diasquiasis está debida a los circuitos cerebrales y se manifiesta por la aparición de síntomas que van más allá de la lesión real. Existen diferentes tipos de diasquiasis:
  • Córtico-subcortical: la lesión es cortical, pero aparecen síntomas o disminuye la actividad en zonas subcorticales.
  • Subcórtico-corticales: la lesión es subcortical, pero aparecen síntomas o disminuye la actividad en zonas corticales.
  • Interhemisférica o transcallosa: la lesión se sitúa en un hemisferio, pero aparecen síntomas o disminuye la actividad del hemisferio contralateral.
  • Cerebelosa: la lesión se sitúa en el cerebelo, pero aparecen síntomas o disminuye la actividad en zonas corticales o subcorticales.
  • Córtico-cortical: la lesión es cortical, pero aparecen síntomas o disminuye la actividad en otras zonas corticales relacionadas.
Es importante, pues, poder observar si existe o no diasquiasis tras una lesión determinada. La razón de ello está en la recuperación funcional. Ante todo, se intentará recuperar o esti-mular las zonas con diasquiasis, ya que, en caso contrario, se podría producir una necrosis transneuronal y se perderían esas zonas.
Otro factor importante es la penumbra isquémica, que se define como la zona situada alrededor de la zona necrosada a causa de un infarto. Se trata de una zona de bajo rendimiento que se debe intentar recuperar lo máximo posible.

La recuperación funcional

Cada caso es diferente, pero en general, el neuropsicólogo debe asegurarse de que las funciones que no están directamente relacionadas con la lesión estén preservadas. Si no es así, se actúa sobre ellas en primer lugar para evitar su pérdida. Posteriormente, se evalúan las funciones que sí están directamente relacionadas con la lesión. Así, se puede decir que se trabaja de “afuera hacia adentro”.
Siguiendo este planteamiento, después de una lesión en el hemisferio izquierdo, primero se trabajarían las funciones del hemisferio derecho, luego las funciones que dependen de ambos hemisferios y, finalmente, se trabajaría sobre las funciones del hemisferio izquierdo.
En la recuperación de las funciones pueden distinguirse dos formas básicas:
  • Recuperación de funciones: consiste en la restitución de la función alterada. Sería la “verdadera” recuperación funcional.
  • Recuperación de objetivos: consiste en la compensación o substitución de la función. El objetivo último de dicha recuperación es el de alcanzar unos objetivos determinados, aunque para ello se usen unos medios diferentes a los originales.
Finalmente, es importante comentar que en el campo de la psicología forense, la recuperación funcional es un aspecto vital, en tanto que el neuropsicólogo y el psicólogo de-ben decidir si la persona puede reincorporarse al trabajo, a los estudios, etc.
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