Psicologia Online

Bienvenidos

2011-03-01T09:20:00.001-03:00

Bienvenido/a al sitio, en el que encontrarás abundante información sobre el apasionante mundo de la Psicología, este espacio se mantiene en constante actualización, por lo que no podes dejar de visitarlo, los temas que por el momento se encuentran disponibles son los siguientes:

Estos mismas secciones se encuentran, en todo momento, en el menú disponible a la derecha para una navegación más cómoda.

Espero que sea de tu agrado.

Psicología del Lenguaje

2011-03-01T09:17:00.008-03:00

Artículos correspondientes a la sección:

El Concepto de Lenguaje

2011-03-01T09:07:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

Dualidad básica que caracteriza al lenguaje:
El lenguaje se caracteriza por una dualidad básica. Por un lado aparece de modo natural y espontáneo el primer año de vida y, por otro, requiere gran control, complejidad y dificultad para ser manejado en ciertas ocasiones como al aprender un segundo idioma, en errores que se cometen, etc.
Imprecisión de cualquier intento de definición del lenguaje:
Cualquier intento de definición del lenguaje es imprecisa debido a la multiplicidad de perspectivas de estudio, la ambigüedad o polisemia y la borrosidad de sus límites, en cuanto a la concepción común.
Variedad y diversidad de disciplinas implicadas:
El estudio del lenguaje constituye un área compleja que interesa tanto a la psicología como a la biología, lingüística, filosofía, sociología, informática, semiótica, ciencias médicas y otras.
Necesidad de concretar una serie de rasgos para poder analizar la especificidad del lenguaje:
Necesidad de concretar una serie de rasgos o características para analizar la especificidad del lenguaje, pues las definiciones amplias del mismo no conducen a nada.

CONCEPTUALIZACIÓN CIENTÍFICA DEL LENGUAJE: DIMENSIONES DE ANÁLISIS

Algunas definiciones del lenguaje. Semejanzas y discrepancias entre las mismas:
La concepción común del lenguaje presenta gran polisemia. Hay también muchas definiciones formales del lenguaje, pero entre todas ellas existen una serie de regularidades (desde el punto de vista científico), así el lenguaje:

Se interpreta como un sistema compuesto por unidades (signos lingüísticos) cuya organización interna puede ser objeto de descripción formal o estructural.
Su adquisición y uso posibilita la forma específica de relación organismo medio (social).
Se materializa en, y da lugar a formas concretas de conducta, se interpreta como un comportamiento.

Dimensiones básicas que permiten el análisis de rasgos o características anteriormente citados:
Las tres dimensiones o componentes de definición del lenguaje son:

Dimensión formal o estructural: da cuenta de cómo es el sistema lingüístico en sí mismo.
Dimensión funcional: da cuenta de para qué sirve el lenguaje al usuario.
Dimensión comportamental: da cuenta de cómo se utiliza el lenguaje.

La dimensión formal/estructural del lenguaje:
El lenguaje se interpreta como un sistema de elementos (señales, signos y símbolos). Un código estructurado de signos y de condiciones formales (reglas) de combinación de dichos signos. Esta perspectiva permite la construcción de tres principios/propiedades del lenguaje:

Descripciones semánticas: relación entre el significante (percepción física del sujeto) y su significado.
Descripciones sintácticas: condiciones en que las combinaciones de signos son aceptables.
Descripciones pragmáticas: condiciones en que se usan las combinaciones de signos.

Concepto de facultad lingüística: capacidad del organismo para adquirir y utilizar una forma (código) de conocimiento lingüístico en alguna modalidad. En humanos esta facultad puede ser resultado de capacidades cognitivas o de aprendizaje, puede verse como una habilidad específica de la especie.
La dimensión funcional o comunicativa del lenguaje:
El desarrollo del lenguaje va funcionalmente ligado a la realización de actividades como la comunicación e interacción social, expresión emocional, conocimiento de la realidad, conducta voluntaria y pensamiento racional. Esta dimensión funcional obliga a desplazar la atención desde el lenguaje en sí mismo hacia el usuario que conoce y usa este lenguaje, así, este se verá como un mediador simbólico de interacción con nuestros semejantes.
El lenguaje se interpreta como un instrumento funcionalmente ligado a las esferas de actividad de los sujetos (afectiva, social, cognitiva), que relaciona al emisor, bien con el receptor, bien con el aspecto de la realidad al que se refiere.
• Dimensión comportamental del lenguaje:
El lenguaje considerado como un tipo de conducta/actividad/comportamiento que realiza el organismo. Adopta dos modalidades primarias de conducta (la producción y la comprensión) que se combinan durante la conversación. Estas modalidades primarias pueden ser descritas desde los planos:

Neurofisiológico: que identifica las estructuras fisiológicas y neuroanatómicas.
Conductual: identifica antecedentes conducta consecuentes.
Cognitivo: identifica representaciones y procesos internos.

La investigación sobre el lenguaje puede llevarse a cabo desde dos puntos de vista.

Perspectiva psicológica (la estudiada en el libro). Supuestos:

Los mecanismos de la actividad lingüística no pueden reducirse a las descripciones neurofisiológicas.
Interés por estudiar las funciones expresivas, cognitivas y sociales a las que el lenguaje sirve de soporte.

Perspectiva comparada. Supuestos:

Sistemas lingüísticos distintos, que resultan de funciones cognitivas, sociales y afectivas distintas requieren estructuras y sistemas funcionales distintos.
Aún cuando funcionalmente todo lenguaje pueda asimilarse al esquema descrito por Bühler, los modos concretos de la actuación lingüística pueden reflejar diferencias de una especie a otra.

EL LENGUAJE HUMANO Y OTROS LENGUAJES: RASGOS DISTINTIVOS CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DEL LENGUAJE VERBAL

Arbitrariedad de unidades y estructuras:
Se refiere a la independencia entre signos y referentes; entre principios gramaticales y reglas respecto a las funciones cognitivas y sociales que desempeña la actividad lingüística. Transmisión cultural: cada comunidad cultural tiene sus propias reglas y gramática; cada lengua constituye un caso particular del lenguaje que debe ser aprendido por sus hablantes.
Función constitutiva del objeto:
Cada cultura tiene sus propios signos y gramática, que les permiten una manera peculiar de describir objetos, actos, hechos de la realidad. Esta función está acentuada en la hipótesis del determinismo lingüístico o relativismo cultural de Sapir y Shorf.
Características formales comunes:
Unidades básicas (sonidos, palabras); reglas (que permiten formar oraciones y textos); restricciones (respecto al orden como las palabras forman oraciones); estructura predictiva o proposicional. Gramática universal (Chomsky): ciertas propiedades formales del lenguaje son universales y definen rasgos específicos de habilidades y potencialidades de la especie.
Características de las señales lingüísticas:
La modalidad oral exige dos canales (uno vocal y otro auditivo), lo que implica ciertos requisitos anatómicos y funcionales. Propiedades físicas: se refiere a los parámetros de amplitud, frecuencia, duración, etc., de la señal acústica.
La estructura interna:
Existe una doble articulación: el lenguaje está constituido por dos tipos de unidades: fonemas (sin significado) y morfemas (con significado). Los morfemas son una combinación de fonemas.
Lo discreto y lo continuo:
Las unidades relevantes (fonemas, palabras, etc.) admiten una representación gráfica discontinua o discreta, mientras su transmisión oral implica una señal acústica de naturaleza continua, que el oyente tiene que segmentar en unidades discretas. En la representación gráfica, esas unidades relevantes se combinan mediante reglas fonológicas, morfológicas, sintácticas, semánticas y pragmáticas, todas recogidas en las gramáticas de cada lengua.
Organización jerárquica y componencial de las unidades lingüísticas:
Caben otros parámetros de organización de los mensajes, que tienen una naturaleza suprasegmental y continua, esto es, parámetros prosódicos de la voz que corresponden al volumen, entonación, etc.

CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES DEL LENGUAJE VERBAL

La naturaleza arbitraria de los signos, su doble articulación y su productividad posibilitan en el lenguaje verbal una potencialidad funcional que modula la capacidad expresiva, la función representacional y la función comunicativa.
Características de la función representacional:
Desplazamiento referencial: los signos verbales pueden referirse a aspectos de la realidad presente, pasados o futuros, ya sean reales o imaginarios. Es decir no necesitan un referente físico presente en el momento.
Segundo sistema de señales: el lenguaje opera con representaciones mentales de la realidad, es decir, significados que implican la abstracción de ciertas propiedades de objetos y que le confieren un carácter metarrepresentacional.
El desplazamiento referencial y ser un segundo sistema de señales transforman al lenguaje en un sistema representacional de propósito general. El lenguaje puede ser utilizado para hablar de sí mismo (reflexividad) originando el conocimiento metalingüístico. Además la posibilidad de analizar la propia conducta constituye el germen de la conciencia reflexiva y el autocontrol.
El lenguaje no sólo representa la realidad, también describe sus propiedades y cualifica a la misma realidad que representa, así se constituye en un sistema analítico de representación.
Otros rasgos serían la ambigüedad de los enunciados lingüísticos, connotaciones que modulan el significado de las palabras, prevaricación (falsear la realidad), incongruencia en la información.
Características de la función comunicativa:
El sistema verbal es un sistema de comunicación biológico o natural, especializado en la transmisión de información significativa, es decir, relevante desde el punto de vista adaptativo y comportamental.
Esta transmisión de información puede tener lugar tanto interpersonalmente como intrapersonalmente, sirviendo como importante instrumento de autorregulación de la actividad.
La función declarativa del lenguaje: la designación constituye una función exclusiva de la comunicación humana, que le confiere su especificidad frente a otros sistemas comunicativos.
El lenguaje es más que un simple mecanismo de transmisión de información. Así, en el modelo de Shannon y Weaver los intercambio comunicativos se interpretan como situaciones donde un emisor codifica mensajes y un receptor los descodifica. Destacando ese carácter intencional de la actividad lingüística humana y la interpretación del significado intencional y no sólo referencial.
El lenguaje verbal es un sistema de comunicación redundante, donde las señales gramaticales implican la repetición de un mismo contenido comunicativo dentro del mensaje. Esta redundancia determina la fácil predictividad del lenguaje por parte del oyente.

CARACTERÍSTICAS DEL COMPORTAMIENTO DEL LENGUAJE VERBAL

Especial libertad en la producción del lenguaje.
Implica que la conducta lingüística carece de relaciones de dependencia necesaria respecto de los estímulos, y que los sujetos pueden demorar sus respuestas lingüísticas tratando independientemente los componentes emocionales y los cognitivos del mensaje. Por estas razones la conducta lingüística se considera un caso prototípico de conducta inteligente, intencional y propositiva, cuya realización presupone el establecimiento de metas y objetivos.
Intercambiabilidad de roles y retroalimentación.
La actividad lingüística presenta las características de intercambiabilidad de roles entre el emisor y receptor, y la necesidad de retroalimentación completa de cara a dar continuidad a la conversación.

Continuar leyendo...

La Perspectiva Psicológica en el Estudio del Lenguaje

2011-03-01T09:06:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

Tipos de debate que caracterizaron el lenguaje hasta el siglo XIX:
Se refiere a las reflexiones filosóficas y gramaticales sobre si las ideas soporte del lenguaje y del entendimiento eran innatas o adquiridas por experiencia sensorial; si el pensamiento es o no posible sin el lenguaje; si el lenguaje surgió en la especie humana como respuesta a una necesidad psicológica (comunicación) o sociológica (colaboración); si los primeros vocablos se derivaron o no de sonidos naturales, de la imitación, etc.

Explicar si alguno de ellos están vigentes de alguna manera en la Psicología actual:
Según Lounsbury las discusiones sobre estas cuestiones, que sirvieron a la polémica entre anomalistas y analogistas, encubría un debate de orden teológico, es decir del origen natural o sobrenatural del lenguaje.
A partir de Humboldt el lenguaje se considera consustancial a la especie humana, que revela y a la vez sirve de soporte a la actividad psíquica, y que existe en tanto en cuanto alguien puede recrearla en cada nuevo acto de habla.

Aportaciones de Von Humboldt, Wundt y Saussure. ¿Por qué se puede afirmar que son estos los autores que introducen una perspectiva psicológica en el estudio del lenguaje? ¿Qué aportan a la conceptualización del lenguaje y cuál es la visión o enfoque del mismo que es sustituida por una nueva?
Humboldt inicia el estudio científico moderno del lenguaje y su vinculación a la psicología:

Mediante la distinción lingüística (distinción entre ergon producto y la enérgeia potencia ), rompe la interpretación tradicional que asimilaba el lenguaje a un mero envoltorio, estático y encerrado en sí mismo, con el que transmitir las ideas y conceptos. El término logos deja de interpretarse como mera suma de palabras para constituirse en un componente de la actividad psíquica humana, se convierte en un proceso. El lenguaje no se limita a las producciones concretas, sino que se define mediante la posibilidad de obtener otras innumerables.
El lenguaje es una facultad consustancial a la especie humana que sirve de soporte a la actividad psíquica, y que existe en tanto alguien pueda recrearla en cada acto de habla. La psicologización que Humboldt introdujo en su conceptualización del lenguaje, al cuestionar la posibilidad de desvincular su estudio del resto de los procesos mentales influyó en el surgimiento de la lingüística y la psicología modernas.

Wundt interpreta el lenguaje como un proceso colectivo con interés para la psicología de los pueblos, al tiempo que sostuvo la idea del lenguaje como un proceso individual explicado por la psicología general/experimental.
Saussure sostuvo la idea de que la lingüística debía ser considerada una rama de la psicología general, mostrando cómo el estudio científico del lenguaje necesitaba las aportaciones psicológicas.

EL PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DEL LENGUAJE

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Aproximación al programa de investigación de la psicología del lenguaje:

Interés por el sujeto.
Naturaleza empírica de sus procedimientos de validación de teorías.
Naturaleza de su objeto de estudio (lenguaje y actividad lingüística) y su complejidad científica.

Precursores de la perspectiva psicológica del lenguaje:

El abandono de las interpretaciones que identificaban el lenguaje con un conjunto cerrado de signos cuya función sería el etiquetado de una realidad física o mental preexistente.
Visión del lenguaje próxima a una capacidad o actividad generadora tanto de signos como de ideas.

Interés por el sujeto y por la explicación de la actividad lingüística:

Desde una perspectiva psicológica se concibe el lenguaje como un fenómeno cuya existencia, naturaleza y génesis no puede desvincularse de los organismos que lo poseen (los humanos).
El lenguaje puede interpretarse en términos psicológicos, como una capacidad que emerge en, o que poseen, ciertos tipos de organismos (la especie humana) a partir de ciertas propiedades de su constitución biológica y psíquica interna.

Justificación de la Psicología del Lenguaje en cuanto que rama o disciplina de la Psicología Científica ¿Qué es lo que comparte con ella?:

El lenguaje resulta objeto de investigación típica psicológica, primero porque es un fenómeno que forma parte de los repertorios de capacidades y comportamientos naturales de algunos organismos (humanos); segundo porque hace posible en los sujetos que lo poseen formas particulares de relación y de acción con su medio o realidad.
El interés de la perspectiva psicológica en explicar el lenguaje como una capacidad humana encuentra apoyo indirecto en los estudios experimentales que revelan una preocupación por la explicación de la macrogénesis (capacidad de la especie) y la microgénesis (capacidad humana) y un interés por la relación funcional del lenguaje y conducta lingüística con otras capacidades y formas de conducta.

¿Por qué, sin embargo, no debe considerarse a la Psicología del Lenguaje como una mera extensión de explicaciones científicas de otras formas de comportamiento?:
A la psicología no le interesa el lenguaje como producto acabado o cerrado en sí mismo. Le interesa que el lenguaje se adquiere, se usa, y resulta funcional en sujetos y organismos de diferentes especies y entre ellos, y de forma particular, en la especie humana.
La Psicología del Lenguaje posee cometidos y contenidos de investigación diferenciados dentro del ámbito de la investigación psicológica. Estos contenidos se articulan en tres núcleos:

Estudio de las actividades de producción y comprensión del lenguaje (en monólogos y conversaciones y en diferentes modalidades del lenguajes, como verbal/oral, no-verbal/no-oral, etc.)
Estudio de las funciones cognitivas, comunicativas, etc., que desempeña el lenguaje y sirven de soporte a su adquisición y uso.
El estudio de los procesos de adquisición y de deterioro de las funciones y modalidades de la actividad lingüística. Es decir, el lenguaje en sus aspectos evolutivos y patológicos.

Naturaleza empírica de la investigación psicológica del lenguaje y estrategias metodológicas. Alternativas metodológicas generales en Psicología del Lenguaje:

Dado que el objetivo principal de la Psicología del Lenguaje es ofrecer modelos explicativos de la conducta lingüística refiriéndose a un usuario real, necesita contar con datos reales procedentes de los usuarios y contrastados de manera empírica. Aún así las características y peculiaridades del lenguaje humano requieren el diseño de situaciones experimentales y establecimiento de parámetros específicos.
La psicología del lenguaje identifica su objetivo básico con el estudio de la función y de la actividad lingüística. Así, se diferencia de otras disciplinas más centradas en la organización interna del lenguaje (que asientan sus criterios de validación en criterios más formales que propiamente empíricos), a la vez que se constituye en una rama de la psicología científica.

Justificar a la psicología del lenguaje en cuanto que ciencia empírica:
Como rama de la psicología científica, la psicología del lenguaje se constituye en una disciplina empírica, basada en la observación, medida y verificación de la conducta lingüística real de los sujetos, de cara a elaborar principios generales de explicación e identificación de las distintas formas lingüísticas.
Otro aspecto importante de la psicología del lenguaje será el análisis de las estrategias metodológicas en relación con su objeto de estudio y en relación a los procedimientos empíricos y teorías.
Planos o niveles de descripción de la psicología del lenguaje considerados como alternativas de explicación de la actividad lingüística humana:

Plano físico o neurobiológico: implica el análisis del substrato material donde se asienta la capacidad lingüística y la actividad lingüística, tanto en términos macroestructurales (sistemas centrales y periféricos y sus estados evolutivos) como microestructurales (neuronas o grupos de neuronas).
Plano conductual: interesan las acciones directamente observables en las que se manifiestan las habilidades lingüísticas de los hablantes. Estas manifestaciones requieren un entramado teórico y conceptual propio estrictamente psicológico. La tarea del psicólogo sería describir la respuesta lingüística en términos de su topografía, frecuencia/intensidad, sus antecedentes y consecuencias.
Plano de las descripciones intencionales: el lenguaje puede interpretase como un instrumento de representación de la realidad y comunicación interpersonal que remite a una realidad distinta a la suya y cuya descripción se apoya en la utilización de atribuciones psicológicas mentales relativos a ideas, creencias, deseos o expectativas de los sujetos. Permite la descripción tanto de los contenidos proposicionales o semánticos de los mensajes como de las actividades de los usuarios lingüísticos. Por otra parte los enunciados o verbalizaciones no están tanto bajo control externo de las circunstancias del ambiente cuanto bajo el control mismo de las actitudes intencionales de los sujetos que los producen o interpretan.
Plano de las descripciones computacionales: la actividad lingüística es el resultado de la aplicación de un conjunto de procesos mentales (reglas o algoritmos de computación específicos) sobre representaciones simbólicas no observables (lenguaje mentalista) que implican conocimientos específicos (lingüísticos/gramaticales) y otros de carácter más generales.

¿Por qué es absolutamente necesario, al menos en el estado actual, recurrir a distintos niveles de descripciones?
No existe un único enfoque psicológico, teóricamente homogéneo, en el estudio del lenguaje, ni un único modo de hacer psicología del lenguaje; más bien hay tantas psicologías del lenguaje como modos de explicación se han ido desarrollando en la psicología científica. Así, la descripción de la actividad lingüística se hace desde distintos planos.

METODOLOGÍA OBSERVACIONAL

¿En qué consiste?
Se refiere a la observación de la conducta lingüística tal y como ésta se da en presencia del investigador, ya participe o no en la situación. Cuando la observación se aplica a uno mismo se denomina introspección.
¿Cuáles son las precauciones que deben tenerse en cuenta al aplicar esta metodología al estudio del lenguaje y por qué?
La influencia sobre la actuación lingüística de ciertas variables del contexto exige precauciones metodológicas que garanticen la replicabilidad de las observaciones.
Debido a la existencia de diferencias inter e intraindividuales, son necesarios mecanismos de control que garanticen por ejemplo la representatividad de las muestras de lenguaje obtenidas en relación con el repertorio del sujeto y su interpretación como ejemplo de conducta no casual.
¿Cuáles son sus limitaciones y sus ventajas respecto al experimento?

Permite describir y catalogar las diferentes formas de actividad de los sujetos, así como establecer relaciones hipotéticas entre variables.
Permite acotar el rango de conductas lingüísticas que pueden ser realizadas por los miembros de la especie humana en distintas condiciones (evolutivas, diagnósticas, etc.) y también las funciones y actividades lingüísticas de los sujetos.
Permite la identificación de las regularidades y los límites de la actuación lingüística de los sujetos y de las especies.
No permite someter a prueba directa hipótesis de tipo causal.
Los datos permiten describir y catalogar las diferentes formas de actividad de los sujetos, establecer relaciones entre variables asociadas a su realización, la exploración y descripción de diferencias individuales y de grupo, pero no permite establecer hipótesis causales.
La observación sistemática implica la selección, registro objetivo y codificación de un conjunto de conductas de los organismos en orden a conseguir ciertos propósitos teóricos.

MÉTODO HIPOTÉTICO–DEDUCTIVO

Características y fases:
La metodología experimental se caracteriza por la aplicación del método hipotético–deductivo, con una primera fase de elaboración de hipótesis acerca de aquellos aspectos de la realidad que constituyen su objeto de estudio, una fase de deducción en relación al tipo de observaciones que se espera encontrar; y una fase de comprobación de la validez de sus hipótesis y deducciones mediante experimentos.
El experimento es una situación artificial y controlada donde se manipula la variable independiente y se observan sus efectos en la variable dependiente, manteniendo bajo control otras variables llamadas extrañas. Si no es posible la manipulación de VI, entonces será un estudio por selección.
Explicar los cuatro problemas que presenta en relación al estudio del lenguaje:
Dificultad para elaborar hipótesis sobre los mecanismos y sistemas implicados en la conducta lingüística suficientemente precisos que permitan generar predicciones empíricas.
Dificultad en la interpretación y generalización de los resultados de los contrastes estadísticos a otros grupos de sujetos y otros materiales distintos de los utilizados en los experimentos.
Dificultad para utilizar la metodología experimental en el ámbito de la producción del lenguaje, frente a su fácil utilización en los procesos de comprensión. Esta asimetría resulta negativa a la hora de elaborar teorías de integración de la actividad lingüística.
Dificultad de control suficiente de las condiciones contextuales donde se desarrolla la actividad lingüística.
¿Por qué se considera que el estudio experimental de la comprensión y producción presentan una problemática muy diferentes?
Se refiere a que la exigencia de control (eliminación de variables extrañas, constancia de valores, etc.) en el caso del lenguaje resulta incompatible con la naturaleza del objeto de investigación, tanto más cuanto más molares e intencionales son los aspectos de la conducta que interesan al investigador.

SIMULACIÓN

Caracterizar en qué consiste este método, valorando qué aporta sobre los métodos experimental y observacional:
Mientras que en los métodos observacional y experimental los datos que permiten elaborar hipótesis proceden de organismos vivos, en simulación lo datos son proporcionados por un ordenador. Éste está dotado de una base de datos y unos programas de funciones que permiten resolver tareas de producción y comprensión del lenguaje (simulación del lenguaje humano). Se basa en el concepto de equivalencia funcional mente–ordenador.
La simulación opera de manera análoga a un experimento. Así, se manipulan sistemas de memoria y programas de funciones, observando sus efectos sobre la conducta lingüística producida por el ordenador.
La simulación tiene la ventaja, en relación a la observación y la experimentación, de que su objetivo es una forma de actividad inteligente como el lenguaje, que implica la utilización de sistemas complejos de conocimiento que han de revisarse y actualizarse en función de variables tanto externas como internas.
¿Por qué en las últimas décadas se recurre frecuentemente a la simulación?
Al desarrollo del paradigma computacional y de la tecnología de construcción de ordenadores.
La necesidad de estudiar formas más complejas y contextualizadas de la actividad lingüística (producción y comprensión de textos coherentes).

EL ESTUDIO DE LA CONDUCTA LINGÜÍSTICA: SÍNTESIS

Los planos neurobiológico, conductual, intencional y computacional se refieren a clases naturales de fenómenos irreductibles entre sí, sin embargo deben verse como compatibles en relación a la explicación psicológica de la actividad lingüística.
La preferencia por un plano de descripción u otro, así como la inclusión/exclusión de los componentes de la actividad lingüística determina el enfoque teórico en el estudio científico del lenguaje. El estudio integrado de planos y componentes configura el quehacer de la psicología cognitiva actual.

Los componentes de las bases de conocimiento indican el núcleo central de los psicólogos cognitivos interesados en el estudio de las representaciones del conocimiento general y de la IA.
Los componentes de los mecanismos de procesamiento representan las explicaciones cognitivas/mentalistas del lenguaje. Tanto del lenguaje intencional (centradas en el significado) como las computacionales.
Los componentes del substrato neurobiológico definen el ámbito disciplinar de la neuropsicología cognitiva del lenguaje. Los mecanismos neurales compactos se están vinculados a las funciones lingüísticas a las que se supone un carácter innato. Los mecanismos neurales equipotenciales están funcionalmente vinculados a otros dominios más generales (no lingüísticos) de la actividad del sujeto.
En el nivel del comportamiento manifiesto cabría situar las aportaciones del conductismo.

Continuar leyendo...

Procesos Psicológicos del Lenguaje

2011-03-01T09:05:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

SOBRE LA NOCIÓN DE PROCESO EN PSICOLOGÍA DEL LENGUAJE

Tipos de preguntas básicas y prioritarias para la psicología del lenguaje, y causas (desacuerdos básicamente) por las que en el momento actual todavía no han recibido respuestas satisfactorias por parte de la misma:
Las preguntas básicas y prioritarias que la psicología del lenguaje se hace y causas o problemas por los que actualmente aún no hayan recibido respuesta: ¿Qué ocurre cuando comprendemos o producimos lenguaje? ¿Cómo hacemos uso del conocimiento lingüístico al descodificar los sonidos del habla en ideas y al codificar nuestras ideas en palabras y sonidos? ¿Cuáles son los procesos que empleamos para ejecutar dichas actividades? Parece debido a problemas filosóficos de carácter general.
No hay acuerdo entre psicólogos sobre qué debe entenderse por proceso psicolingüístico, cuál ha de ser la unidad de análisis del comportamiento lingüístico y cuáles los mecanismos que den cuenta del funcionamiento de los procesos implicados en el lenguaje. Este problema general se descompone en otros más específicos, derivados de los tipos de niveles descriptivos (carácter multidimensional) implicados.

Problemática de los distintos niveles implicados:
El lenguaje es una actividad física (nivel básico) que se ejercita mediante estructuras anatómicas como el oído, la vista, el tracto respiratorio y vocal en la producción. También un substrato neural (neuronas, sinapsis, etc.) relacionado con sistemas autónomos responsables de la ejecución de los procesos lingüísticos.
El lenguajes es un comportamiento inteligente o intencional (nivel medio). La dimensión relevante es la naturaleza representacional o simbólica, esto es, su capacidad para referirse a objetos, situaciones y experiencias ajenas al lenguaje, y vehiculizar intenciones, pensamiento y deseos superiores a los animales.
El lenguaje es una capacidad comunicativa (nivel cercano al intencional, pero independiente), es decir, su capacidad para transmitir información entre hablante y oyente y compartir experiencia y actitudes privadas e inaccesibles a la observación directa.

EL ENFOQUE COGNITIVO EN EL ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD LINGÜÍSTICA

Características del enfoque mentalista o cognitivo. Caracterización del sujeto en este enfoque:
Considera la actividad lingüística un conjunto de fenómenos mentales derivados de la lengua, esto es, procedimientos que permiten poner e uso (actuación) nuestro sistema de conocimiento del lenguaje (competencia); un sistema de procesos abstractos que opera sobre la información representada en la competencia y otros sistemas (modalidad mentalista o cognitiva).
Las características distintivas del enfoque mentalista o cognitivo son dos:

El sujeto humano es activo, elabora los estímulos del medio, organizando su actividad según planes y estrategias que guían su comportamiento; así la conducta no está determinada sólo por el medio.
El comportamiento está organizado de forma jerárquica y recursiva, por medio de esquemas y estructuras de procesos y representaciones internos. Es decir, reglas con su propia lógica interna.

Concepto de proceso y concepto de representación:
Proceso mental: cualquier operación que, aplicada sobre un estado mental de entrada (input), produce como resultado (output) un estado mental diferente. Lo que incluye cualquier actividad que requiera mediación de representaciones mentales.
Representación: el lenguaje puede definirse en términos de una representación que el sujeto realiza de la realidad; así, puede liberarse del referente inmediato.

Tipos de información del sistema de procesamiento:
El sistema de procesamiento recurre a información lingüística (semántica, sintáctica, léxica, fonológica), extralingüística (conocimiento del mundo, de la situación, etc.) y tratamiento específicos de estas informaciones.

DOS PARADIGMAS DE EXPLICACIÓN DE LOS PROCESOS PSICOLINGÜÍSTICOS

Paradigmas de explicación de los procesos psicolingüísticos:
Enfoque clásico: computacional o de procesamiento de la información. Metáfora o analogía del ordenador:

Los procesos mentales funcionan como las operaciones de un ordenador. Aquí aparecen estados internos (computacionales), y una serie de instrucciones que permiten el cambio de un estado a otro. Las propiedades de los estados mentales/computacionales son las relativas a la organización de los elementos/símbolos primitivos del sistema y no al contenido de esos símbolos.
Elementos de la metáfora: La mente humana (=ordenador) se concibe a la vez como un sistema físico (cerebro en la mente y hardware en el ordenador) y un mecanismo abstracto de procesamiento de información (software). Donde aparece un estado de input, un canal (=mente) y un estado de salida o output.
Funcionalismo frente a conductismo y fisicalismo:
1. Según el funcionalismo los eventos mentales (procesos y representaciones) se definen en virtud de los papeles causales que desempeñan en el sistema cognitivo. Se opone al conductismo (defensor de un funcionalismo basado en el control estimular del comportamiento) y al fisicalismo (para el que todo acontecimiento mental es reducible a las bases biológicas que lo sustentan).
2. Los procesos cognitivos se describen mediante diagramas de flujo de los componentes, donde cada proceso es mediador entre una representación de entrada y una representación de salida.
Conceptos de representación y proceso en el enfoque clásico o computacional:
1. Representaciones: estados mentales caracterizados por la disposición que adoptan los elementos integrantes (estructuras de información) de las representaciones. Por ejemplo, un proceso de comprensión tiene representaciones fonológicas estructuradas en sílabas, representaciones sintácticas y conceptuales.
2. Procesos: instrucciones que el sistema ejecuta para convertir una representación de entrada en otra de salida. Por ejemplo, una representación sintáctica se convierte en otra conceptual acoplando constituyentes sintácticos a papeles semánticos, de cara a interpretar la función que desempeñan en la oración.

Enfoque conexionista (o procesamiento distribuido paralelo), de McClelland y Rumelhart:

El sistema cognitivo es un conjunto o red de unidades de representación (nodos) interconectadas que transmiten actividad excitatoria e inhibitoria; transmiten y reciben influencia. El estado del sistema se define en virtud del patrón general de activación de la red de nodos. Este patrón puede ser modificado en función de acontecimientos que modifiquen la activación de nodos, lo que origina la propagación (análogo a neuronas del SN).
Niveles simbólico y subsimbólico:
1. Las unidades de representación (nodos) no corresponden con las clases naturales (fonemas, sílabas, etc.). Así, se dice que los modelos conexionistas no operan con símbolos, sino con unidades más moleculares (microrrasgos), por ellos son sistemas subsimbólicos.
2. El sistema no consta de representaciones estructuradas, así la estructura de las representaciones no constriñe los cómputos que realiza el sistema. El modelo conexionista no es computacional.
Conceptos de nodo, peso, activación y patrón de conectividad:
1. Peso: coeficiente que multiplica la activación de entrada del nodo procedente de las unidades que le suministran información. Las palabras relacionadas semánticamente tienen mayor peso.
2. Nodo: unidades de representación interconectadas que transmiten actividad en la red. Pueden se de entrada, internos, y de salida. El de salida refleja el nivel general de activación y corresponde al estado o representación del sistema al término del proceso.
3. Activación: proceso por que se “excita” de cada nodo. La activación se transmite entre los nodos a través del proceso de propagación de la activación. El proceso de activación es gradual, es decir, se propaga y decae paulatinamente.
4. Patrón de conectividad: se refiere a una especie de mapa que el patrón general de activación crea entre los distintos nodos de la red (entrada, internos, salida).

Interrogantes básicos de la perspectiva cognitiva (modelos computacionales y conexionistas)
De la señal física a la representación lingüística: necesidad de explicar cómo se transforman las señales físicas del habla en representaciones mentales lingüísticas y éstas en señales físicas.
Criterios de individualización de los distintos tipos de procesos psicolingüísticos: necesidad de aclarar hasta qué punto unos procesos son independientes de otros. Este problema de la especificidad del lenguaje nos sitúa ante la hipótesis de la organización arquitectónica del sistema de procesamiento lingüístico, es decir, de la relaciones entre los distintos procesos de actuación.
Identificación o expresión de las actitudes proposicionales. El problema de la intencionalidad: necesidad de dar cuenta de los procesos proposicionales que implican además de la construcción de representaciones del significado proposicional de enunciado, la planificación de la intención comunicativa que dicho enunciado expresa. Estas atribuciones (de tercer orden) sólo son posibles gracias al lenguaje, debido a la naturaleza metarrepresentacional de este sistema de símbolos.
Asignación de recursos o problema del control cognitivo en la conducta lingüística. Mecanismos automáticos versus controlados: se asignan más recursos de procesamiento a la interpretación del significado que a los aspectos estructurales, así la actividad lingüística se basa en mecanismos automáticos y obligatorios, con muy poco control consciente y voluntario, en tanto que otra parte de la actividad hace uso de mecanismos más racionales y reflexivos.

NIVELES DE PROCESAMIENTO EN EL USO DEL LENGUAJE

La comprensión y producción del lenguaje son procesos complejos o actividades constituidas por un conjunto integrado de procesos y representaciones que operan en diversos niveles de procesamiento.

Concepto de arquitectura general funcional del sistema de procesamiento lingüístico:
El procesamiento del lenguaje se considera análogo a una cadena de montaje, así las representaciones que utiliza el procesador equivale a las piezas ensambladas y los procesos corresponden a operaciones del sector de montaje. El sistema integrado de procesos que constituye el procesador del lenguaje se llama arquitectura del sistema
Cuestiones relevantes en materia de arquitectura del sistema:
La que hacen referencia a la estructura o arquitectura (disposición de los componentes de procesamiento en el sistema) del procesador de lenguaje. Características:

Autonomía versus interacción.
Arquitectura modular versus global.

Las referidas al funcionamiento de los procesos (naturaleza de las operaciones psicolingüísticas y su curso temporal de acción).

Principales características del modelo autónomo del procesamiento del lenguaje. Concepto de serialidad:
Organización en subsistemas autónomos
Estructura jerárquica de los subprocesadores. Funcionamiento secuencial: flujo de información unidireccional: abajo arriba en percepción y comprensión, y arriba abajo en la producción.
La verificación de la comunicación entre subsistemas se consigue por los productos de éstos, es decir, por las representaciones resultantes de sus cómputos.
El concepto de serialidad se refiere a la organización jerárquica de los subprocesadores; cada uno recibe información del anterior. Así el flujo de información discurre unidireccionalmente en sentido ascendente (abajo-arriba) en percepción y comprensión, y descendente (arriba abajo) en la producción.

Características del modelo interactivo:
Interacción mutua de los subsistemas (rechaza la autonomía): los procesos de orden superior pueden, mediante retroalimentación, aportar información a los procesos de orden inferior.
La información del contexto está permanentemente accesible a cualquier proceso, y puede influir durante cualquier etapa del procesamiento.
Carácter paralelo/simultáneo de los procesos lingüísticos (rechaza el carácter serial).
Cada subsistema puede hacer uso de la información disponible, originada en niveles superiores, así a mayor facilidad de acceso a las representaciones léxicas, mayor influjo sobre la identificación fonética. Influencia arriba abajo. La información semántica puede facilitar los análisis sintácticos de la oración.

Concepto de modularidad frente a globalidad y su aplicación al procesamiento lingüístico:
Arquitectura modular: El sistema cognitivo está constituido por tres procesadores:

Sistemas de transducción sensorial, que convierten la energía física en representaciones mentales.
Sistemas de entrada o módulos, que son procesadores de propósito específico, cuya función es obtener una representación de los estímulos distales a partir de la información de los transductores.
Sistemas centrales o de propósito general, que integran información de lo módulos y realizan tareas inteligentes, como fijación de creencias, inferencias, razonamiento, toma de decisiones.

Ventajas de la modularidad:

Economía cognitiva: los módulos efectúan las operaciones de forma automática, por lo que tienen poca carga cognitiva, lo cual permite destinar más recursos a otras actividades.
“Seguro de accidentes”: aunque un módulo funcione anómalamente no afecta al resto de los módulos.

Características de los sistemas modulares:

Especificidad de dominio (autonomía): cada sistema modular emplea información específica que no comparte con los otros sistemas modulares, ni con los sistemas centrales.
Encapsulamiento informativo: cada sistema modular lleva a cabo las operaciones que le están encomendadas con entera independencia de otros sistemas (modulares o centrales), sin influencia de ellos.
Obligatoriedad: los sistemas modulares funcionan de forma obligatoria, esto es, automática o no mediada por procesos voluntarios, una vez que reciben una entrada estimular apropiada.
Rapidez: los módulos operan a una velocidad superior a la de otros sistemas cognitivos, puesto que se aplican al análisis de información muy restringida (excéntrica) y no reciben influjo de otros.
Superficialidad computacional: las representaciones de salida de los módulos son caracterizaciones incompletas de los estímulos que el sistema cognitivo identifica o reconoce y su reconocimiento completo se lleva a cabo sólo en los sistemas centrales.
Innatismo: los sistemas exhiben un patrón de desarrollo ontogenético peculiar, determinado por la maduración biológica. Este desarrollo es independiente del exhibido por otras capacidades centrales.
Compacidad neural: los sistemas modulares se hallan realizados físicamente en una arquitectura neural fija, localizada en el cerebro y constituido por circuitos y conexiones nerviosas invariantes.
Pautas de deterioro: las alteraciones de los módulos tienen un carácter específico y selectivo, a diferencia de los sistemas centrales. Dentro de un módulo, estas alteraciones pueden afectar a unos componentes y no a otros.

Noción de facultades horizontales: el sujeto realiza diferentes operaciones sobre la información que recibe con independencia de su naturaleza. Así, algunas operaciones como son atención, percepción, imaginación o memoria se realizan con independencia de la modalidad sensorial.
Arquitectura global: entiende la mente como un sistema unitario de procesamiento. Anderson dibuja un mapa funcional de facultades, como atención, percepción, memoria, etc., aplicados a todas las clases de información que el sistema utiliza. Argumentos de Anderson a favor del carácter unitario:

Filogenéticos: parte de nuestras capacidades inteligentes (lenguaje, etc.) son habilidades complejas que se adquieren por experiencia. Así, no cabe la consideración de facultades especiales.
Ontogenéticos: los humanos damos muestras de gran plasticidad en la adquisición de estas habilidades, lo que implica que no pueden estar prefijadas en la arquitectura de nuestra mente.
Estructural: nuestras habilidades cognitivas presentan numerosas propiedades en común, lo cual indica un conjunto de principios cognitivos nucleares que rigen tanto la constitución de nuestras facultades cognitivas como su modo de funcionamiento.

Sistemas de producción: es una regla que especifica la relación entre un antecedente o condición y su consecuente o acción, de manera que la ejecución de la regla exige la satisfacción previa de su condición de aplicación. También se llaman pares condición acción. Se define:

Condición: SI el objetivo es X,
Acción: ENTONCES la acción a realizar es Y.

En relación al lenguaje, se contempla como un caso de funcionamiento conjunto de todo el sistema cognitivo.
Podría identificarse los modelos autónomos con una concepción modular y los modelos interactivos con una concepción global, pero no es necesaria esta identificación por dos razones:

La concepción modular se manifiesta neutral en relación a la organización interna de los módulos. Así una arquitectura modular es compatible con una caracterización interactiva de los procesos del lenguaje.
La arquitectura modular no es incompatible con una organización en paralelo de los subprocesadores.

La única limitación de los sistemas modulares sería la ausencia total de influencia contextual en el funcionamiento interactivo de cada subsistema modular. Así, si se adopta una visión modular de la actuación lingüística, al menos los procesos de descodificación fonológica, reconocimiento léxico y análisis sintáctico han de quedar preservados de influjos extralingüísticos.
Es posible hablar de dos niveles de definición de arquitectura mental:

Nivel macroscópico: distingue un número de facultades cognitiva en términos bien del dominio cognitivo donde cada una opera (lenguaje, visión, etc.), bien de otras consideraciones (lectoescritura, habilidades musicales, etc.).
Nivel microscópico: donde se analizan los componentes de procesamiento elementales en que se descompone cada facultad: en el lenguaje, los procesos fonológicos, léxicos, sintácticos y semánticos.

PROCESOS EN LA ACTIVIDAD LINGÜÍSTICA O USO DEL LENGUAJE

Procesos en la actividad lingüística o uso del lenguaje:
Los procesos de comprensión y producción del lenguaje se pueden encuadrar en tres niveles generales:

Nivel periférico: que comprende los procesos perceptivos y motores.
Nivel intermedio: de carácter lingüístico, que abarca procesos léxicos, sintácticos y semánticos.
Nivel central o inferencia: incluye tanto información lingüística como extralingüística.

Procesos periféricos:
El sujeto recibe un estímulo físico, es decir, una emisión verbal (combinación de claves acústicas) que es necesario descodificar par identificar los fonemas que componen el enunciado, pero también tiene que codificar cuando emite un mensaje. Son procesos acústico-fonémicos y articulatorios.
Procesos intermedios:
A partir de una representación abstracta de los sonidos del lenguaje, el oyente reconoce las unidades léxicas que integran el enunciado. Los procesos léxicos se inician a partir de las representaciones semánticas de las palabras en la memoria. El reconocimiento de las palabras permite al oyente efectuar un análisis de la estructura sintáctica que lleva a un análisis semántico de cada unidad y a la interpretación del significado global del enunciado.
Procesos centrales o inferenciales:
En los procesos de planificación e interpretación de enunciados se incluye un proceso de interpretación indirecto de los mensajes verbales (lenguaje declarativo, interrogativo, irónico, etc.), que hace referencia a la intención comunicativa del mensaje. Así, se interpretan actos de habla que los mensajes transmiten y a través de los cuales intentamos influir en el estado mental y comportamiento del interlocutor.
Se incluyen los procesos de discurso, que permiten al oyente integrar la información para formar una representación global del significado del discurso. El hablante debe planificar por anticipado el contenido general del discurso. Este es el nivel del mensaje y de los procesos inferenciales.

Conceptos básicos:

Función.
Mecanismo.
Estructura.
Proceso (enfoque clásico): cualquier operación que, aplicada sobre un estado mental de entrada (input), produce como resultado (output) un estado mental diferente. Esto incluye cualquier actividad que requiera la mediación de representaciones mentales. Por ejemplo una representación sintáctica se convierte en otra conceptual acoplando constituyentes sintácticos a papeles semánticos.
Procedimiento.
Esquema.
Regla.
Representación.
Actitud proposicional: se refiere a un significado no-literal que los enunciados incluyen, así el oyente ha de interpretar del hablante una intención comunicativa, los actos de habla, que los mensajes transmiten y que permiten a los sujetos realizar acciones simbólicas de cara a influir en los estados mentales y el comportamiento de los interlocutores.
Modularidad.
Serial versus paralelo.

Continuar leyendo...

La Percepción del Lenguaje

2011-03-01T09:03:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

El lenguaje consta de fenómenos públicos (estímulo físico observable y medible, compuesto de sonidos o trazos) y fenómenos privados (se infieren, son representaciones mentales con significado). El oyente/lector tiene que transformar los estímulos físicos de habla/escritura que recibe en una representación de sonidos/letras que componen la emisión verbal.
Diferencias entre la percepción del lenguaje oral y escrito:

Lenguaje Oral	Lenguaje Escrito
- El sonido decae con el tiempo	- No hay limitaciones temporales
- El habla es un estímulo continuo	- La escritura se divide en unidades, palabras, etc.
- Afecta a la audición	- Afecta a la visión

Propiedades del sistema humano de percepción del lenguaje: constancia, flexibilidad y automaticidad
La percepción del lenguaje se mantiene constante aun cuando ciertas propiedades físicas de la estimulación varíen (se reconocen como iguales secuencias de habla con distinta frecuencia, acento, etc.), mostrando un sistema de percepción que es altamente flexible y adaptativo, a la vez que automático.

PROBLEMAS FUNCAMENTALES EN ESTE CAMPO (PERCEPCIÓN DEL HABLA)

Constancias perceptivas en la tarea de conversión acústico-fonémica:
La percepción del habla es un proceso que permite la transformación de un patrón de energía acústica en una representación mental de la configuración estimular (fonemas y sonidos) que produce esa energía.
El sistema perceptivo extrae de estas variaciones sonoras unas constancias perceptivas que corresponden a las unidades lingüísticas (fonemas).

Propiedades físicas de los sonidos del habla. La espectrografía como técnica de análisis:
La espectrografía permite examinar las propiedades físicas de los sonidos. Permite obtener una representación visual del habla o espectrograma que recoge la composición de frecuencias de la voz en unidades de tiempo.
Algunas secuencias de sonidos de habla se descomponen en bandas de frecuencia (expresadas en hercios) denominados formantes. Los formantes constan de la transición del formante (que es curva, en la cual el valor de la frecuencia va modificándose progresivamente) y la parte estable del formante (que es plana).
Esta técnica ha demostrado que no siempre cada fonema corresponde al mismo conjunto de unidades acústicas, dando lugar al problema de segmentación y ausencia de invarianza.

Problema de la segmentación y de la ausencia de invarianza:

Segmentación: la señal del habla es continua, mientras que los sonidos del habla se perciben como discontinuos. Por ejemplo, si en una sílaba separamos el fragmento del espectro de consonante del espectro de vocal y presentamos al sujeto sólo la parte de la consonante, éste es capaz de adivinar la vocal.
Ausencia de invarianza: falta de correspondencia entre fragmentos de señal acústica y fonemas discretos. Los segmentos del habla son continuos, influidos por el contexto acústico. Carecen de propiedades invariantes, pese a ello los oyentes captan las constancias perceptivas e identifican los sonidos. Es decir, la señal física no tiene unas características iguales para los mismos fonemas, según el contexto las señales son diferentes, aunque el oyente identifica el mismo fonema.

Concepto de demandas co-articulatorias del habla:
Al pronunciar una secuencia de fonemas no se articula cada fonema por separado, sino que los órganos articulatorios ajustan su posición para producir el fonema anterior y posterior. Por ejemplo, al pronunciar el fonema /n/ la posición de la lengua es más contraída en co[n]trario, más en contacto con los alvéolos en co[n]ato, y más en reposo en co[n]vocatoria.
El concepto de demanda co-articulatoria del habla es el origen de los problemas de segmentación; de ausencia de invarianza; de la presencia indisociable en el habla de características acústicas como frecuencia fundamental que establece el tono de vos y la intensidad del habla; y de que la percepción del habla se mantiene intacta aun cuando se produzca una pérdida de información acústica por efecto del ruido.

PROCESOS BÁSICOS EN LA PERCEPCIÓN DEL HABLA

Etapas, basadas en consideraciones lingüísticas y no psicológicas. Problemas que esto plantea:
Análisis auditivo periférico: se produce una descodificación de las señales del habla en el sistema auditivo periférico. Los mecanismos de descodificación son de dos clases:

Neuroacústicos: por ejemplo, patrones de descarga de fibras nerviosas que sintonizan con atributos de la señal de habla que se hayan presentes como las consonantes de principio de sílaba /pa/, /ga/, etc.
Psiocacústicos: más abstractos, e independientes de sus correlatos fisiológicos. Por ejemplo los filtros paso-banda, que efectúan transformaciones de la señal mediante el análisis de sus componentes.

Análisis auditivo central: El cometido es extraer de la señal una serie de patrones espectrales (frecuencia fundamental, dirección, transiciones de formantes) y temporales (desfase entre eventos) y los almacena en la memoria ecoica. El análisis de estos patrones da lugar a claves acústicas que forman los fonemas.
Análisis acústico-fonético: Se efectúa un procesamiento lingüístico de la señal. Se trata de identificar los segmentos o fonemas del habla. Las claves acústicas se acoplan a los rasgos fonéticos que son representaciones abstractas mediadoras entre los planos físicos (acústico) y lingüístico (fonético).

Permite descubrir las constancias perceptivas (categorización perceptiva del habla), que nos permiten identificar sonidos discretos, resolviéndose los problemas de segmentación y variabilidad.
Existen en este nivel unos detectores de rasgos o mecanismos neurales especializados en la identificación de rasgos fonémicos distintivos (sonoridad, nasalidad, etc.).

Análisis fonológico: los rasgos y segmentos fonéticos identificados en la anterior etapa son convertidos en representaciones abstractas de los sonidos (segmentos fonológicos) que se combinan para formar unidades superiores, como sílabas y palabras.

En este nivel ciertas distinciones fonéticas se convierten en variaciones alofónicas del mismo fonema, explicando así ciertos fenómenos de asimilación o transformación fonética.
Como resultado del análisis fonológico aparece una secuencia lineal de fonemas, cuyos componentes están organizados jerárquicamente: el inicio u onset (grupo consonántico inicial optativo), y la rima o rime y la coda (terminación consonántica opcional).

Problemas que plantean las etapas consideradas lingüísticamente y no psicológica:
No hay acuerdo sobre la realidad psicológica de estas etapas.
No hay acuerdo sobre el curso temporal de los cuatro procesos y sus interacciones.

Enfoques teóricos que se derivan de la consideración de la representación fonética y fonológica como constructos lingüísticos:
Hay autores que niegan la existencia de un nivel independiente de representación fonética, debido a la dificultad de hallar un acoplamiento entre claves acústicas y segmentos fonéticos. Optan por aplazar la solución de la ausencia de invarianza hasta un nivel de procesamiento superior (proceso de acceso al léxico). Esto puede llevar a considerar que si eliminamos el nivel fonético no habrá razones para postular un nivel fonológico de procesamiento, pues se carecería de la representación de entrada a ese nivel. Se considera que las representaciones fonéticas y fonológicas no juegan un papel psicológicamente necesario durante el procesamiento de la señal, sino a posteriori, cuando el oyente hace uso de esta información.
Otros se centran en las explicaciones que sí postulan la transformación acústico-fonéticas. Estas representaciones no se encuentran presentes en la señal del habla, sino que son suministradas por el perceptor a partir de información de su memoria. Así, aunque los procesos de transformación acústico-fonética estén dirigidos inicialmente por propiedades de la señal (proceso abajo-arriba), también dependen del uso de información superior (proceso arriba-abajo).

TEORÍAS ACERCA DE LA INTEGRACIÓN ACÚSTICO-FONÉTICA

Teoría motora de la percepción del habla: (Lieberman y cols.)
La identificación fonética (percepción de señales) se efectúa mediante un sistema de procesamiento especializado en la percepción de sonidos de habla distinto del sistema empleado en la percepción de los restantes estímulos auditivos, lo que determina un modo específico de procesamiento (modo del habla) que sintoniza las señales auditivas con las propiedades acústicas y está adaptado a un código donde la estructura fonética del lenguaje se impone a las propiedades acústicas. Este código se define en términos de las propiedades articulatorias y coarticulatorias de los sonidos. Es decir, existe un vínculo directo entre los sistemas de percepción y producción del habla que permite al oyente determinar qué gestos articulatorios realiza el hablante y con ello cuáles son los segmentos fonéticos que produce. Por tanto, la idea central es que el habla se percibe gracias a nuestro conocimiento tácito o inconsciente del modo en que se produce.
Descripción del mecanismos de análisis por síntesis:
El mecanismo básico de la percepción en esta teoría es el análisis por síntesis, en el cual el análisis se refiere a los procesos de extracción de información de la señal, y síntesis a los procesos de generación interna de señales a partir de claves acústicas avanzadas y del conocimiento de las propiedades articulatorias de los sonidos. Este mecanismo explica los problemas de:

Variabilidad: se resuelve por medio de la integración interactiva de claves acústicas con representaciones fonémicas discretas articulatorias.
Procesamiento de propiedades globales del habla (niveles superiores de representación), como la estructura suprasegmental (acentos, entonación, etc.) y métrica (silabificación) que influyen en los procesos de integración acústico-fonética.

Pruebas a favor de esta teoría:

Según Ladatoped y Broadbent el sistema perceptivo se ajusta a las características acústicas de la fuente de emisión. Así, los juicios varían en función de la información previa sobre las características de la voz.
Según del fenómeno de percepción duplex las transiciones de los formantes, o variaciones en las bandas de frecuencias de los sonidos, sirven para discriminar entre categorías fonéticas diferentes. Así, cuando la transición del formante es percibida como el modo del habla se aprovecha para identificar fonemas, cuando no es así, es objeto de un análisis acústico en el sistema auditivo.
Estudio con bebés: los oyentes, incluso bebés, emplean cualquier información sobre las propiedades articulatorias del habla. La información visual (imagen de una persona hablando) interactúa con la auditiva (señal acústica del hablante).
Efecto de McGurk: cuando a un sujeto perceptor se le presentan estímulos auditivos y visuales contradictorios fonéticamente, adoptan de forma inconsciente una solución de compromiso entre ambas fuentes de estimulación.

Teoría auditiva de la percepción del habla:
Según esta teoría la percepción del habla no requiere ningún sistema especializado de procesamiento, sino que el habla se percibe por los mismos mecanismos que cualquier otro estímulo auditivo. Este no es un paradigma unificado, sino que reúne una variedad de modelos y explicaciones en cierta medida divergentes entre sí.

COMPARACIÓN ENTRE TEORÍA MOTORA Y TEORÍA AUDITIVA
TEORÍA MOTORA	TEORÍA AUDITIVA
- La identificación fonética se efectúa por el sistema modo de habla, éste es específico de estímulos concretos y distinto al de otros estímulos.	- La identificación fonética se lleva a cabo por mecanismos auditivos generales. No es un paradigma unificado, por lo que cada modelo puede proponer mecanismos diferentes.
- La percepción del habla es específica de dominio y específica de la especie.	- Rechaza la idea de la percepción del habla como específica de dominio y de especie.
- Postula un mecanismo de análisis por síntesis para la extracción de la señal y generación interna de sonidos.	- Rechaza los mecanismos de análisis por síntesis por otros más analíticos. Procesamiento más temprano de la señal, en niveles más auditivos.

Consecuencias de esta teoría:

Hay autores para quienes la señal del habla no es tan variable, sino que existen propiedades invariantes que permiten un acoplamiento microestructural entre estímulos físicos y representaciones fonémicas.
Otros autores sostienen que estas propiedades invariantes emergen en niveles macroestructurales, donde la señal del habla del habla estimula patrones neurosensitivos que representan formas léxicas de memoria.

Modelo de Klatt: sostiene que las propiedades invariantes de la señal acústica no emergen en el nivel microestructural, sino en niveles macroestructurales, y en concreto en el nivel léxico.

Las representaciones léxicas están formadas por plantillas espectrales (la representación de una secuencia ideal de claves acústicas). A media que el oyente recibe fragmentos de la cadena hablada, va computando sobre la marcha representaciones espectrales de la señal (difonos). La característica fundamental (tanto de plantillas como de difonos) es que está influida por el contexto. Así se resuelve el problema de la ausencia de invarianza.
Las representaciones no corresponden a unidades fonéticas discretas. Así, no existe ningún nivel de representación fonético/fonológico, sino que del nivel acústico se accede directamente al nivel léxico: acceso léxico a partir de espectros.

Si tenemos en cuenta que la percepción del habla forma parte de un conjunto de procesos orientados a la comprensión de mensajes lingüísticos con significado, los problemas serían:

La segmentación fonémica.
Ausencia de invarianza.
Restricción suprasegmental
Conocimiento léxico.
Variables sintácticas y semánticas.

LA PERCEPCIÓN DEL HABLA CONTINUA

Debido a las restricciones de la coarticulación, el habla es percibida de forma continua. Se trata de un proceso activo determinado por información física, lingüística y extralingüística. Esto tiene ciertas consecuencias:
El procesamiento de la señal acústica no tiene que ser exhaustivo (identificación de todos y cada uno de los segmentos léxicos de la entrada sensorial) para acceder a niveles como reconocimiento de palabras.
A partir de niveles fonéticos se produce una interacción entre procesos de identificación de segmentos fonéticos a partir de claves acústicas y procesos de acceso léxico a partir de representaciones fonológicas.

Ejemplo de interacción entre procesos perceptivos y procesos lingüísticos de

orden superior:
El conocimiento de ciertas peculiaridades prosódicas y fonológicas de las secuencias fonéticas de castellano, como por ejemplo que las palabras de contenido tengan una sílaba tónica/acentuada permite al oyente anticipar eventos acústicos.
Es probable que información de orden superior (léxica, sintáctica, semántica) intervenga también en los procesos primarios de análisis de la señal. En el estudio de Pllack y Picket se presenta a los sujetos fragmentos de una conversación (palabras extraídas de una oración) y se les pide que identifiquen dichas palabras. No sobrepasan el 50% de palabras correctas. Parece debido a que la señal de habla permanece ininteligible hasta que el perceptor no dispone de suficiente información contextual par formular hipótesis sobre el contenido fonológico del mensaje.

Tres pruebas evidencian el influjo de los procesos superiores de reconocimiento sobre mecanismos de procesos perceptuales elementales:

Efecto de restauración de fonemas: sustitución inconsciente del material fonético, ausente de la señal acústica, por un estímulo de no habla presente en la señal.
Restauración de errores (tarea de seguimiento): el sujeto inconscientemente sustituye estímulos de habla erróneos por formas correctas. Parece ser que ello ocurre tanto con información léxica como sintáctica y fonética.
Fenómeno de escucha selectiva: cuando a un sujeto se le somete a una tarea de escucha dicótica se registran unos efectos originados por el material presentado por el oído no atendido (el sujeto no escucha el significado del mensaje, el mensaje no atendido puede provocar interferencias en la tarea, etc.)

Conclusiones:
Los procesos de reconocimiento del habla están abiertos a influencias de niveles superiores de procesamiento (información suprasegmental –prosódica y métrica–, léxica, sintáctica y semántica) que impone restricciones al habla continua, y que operan de forma automática e inconsciente.
De ello no se puede concluir que la percepción del habla sea un proceso distinto de la percepción de sonidos aislados, sino un proceso determinado por restricciones de las propiedades físicas de la señal y restricciones de las representaciones lingüísticas que se recuperan en niveles superiores.

Continuar leyendo...

Reconocimiento y Comprensión de Palabras

2011-03-01T09:02:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

Distinción entre aspectos lingüísticos, fenomenológicos o subjetivos y de procesamiento en la comprensión del lenguaje:
Punto de vista fenomenológico: el concepto de comprensión no corresponde al de proceso mental, ya que acontece de forma repentina, sin apenas esfuerzo de elaboración por quién comprende. Tampoco encaja con el de estados mentales, pues carece de extensión en el tiempo y de las cualidades de la experiencia.
Punto de vista de procesamiento: cuando el sujeto reconoce una palabra se halla en un estado mental diferente al estado anterior a reconocerla, y este nuevo estado es consecuencia de los procesos de actuación lingüística que consumen un tiempo susceptible de registro objetivo.
Aspectos lingüísticos: la competencia léxica (conocimiento de palabras de una lengua) no puede entenderse como un estado computacional de la mente, sino como un elemento de la competencia lingüística que carece de temporalidad.

Distinción entre características formales o estructurales y semánticas o de contenido, tanto de las palabras como de las oraciones:

	Comprensión de palabras	Comprensión de oraciones
Tipo de tarea	Se compara un estímulo externo con es¬tructuras de información representadas en la memoria	Usa procesos combinatorios sintácticos y semánticos de palabras para formar oracio¬nes.
Tipo de representación	Unidades lingüísticas subléxicas (fone¬mas, sílabas, morfemas)	Unidades lingüísticas léxicas (y subléxicas) y supraléxicas.
Procesos combinatorios	Reglas de yuxtaposición de afijos aplica¬bles a elementos subléxicos (procesos paradigmáticos)	Reglas dependientes de estructura aplicables a elementos léxicos (procesos sintagmáticos)
Representación de entrada	Se activan a partir de información fonoló¬gica (estructura segmental y métrica) y morfológica (unidades subléxicas)	Se activan con representaciones y elementos léxicas y subléxicas. Operan con representa-ciones de salida de los procesos de palabras.
Representación de salida	Representaciones léxicas (estructura fo¬nológica, morfológica, semántica y sin¬táctica)	Representación del significado de la oración (contenido propo¬sicional, y actitud proposicional).
Semejanzas	- Requieren el uso de reglas combinatorias - Dos niveles de representación: nivel de propiedades estruturales (en palabras: estructura fonológica y morfológica; en oraciones: estructura sintáctica) y nivel de propiedades semánticas.

Diversas acepciones o sentidos de la noción de comprensión:
La comprensión se puede entender desde una perspectiva fenomenológica o psicolingüística. Ésta última incluiría varios niveles: comprensión de palabras y oraciones.
También es posible entender la comprensión como un proceso (mediante el cual el sujeto llega a crear una representación) o como un estado (que sobreviene tras crear la representación). Sin embargo ambas presentan problemas: es sujeto no es consciente del proceso, ya que surge de forma repentina e instantánea; por otra parte, tampoco encaja como estado, ya que carece de la dimensión temporal y de las cualidades de experiencia asociadas a los estados. Desde el punto de vista psicolingüístico, el que el sujeto no sea consciente de los procesos no quiere decir que no se produzcan, por tanto la comprensión es un proceso complejo que, a su vez, implica otros subprocesos más sencillos.

REPRESENTACINES Y PROCESOS EN LA COMPRENSIÓN DE PALABRAS

Tipos de información que intervienen en este proceso:
Información estimular o de entrada: fonemas y grafemas (claves acústicas, rasgos fonémicos, etc.)
Información léxica: ha de ser activada en la memoria y comparada con la información del estímulo.
Información contextual: lingüística (texto o discurso) y extralingüística (entorno o memoria).

Proceso de reconocimiento léxico:
El reconocimiento léxico se produce por un proceso de acoplamiento. Así, la entrada sensorial activa los conocimientos almacenados en la memoria. Se produce un acoplamiento de una entrada sensorial con una entrada léxica o conocimiento almacenado en la memoria.

Preguntas básicas que se plantean en el reconocimiento léxico:
¿Cómo reconoce el oyente las unidades con significado lingüístico (morfemas, palabras) presentes en la representación fonológica de un enunciado? Se hace corresponder una entrada sensorial con unos conocimientos almacenados en memoria o diccionario mental (identificación léxica).
¿Qué clase de información acerca de las palabras de la lengua tenemos almacenada en la memoria y cómo está organizada esa información?
¿Cómo es la representación de entrada que activa el proceso de reconocimiento léxico, es decir, cuáles son las unidades perceptivas empleadas en la identificación de las palabras de una oración?
¿Cuál es la naturaleza del proceso de activación (relación entre represenaciones de entrada el léxico y representaciones internas del léxico)?

Naturaleza de las representaciones léxicas almacenadas en la memoria. Elementos básicos de representación:
El conocimiento que todo hablante/oyente posee acerca de las palabras de su lengua se puede caracterizar como una red de entradas léxicas con ciertas propiedades o elementos. Cada una incluye los elementos:

Representación fonológica: que especifica la estructura segmental de la palabra (secuencia de fonemas con sus rasgos distintivos), organizada tal vez en unidades silábicas y con un patrón de acentuación.
Representación ortográfica: compuesta por una secuencia de letras con rasgos visuales.
Representación morfológica: estructura derivativa de la entrada léxica y, en ciertos casos, su categoría gramatical.
Representación sintáctica: establece la categoría gramatical de la entrada léxica, así como sus marcos de subcategorización, esto es, los contextos estructurales en que puede aparecer.
Representación semántica: agregado de rasgos primitivos semánticos o un enunciado-definición como los de un diccionario.
Lista de términos o conceptos asociados a la entrada léxica por su significado.

Problemática que plantea el código de acceso y los procesos de segmentación:
¿Cómo es la representación de entrada que activa el proceso de reconocimiento léxico, es decir, cuáles son las unidades perceptivas empleadas en la identificación de las palabras de una oración? El acceso al léxico mental está guiado por la porción inicial de la palabra, portadora de la información más relevante. Así se han propuesto varias hipótesis sobre la identidad del código de acceso léxico:

Existencia de una representación abstracta y superficial (fonológica u ortográfica) que facilita la activación de los procesos de reconocimiento
Existencia de representaciones de acceso en el reconocimiento léxico, aunque éstas pueden diferir de unas palabras a otras en función de ciertas propiedades de la entrada léxica en cuestión.
La última opción no postula representaciones. El reconocimiento ocurre de forma directa entre la entrada sensorial y la entrada léxica. Los procesos léxicos operarían mediante acumulación de información acústica y contextual que activaría las representaciones de memoria léxica. Aquí el problema de la ausencia de invarianza es desplazado hasta el nivel léxico de procesamiento.

Procesos de segmentación:
Todos los modelos que postulan un código de acceso explican su obtención en virtud de un proceso de segmentación de la entrada sensorial en unidades lingüísticas discretas. Destacando la sílaba como unidad de segmentación y como código de acceso. Este fenómeno está relacionado con ciertas características de la lengua materna. Evidencia empírica:
El tiempo invertido en detectar una secuencia CV (Consonante Vocal) era menor si la secuencia era una sílaba de la palabra de la que formaba parte que si correspondía a otra palabra. Lenguas con una estructura silábica regular facilitan el uso de la sílaba como código de acceso, en tanto que lenguas con estructura silábica irregular la ignoran.
Operaciones en el reconocimiento de palabras:
Contacto léxico inicial: recepción de la onda sonora (o estímulo visual) y transformación en representaciones susceptibles de ser acopladas a representaciones internas de las entradas léxicas (el conjunto de posibles candidatos léxicos se denomina cohorte inicial de palabras).
Activación: debido al contacto léxico inicial ocurren cambios (activación) en el estado de aquellas entradas léxicas que se corresponden con la representación derivada del análisis de la entrada sensorial.
Selección (proceso inverso a la activación). Hay distintos modelos de este proceso:

Según McClelland y Rumelhart la selección se verifica mediante una activación diferencial de candidatos que forman la cohorte inicial. Así, conforme se acumula información sensorial, lo candidatos incompatibles con ésta van recibiendo señales inhibitorias, lo que reduce su nivel de activación.
Según Marslen-Wilson, la selección consiste en una disminución progresiva del tamaño de la cohorte de candidatos. Así los candidatos desestimados se van eliminando hasta sól quedar uno.
Según Forster y Bednall se trata de un proceso de búsqueda exhaustiva de candidatos a través de una lista de entradas léxicas ordenadas por la frecuencia de uso, de este modo los candidatos más frecuentes serán localizados antes que los menos frecuentes.

Reconocimiento: muestra el momento preciso en que la palabra es identificada inequívocamente. Está determinado por la propiedades físicas del estímulo, propiedades intrínsecas y número de competidores que tiene la palabra en el léxico mental.

Modelo interactiva (conexionista): refleja variaciones continuas en la activación de las representaciones en el momento del reconocimiento de palabra.
Modelo autónomo: El reconocimiento de palabra es completo cuando el sistema establece una correspondencia fiable entre la señal estimular y su correspondiente entrada léxica.

Acceso al léxico: permite que las propiedades de las representaciones léxicas a las que no se ha accedido se hagan disponibles al sistema de comprensión del lenguaje para su uso posterior.

Modelos autónomos (dos etapas): la información sintáctica, semántica y pragmática sobre las palabras sólo se hace disponible una vez que éstas han sido reconocidas en virtud de sus propiedades formales.
Modelos interactivos (una etapa): la información se activa simultáneamente a la descripción formal de la entrada léxica, esto es, tan pronto se produce el contacto léxico inicial. Así el acceso a propiedades semánticas y pragmáticas puede producirse antes de que el sujeto haya identificado la palabra

MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA COMPRENSIÓN DE PALABRAS Y DESCRIPCIÓN DE LOS PRINCIPALES EFECTOS REGISTRADOS

El reconocimiento de palabras no es observable directamente, por ello es preciso diseñar procedimientos indirectos, basados en el registro del tiempo invertido por oyentes en realizar tareas de identificación lingüística. Este tiempo invertido muestra el grado de complejidad de los procesos.

Tareas on-line: o tareas en curso. Permiten examinar los procesos subyacentes de forma simultánea, en tiempo real.
Tareas off-line: o tareas fuera de curso. Recogen respuestas con mayor demora a la ejecución de los procesos.

Procedimientos de medición del tiempo de reconocimiento léxico:
Procedimientos off-line:

Identificación taquistocópica: presentación de secuencias de letras, con períodos de exposición que se van incrementando, de cara a observar el umbral de identificación para distintos estímulos. El principal inconveniente es que facilita la intervención de toda clase de estrategias post-perceptivas de reconstrucción del estímulo conforme a expectativas incontrolables.
Decisión léxica: presentación rápida de una secuencia de letras que el sujeto ha de clasificar como palabras o no palabras. Se supone que el sujeto tiene que consultar el léxico mental a fin de decidir si el estímulo presentado se encuentra representado en él. Al tiempo total invertido se resta el tiempo de preparación de la respuesta motora y su ejecución. Esta tarea no ha logrado erradicar lo efectos post-léxicos de respuesta, por tratarse de una tares de tipo decisional.
Procedimiento de denominación: pretende rebajar la necesidad de tomar decisiones (evita los post-efectos de respuesta). Consiste en pronunciar en voz alta y rápido un estímulo verbal presentado visualmente, registrando el TR. Se supone que el tiempo necesario para pronunciar el estímulo viene determinado por la disponibilidad de representaciones léxicas que correspondan con la entrada sensorial. Cabe esperar ventaja de las palabras sobre las no-palabras y de las palabras más frecuentes sobre las menos frecuentes.

Procedimientos on-line:

Detección de estímulos: es una variante de las tareas de decisión. La tarea del sujeto es responder cada vez que identifique un estímulo lingüístico (fonema, sílaba, palabra). El tiempo de detección se interpreta como reflejo del trabajo cognitivo que el sistema realiza en el momento de la detección. Es útil en:

Estudios sobre la naturaleza de las representaciones de acceso al léxico.
Estudios sobre reconocimiento de palabras ambiguas en contexto.

Ejemplos de los principales efectos experimentales:
Frecuencia de uso de las palabras:

Palabras más familiares son reconocidas con mayor rapidez que las menos familiares.
Palabras de menos frecuencia presentan mayores latencias de decisión léxica, y tardan más en se nombradas. Ambos efectos son constantes. La magnitud del efecto es menor sobre tareas de denominación que sobre tareas de decisión léxica.
Se justifica la hipótesis de dos mecanismos independientes de acceso: RP de contenido mediante procesos de activación, selección y búsqueda, y RP funcionales mediante procesos de análisis sintáctico. Datos a favor de esta hipótesis:

Bradley observó que el efecto de frecuencia sólo afecta a elementos léxicos de clase abierta (nombres, verbos, adjetivos) y no a los de clase cerrada (preposiciones, artículos, conjunciones).
La observación de que los pacientes agramáticos que sufren una alteración selectiva del proceso sintáctico no muestran esta sensibilidad diferencial de los vocabularios abierto y cerrado, siendo ambos tipos sensibles al efecto de frecuencia.

Palabras versus no palabras:

El tiempo que se tarda en aceptar estímulos como palabras es menor que el invertido en rechazar estímulos categorizados como no palabras, incluso si comparamos palabras infrecuentes con no palabras.
Una no palabra tarda más en ser rechazada cuanto mayor sea su semejanza con una palabra, debido a las interferencias que esta semejanza genera en el sistema de reconocimiento.
El tiempo invertido en rechazar secuencias de letras que no cumplen las restricciones fonológicas y ortográficas (no se parecen a las palabras) es inferior al tiempo de RP de palabras frecuentes. Esto es considerado indicio de que el sujeto efectúa una búsqueda en su léxico interno que acaba en fracaso.
Efecto de interferencia: derivado del efecto palabra – no palabra. Se trata de un aumento de latencia de respuesta a no palabras cuya porción inicial es una palabra real. Se explica por un sesgo de respuesta inducido por la presencia, en la no palabra, de un elemento léxico que induce a crear un falsa alarma.

Efecto de priming:
La presentación de ciertos estímulos léxicos (primes) con anterioridad a una palabra crítica facilita/dificulta su reconocimiento (efecto priming), siempre que tengan alguna relación con ellos. Siempre sobre palabras reales. Los efectos de priming más frecuentes son:

Priming de repetición: consiste en la disminución de latencia de respuesta de una palabra cuando ésta ha sido presentada con anterioridad en la misma lista o misma oración.
Priming semántico: disminución de la latencia de respuesta cuando la palabra utilizada como prime es un elemento léxico de significado similar con la palabra crítica.
Priming contextual: disminución de la latencia de respuesta cuando el fragmento de la oración que antecede a la palabra crítica ejerce efectos excitatorios sobre palabras predecibles y adecuadas a ese contexto.

El efecto de priming ha sido objeto de explicaciones divergentes en los distintos modelos de RP:

Modelo autónomo: Foster es partidario de una explicación intraléxica, según la cual la presentación del estímulo inductor (prime) en el priming de repetición origina una apertura de la representación léxica en la memoria. Al presentar la misma palabra como estímulo crítico, la entrada léxica correspondiente a la palabra crítica ya estará abierta en el priming de repetición, y será verificada mediante asociaciones entre entradas léxicas pertenecientes a un mismo campo semántico en el priming semántico, lo que también facilita el RP, aun cuando la palabra esté ausente del contexto.
Modelo interactivo: Morton y Marslen-Wilson interpretan el efecto priming en términos de la influencia de factores extraléxicos en el procesamiento de palabras, sobre todo representaciones supraléxicas (semánticas, pragmáticas) que ejercen un influjo arriba-abajo sobre el RP.

Ambigüedad (o polisemia) léxica:
Se refiere a expresiones con una única representación estructural/formal (fonológica en palabras y sintáctica en oraciones) y más de una representación de significado. Cuando recibimos una palabra ambigua se produce una representación mental de todos los posibles significados de dicho concepto. Habitualmente el contexto permite determinar el significado adecuado. A la pregunta de cómo actúa el contexto hay dos explicaciones:

Las que defienden un acceso directo, guiado por el contexto, al significado apropiado de la palabra ambigua, de modo que los restantes significados no sean ni activados. Pruebas experimentales a favor:
- Estudios de priming léxico/contextual: los sujetos no detectan una ambigüedad léxica dentro de un contexto desambiguador. Tampoco se produce esta identificación si el significado apropiado de la palabra es el más frecuente.
- Estudios sobre juicios de ambigüedad: la latencia de decisión se reduce cuando una palabra va precedida, en la lista, de un vocablo ambiguo que ha sido primado con un significado relacionado don la palabra crítica, mientras que aumenta si el priming facilitaba un significado alternativo del vocablo ambiguo.
Las que defienden un acceso múltiple a todos los significados de la palabra, desplazando el efecto desambiguador del contexto hasta una etapa post-léxica de interpretación.

Datos a favor poco satisfactorios, pues al estar basados en procedimientos off-line, sólo pueden llegar a revelar lo que acontece después del reconocimiento, y no durante el mismo. Sí parece que el contexto ejerce un efecto desambiguante, o influjo post-léxico (sobreviene después del RP ambigua por el sujeto con todos los significados posibles.
Foss y Jenkins observaron que cuando el fonema crítico seguía a una palabra ambigua, la latencia de detección aumentaba respecto a una condición de control con palabras no ambiguas. Este era un experimento de priming transmodal con tareas de decisión léxica y de denominación. Resultados: cuando la tarea se realiza después de la palabra ambigua, todos los significados de la misma eran igualmente accesibles, aun en contextos sesgados. Si la tarea se demora entre 700/800 mseg., la latencia disminuía. Así, concluye que el efecto desambiguador del contexto sólo aparece tras una breve demora, durante la cual se produce un acceso rápido, automático e inconsciente guiados por la estructura a todos los significados de la palabra.

MODELOS DE RECONOCIMIENTO DE PALABRAS

Lo que diferencia a los distintos modelos es el grado de encapsulamiento o aislamiento computacional de los procesos de RP.
Modelos interactivos de procesamiento léxico:
Postulan un influjo temprano de representaciones supraléxicas (semánticas y pragmáticas) sobre los procesos de identificación de palabras, a la par con información perceptiva de la señal.
Modelo de logogen de Morton:

Acceso directo (rechaza la división en etapas) e interactivo (admite acceso en paralelo del sistema de RP a varias fuentes de información sensorial, sintáctica, semántica y procedente del contexto).
Cada palabra se halla representada en léxico mental por un logogen, un dispositivo sensible a ciertos tipos de información que registra pasivamente las características relevantes de cada pieza léxica. Recibe información de cada entrada sensorial (acústica, gráfica) y del contexto (sintáctico, semántico) y la acumula hasta que alcanza un punto de saturación o nivel óptimo de activación que dispara al logogen y la palabra es reconocida.
El sistema de logogenes recibe información de dos fuentes: por una parte acústica y gráfica desde la entrada sensorial, y por otra sintáctica y semántica del contexto lingüístico procedente del sistema cognitivo.
Por otra parte se distinguen tres sistemas: el de logogenes visuales de entrada (que codifica información ortográfica), el de logogenes auditivos de entrada (que codifica información fonológica) y el de logogenes de salida (responsables de la producción oral y escrita). Debido a la estricta separación entre los sistemas de logogenes visual y auditivo de entrada, el modelo no permite ninguna influencia de las representaciones fonológicas en el reconocimiento visual, ni de las ortográficas en el reconocimiento auditivo de las palabras, lo cual se opone a ciertas pruebas de que pueden producirse interferencias de ciertas tareas fonológicas sobre el procesamiento visual de las palabras.

Modelos autónomos
Se apoyan en la existencia de una serie de procesos destinados a recuperar entradas léxicas, que funcionan a partir de representaciones perceptivas (acústica, fonológica, ortográfica) y en los que no influyen variables contextuales de orden superior.
Modelo de búsqueda (Forster): Dos etapas para las operaciones de identificación léxica:

Etapa 1: procesos de recuperación de la forma: se efectúa una comparación de la representación perceptiva del estímulo con su representación fonológica y ortográfica. Tiene lugar en el almacén periférico (que puede ser de varios tipos: ortográfico para entradas visuales, fonológico para entras auditivas y semántico para la producción de palabras) que contiene una lista de entradas léxicas (ordenadas de mayor a menor frecuencia de uso y que contiene especificaciones de la estructura fonológica y ortográfica de cada palabra) y los códigos de acceso al contacto léxico inicial)
Etapa 2: procesos de recuperación del significado: verificado el proceso de comparación mediante una búsqueda serial y exhaustiva de la entrada léxica en los archivos periféricos, se procede hacia el archivo central, donde están representadas las propiedades sintácticas y semánticas de las palabras. Aparecen los procesos comprobaciones post-acceso que confirman la selección de la entrada léxica y la ponen a disposición de los siguientes procesos de comprensión lingüística.

El mecanismo de búsqueda del modelo de Forster da cuenta de todos los efectos experimentales referidos:

Efecto de frecuencia: se explica en virtud de la ordenación de las entradas léxicas en lo archivos periféricos (compartimentos de entradas con el mismo código léxico), donde los elementos más frecuentes ocupan posiciones anteriores a los menos frecuentes. Así, una palabra más frecuente será localizada antes que otra menos frecuente.
Palabras versus no palabras: ocurre debido a un búsqueda infructuosa y exhaustiva en los archivos periféricos, pues al no existir las no palabras en ellos éstas tardan más en ser rechazadas.
Efecto priming contextual: obedecen a conexiones entre representaciones semánticas de las entradas léxicas en el archivo central. En el priming léxico, el acceso a la palabra prime se efectúa a través del archivo periférico, éste controlado por la frecuencia, y el acceso a la palabra target estaría controlado por el archivo central.

Modelos mixtos de comprensión de palabras:
Se sitúa a medio camino entre los modelos autónomos e interactivo, postula una fase inicial de carácter autónomo y otra posterior en la que hay interacción entre distintas clases de información.
Modelo de cohorte de Mars-Wilson:
Postula dos etapas en serie, una autónoma y otra interactiva:

Autónoma: activa simultáneamente un conjunto finito – o cohorte – de candidatos léxicos, y se basa exclusivamente en propiedades acústico-fonéticas de las entradas sensoriales.
Interactiva: selecciona el candidato óptimo mediante la desactivación de los candidatos incompatibles tanto con la entrada sensorial como con el contexto. Así, reduce la cohorte inicial de candidatos hasta quedar activada una sólo entrada léxica.

Un factor determinante es el punto de unicidad o punto óptimo de reconocimiento, a partir de cual el candidato léxico elegido es discriminado de los restantes candidatos/vecinos de la cohorte inicial. Este punto define la duración máxima de la etapa (autónoma) acústico-fonética inicial.
El modelo presenta dos inconvenientes:

Dificultad para dar cuenta del efecto de frecuencia. La solución para por incorporar la noción de activación para explicar por qué dos palabras que comparten un mismo punto óptimo son identificadas en tiempos diferentes (la más frecuente se identifica antes).
Incapacidad para explicar la recuperación de los errores. Si se produce un error perceptivo o de pronunciación que afecte a la porción inicial de una palabra, no podrá corregir sobre la marcha, dado que la cohorte inicial de palabras sólo contendrá aquellos candidatos que empiecen por la secuencia errónea. La solución pasa por la activación de elementos preseleccionados de la cohorte inicial en base a la semejanza acústica global, que permita localizar la representación léxica correcta.

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA AUTONOMÍA DEL PROCESAMIENTO LÉXICO

De los diversos estudios se deduce que la comprensión de palabras funciona como un sistema autónomo de procesamiento al menos en las primeras etapas, es decir, como un módulo cognitivo de propósito específico que se ve libre del influjo de la información de niveles superiores (lingüísticos y extralingüísticos) y emplea información fonológica y léxica (representaciones perceptivas e información interna al sistema). Ello permite segregar el conocimiento léxico en otros tipos de conocimiento no lingüístico.
Parece que el contexto influye más en la comprensión del lenguaje hablado, debido a las constricciones temporales de éste y debido a la degradación estimular que sufre, en comparación con el lenguaje escrito. En relación con la identificación de palabras, los diferentes contexto producen efectos diferentes:

El contexto paradigmático se construye mediante la asociación semántica entre palabras. Queda explicado por lo modelos autónomos, éstos proponen una red de conexiones internas al léxico que pueden facilitar/inhibir la recuperación de las representaciones semánticas de las palabras. Este es el caso de los modelos de búsqueda que distinguen la organización de los archivos periféricos en forma de listado independiente de entradas léxicas, de la organización del archivo central en forma de red de conceptos.
El contexto semántico creado por las estructuras sintácticas y semántica de la oración. Explicado por lo métodos interactivos que permiten un influjo temprano de la información supraléxica (representaciones de oraciones) sobre los procesos de RP.
Cabe esperar que el contexto lingüístico (sintagmático y paradigmático) imponga restricciones distintas a la comprensión de palabras que aquellas que impongan los contextos extralingüísticos (físico, social, etc.) en que tienen lugar los intercambios comunicativos ordinarios.

Continuar leyendo...

La Comprensión del Lenguaje

2011-03-01T09:01:00.003-03:00

CUESTIONES PRELIMINARES

Insuficiencia del proceso de acceso al significado léxico para interpretar oraciones y enunciados:
Los procesos de acceso al léxico son condición necesaria, pero insuficiente para comprender el significado de las palabras. Es necesario, además organizar los significados léxicos individuales en unidades complejas (oraciones) y analizar/interpretar estas oraciones que permiten transmitir comunicaciones.

Necesidad de otros tipos de conocimiento, en concreto: estructura gramatical, argumento o roles temáticos y conocimiento del mundo:
En la comprensión de oraciones (CO) es necesario emplear conocimientos y estrategias que van más allá de la mera combinación de significados léxicos individuales. Requieren el análisis de la estructura de los mensajes (sintaxis), argumentos o roles temáticos, y un conocimiento del mundo.

Problemática que plantea la relación entre el proceso de análisis de la estructura oracional y la asignación de roles temáticos o argumentos:
Se refiere a la determinación de la relación entre ambos (análisis estructural y asignación de roles temáticos), del grado de autonomía entre estos procesos.

Papel del componente pragmático en este proceso:
El significado de los mensajes verbales no se agota en la representación semántica o proposicional, sino que incluye, además, un componente pragmático o comunicativo. Éste se manifiesta en la fuerza ilocutiva del enunciado (en la capacidad del lenguaje para expresar y transmitir, más allá del contenido inmediato las creencias, actitudes y expectativas del hablante a su interlocutor).

Significado literal o directo frente a indirecto o implícito:
Si para entender el significado de los mensajes es necesario derivar sus estructuras sintácticas y semánticas, para lograr una comprensión cabal de los mismos hay que trascender su significado literal y descubrir el sentido indirecto oculto tras él (que es el más importante).

Concepto de estrategias/rutinas cognitivas de actuación lingüística. Restricciones bajo las que operan:
Se refiere a que para que la comprensión sea efectiva es necesario que hablante y oyente compartan además de un código lingüístico común (gramática), una serie de conocimientos extralingüísticos relativos al discurso, a la situación y a los estados mentales del interlocutor.

COMPONENTES DEL PROCESAMIENTO DE ORACIONES

Procesos básicos: análisis sintáctico e interpretación semántica. Definición de cada uno de ellos en cuanto que procesos cognitivos:
Análisis sintáctico o parsing: es un proceso cognitivo que consiste en asignar una estructura de constituyentes a la oración. Para ello es necesario establecer las relaciones estructurales entre las palabras y entre otros constituyentes oracionales más amplios (sintagmas).
Análisis semántico: proceso cognitivo que asigna a cada sintagma un papel semántico y todos estos papeles se organizan en torno al predicado que define la estructura semántica del mensaje (representación proposicional del enunciado).

Problemática que plantea la definición de los procesos (parsing y semántico) como procesos cognitivos independientes:
Se refiere al postulado de que los procesos de asignación de estructura oracional (análisis sintáctico) son autónomos respecto a la interpretación semántica (proceso semántico) en la comprensión del lenguaje. Así, Schank en su teoría de la dependencia conceptual rechaza el uso del conocimiento sintáctico, pues la representación semántica es suficiente. En cambio Marslen Wilson y cols., proponen modelos de dependencia donde los procesos de análisis semántico llegan a condicionar las decisiones del analizador sintáctico durante la comprensión.

Principales componentes del procesamiento en la comprensión de oraciones. En qué consiste cada uno de ello, cómo opera cada uno, qué problemática teórica se plantea y saber generar ejemplos:
Segmentación de una representación de entrada (secuencia de elementos léxicos) en unidades estructurales que determinan las fronteras (frontera de cláusula –unidad lingüística organizada en torno a un verbo y un predicado– y frontera de sintagma –constituyente lingüístico que representa el grado máximo de proyección de un núcleo–) entre dichas unidades y agrupar las palabras que pertenecen a cada unidad.
La asignación de roles estructurales (etiquetas sintácticas) de constituyentes lingüísticos segmentados supone reconocer la categoría gramatical de las piezas léxicas que constituyen núcleos de sintagma, de cara a establecer la identidad de éstos (nombre en el SN, verbo en el SV, etc.). Ello permite identificar el papel de cada constituyente en la estructura de la oración.
Establecimiento de dependencias o relaciones entre los constituyentes segmentados o etiquetados: implica la reconstrucción de la estructura jerárquica de constituyentes sintácticos o marcador sintagmático, éste se representa mediante árboles sintácticos o mediante corchetes.
Correspondencia sintáctico-semántica o búsqueda de correspondencias entre papeles sintácticos (SN, SV, sujetos, objeto, etc.) y papeles temáticos (agente, paciente, tema, etc.). Supone el último paso del análisis sintáctico, es decir, la transformación de la representación estructural de la oración en una representación proposicional, en términos de conceptos.
Representación mental –de tipo proposicional– del significado de la oración: se refiere a que en la construcción de la oración es, a veces, necesario recurrir a información que no está explicita en ella

Conceptos y función de las inferencias semánticas:
Para comprender las oraciones e integrarlas en el contexto del discurso es necesario incorporar a la representación del significado de los enunciados cierta información no explícita en ellos (inferencias).
Dificultades de las inferencias:

Explicar cómo y en qué momento del procesamiento se tiene acceso a la información implícita que forma parte de la representación semántica del enunciado.
Necesidad de poner un límite al número de inferencias con el fin de evitar una inflación desmesurada de representaciones que sobrepase las capacidades de procesamiento del sistema.

ESTRATEGIAS DE ANÁLISIS Y AUTONOMÍA DEL PROCESAMIENTO SINTÁCTICO

Se refiere al conjunto de rutinas cognitivas que permiten al procesador del lenguaje obtener primero una representación estructural y luego proposicional del enunciado. Estas estrategias de actuación operan bajo restricciones de tiempo, atención y memoria, sin que sean un fiel reflejo de las reglas de la gramática.

Problemática que se plantea en este campo:
Cuestión de hasta qué punto estas estrategias tienen un carácter únicamente lingüístico o, por el contrario, un carácter cognitivo general.
Cuestión de las relaciones entre procesos sintácticos y semánticos en la comprensión del lenguaje.

Orientación formalista y orientación funcionalista:

Orientación formalista-autónoma:
Formalista: los procesos de análisis estructural en la actuación lingüística son un reflejo de la competencia. Definida por los autonomistas. También estrategias estructurales.
Hipótesis de la segmentación en cláusulas:
Dos postulados:

Los mensajes se segmentan y organizan en la MCP del oyente por cláusulas, es decir, unidades lingüísticas organizadas en torno a un verbo.
La información de cada cláusula es registrada de forma lineal y al término de la misma se efectúa un análisis sintáctico y se codifica el contenido semántico en un formato más abstracto y almacenarlo en la MLP.

Esta hipótesis tiene tres implicaciones:

Predice que el análisis y la interpretación de cada cláusula imponen una sobrecarga computacional en torno a la frontera de cláusula y no durante su recepción. Se confirma en una tarea subsidiaria (detección de algún fenómeno durante la audición de palabras).
Predice que el recuerdo de la cláusula en curso ha de ser más fiel que el que se conserva de cláusulas previas a ella. Se confirma en estudios de recuerdo inmediato de oraciones.
Supuesto de que la unidades de segmentación perceptiva en la comprensión se definen en términos exclusivamente estructurales. Está en tela de juicio: primero por qué la cláusula codifica unidades sintácticas (relaciones gramaticales) y también conceptuales (relaciones temáticas entre argumentos, etc.), siendo difícil distinguir entre ambas; segundo, el proceso de segmentación del texto en cláusulas depende de otros factores ajenos, como grado de cohesión, dependencia estructural/funcional entre cláusulas, posición relativa de las cláusulas subordinada y principal.

Estrategias de análisis sintáctico:
El procesador sintáctico asigna el primer análisis disponible, utilizando para ello estrategias de carácter estructural, con independencia de las características semánticas del mensaje. Estas estrategias son:

Estrategia de adjunción mínima: el procesador debe optar por la estructura menos compleja de todas las posibles, es decir, aquella que postule menos nodos sintácticos potencialmente innecesarios. En esta estrategia se opta por el cierre temprano de la cláusula.
Estrategia de cierre tardío: impone la adjunción de cada nuevo constituyente a la unidad sintáctica que está siendo analizada, esto es, a la más próxima de todas las posibles. Produce efectos opuestos a los de la adjunción mínima, por lo que suele entrar en conflicto con la estrategia de adjunción mínima. También se llama principio de asociación a la derecha.
Estrategias de ligamiento de categorías vacías: consiste en la asignación de constituyentes sintácticos a las huella que aparecen en la estructura superficial del enunciado como resultado de la aplicación de la regla transformacional muévase . El elemento desplazado ha de ser ligado o asociado con la posición que ocupaba en la estructura profunda (y que dejaba una huella o categoría vacía en la estructura superficial).

Orientación interactiva-funcionalista:
Funcionalista: los procesos de análisis estructural en la actuación lingüística tienen su origen en propiedades generales de la percepción y la cognición humana. Defendida por interaccionistas. También estrategias no estructurales.

Hipótesis de la descodificación continua (Marsen-Wilson)
El procesamiento tiene lugar palabra a palabra. La recepción de cada nuevo elemento léxico da inicio a procesos sintácticos y semánticos que operan en paralelo y de forma incremental, es decir, construyendo paso a paso una representación proposicional de la oración. Datos a favor:

Estudios de seguimiento en los que se plasmaba el influjo de la información semántica y pragmática en la percepción de la oración.
Latencias de respuesta más breves cuando la palabra era una continuación apropiada del fragmento que cuando no lo era.

Estrategias de análisis sintáctico:
Deben entenderse como factores o variables que determinan el empleo de estrategias que como estrategias propiamente dichas. Insisten en que la información semántica presente en el contexto de la oración/discurso se encuentra accesible al procesador sintáctico, guiando de antemano la elección de análisis. Se trata de variables que facilitan o bloquean la elección de estrategias, que permiten la comprensión adecuada de la oración:

Relaciones conceptuales (información conceptual del léxico): En ocasiones hay que recurrir a información no sintáctica para interpretar adecuadamente la oración, y son las relaciones conceptuales entre ciertas piezas léxicas las que facilitan o inhiben el uso de una u otra estrategia. Un verbo puede inducir a predecir los argumentos de una oración, debido a los verbos llevan aparejada una estructura temático o argumental. Aun cuando no pueda conocerse de antemano la estructura temática adecuada a un contexto, parece que ciertas preferencias temáticas asociadas a cada verbo (quizá por razones de frecuencia de uso)
Información de contexto referencial o pragmático: La información que el sujeto va recibiendo a lo largo del texto crea un contexto referencial o escenario pragmático que determina la interpretación de las sucesivas oraciones y con ello la aplicación de estrategias de análisis sintáctico.

Posición intermedia entre autonomistas e interactivos (seguramente la posición interactiva que indica la guía):
Versión débil de la hipótesis de la cláusula.

Postula que el procesamiento de oraciones sigue un curso discontinuo donde se alternan períodos de mayor carga computacional con otros de reposo. Datos a favor:

Estudios de registros de movimientos oculares.
Tareas de lectura a ritmo personal.

En ambos tipos de experimentos se encontraron efectos como el de vía muerta: las oraciones de vía muerta exigen un vuelta atrás y un reanálisis, dado que provocan errores sintácticos y semánticos derivados del compromiso prematuro que el procesador contrae con uno de los posibles análisis de la oración.

Planteamiento de la polémica entre la postura interactiva y la autonomista:
Los modelos autónomos emplean estrategias estructurales en el análisis sintáctico, de cara a la economía de procesamiento. Al tener el procesador una capacidad limitada, se busca un compromiso rapidez-eficacia en la toma de decisiones; para ello se sirve de rutinas automáticas que funcionan a partir de información sintáctica.
Los modelos interactivos insisten en que la información semántica presente en la oración se encuentra igualmente accesible al procesador sintáctico, guiando de antemano la elección de estrategias no estructurales de análisis que interactúan con la información sintáctica en la toma de decisiones.

MODELOS DE PROCESAMIENTO DE ORACIONES

Postulados básicos, objetivos, tipos de arquitectura y tipo de información:
Postulados básicos:
Son heredados del desencanto de la psicolingüística por las teorías de la actuación que incorporaban de forma directa las reglas de la competencia. Sin embargo admiten la inclusión de conocimiento lingüístico en los procesos de actuación, aunque con distinto grado de aquiescencia y medios.

Objetivos:
Pretenden dar cuenta de la microarquitectura del sistema de comprensión, es decir, se sitúan en un nivel molecular de explicación. Sin embargo cada uno se ocupa de problemas teóricos relativamente diferentes y empleando principios y postulados distintos y, en ocasiones, incompatibles.

Arquitectura y tipo de información:

	Modelo de Inteligencia Artificial	Modelo autónomo	Modelo interaccionista
Arquitectura	Computacional/clásica	Computacional/clásica	Conexionista (paralelo)
Tipo de información	Sólo estructural	Estructural, semántica y contextual	Primero estructural, luego semántico y contextual.

Reflexiones críticas:
Problema de la indeterminación del significado

Afecta a modelos de arquitectura clásica y que se derivan de la naturaleza no discreta, difusa o probabilística de algunas de las representaciones lingüísticas que se computan durante la comprensión del lenguajes.
Este problema se refiere a la multiplicación de los significados léxicos, la dificultad de interpretar los papeles semánticos de los constituyentes de la oración y la variedad de inferencias que pueden realizarse.
La solución podría estar en aumentar la capacidad de cómputo del sistema (el sistema multiplica las interpretaciones alternativas de los enunciados), o bien en restringir esta capacidad (obligar al sistema a contraer un compromiso temprano con una de las posibles interpretaciones, descartando las restantes).

Problema de la compositividad del lenguaje

Afecta a modelos de arquitectura conexionista de naturaleza componencial, estructurado o combinatorio de otro tipo de representaciones que intervienen en el lenguaje.
Este problema se refiere a la productividad y sistematicidad del lenguaje, que se explican apelando a un conocimiento de reglas y principios abstractos y formales que se aplican sobre símbolos elementales para generar otros símbolos más complejos.
La solución sería sustituir la sintaxis por otros sucedáneos que simulen los efectos que ejerce la aplicación de reglas de comprensión dependientes de la estructura sobre la interpretación del significado.

Un problema más amplio, basado en los dos anteriores es determinan qué arquitectura debe atribuirse a la mente, en tanto que sistema intencional y qué tipo de principios son los que guían su funcionamiento. Se distinguen dos posturas:

La postura clásica defiende un modelo logicista de la mente, según el cual lo que regula su funcionamiento son las propiedades formales o estructurales de los estados mentales.
La postura conexionista representa en cambio el regreso hacia un concepción más naturalista de la mente, según la cual lo que determina su funcionamiento son las propiedades referenciales o el contenido de los estados mentales y no la estructura de dichos estados.

PROCESOS INFERENCIALES EN LA COMPRENSIÓN DE ORACIONES

Tipos de inferencias:
Procesos de integración: carácter más básico, comprenden operaciones que hacen uso de información explícita reflejada en las oraciones, ya sea fonológica, léxica, sintáctica o semántica. Su objetivo es la integración de los distintos tipos de información presente en la oración en una única representación en la memoria. Ej: acceso léxico, análisis sintáctico, interpretación de la oración.
Procesos de construcción o inferenciales: suponen algo más que la mera selección y reorganización de los contenidos de la oración. Implican incluir elementos de información que no están explícitamente presentes en el enunciados. Reconstruir la representación del significado a partir de elementos de información tanto explícitos (presentes) como implícitos en el texto.

Procesos de integración versus procesos de construcción:
Los procesos integrativo y constructivo de la interpretación y el recuerdo de oraciones no son fenómenos separados. A veces es necesario recurrir a información no explícita en la oración para poder integrar diferentes partes que en apariencia se hallan inconexas. A veces, las inferencias que realizamos al comprender el lenguaje determinan el modo de integrar la información en la representación del significado.

Inferencias perceptivas y cognitivas:
Inferencias perceptivas: son automáticas, obligatorias, de realización inmediata. Son procesos encapsulados (modulares) que tienen lugar en etapas tempranas del procesamiento del estímulo (procesamiento sintáctico), así que son independientes de las variables extralingüísticas.
Inferencias cognitivas: no se derivan de forma automática e inmediata y se hallan bajo control cognitivo. Dependen de estrategias que hacen uso de conocimientos generales (semántico y pragmático) y que operan de forma controlada, más lenta y elaborada.
Los procesos de inferencias perceptivas y cognitivas en tareas de comprensión no se manifiestan simultáneamente, sino que las perceptivas siguen a las cognitivas. Esta hipótesis se somete a prueba mediante el fenómeno de ligamiento de constituyentes a sus antecedentes en la oración (interpretación de anáforas).

Proceso de resolución de anáforas:
La anáfora es una expresión que tiene el mismo significado que otra que le precede (o le sigue) en el discurso. La resolución de una anáfora consiste en establecer vínculos de correferencia entre dos o más expresiones que comparten el mismo significado: la anáfora y su correspondiente antecedente. La anáfora puede adquirir su significado bien por identidad de referencia (anáfora y antecedente se refieren a la misma entidad del mundo real) o bien por identidad de contenido (anáfora y antecedente tienen el mismo significado aunque no comparten el mismo referente, aunque se refieran a la misma categoría de cosas no se refieren al mismo objeto).
La unidades lingüísticas más habituales como expresiones anafóricas son los pronombres, los sintagmas o incluso las cláusulas completas.
Los procesos de resolución de anáforas se pueden contemplar, en términos generales, como un caso particular del proceso de integrar en la memoria las distintas partes o elementos de un discurso al objeto de mantener la cohesión del mismo. La presencia o ausencia de un antecedente explícito es un proceso sumamente relevante de los procesos de resolución de anáforas: si el contexto lingüístico no suministra un antecedente claro o inequívoco al que ligar la anáfora, será necesario recurrir al conocimiento extralingüístico (inferencias cognitivas). Si todos los elementos necesarios para resolver la anáfora se hallan presentes en el discurso, el proceso de interpretación podrá efectuarse de forma directa e inmediata (inferencia perceptiva).
Resultados experimentales:

Cuando el antecedente es explícitamente mencionado en el discurso, su activación se produce de modo automático y concurrente a la recepción de la anáfora.
Las inferencias cognitivas no se realizan estrictamente sobre la marcha, sino con una ligera demora.

Significado literal y elaborado:
Los estudios sobre inferencias perceptivas y cognitivas plantean dos implicaciones:

Que la interpretación del significado oracional se lleva a cabo mediante inferencias perceptivas (procesos encapsulados que sólo aprovechan información presente en la oración y ocurren concurrentemente a la recepción del mensaje) e inferencias cognitivas (procesos no encapsulados abiertos a distintos tipos de información y que acontecen con una ligera demora sobre la recepción del mensaje).
Los procesos encapsulados (Inferencias perceptivas) producen representaciones del significado literal o directo de la oración, en tanto que los no encapsulados (inferencias cognitivas) dan como resultado representaciones del significado elaborado o indirecto.

Estas dos implicaciones llevan a caracterizar la comprensión de oraciones como una actividad dividida en tres etapas discretas y secuenciales:

El oyente construye el significado literal o directo del enunciado.
El oyente decide si el significado literal es apropiado al contexto semántico y pragmático.
Si el significado es inadecuado al contexto, deriva un significado elaborado que se ajuste a tales características. Así el significado literal del enunciado es siempre una representación intermedia a la que es imprescindible acceder para poder derivar sus otros significados.

Continuar leyendo...

La Comprensión del Discurso

2011-03-01T09:00:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

¿Es un nivel con entidad propia?
Necesidad de diferenciar un nivel psicológico autónomo diferente del léxico y del oracional, en la comprensión y producción del lenguaje. Este nivel sería el del texto o discurso. Posee propiedades y leyes compositivas propias.
El nivel léxico y oracional ofrecen una idea parcial de la comprensión del lenguaje, pues definen cómo se construyen psicológicamente los elementos del lenguaje, pero no sus productos. De ahí la necesidad de diferenciar un nuevo nivel psicológico autónomo, un plano discursivo: texto o discurso.
Problema de la naturaleza lingüística o estrictamente psicológica de los procesos implicados en este nivel:

Es preciso diferenciar un nuevo nivel psicológico autónomo, un plano discursivo. La comprensión del lenguaje incluye un nivel supraoracional, con propiedades específicas y leyes compositivas propias: el discurso se define por la coherencia que no depende sólo de la forma y el significado de las oraciones que lo componen, además resulta de procesos molares que permiten la transmisión de intenciones, que sobrepasan estructuralmente el plano de las oraciones. Los procesos de comprensión del discurso hacen intervenir un fuerte componente inferencial y no consisten sólo en procesos de descodificación.
La comprensión del discurso exige un proceso de descodificación (de naturaleza lingüística) y un proceso inferencial (de naturaleza psicológica).
Cualquier unidad de discurso se deriva de un compromiso entre lo tácito y lo explícito, ya que en el discurso no siempre se explicitan todas las ideas necesarias para su comprensión.

Prioridad de lo conceptual:
Teoría de la dependencia conceptual de Shank: supuestos básicos.
El supuesto básico es que el proceso de comprensión se guía por entidades muy abstractas, de carácter proposicional o conceptual (llamadas conceptualizaciones), cuyo núcleo principal son los primitivos conceptuales. Además incluyen guiones, metas y planes. Las conceptualizaciones son comunes a oraciones sinónimas e incluyen ideas no explícitas en el discurso, pero necesarias para su comprensión. Pueden ser:

De acción (cuya forma general es: Actor-Acción-Objeto-Dirección). Se trata de primitivos conceptuales.
De estado (cuya forma general es: Objeto-Estado)

Primitivos conceptuales y su notación:
Son actos primitivos o principios últimos en que se descomponen los elementos léxicos. Pueden entenderse como primitivos semánticos que se incluyen en el significado de los verbos. No se trata de categorías de verbos, sino componentes últimos de la acción.
Notación:

ATRANS: Transfiere una relación o posesión
MTRANS: Información de un objeto
MOVE: Mover una parte del cuerpo
SPEAK: Producir sonidos
ATTEND: Atender a un estímulo
PTRANS: Localización física de un objeto
PROPEL: Aplicar una fuerza sobre un objeto
INGEST/EXPEL: Hacer entrar en/salir algo de
MBUILD: Elaborar información previa

Los estados (expectativas, estados mentales y físicos, de conciencia, etc.) también se reducen a ciertos primitivos y se organizan en escalas.
Otras secuencias conceptuales: guiones, metas, planes:
Los primitivos conceptuales no son suficientes para asegurar una comprensión de unidades simples de discurso, así se toman los guiones (o representaciones de conocimientos en la memoria episódica a largo plazo acerca de cursos de acción que se producen en situaciones habituales). Dado que también los guiones son insuficientes, se recurre a metas y planes, ya que la naturaleza de las intenciones y sus interrelaciones determinan en buena medida el curso de la comprensión.
Insuficiencia de un acercamiento puramente conceptual a la comprensión del discurso:

Existen fenómenos puramente lingüísticos como los de referencia anafórica que desbordan los límites oracionales y requieren un nivel discursivo de análisis.
No está claro que el discurso implique un predominio masivo de mecanismos arriba-abajo de carácter exclusivamente conceptual. Es más explicable un modelo donde el plano discursivo constituye el nexo entre mecanismos específicos lingüísticos (tales como lo que permiten procesar la sintaxis oracional) y sistemas de pensamiento globales (que se basan en procedimientos generales de inferencias y en bases generales de conocimientos sobre el mundo, que están representados en el sistema cognitivo).
Para comprender no basta con conocer el lenguaje (hay que usar también un amplio conjunto compartido de conocimientos y conceptos sobre el mundo), pero ello no significa que –apenas sean necesarios conocimientos del lenguaje para la comprensión.

CÓDIGO DE PROPOSICIONES O IDEAS

Lo que se recuerda de un discurso es el significado organizado en la memoria semántica por medio de proposiciones e ideas y no con preservación de la forma lingüística, que se evapora en seguida.
Las características del recuerdo del discurso parecen reflejar la existencia de memorias diferentes para la forma lingüística explícita y para el significado.
Las investigaciones cognitivas sobre la memoria han dejado establecido que la memoria a largo plazo está organizada en función de los significados. La representación que permanece no se identifica con la forma lingüística, sino que admite oraciones sinónimas, lo cual nos remite a un código más abstracto (el de las proposiciones o ideas).
Esta característica del recuerdo del discurso se apoya en investigaciones sobre:

Reconocimiento de oraciones: los sujetos identifican como presentadas oraciones sinónimas. La confianza en el reconocimiento aumenta si la oración contiene un mayor número de ideas que había en la lista previa, aunque las oraciones de prueba no estuviesen presentes en dicha lista.
Reconocimiento de formato: los sujetos fallan con frecuencia en reconocer si una idea se ha presentado en forma de imagen o de oración; también al tratar de identificar el idioma en que ha sido presentada (en sujetos bilingües).

LAS PROPOSICIONES

Características y propiedades:
Las proposiciones son unidades funcionales abstractas de significado, de un cierto lenguaje mental, que no se componen de imágenes mentales ni oraciones (son amodales o supramodales), ni se identifican con el lenguaje, pero posibilita que éste tenga significado y sea computable. Las proposiciones implican, como mínimo, la predicación de algo (una propiedad, acción, relación, etc.) acerca de algo (un objeto, argumento, etc.). Propiedades:

Son unidades de conocimiento de carácter analítico
Tienen una naturaleza abstracta
Poseen valor de verdad
Se definen por reglas de formación explícitas

Diferencias puramente externas o notacionales y diferencias sustantivas entre los distintos modelos proposicionales: Schank versus Kintsch:

	SCHANK	KINTSCH
Diferencias externas o notacionales	Representación estrutural	Representación: paréntesis y letras
Diferencias sustantivas	Primitivos semánticos	Los conceptos tienen la misma extensión que las palabras
Método	Modelo de simulación (IA)	Modelo experimental

Ideas básicas del modelo de Kintsch:
Texto de superficie: El texto al que se enfrenta el lector/oyente y que se compone de palabras y oraciones.
Texto base: Se compone de ideas, conceptos y proposiciones, que constituye una representación elaborada en los procesos de comprensión, tomando como partida el texto de superficie, y que sirve para elaborar éste en los procesos de producción.
Predicado y argumento: Se trata de componentes de la proposición. El predicado es un elemento que asevera algo del/los argumento/s. Así mismo, los argumentos pueden mantener distintas relaciones con el predicado (agente, objeto). Las palabras-conceptos pueden utilizarse bien como argumentos o como predicados, según el léxico.
Microestructura del texto base: Se refiere al establecimiento de relaciones entre proposiciones que comparten argumentos comunes, con arreglo a una regla de repetición que determina la coherencia del texto. Se forma una red jerárquica de proposiciones, cuya relevancia psicológica está en función del nivel que ocupa la proposición.
Modelo de situación: Se refiere a un nivel de análisis no textual, compuesto por inferencias. Se construye con ayuda del texto base y del conocimiento, por consiguiente lo que se infiere no son proposiciones, sino vínculos.

Supuesto de coherencia referencial. Regla de repetición de argumentos
El supuesto de coherencia referencial se refiere a que las proposiciones comparten los mismos referentes, conceptos y argumentos. Define la microestructura del texto base.
La regla de repetición de argumentos establece que los argumentos que se repiten son idénticos, a no ser que se señale lo contrario, y permite ordenar objetivamente las proposiciones del texto base, asignándolas a distintos niveles jerárquicos.

VALOR DE LAS PROPOSICIONES COMO UNIDADES PSICOLÓGICAS

Se refiere a la capacidad de las proposiciones para predecir o simular la conducta, para explicar algo que sería imposible sin ellas.

Paradigmas experimentales que lo ponen de manifiesto:
Recuerdo con claves:
Las palabras que corresponden a conceptos de una misma unidad proposicional son claves de recuerdo más eficaces que las que remiten a unidades proposicionales diferentes, aun cuando la distancia superficial de las primeras en el texto sea mayor que la de las segundas.
Recuerdo libre:
Las unidades proposicionales tienden a recordarse completas (como totalidad), con independencia de su familiaridad o plausibilidad semántica.
Facilitación por priming en tareas de reconocimiento:
El efecto de facilitación es mayor cuando la palabra de priming y la palabra reconocida pertenecían a la misma proposición, y menor cuando pertenecían a proposiciones diferentes, aun cuando formasen parte de la misma oración.
Seguimiento de palabras de oraciones presentadas a ritmo rápido constante:
Los sujetos repetían más palabras en oraciones de una solo proposición que en otras de varias. Se demuestra que el procesamiento de las proposiciones interfiere con la tarea de seguimiento.
Investigaciones con tiempo de demora:
Se demuestra que las proposiciones se codifican en el proceso de comprensión, así cuantas más proposiciones recordaban los sujetos, mayor era su tiempo de lectura. Este incremento de tiempo también aparece conforme aumenta el número de conceptos nuevos.
Con la técnica ventana móvil se ha demostrado que el número de proposiciones no ejerce influencia en el tiempo de lectura de cada palabra.
La evidencia convergente de los experimentos sobre recuerdo libre, priming en reconocimiento, seguimiento y tiempo de lectura constituye una base suficiente para mantener la idea de que las proposiciones son unidades de procesamiento psicolingüístico que intervienen en la comprensión y retención de textos. Los resultados de la ventana móvil no son suficientes para negar estos resultados.

El efecto de los niveles: (no se especifica en la guía)
Las proposiciones e ideas incluidas en un texto no se recuerdan todas por igual, y quizá no se procesen con la misma profundidad o atención. Ello se ha demostrado en los estudios de tiempo de lectura, donde el recuerdo dependía de su nivel en la jerarquía proposicional de los textos base. El recuerdo va desde el 90% en el nivel 1 al 60% en el nivel 5.
Existen divergencias en cuanto a la interpretación teórica del efecto de niveles:

Hipótesis de la accesibilidad representacional: las ideas superiores se recuerdan mejor porque sus representaciones mentales ocupan un lugar prominente en la memoria (jerarquía), y son más accesibles al estar mejor integradas en las estructuras de memoria en uso necesario para la comprensión del texto.
Hipótesis de la reconstrucción inferencial: puede explicar una parte del efecto de niveles dado que la memoria del significado tiene un carácter esencialmente reconstructivo. Sin embargo, lo procesos inferenciales que intervienen en la comprensión también ejercen influencia como demuestra el hecho de que las falsas alarmas en el reconocimiento no impliquen necesariamente tiempos de respuesta mayores.

MACROESTRUCTURA Y CONCEPTO DE TEMA

A lo largo del proceso de comprensión, las personas hacen algo más que codificar proposiciones, además las convierten en una estructura conceptual. Realizan un proceso activo que permite construir mundos coherentes de ideas con diferentes pesos y papeles. Elaboran una macroestructura que implica funciones de abstracción (iferencias) que permiten una comprensión más allá de los explícito en el texto.

Conceptos de coherencia global y local. Macrorreglas y sus tipos:
La coherencia global se refiere a las relaciones que se establecen dentro de un texto y remiten a un tema al que alude el conjunto del discurso. Son de nivel superior a las relaciones de coherencia local en cuanto que las unidades globales de significado a las que da cuerpo son irreductibles a otras más moleculares, como los rasgos semánticos, la microproposiciones o los lexemas.
La coherencia local se refiere a la conexión entre proposiciones mediante argumentos. En este caso encontramos proposiciones superficialmente relacionadas, pero la coherencia local no implica la existencia de un texto coherente.
Macrorreglas y sus tipos: Son reglas de proyección semántica que relacionan proposiciones de nivel más bajo (microproposiciones o ideas expresadas en el texto) con otras de nivel más alto (macroproposiciones o ideas que captan su contenido esencial). Así, derivan el significado global de un discurso partiendo de los significados de las oraciones que contiene. Tres tipos:

Supresión: dada una secuencia de proposiciones, se eliminan aquellas que no constituyen condiciones de interpretación de otras proposiciones. Estas son las de nivel más bajo de la estructura proposicional del texto, que no se incorpora a la macroestructura.
Generalización: dada una secuencia de proposiciones, éstas pueden sustituirse por otra, más general, que las incluya y recoja en su sentida más general.
Construcción: las secuencias de proposiciones que son condiciones, consecuencias o componentes de otra más global pueden ser sustituidas por esta.

El tema:
Se trata de la proposición de más alto nivel en la jerarquía de la macroestructura, que permite una mejor comprensión (activan los esquemas y guiones adecuados), integración (organización e integración de las ideas del texto) y recuerdo del discurso. La importancia temática queda reflejada en índices como:

Conectividad: la cantidad de conexiones que cada proposición mantiene con otras en el texto base. Así, la relevancia de una proposición depende del número de conexiones que realiza con otras.
Pertenencia: en el discurso hay ideas que se insertan (pertenecen) en un marco general de relaciones centrales y otras con puntos en los que no se continúa la cadena racional.

LOS ESQUEMAS: ORGANIZACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS GENERALES SOBRE EL MUNDO QUE INTERVIENEN EN LA COMPRENSIÓN

Qué son:
Se refieren a la organización del conocimiento. Son estructuras cognitivas genéricas de alto nivel, jerárquicas e interconectadas, que contiene conocimientos prototípicos.

Propiedades formales y psicológicas:
Como propiedad formal, los esquemas más moleculares se integran en otros más molares, formando una estructura inclusiva del sistema cognitivo.
Como propiedad psicológica, se trata de estructuras que organizan todo el conocimiento humano.

Cómo actúan en el procesamiento (comprensión y recuerdo):
Actúan como instrumentos esenciales de inferencia, al contener relaciones y variables específicas prealmacenadas, que permiten explicar el carácter tácito de las proposiciones implicadas en la comprensión.

Funciones concretas de los mismos:
Integración y elaboración de textos, facilitación de inferencias y predicciones, y selección y control de información.

Tipos de esquemas:
Los más estudiados son los esquemas situacionales o guiones. Éstos son paquetes de información relativos a secuencias de acciones estereotipadas y relacionadas mediante contigüidad y causalidad.
Otros esquemas son: los esquemas perceptivos o marcos, situacionales, sociales, abstractos de dominio, de autoconcepto, etc.

Dificultades tanto teóricas como empíricas de los esquemas:
La constatación teórica de la inflexibilidad que pueden tener. La comprensión es más versátil que lo sugerido por una aplicación rígida de esquemas sobre secuencias estereotipadas de acontecimientos, tales como las representadas por los guiones clásicos.
La constatación empírica de que es posible la comprensión de discursos y textos que no se corresponden con ningún guión almacenado en memoria. Lo cual no invalida la noción de guión, siempre que se reconozca que los guiones no bastan para la comprensión, necesitan reglas generales de inferencia.

Propuestas alternativas:
Según Rumelhart y cols., la solución a la inflexibilidad llega al considerar los esquemas como configuraciones de redes, que se instaciarán al alcanzar estados estables, con arreglo a principios de equilibrio inherentes a las redes conexionistas. Estas redes tendrían un mayor grado de flexibilidad que los esquemas clásicos y la apariencia de inflexibilidad de éstos, sería un efecto ilusorio de la perspectiva psicológica clásica.
Según Kintsch, el discurso depende mucho más de mecanismos abajo-arriba que lo supuesto por los modelos clásicos de esquemas. Así, el procesamiento del discurso implicaría una primera fase abajo-arriba de activación de significados de palabras, y la evocación automática de proposiciones e inferencias, que en una segunda fase serían seleccionadas y refinadas en función del contexto activador por la primera fase (semejante al modelo autónomo).

MODELOS MENTALES

Definición:
Representación de las situaciones a las que el discurso se refiere (del referente) y no a la representación del propio discurso. Son modelos referenciales que pueden tomar el nombre de escenario, modelo mental, modelo de situación, etc.

Características:
Son representaciones dinámicas, que se transforman y elaboran a lo largo del proceso de comprensión.
Poseen algún grado de isomorfismo con sus referentes (distinto a las proposiciones).
Preservan, en sus formas y relaciones, aspectos determinados por formas y relaciones de los mundos a los que representan (cuestiones sobre su carácter fenomenológico e igualdad con las imágenes mentales).
Especifican objetos, sucesos, personajes que se mantienen activados y accesibles en memoria y guían el procesamiento del discurso.

Formas de actuación/procesamiento de los modelos mentales y escenarios:
Cuando comprendemos un texto o discurso, construimos lo antes posible ciertos escenarios mentales de las situaciones definidas por esas unidades lingüísticas mayores. Los escenarios iniciales delimitan el procesamiento posterior del discurso, y éste, permite una definición cada vez más precisa y completa de los propios escenarios o modelos mentales.

Diferencias con las teorías proposicionales:
Teoría de modelos mentales (=interactivo)

Similar a como los modelos interactivos proponen una intervención temprana del contexto en los procesos de recuperación léxica, los modelos mentales proponen que en la comprensión del discurso, ciertas representaciones referenciales muy precoces (los propios escenarios o modelos) intervienen desde las fases iniciales del procesamiento (cuestionan el plano lingüístico de la comprensión).
Cuestionan el carácter propiamente lingüístico del plano textual de la comprensión.

Teorías proposicionales (=autónomos)

Proponen la formación primero de una microestructura, definida por relaciones de coherencia local entre microproposiciones y luego de una macroestructura guiada por la microestructura y por el conocimiento general sobre el discurso (gramática del discurso) y sobre el mundo (marcos, esquemas, guiones).
Afirman la necesidad de procesos propiamente textuales (construcción de micro y macroestructura).

Críticas fundamentales al concepto de modelo mental:
Poca elaboración de la noción de modelo mental. Así, sólo se puede caracterizar como una buena intuición.
No siempre se puede establecer una demarcación precisa respecto a la idea de esquema, y la naturaleza representacional de los modelos mentales resulta incierta.
No permiten una definición clara de sus primitivas representaciones, ni del código en que se representan (imágenes o no), ni de la importancia de su expresión fenomenológica.
No definen modelos cognitivos precisos, es decir, con un grado suficiente de definición computacional, que permitan una explicación paso a paso de la microgénesis de la comprensión del discurso.

Pruebas a favor de la intervención en las fases tempranas del procesamiento:
A nivel teórico estos modelos permitirían explicar y reinterpretar fenómenos como los de correferencia (las expresiones de un discurso remiten a un mismo modelo de situación), coherencia global (también definida en el modelo de situación y no sólo en el plano del discurso) y perspectiva (los modelos definen una perspectiva y varían en función de la perspectiva desde la cual se elaboran).
A nivel empírico, existe evidencia de que ciertas inferencias discursivas se guían por escenarios, y se hacen más difíciles conforme implican la modificación de los propios modelos mentales, o la incorporación de informaciones que es difícil compatibilizar con ellos.

INFERENCIAS DISCURSIVAS Y TEXTUALES

Compromiso entra la información codificable y la inferible en la comprensión del discurso:
Todo texto o discurso puede concebirse como una especie de compromiso entre un conjunto de información codificable y otro conjunto inferible, de forma que las unidades textuales y discursivas no suelen señalar explícitamente toda la información que resulta necesaria para su comprensión.

Dicotomías básicas en torno a la cuales se ha organizado la investigación en este campo y problemática de cada una de ellas:
Separación de investigadores modularistas de los interactivo-contextuales. Conlleva la distinción entre inferencias perceptivas y cognitivas.
Teorías basadas en el texto versus teorías basadas en modelos mentales.
Entre comprensión y memoria, que se correspondería con la que se plantea entre fases iniciales y avanzadas en la comprensión.

Inferencias perceptivas y cognitivas. Tipos de cognitivas:
Las inferencias perceptivas son encapsuladas, automáticas y muy rápidas. Constituyen un subconjunto de las inferencias implicadas en el establecimiento de la correferencia durante la comprensión del lenguajes. Se limitan a determinar la referencia de los elementos anafóricos explícitos o implícitos en el discurso.
Las inferencias cognitivas intervienen en una segunda fase computacional de elaboración mental del discurso, en las tareas de integración, más allá de la determinación de lazos de correferencia. Sus tipos son: necesarias y optativas o elaborativas.

Inferencias necesarias (inferencias puente, retrospectivas o implicaturas). Características:
Las inferencias necesarias resultan imprescindibles para vincular la unidad lingüísticas a otra unidad anterior. Las inferencias necesarias se llaman también inferencias puente: resulta necesario establecer un puente entre la primera y segunda oración. En la literatura lógica y lingüística también se llaman implicaturas (el puente implica proposiciones e incluso inferencias causales). Dato que las inferencias puente implican una referencia a una unidad lingüística anterior, también se han llamado retrospectivas.
Características:

Se realizan en la comprensión. Implican la evaluación de conocimientos generales (enitemas).
La dificultad de comprensión de los inputs lingüísticos depende de la dificultad de acceso a los enitemas (conocimientos generales) y la dificultad para evaluarlos.
Son necesarias para definir la coherencia del texto.
Consumen recursos cognitivos, lo que se refleja en el tiempo de comprensión.

Inferencias optativas o elaborativas. Características:
No resultan estrictamente necesarias para la comprensión. Poseen un carácter prospectivo. Están más ligadas a la función de rellenar lagunas e implican el conocimiento de objetos, situaciones y relaciones que se evocan en relación con los escenarios a que se refieren los textos.
Características:

Cumplen una función de elaboración, variables según características personales de los lectores, intenciones, etc.
Son parte de los componentes más interactivos, más sensibles a los procesos de pensamiento y menos automatizados, de los procesos de comprensión del discurso.

LO NUEVO Y LO DADO

En un discurso el productor tiene la obligación pragmática de identificar temas, que luego comparte con el receptor y añadir nuevas informaciones, que también éstos añadirán a la información temática previa. Así, la comprensión del discurso es una actividad que implica procesos de acceso a la memoria y recuperación de información poseída, asimilación de ideas nuevas a las dadas, definición de puntos de anclaje entre unas y otras, etc. Por ejemplo las inferencias puente, la estrategia del discurso mínimo (que consiste en que el discurso contenga sólo la información necesaria), la naturaleza inferencial del discurso, etc.

Proceso de asimilación de la información nueva con la ya dada:
El receptor espera que el productor del discurso emplee información marcada como dada para referirse a aquella que poseen de antemano, y marcada como nueva para referirse a información que no conocen.

Integración entre los procesos de comprensión y producción:
Comprensión y producción pueden entenderse como actividades cooperativas, que el sistema cognitivo realiza con objeto de elaborar un conjunto compartido de creencias, conocimientos, ideas e intenciones, por medio de procesos de elaboración de información nueva a partir de la información compartida.

Continuar leyendo...

La Producción del Lenguaje

2011-03-01T08:59:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

La capacidad de hablar es una características distintiva y enigmática de la especie humana. Pese a ello, y a que el análisis de los principios que rigen el habla constituyen un componente esencial de la actividad lingüísticas, la producción del lenguaje ha sido un proceso poco conocido.
La razón está en la dificultad de la utilización de métodos experimentales. Así, el investigador aborda un proceso que sólo es observable en la última fase. No puede controlar variables de influencia en el input (ideas, creencias, etc.), ni restringir tipos de respuesta al sujeto, sin limitar la validez de sus conclusiones. En cualquier caso sí se dispone de un output (la cadena de sonidos que constituyen el habla) que sí es observable y medible.

CARACTERIZACIÓN DE LOS TRES TIPOS DE PROCESOS QUE INTERVIENEN EN LA PRODUCCIÓN DEL LENGUAJE

Psicológico/cognitivos: (facultades mentales horizontales)
Durante la actividad del habla los sujetos deben seleccionar el contenido de sus mensajes a partir de representaciones activadas en su memoria, es decir, procesos atencionales, motivacionales y mnésicos de índole general e inespecífica de dominio. Al mismo tiempo la selección de una representación como contenido de un mensaje lingüístico implica realizar ciertas operaciones mentales sobre la representación.

Lingüísticos/gramaticales:
Cuando los sujetos se comunican a través del lenguaje, utilizan combinaciones de signos lingüísticos que pueden ser interpretados por sus interlocutores, es decir, construyen oraciones significativas y gramaticalmente aceptables y no series aleatorias de palabras.

Comunicativo/instrumentales:
El habla también es una actividad instrumental, pues los sujetos emiten las formas lingüísticas que consideran más eficaces en cada momento de interacción social o proceso comunicativo, con repercusiones sociales, que se ve influido por factores pragmáticos tales como los objetivos comunicativos e intencionales del hablante, el contexto social donde ocurre, el conocimiento de los interlocutores sobre sí mismo, etc.

Fases o etapas genéricas de la producción del lenguaje. Caracterización de cada una. El modelo de Levelt:
Levelt propone un modelo cognitivo del proceso de producción. Según él se distinguen tres fases o componentes de procesamiento

Fase de planificación o conceptualización: los sujetos seleccionan el contenido comunicativo de su mensaje. Se trata de actividades de carácter intencional, aunque no necesariamente consciente. El resultado es la elaboración de un paquete de información llamado mensaje prelingüístico. Esta fase ocurre en el conceptualizador.
Fase de codificación lingüística o de formulación: el mensaje prelingüístico es traducido a un formato lingüístico. Implica el uso de una lengua y una gramática. Requiere la especificación progresiva de las unidades estructurales (sintagmas, palabras, etc.) que intervendrán en la locución hasta configurar el plan fonético o representación de la serie ordenada de unidades lingüísticas que componen la oración. El resultado de esta fase es el plan fonético o habla interna.
Procesos periféricos o articulación: no es necesaria para el lenguaje interno. Las representaciones lingüísticas que configuran el plan fonético son traducidas a un código o plan motor que pone en marcha la secuencia de movimientos de las estructuras musculares implicadas en la producción del lenguaje. A la ejecución motora de dicho actos se llama producción del habla.

El modelo también contempla un circuito de retroalimentación a través del sistema de comprensión del habla, que influye en el conceptualizador. La retroalimentación puede surgir a partir del plan fonético o habla interna, y desde el habla manifiesta, entrando en juego los sistemas de audición.

Diferencia entre producción del lenguaje y producción del habla:
La producción del habla hace referencia a la ejecución del plan motor o secuencia de movimientos de las estructuras musculares implicadas en la articulación de los sonidos, mientras que la producción del lenguaje implica la producción del habla, más las fases de conceptualización y de formulación.

Alternativas para abordar la producción del lenguaje por parte de una teoría psicolingüística:
Enfoque funcionalista:

El habla es un acto intencional e instrumental que implica elementos extralingüísticos tales como el emisor y sus actitudes proposicionales o el contenido referencial de sus mensajes.
Asume que la explicación psicológica del habla debe incluir un análisis de los procesos de codificación lingüística de los mensajes y otro de los procesos previos más centrales de conceptualización.
Se parte del supuesto de que los factores no lingüísticos (saliencia perceptiva, relevancia comunicativa, etc.) pueden influir en los procesos de codificación modificando ciertos aspectos de la forma lingüísticas de los mensajes.

Enfoque formalista:

La formulación de los mensajes se lleva a cabo mediante procesos computacionales independientes de los implicados en la decisión intencional de realizar un acto de habla.
La explicación psicológica del habla debe quedar limitada a la definición de las operaciones formales específicas que el sistema realiza para construir los mensajes, es decir, las operaciones que implican la utilización de información gramatical.
Se parte del supuesto de que los procesos de producción de oraciones son idénticos, tanto si son verdaderos como falsos, eficaces o no, pues su funcionamiento sigue un curso invariante sólo determinado por la gramática.

Tradición psicológica versus lingüística:
La tradición psicológica corresponde al enfoque funcionalista, y la lingüística al formalista.

Criterios de estructuración de este campo en modelos que abordan separadamente la producción de oraciones y la de textos y discursos:
Desde los años 60, debido al desarrollo de la lingüística contextual, del interés por el análisis de unidades más molares de representación y de las técnicas de simulación por ordenador, se produjo un giro hacia el estudio de la producción de discursos (secuencias multioracionales).
Los modelos de producción del discurso se basan en el supuesto de que la necesidad de encadenar oraciones en un discurso comporta operaciones y tipos de información que en ningún caso quedan recogidos en un modelo de producción de oraciones. Utilizan la simulación por ordenador como método que les aproxima más a los estudios de inteligencia artificial que a la Psicología Experimental.
Debido a la influencia de Chomsky, en la actualidad los estudios se centran en la producción de oraciones individuales, en las respuestas independientes del contexto que parecen las más adecuadas en la elaboración de modelos de arquitectura funcional del procesamiento del lenguaje.
En la producción de oraciones, que se emita una sola oración o un conjunto de ellas encadenadas en un discurso no modifica la naturaleza de las operaciones implicadas en la construcción de las oraciones individuales y encajan mejor en la utilización de métodos observacionales y experimentales.

PLANIFICACIÓN CONCEPTUAL DE LOS MENSAJES

Procesos de macroplanificación y microplanificación de mensajes:
El resultado final de la ejecución coordinada de los procesos de macro y microplanificación es la representación denominada mensaje preverbal de la oración, representación que corresponde, en su formulación lingüística, a la representación de la estructura profunda de la gramática generativa.
Procesos de macroplanificación:

Incluyen procesos de planificación del discurso global.
Son responsables de la selección de los contenidos y estructura globales de los discursos y del estilo retórico, así como de la definición de los contenidos semánticos y pragmáticos de los grupos de enunciados individuales del discurso y de su orden relativo en la secuencia lineal de éste.
También otros procesos que afectan a la elaboración de representaciones de los enunciados individuales del discurso, como aquellos implicados en la selección del contenido informativo básico de los enunciados y los procesos responsables de la selección y puesta en relación de los predicados y argumentos (especificación de la estructura temática del mensaje).

Procesos de microplanificación:
Se aplican de forma directa a la construcción de enunciados individuales, serían responsables de perfilar las decisiones estructurales concretas que se derivan de las decisiones anteriores. Así, son ejemplos de estos procesos la forma lingüística específica de presentación de los referentes de la oración, la perspectiva con que los distintos núcleos temáticos deben ser presentados, la posición de piezas léxicas en la oración (linealización) y el tiempo y modo verbales.

Concepto de marcadores de entrada (I-marker):
Son representaciones de unidades protoverbales de elementos y relaciones entre elementos, que contienen información conceptual sin ser aún palabras, aunque sí contienen información específica sobre cómo han de construirse los enunciados lingüísticos, por ello se distinguen nociones pre-teóricas más generales y abstractas como las de significados o intención del mensaje.
Los Input-markes, junto a reglas gramaticales (de relación, de concordancia, de entonación, fonológicas) forman el modelo de Schlesinger.

Continuar leyendo...

La Producción del Lenguaje y la Conversación

2011-03-01T08:58:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

Carácter mixto de los componentes de procesamiento que intervienen en la producción del lenguaje: gramaticales y extragramaticales:
La producción verbal implica tanto operaciones gramaticales (operaciones en buena medida automáticas y que reflejan propiedades y restricciones de tipo gramatical) y la utilización de información semántica y pragmática no estrictamente gramatical.

Concepto de interfaz entre la actividad cognitiva y la lingüística:
Ciertas estructuras de conocimiento y procesos tienen que actuar como enlace (o junturas) entre las actividad cognitiva general (intencionalidad de comunicar algo, representaciones del mundo, etc.) y las operaciones específicamente lingüísticas.

La conversación como forma primaria y más genuina de actividad lingüística humana, genéticamente determinada:
El uso del lenguaje está genéticamente ligado a la construcción de intenciones comunicativas que sólo pueden ser realizadas en marcos sociales interactivos. Se trata de la participación en conversaciones, es decir, de la producción de intercambios de series coordinadas de emisiones lingüísticas por uno o varios interlocutores en una situación comunicativa dada.

Las intenciones comunicativas: procesos de representación, planificación y ejecución subyacentes:
La producción del lenguaje es una actividad que presupone en el hablante la existencia de una intención de comunicar algo a alguien. La realización de esta actividad implica ciertos procesos subyacentes: representación, planificación y ejecución de mensajes comunicativos intencionales.

Principios pragmáticos que rigen la coordinación de las emisiones en la conversación:
Principio de cooperación de Gray: “haz que tu conversación en el momento en que tenga lugar, sea del tipo requerido por el propósito del intercambio comunicativo en el que interviene”.
Máximas conversacionales de Grice: cantidad, cualidad, relevancia y modo.
Otras máximas complementarias: cortesía, moralidad, caridad, realidad y reciprocidad.

DISCURSO, CONVERSACIÓN Y TEXTO

La interacción conversacional como caso paradigmático de interacción social:
El estudio de los intercambios comunicativos y sus propiedades formales es visto como un caso paradigmático del estudio de otras formas de actividad social. Ello ha llevado a una teoría unificada del discurso y de las interacciones sociales, basada en las macroestructuras, éstas con comunes a ambas actividades y dan cuenta tanto de las regularidades como del procesamiento cognitivo.

Necesidad de una doble competencia: lingüística y pragmática:
El uso comunicativo del lenguaje puede verse como una forma de conducta que presenta, al menos, dos características:

El hecho de que implica la elaboración de enunciados lingüísticos gramaticales, lo que supone, en el hablante, una competencia lingüística.
El hecho de que tales enunciados suelen constituir contribuciones aceptables en relación con los objetivos de la interacción o intercambio comunicativo en que se producen, lo que presupone también una competencia pragmática.

Las restricciones internas y externas al sujeto en dicho proceso:
La comunicación a través del lenguaje puede ser vista sobre todo como una forma de actividad compleja, cuya planificación y realización se desarrolla bajo restricciones tanto internas al sujeto (la organización funcional del sistema de procesamiento lingüístico) como externas (las demandas del contexto comunicativo y las condiciones que éste impone a la conducta lingüística.

Diversas conceptualizaciones de la conversación y discurso: como objeto teórico, como objeto empírico y como forma de representación:
Como objeto teórico: el discurso coincide con la abstracción de las propiedades generales de una forma de actividad lingüística que implica la realización de series de actos de habla en un mismo contexto comunicativo, por uno o varios hablantes. No se refiere a la producción de enunciados individuales aislados.
Como objeto empírico: el discurso designa un conjunto de actos de habla concretos que tienen lugar en un contexto espacio-temporal-comunicativo dado y que pueden ser observados en dicho contexto.
Como forma de representación: el discurso se identifica más que con una forma de actividad, con una forma de representación que los sujetos construyen del significado proposicional e intencional global de los mensajes que se emiten en una conversación dada.

Implicaciones que lleva consigo el considerar la producción del lenguaje como una forma de interacción entre individuos:
La realización lingüística de intenciones comunicativas en contextos conversacionales suele implicar la planificación y producción de más de un acto de habla.

Diversas conceptualizaciones diferenciales del texto y del discurso:
Como objeto teórico: el texto sería una abstracción referida a las relaciones de interdependencia conceptual, gramatical y funcional que existen entre los enunciados lingüísticos producidos durante un discurso dado. Expresa el constructo que da cuenta del hecho de que tanto los monólogos como los diálogos poseen propiedades globales que los identifican como unidades en sí mismos.
Como objeto empírico: el texto sería un conjunto estructurado e independiente de enunciados lingüísticos que han sido emitidos durante un discurso. Se refiere a un producto lingüístico que puede ser descrito en cuanto a su estructura formal, contenido semántico y contenido pragmático.

Definición de producción del discurso:
Se trata de un conjunto de representaciones (semánticas, pragmáticas y gramaticales) y de procesos (cognitivos y lingüísticos) que subyacen a la planificación y emisión de series coordinadas de enunciados lingüísticos o textos con propósitos comunicativos en un contexto conversacional.

Propiedades básicas del discurso:
El hecho de que son conductas intencionales que se realizan en situaciones cooperativas de interacción social, esto es, en las conversaciones.
El hecho de que constituyen unidades de lenguaje en uso, es decir, actos de habla que tienen lugar en contexto físicos, sociales y comunicativos, tanto específicos como cambiantes.
El hecho de que son unidades supraordinales que poseen regularidades estructurales y funcionales cuya descripción debe realizarse en un plano gramatical del texto, distinto al plano gramatical oracional que se aplica a las propiedades sintácticas y semánticas de los enunciados lingüísticos individuales.

PROPIEDADES DEL DISCURSO: CARÁCTER INTENCIONAL Y COOPERATIVO

Concepto de intención comunicativa:
Las personas, por lo general, hablan para algo, y lo que dicen posee un carácter instrumental respecto a ese algo que pretenden. Ésta es una afirmación trivial y cotidiana, perfectamente accesible a la introspección, aunque no por ello fácil de explicar desde una teoría científica.

Concepto de fuerza ilocutiva:
Se refiere a la capacidad del lenguaje para expresar y transmitir, más allá del contenido inmediato, las creencias, actitudes y expectativas del hablante a su interlocutor. Se trata de un componente pragmático de los actos de habla.

Concepto de acto de habla:
Se trata de series coordinadas de emisiones lingüísticas, tales como aseveraciones, peticiones, declaraciones, etc., realizadas por el sujeto con la intención de comunicarse con su interlocutor.

Los actos de habla. Principios psicológicos subyacentes a los mismos y formas de conceptualización y formalización en IA:
El principal principio psicológico subyacente a los actos de habla del que ha intentado dar cuenta la IA es la fuerza ilocutiva o intención comunicativa. Así, se entiende que los actos de habla expresan nociones centradas en el hablante, aunque ello no llega a resultar una explicación psicológica que informe de las representaciones y los procesos mentales que permiten la realización de actos de habla comunicativamente eficaces.
La formalización de los principios psicológicos que realiza la IA es habitual en este paradigma, es decir descripciones computacionales mediante programas de ordenador.

La inteligencia artificial como ámbito científico en que se ha desarrollado la caracterización psicológica del discurso y por ende la de los actos de habla, como conductas orientadas a metas:
Desde la perspectiva de la IA, los actos de habla se han considerado como conductas orientadas a metas, es decir, como casos de solución de problemas guiados por objetivos. Esta conducta orientada a metas, implica la construcción de planes por parte del sistema inteligente. Los planes, a su vez, son representaciones simbólicas que pre-especifican la secuencia de acciones que el sistema debe realizar en orden a la consecución de las metas u objetivos.

Componentes de procesamiento descritos en este ámbito:
En el ámbito de la IA se describen tres clases de componentes: actos de habla, planes y acciones.

Los actos de habla considerados como los componentes de un sistema de planificación. Aspectos implicados en la explicación computacional de los mismos, es decir, actos de habla basados en planes. Núcleos y procedimientos computacionales básicos:

Núcleos computacionales básicos:
Concepto de conocimiento factual o declarativo: se refiere al conjunto de descripciones simbólicas (proposicionales) referidas al estado actual del mundo o de algunos de sus dominios. Se trata de un conocimiento complejo, de tipo declarativo, que consta de tres elementos/componentes:

Conocimiento general o enciclopédico.
Conocimiento de la situación comunicativa en la que se realiza el discurso.
Conocimiento de los modelos de mundo que poseen los interlocutores. Desde una perspectiva computacional, estos modelos de mundo constan, al menos de dos componentes: por una parte un conocimiento esquemático y general que cada persona tiene sobre su interlocutor por el hecho de ser persona y compartir con él ciertas características; por otra, conocimientos o metarrepresentaciones más episódicas o variables acerca de los conocimientos, las creencias y los deseos actuales de los interlocutores (lo que se ha denominado teoría de la mente), estas metarrepresentaciones se van modificando en función de los intercambios comunicativos.

Operadores o acciones: se refiere a procedimientos que permiten al sistema influir sobre el estado del mundo y modificarlo. Dado un estado inicial del mundo y un estado objetivo, un plan sería la secuencia de acciones que permite transformar el estado inicial en el objetivo. Se trataría de un conjunto de actos de habla individuales planificados (acciones lingüísticas) especializado en la consecución de objetivos no lingüísticos a través de acciones lingüísticas. Entre otros: el discurso, las peticiones y la producción de enunciados.

Motor de inferencias: permite relacionar los operadores y el conocimiento factual. Se refiere a un conjunto de reglas definidas en forma de pares condición-acción similares a los descritos en los sistemas de producción. Los parámetros que definen y determinan las acciones son:

Las pre-condiciones, o condiciones de aplicabilidad necesarias para que la acción se dé.
Los efectos derivados de la ejecución de la acción.
Los medios que permiten al sistema ejecutar la acción.

Procedimientos computacionales. Especificación de los mismos:

Procedimientos guiados por objetivos: implican la definición de una meta inicial (objetivo global) y la derivación, mediante inferencias, de submetas (objetivos parciales). En el caso del discurso, los actos de habla individuales podrían ser vistos como submetas de un acto de habla global que contiene información relativa a la intención comunicativa inicial del hablante. Teoría computacional.
Procedimiento de revisión y planificación: el fracaso en alguna submeta o decisión de realizar una submeta incompatible con el objetivo global, obliga al sistema a revisar su plan y planificar una secuencia nueva de acciones. La actividad en la producción del discurso es una actividad que implica una autorregulación en base a los resultados de actividades previas (retroinformación). Teoría computacional.
Procedimientos de elaboración de planes alternativos: las teorías de los actos del habla basadas en planes definen la capacidad de los hablantes para elabora planes alternativos que pueden ser apropiados para la realización de una cierta intención comunicativa. Constituyendo un modelo de competencia pragmática. Teoría de actuación.

El discurso como forma de actividad cooperativa además de intencional, en cuanto que el cualquier tipo de conversación/interacción es primordial la representación mental que cada uno de los interlocutores se forma de los demás.

Máximas conversacionales de Grice:
Estas máximas son cantidad, cualidad, relevancia y modo, y parten del principio de cooperación: haz que tu contribución a la conversación sea del tipo requerido por el propósito del intercambio comunicativo en el que interviene.

Otras máximas complementarias:
Cortesía: mantenimiento de la autoimagen de ambos interlocutores.
Moralidad: no pida a su interlocutor información confidencial.
Caridad: suponga que el hablante trata de no transgredir las máximas.
Realidad: conversación acerca de hechos comprensibles.
Reciprocidad: actúe de modo similar al que percibe en sus interlocutores.

Significado de la violación deliberada de las máximas conversacionales:
La transgresión deliberada de las máximas puede ser interpretada como un recurso expresivo de gran potencia que utilizan los hablantes para optimizar la probabilidad de éxito de sus actos de habla en ciertas condiciones comunicativas, como de engaño, de ironía, etc.

Concepto de conocimiento mutuo o compartido (common ground) y de creencia mutua (mutual belief) como principios reguladores de discursos cooperativos y eficaces.
El concepto de conocimiento mutuo o compartido se refiere a que hablantes y oyentes comparten ciertas informaciones y creencias acerca de la naturaleza de las contribuciones comunicativas y de las condiciones en que éstas pueden ser aceptables para sus interlocutores actuales.
El concepto de creencia mutua se refiere a que, en los distintos turnos de habla, cada uno supone que el oyente comprende lo que el hablante pretende decirle, lo que refuerza la impresión de que existe un conocimiento compartido por ambos. Estas creencias, que se van verificando y afianzando en los sucesivos turnos de habla, modifican las expectativas iniciales de los hablantes.

Fuentes del conocimiento común:
Co-presencia física de los participantes en la situación comunicativa que permite la existencia de un cierto conocimiento común sobre su experiencia perceptiva.
Co-presencia lingüística, es decir, de su participación conjunta en un discurso de cuyo desarrollo ambos poseen una representación y que en cada turno de habla modifica el conocimiento común.
Hablante y oyente pueden ser identificados como miembros de un grupos social concreto, cuyo conocimiento posibilita la realización de ciertas inferencias sobre lo que en realidad conocen.

Presuposiciones de orden metarrepresentacional:
El conocimiento común incluye, por tanto, información que objetivamente comparten los dos interlocutores, pero también, y sobre todo, presuposiciones de orden metarrepresentacional acerca de las creencias y expectativas mutuas que los interlocutores construyen en torno a este conocimiento común.

Estudios empíricos sobre las predicciones del principio de cooperación de Grice: la tarea de comunicación referencial.
El principio de cooperación de Grice predice que las instrucciones que los hablantes dan a sus interlocutores variarán tanto en su contenido como en su estructura en función de las discrepancias en los niveles de conocimiento común y en función de la detección/solución de las mismas.
En la tarea de comunicación referencial, dos participantes disponen de sendos conjuntos de objetos idénticos, y están separados por una pantalla opaca. El hablante describe rasgos de un objeto de cara a que su interlocutor lo reconozca en su conjunto. Además da instrucciones para que su interlocutor realice acciones según un plan predefinido. En esta tarea se ha confirmado la hipótesis de partida, encontrándose que a medida que avanza la tarea, los hablantes realizan ajustes mutuos que determinan que en pocos ensayos se adopten las estrategias de descripción más eficaces para cada interlocutor.

DEIXIS Y PERSPECTIVA

La realización del discurso implica, por parte del sujeto, un acto de enunciación. Esto es, un acto de presentación lingüística de sí mismo, en tanto que sujeto que realiza su acción en unas coordenadas espacio-temporales y con una actitud concreta. La información referida a tal presentación se marca lingüísticamente en los textos a través de términos deícticos (indicadores de persona, espacio y tiempo), así como de las modalidades de enunciación que definen y permiten identificar la actitud de incertidumbre, posibilidad, duda, etc., que el hablante adopta respecto a su enunciado.
La noción de deixis expresa una función que conecta el discurso con su contexto físico y con la información común del hablante y del oyente. Permite al oyente identificar personas, objetos y actividades mencionados implícitamente en el discurso, pues estos referentes se sitúan en un contexto espacio-temporal que al hablante indica lingüísticamente sobre el que posee información común.

Deixis espacial:
Indica la situación física respecto al hablante. Son términos como aquí, allí, etc. El significado se establece mediante un sistema de coordenadas que relacionan al referente con un punto del contexto (punto de referencia), el cual se mantiene implícito en el texto.
Cuando el punto de referencia es el hablante mismo, el sistema de coordenadas es tridimensional, compuesto por una dimensión vertical (en relación a la fuerza de la gravedad) y dos dimensiones horizontales (delante/detrás y derecha/izquierda, las cuales operan en espejo en las interacciones cara a cara). El punto de referencia también puede ser externo al hablante o combinar un punto de referencia externo con la referencia en sí mismo.

Deixis temporal:
Incluye términos como antes, después, etc. Los interlocutores tienden a interpretar que el punto de referencia o relatum es el momento presente de ejecución del acto de habla. Así , una vez más, se trata de un indicador cuyo eje está situado en el propio hablante o en las condiciones en las que realiza su actividad discursiva.

Deixis del discurso:
Permite la conexión de las distintas piezas del discurso entre sí. Conectan cada acto de habla y cada enunciado con los actos de habla y enunciados previamente emitidos en ese discurso y con las representaciones que de ellos han construido los hablantes y sus interlocutores.
Sugiere que, durante las conversaciones, las contribuciones que los hablantes realizan en cada momento operan como contextos a su vez para la planificación y realización de las contribuciones posteriores determinando su contenido o forma (con-texto lingüístico).

EL DISCURSO COMO ESTRUCTURA LINGÜÍSTICA SUPRAORACIONAL. COHESIÓN, COHERENCIA Y RELEVANCIA

Concepto de cohesión y vínculos de cohesión:
Explica las relaciones que se dan en el discurso. Se refiere a un conjunto de recursos (vínculos de cohesión) que permiten vincular una oración con otras ya presentadas en el texto. Esto vínculos son:

Marcas morfosintácticas específicas: ej: mecanismos de coordinación, subordinación gramatical, etc.
Mecanismos como la elipsis, conjunción, la referencia y las repeticiones léxicas.

Concepto de competencia textual:
Se refiere a que la cohesión de los textos es una propiedad el sistema lingüístico y sólo puede ser entendida desde las posibilidades que ofrece virtualmente el propio sistema lingüístico como instrumento de expresión de ideas. Explicación centrada en el propio texto.

La coherencia. El plano de la coherencia:
Se refiere a que la textualidad no sólo será interpretada en función de sus relaciones gramaticales o semánticas, sino que requiere la referencia a las condiciones pragmáticas que hacen a las distintas partes del discurso mutuamente relevantes entre sí, en el marco de un contexto comunicativo intencional y cooperativo. Requiere el recurso a un plano descriptivo más abstracto y menos lingüístico que el de la cohesión (plano de la coherencia).

Tipos de coherencia: local/secuencial y global:
Coherencia local o secuencial: se refiere a la conexión local entre ideas en virtud de una regla de repetición que relaciona entre sí todas las proposiciones individuales del discurso que comparten argumentos. Por ejemplo los índices de cohesión, las secuencias de actos de habla y las relaciones proposicionales.
Coherencia global: se refiere al contenido global o idea esencial del texto, que se extrae mediante un proceso de depuración, abstracción y elaboración de esquemas sobre el mundo y esquemas sobre la organización interna, ambos del propio texto.

El concepto de par adyacente y de intercambio comunicativo:
Par adyacente: propuesto por los etnometodólogos. Se refiere a que ciertas intervenciones de los hablantes parecen ser contingentes respecto a las intervenciones inmediatamente precedentes y pueden ser predichas en buenas medida a partir de ellas.
Intercambio comunicativo: Sustituye al concepto de par adyacente. Constan de un movimiento de inicio (prospectivo y posible) y otro de respuesta (retrospectivo, pues hace las predicciones a partir de un movimiento de inicio anterior, aunque pueden implicar también un inicio).

Concepto de tópico o tema de los textos/discursos y su distinta definición en función de las diferentes teorías:
Desde un enfoque referencial, los tópicos se interpretan como unidades semánticas relativamente abstractas que se infieren del hecho de que distintos enunciados del discurso comparten referentes similares, es decir, dicen algo acerca de unos mismos objetos, entidades o actividades.
Desde un enfoque proposicional, los tópicos se interpretan como proposiciones también generales y abstractas que contienen el centro de interés del hablante o el común denominador que permite describir una situación o secuencia de hechos como un todo.

Estructura de tópicos y macroestructura:
Los tópicos serían unidades equivalentes a los resúmenes de la macroestructura semántica de los textos, que se derivan inferencialmente, durante la producción, de la intención o acto de habla global. Así, la producción del discurso se interpretaría como un proceso que exige del hablante:

La definición de un acto de habla global (definición del contenido pragmático del discurso).
La elaboración de la macroproposición que define los contenidos semánticos generales del acto de habla global, a partir de lo que el hablante conoce, recuerda e interpreta como relevante en un contexto.
La construcción a partir de la macroproposición de una jerarquía de tópicos específicos que constituirán el input de la planificación de unidades menores como párrafos u oraciones individuales.

La relevancia: interpretación pragmática de la coherencia como relevancia. Sperber y Wilson.
Se refiere a que el discurso será más coherente a medida que sea más interpretable y más interpretable a medida que más se relacione con los contenidos de conocimiento previo y respeten las máximas de Grice.
Según Sperber y Wilson, tanto para el oyente como para el hablante, el procesamiento del discurso parece regirse por un principio de búsqueda de relevancia que implica la realización eficaz de operaciones inferenciales (de tipo deductivo) sobre el estado de conocimientos previos del interlocutor.

Procesos del discurso versus procesos centrales de carácter general, inferenciales y deductivos:

Según Sperver y Wilson, la actividad comunicativa se rige por criterios de economía cognitiva. Así, el hablante intenta producir la máxima relevancia con el mínimo esfuerzo cognitivo. Destaca la estrecha dependencia entre los procesos de producción del discurso y otros procesos cognitivos centrales (de carácter inferencial y deductivo). Destacan que la actividad discursiva es de carácter conversacional y metarrepresentacional, lo que dificulta una separación tajante entre producción y comprensión.

Otros aspectos relacionados con la coherencia: la macroestructura semántica previa y las contribuciones del hablante. El punto de vista del hablante versus el formato textual:
Las contribuciones de los hablantes a los discursos pueden ser interpretadas como unidades funcionales relevantes respecto a un tópico o macroestructura semántica previos, sin embargo éstos, con ser esenciales para dar cuenta de la contextualidad y coherencia local de los discursos, resultan insuficientes en una caracterización de su coherencia global, en especial cuando los textos son planificados y ejecutados por un solo hablante: monólogos y textos escritos.
Desde el punto de vista del hablante, la superestructura determina jerárquicamente algunas decisiones iniciales de la planificación de discursos. Por ejemplo la elección de las unidades temáticas centrales del discurso y la ordenación lineal de los subtópicos del texto. También condicionan las decisiones durante la producción que después se reflejarán en la organización superficial del texto y en alguna de sus marcas lingüísticas.

PROCESOS COGNITIVOS EN LA ELABORACIÓN DE LOS DISCURSOS

Los sujetos en sus intercambios comunicativos elaboran representaciones de las personas con las que se comunican (de sus estados mentales, intenciones y conocimientos), de la situación donde se desarrollan estos intercambios, del contexto lingüístico o discurso, etc.

Los tipos de conocimientos: declarativo versus procedimental:
Conocimiento factual o declarativo: se refiere al conjunto de descripciones simbólicas (proposicionales) referidas al estado actual del mundo o de alguno de sus dominios. Se trata de un conocimiento complejo, de tipo declarativo, que consta de tres elementos/componentes:

Conocimiento general o enciclopédico.
Conocimiento de la situación comunicativa donde se realiza el discurso.
Conocimiento de los modelos de mundo de los interlocutores.

Conocimiento procedimental: o motor de inferencias que permite relacionar los operadores y el conocimiento declarativo. Se refiere a un conjunto de reglas definidas en forma de pares de condición-acción similares a los descritos en los sistemas de producción. Los parámetros que definen y determinan las acciones son:

Las pre-condiciones o condiciones de aplicabilidad necesarias para que la acción se dé.
Los efectos derivados de la ejecución de la acción.
Los medios que permiten al sistema ejecutar la acción.

Los procesos:
La identificación de los tipos de conocimiento es necesario, pero no suficiente para una explicación cognitiva de la producción de discursos. Así, es preciso identificar los procesos de utilización de estas representaciones y el modo en que intervienen en tiempo real. Estos procesos son:

La producción de monólogos orales.
La producción de monólogos o textos escritos.
Las conversaciones cara a cara.
Las conversaciones por teléfono.

Léxico básico:
Diálogo/monólogo:

Según Van Dijk el proceso de producción del discurso se inicia con la elaboración de una representación general (macroproposición) que contiene información del acto de habla global o intención comunicativa y del tópico principal a desarrollar en el discurso.
En los monólogos orales, el hablante debe planificar el contenido informativo y la organización secuencial del discurso (problema de continuidad, coherencia y relevancia); establecer sistemas de control internos de su actuación discursiva, producir su discurso en una secuencia temporal en continuo avance que implica un permanencia y acceso limitados de los mensajes en la memoria.

Discurso/texto:

La composición escrita es un proceso sujeto a un mayor grado de control por el hablante, que la composición oral, ya que éste dispone de más tiempo para organizar y corregir sus mensajes. El texto está físicamente presente y accesible al sujeto. El hablante dispone de un único canal para su discurso (la escritura), lo que hace que no disponga de apoyos prosódicos, ni gestuales, sino en formas lingüísticas más elaboradas.
Las fases generales de desarrollo del proceso de composición escrita son: planificación del objetivo y formato del texto, ideación de un tema relevante, definición de los contenidos específicos y su orden, expresión y desarrollo secuencial de las oraciones del texto de modo coherente local y global.

Competencia lingüística y competencia pragmática:
El uso comunicativo del lenguaje puede verse como una forma de conducta que implica, por un lado la elaboración de enunciados lingüísticos gramaticales, lo que supone, en el hablante, una competencia lingüística y, por otro, dichos enunciados son una contribución aceptable para los objetivos del intercambio comunicativo en que se produce, lo que supone una competencia pragmática.
Las restricciones internas y externas al sujeto:
La comunicación a través del lenguaje puede ser vista sobre todo como una forma de actividad compleja cuya planificación y realización se desarrolla bajo restricciones tanto internas al sujeto (la organización funcional del sistema de procesamiento lingüístico) como externas (las demandas del contexto comunicativo y las condiciones que éste impone a la conducta lingüística).

Continuar leyendo...

Intervención Psicológica y Salud: Características y Objetivos

2011-02-03T19:27:00.003-03:00

INTRODUCCIÓN

Hasta mediados de los años 60, aproximadamente, el papel del psicólogo clínico se centraba, sobre todo, en la evaluación y el tratamiento de problemas que se suelen agrupar bajo la denominación de trastornos mentales, pero a partir de entonces, comenzó a prestarse una especial atención a otros campos relacionados con la salud en un sentido más amplio. En los últimos 25 años, el campo de acción de la Psicología Clínica se ha ensanchado considerablemente.
Las nuevas áreas de aplicación de la intervención psicológica se centran en los objetivos siguientes:

El aumento de la salud y el bienestar de las personas.
La prevención y modificación o alivio de enfermedades vinculadas a aspectos psicosociales que puedan ser controlados.
En los casos de trastornos crónicos, la consecución del mejor funcionamiento y el máximo bienestar posibles, tanto de los enfermos como de las personas allegadas

Esta tendencia expansiva del campo de acción de la Psicología Clínica, ha sido confirmada. Se observó el creciente interés de los investigadores de la primera parte de la década de los 80, por la aplicación de técnicas de Modificación de Conducta al campo de la salud en general.
Los factores que han podido contribuir al ensanchamiento del campo de acción de la Psicología Clínica y más en concreto de la Modificación de Conducta :

En la sociedad contemporánea los trastornos que afectan gravemente a la salud, en muchísimos casos, se relacionan con un estilo de vida poco saludable, tanto por sus demandas personales y sociales como por sus déficits o excesos comportamentales.

En general, estas alteraciones de la salud ( trastornos cardiovascuales, respiratorios, gastrointestinales, cáncer) han sido denominadas alteraciones biopsicosociales, trastornos psicofisiológicos o, más tradicionalmente enfermedades psicosomáticas, haciendo referencia a la destacada importancia de las cuestiones ambientales y psicológicas en su etiología, mantenimiento y/o tratamiento.
También en algunas enfermedades infecciosas más graves (SIDA) puede influir el comportamiento habitual de las personas.

La preocupación social, cada vez mayor, por su prevención antes de desarrollarse la enfermedad en sus fases más tempranas y el creciente interés por el aumento de la calidad de vida de las personas.

Todos estos conceptos, a los que se concede ahora una notable importancia (prevención, rehabilitación, promoción de la salud) se relacionan, en gran parte, con el comportamiento cotidiano de las personas y las condiciones del medio que les rodea.
En definitiva, el campo de actuación de la Psicología Clínica y la Modificación de Conducta se ha ensanchado considerablemente en las tres últimas décadas, abarcando tanto las enfermedades cuya aparición, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminación o reaparición parecen depender de variables psicosociales, como las alteraciones de la salud de carácter crónico, cuyas impactantes consecuencias psicológicas y sociales deben ser consideradas dentro de la estrategia global del tratamiento, extendiéndose, además, hasta la prevención de la enfermedad y el aumento de la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas sanas, mediante el control de las variables psicosociales que resultan relevantes en este ámbito.
El peso específico de estas nuevas aplicaciones de la intervención psicológica en el área de la salud, ha supuesto el desarrollo de una especialidad, la Medicina Comportamental y de una subespecialidad, la Salud Comportamental.
La Medicina Comportamental fue definida como "el campo interdisciplinar que se ocupa del desarrollo e integración del conocimiento y las técnicas propios de las ciencias comportamental y biomédica, relacionados con la salud y la enfermedad y de la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el tratamieno y la rehabilitación".
Así, la Medicina Comportamental abarca tanto la prevención como el tratamiento de las alteraciones biopsicosociales y psicosomáticas y de sus consecuencias perjudiciales para la salud y el bienestar. Sin embargo, según Matarazzo, la definición de esta especialidad no acentúa lo suficiente la importancia del mantenimiento de la salud y de la prevención de la enfermedad, haciendo necesaria la subespecialidad de la Salud Comportamental.
La Salud Comportamental: "campo interdisciplinar dedicado a promocionar una filosofía de la salud que acentúe la responsabilidad del individuo en la aplicación del conocimiento y las técnicas de las ciencias comportamental y biomédica, para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y la disfunción, mediante una variedad de actividades autoiniciadas, individuales o compartidas"
De este modo, la Salud Comportamental se ocupa más específicamente del campo de la salud y de la prevención de la enfermedad, mientras que la Medicina Comportamental, sin olvidar esta parcela específica, contempla, así mismo, el tratamiento de las enfermedades consolidades y la mejora de la calidad de vida, tanto de los enfermos como de las personas allegadas a ellos.

OBJETIVOS GENERALES DE LAS NUEVAS AREAS DE APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

En su conjunto, la intervención comportamental en este nuevo campo, puede dirigirse a 4 objetivos:

Prevención primaria: incluye la aplicación de estrategias comportamentales para fortalecer la salud y prevenir la aparición de enfermedades que todavía no están presentes.
Prevención secundaria: contempla el empleo de estrategias para eliminar o controlar situaciones de alto riesgo y manifestaciones leves antes de que el problema se agrave (eje: aplicación de un tratamiento para dejar de fumar antes de que se desarrolle un cáncer).
Tratamiento de enfermedades: uso de programas de intervención para la modificación de alteraciones ya consolidadas (eje: paquete de técnicas comportamentales para superar el dolor crónico)
Prevención terciaria: abarca la aplicación de estrategias con dos objetivos: reducir la probabilidad de recaídas y aliviar los efectos perjudiciales que se derivan de los trastornos crónicos.

Considerando estos cuatro grandes objetivos, la intervención comportamental suele dirigirse hacia alguna (o algunas) de las tres grandes áreas señaladas por Buceta:

El control del estrés, que incluye la modificación de situaciones potencialmente estresantes y de respuestas de afrontamiento habituales
El aprendizaje o eliminación de comportamientos habituales que favorecen o perjudican la salud.
La modificación de respuestas concretas y/o condiciones ambientales relevantes específicas de cada trastorno.

Intervención comportamental para el control del estrés.

La existencia de situaciones de carácter estresante, no es suficiente para que se presente la respuesta de estrés, siendo necesaria una interacción perjudicial entre situaciones estresantes y variables personales relevantes.
Así la presencia de determinados patrones de conducta y/o estilos de afrontamiento poco saludables, como el patrón de conducta tipo A, o la tendencia a negar, evitar o escapar de la situación estresante, o la ausencia de patrones de conducta y estilos de afrontamiento más saludables, como el patrón denominado dureza o fuerza mental, parecen aumentar la probabilidad de que las situaciones potencialmente estresantes provoquen un efecto perjudicial.
También se ha señalado que el impacto del estrés dependerá de la apreciación que se haga, por un lado, de la situación y, por otro, de los recursos propios disponibles para hacer frente a dicha situación. De la interacción de ambas valoraciones parece depender que las situaciones estresantes sean percibidas por el sujeto como un daño, una amenaza o un reto.
En estas valoraciones pueden intervenir factores como la información disponible, la mayor o menor tendencia a procesar la información y valorar los propios recursos de forma objetiva, y la existencia de habilidades eficaces en el repertorio de la persona.
Por tanto, la intervención comportamental para el control del estrés, debe tener en cuenta distintos aspectos: las situaciones ambientales estresantes, los patrones de conducta y estilos de afrontamiento, la forma de valorar las situaciones estresantes y los propios recursos y las habilidades de los sujetos para autocontrolar las situaciones estresantes.
Muchas de estas intervenciones se centran en la modificación del entorno estresante de las personas.
Otras veces, la intervención se centra en los propios sujetos, por ejemplo, entrenándolos para que dominen habilidades significativas, relajarse, utilizar autoinstrucciones. Estas habilidades son recursos que aumentan la eficacia de las personas para manejar las demandas estresantes del entorno o las propias manifestaciones del estrés.
Además, la intervención puede realizarse con el objetivo de modificar la disposición de las personas a reaccionar con estrés ante las demandas estresantes. Por ejemplo, modificando creencias, actitudes y valores que por ser irracionales o desproporcionados favorecen una percepción errónea de las situaciones estresantes o de los propios recursos para hacerles frente, así como alterando, en la medida posible, patrones de conducta y estilos de afrontamiento de riesgo (Tipo A, etc.)

Intervención comportamental para controlar conductas habituales

Determinadas conductas habituales, por exceso o defecto, se encuentran relacionadas con la salud, bien fortaleciendo, bien aumentando el riesgo de enfermedades. Las principales causas de muerte podrían disminuir controlando hábitos como la dieta alimentaria, el consumo de tabaco, el ejercicio físico, etc.
Al igual que en el caso del estrés, la aplicación de tratamientos comportamentales para modificar hábitos relacionados con la salud adquiere un importante auge a partir de los años 70.
Hasta la fecha, la intervención comportamental se ha centrado, sobre todo, en eliminar hábitos perjudiciales, y sólo anecdóticamente, en adquirir hábitos saludables. La intervención suele incluir técnicas basadas en el condicionamiento clásico y técnicas operantes.
Otro elemento importante de estos tratamientos, quizá el más esencial, es fortalecer la percepción de autoeficacia de los sujetos. Así, deben percibir que son capaces de lograr el objetivo que se han propuesto. En este proceso, una estrategia apropiada es establecer objetivos realistas. Se debe establecer un objetivo final y objetivos intermedios que se acerquen a él de manera progresiva; la consecución de las metas a corto plazo actuará, de este modo, como refuerzo de la conducta deseada y contribuirá a fortalecer la percepción de autoeficacia.
En el proceso de modificar hábitos relacionados con la salud existen momentos especialmente críticos que la intervención debe prevenir y controlar con sumo cuidado. También se deben prevenir las posibles recaídas, anticipando las situaciones de riesgo que las hacen más probables y preparando al paciente para afrontar tales situaciones eficazmente. En esta línea, en el caso de los hábitos a eliminar, se deben prevenir los síntomas de abstinencia, entrenando a los pacientes para que controlen este problema sin recurrir a la conducta eliminada.

Intervención comportamental en alteraciones biopsicosociales

Como hemos señalado se consideran alteraciones biopsicosociales aquellas en cuyos procesos de adquisición, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminación o reparación, intervienen el comportamiento de las personas y el medio en el que éstas se desenvuelven.
La aplicación de estos tratamientos se ha centrado en un gran número de trastornos. Entre ellos, las alteraciones cardiovasculares, destacando, principalmente, la hipertensión arterial. En este contexto, la intervención se ha centrado en el control directo de la presión arterial, la disminución del nivel de activación simpática, el control de las experiencias estresantes a través de diferentes estrategias, la adquisición de hábitos alimentarios y de ejercicio físico saludables.
Otra área de intervención ha sido la relacionada con el dolor; en concreto el crónico, el dolor de cabeza y la dismenorrea funcional, la intervención puede incluir la utilización de biofeedback o de técnicas de relajación. Igualmente, se han utilizado estrategias cognitivo-comportamentales para controlar el impacto del dolor, tal es el caso de la inoculación de estrés adaptada al tratamiento de este problema; el entrenamiento en habilidades para afrontar las situaciones estresantes que pueden provocar dolor; y técnicas operantes para eliminar reforzadores que puedan contribuir al mantenimiento del dolor.
Los trastornos gastrointestinales, suelen estar estrechamente relacionados con el estrés, y en algunos casos con hábitos pocos saludables. En esta área se aplican técnicas como la relajación y estrategias de afrontamiento para reducir la activación y controlar el estrés, técnicas de exposición para eliminar síntomas adquiridos por condicionamiento clásico, técnicas operantes para eliminar reforzadores relacionados con los trastornos y técnicas de biofeedback con dos posibles objetivos: la modificación de las respuestas psicofisiológicas específicas del problema a tratar y la disminución de la activación psicofisiológica.
Otro trastorno asociado al estrés es el asma bronquial. El tratamiento de esta enfermedad es el control del estrés a través de diferentes vías: información al paciente y a sus familiares, prevención de las situaciones más estresantes y preparación del paciente para afrontar eficazmente las crisis asmáticas. También se pueden aplicar técnicas psicológicas para propiciar la adherencia adecuada a la medicación y modificar excesos y déficits conductuales relacionados con el trastorno.
El insomnio también puede beneficiarse de la intervención comportamental. El objetivo consiste en restablecer el patrón de sueño normal. Básicamente, el tratamiento requiere modificar conductas habituales relacionadas con el sueño, y controlar el estrés y la activación que afectan el comportamiento de dormir. Se pueden utilizar técnicas como el control del estímulo, la restricción del tiempo de sueño, la relajación, el biofeedback, la intención paradójica o técnicas cognitivas.
La rehabilitación neuromuscular es un área de trabajo a la que también pueden contribuir las estrategias comportamentales. En concreto, el biofeedback puede ayudar al paciente a mejorar su control sobre la actividad muscular, bien para aumentar la actividad del músculo deteriorado, bien para disminuir la hiperactividad muscular. También son apropiadas técnicas psicológicas para el control del estrés que sufren los pacientes, el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento de fisioterapia, y los cambios de vida que, en muchos de estos casos, son imprescindibles.
En esta línea, la intervención psicológica puede ser muy útil en el proceso de rehabilitación de las lesiones deportivas. Buceta ha detallado las técnicas psicológicas que pueden contribuir a la recuperación de los deportistas lesionados, ayudándolos a controlar el impacto emocional de la lesión, a fortalecer su motivación y su autoconfianza respecto a la rehabilitación, y a prepararse para afrontar situaciones estresantes. Además, técnicas psicológicas como el biofeedback, la relajación, la práctica en imaginación, las autoinstrucciones y estrategias específicas para controlar el dolor, son útiles para optimizar el proceso de curación de la lesión.
Las técnicas psicológicas también pueden ser muy apropiadas en el tratamiento de pacientes con diabetes, cáncer, sida o de aquellos que han sufrido un infarto.

APLICACIÓN DE LA INTERVENCION PSICOLÓGICA

A pesar del creciente interés por los aspectos psicológicos en el ámbito de las enfermedades biopsicosociales, todavía son muy pocos los psicólogos que trabajan regularmente en este campo. En muchos casos, centran sus esfuerzos en investigaciones relacionadas con tesis doctorales o proyectos concretos, pero son pocos los que investigan con continuidad, y mucho menos los que tienen un puesto laboral en hospitales y centros de salud para atender las necesidades de estos enfermos, o se dedican específicamente a estas poblaciones en la práctica privada.
Paralelamente, aumenta el número de médicos, profesionales de enfermería, fisioterapeutas y trabajadores sociales, interesados en adquirir conocimientos de psicología mediante lecturas o cursos de distinto tipo. Consideran que pueden mejorar su trabajo con los pacientes si dominan conceptos y estrategias psicológicos; otras veces, pretenden asumir el papel que, en realidad, debería realizar un psicólogo.
Es evidente que los profesionales de la salud no psicólogos, en contacto directo con enfermos, pueden ayudar mejor si dominan conceptos y estrategias psicológicos que puedan incorporar a su trabajo como médicos, fisioterapeutas, personal de enfermería, etc., pero eso no quiere decir que puedan hacer el trabajo de un psicólogo. En ocasiones, el trabajo del psicólogo no es necesario, pero cuando lo es, es irreemplazable y, de hecho, en su ausencia, o no lo hace nadie o suelen hacerlo mal otros profesionales.
En definitiva, el trabajo psicológico del psicólogo y el de otros profesionales de la salud son diferentes y complementarios.
La distinción entre el trabajo psicológico y el trabajo psicológico de otros profesionales de la salud es un elemento esencial para que los pacientes que sufren alteraciones biopsicosociales puedan beneficiarse de todas las posibilidades que ofrece la intervención psicológica. Esta distinción debe reflejar en los cursos de formación que imparten los psicólogos a otros profesionales; en líneas generales, estos cursos deberían detener en cuenta:

Señalar la importancia de diferenciar la intervención del psicólogo de la intervención psicológica de otros profesionales de la salud, aportando argumentos que justifiquen esta distinción.
Acentuar la trascendencia de ambos tipos de intervención psicológica, así como la importancia de que ambos interactúen debidamente cuando proceda.
Explicar en qué consiste la intervención psicológica del psicólogo dentro de cada contexto concreto.
Centrarse, fundamentalmente, en los conceptos y estrategias psicológicos que pueden incorporar otros profesionales de la salud a su cometido cotidiano.

La intervención psicológica de los profesionales de la salud no psicólogos

En líneas generales, se puede influir en el funcionamiento psicológico de los pacientes, para propiciar un comportamiento saludable, a través de tres líneas de actuación:

Controlando estímulos antecedentes y consecuentes, tanto externos como internos.
Propiciando una apropiada disposición psicológica de los pacientes; teniendo en cuenta que la disposición presente puede ser más flexible o más rígida y, por tanto, más o menos abierta a la influencia externa.
Entrenando a los pacientes para que dominen habilidades que les permitan autocontrolar su propio comportamiento.

Dentro de este marco general, la conducta de los profesionales de la salud que no son psicólogos puede ser efectiva a través de dos vías: el control de estímulos antecedentes y consecuentes externos, y la influencia en la disposición psicológica más flexible. Sin embargo, es difícil que estos profesionales puedan alterar la disposición psicológica más rígida y no es su cometido el entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades de autoaplicación.
Los profesionales de la salud no psicólogos deben adquirir los conocimientos pertinentes, en lugar de actuar, simplemente, con "sentido común". La psicología no es sentido común, son conocimiento científico y ambos suelen diferir en matices que pueden ser trascendentes en el proceso de la intervención, siendo a veces totalmente contrapuestos.

a) Estrategias para controlar estímulos externos
Es interesante que los profesionales de la salud comprendan en qué consiste el análisis funcional de la conducta, y sean capaces de aplicarlo a un nivel básico.
Así mismo, deben conocer principios básicos de aprendizaje, así puede ser interesante que aprendan a utilizar estrategias operantes como el control del estímulo, la utilización de conducta incompatibles, el reforzamiento social y material a través de distintas técnicas, la extinción y el castigo positivo y negativo.
Finalmente, puesto que uno de los objetivos de la intervención psicológica es contribuir al control del estrés, también es importante que los profesionales de la salud conozcan en qué consiste el estrés psicosocial, y aprendan a identificar situaciones y estímulos potencialmente estresantes.

b) Estrategias para influir en la disposición psicológica más flexible
Es muy conveniente que los profesionales de la salud adquieran conocimientos que les permitan comprender cuál es la disposición de los pacientes respecto a la enfermedad y su tratamiento. Además, deben aprender a desarrollar una buena relación con los pacientes. Para ello, deben dominar estrategias verbales y no verbales que aumenten su efectividad interpersonal.
Así mismo, es aconsejable que aprendan a transmitir información a los pacientes, teniendo en cuenta los contenidos que en cada caso particular deben transmitir, la forma en que deben hacerlo y los objetivos psicológicos que deben procurar. En general, es importante que la transmisión de información contribuya a dos objetivos: reducir la incertidumbre del paciente y fortalecer su percepción de control sobre la enfermedad y el proceso de curación de la misma.
Una técnica interesante, en este contexto, es el establecimiento de objetivos centrados en la propia conducta del paciente (objetivos de realización), en vez de referidos a las consecuencias de la conducta (objetivos de resultado). Mediante esta estrategia se puede propiciar una expectativa realista y provocar una experiencia de éxito, debiéndose promover una atribución interna, específica, controlable y, según los casos, estable o inestable, respecto al logro alcanzado. El trabajo en esta dirección favorecerá que se fortalezcan la autoconfianza y la motivación del paciente.
En ocasiones, deben procurar incrementar la motivación inicial de los pacientes y lograr una motivación alta y estable durante el proceso del tratamiento. Para ello, es conveniente que dominen la forma en la que pueden utilizar modelos significativos, y modo en que pueden mejorar la relación entre costes y beneficios, teniendo en cuenta el peso y la inmediatez de ambos, y las estrategias mediante las que pueden implicar al paciente en la toma de decisiones terapeúticas.
También es interesante que los profesionales de la salud comprendan la importancia de reducir la ansiedad de los pacientes en determinados momentos, pudiendo utilizar estrategias como el planteamiento de "periodos de prueba" o la intención paradójica.
Por último, es muy conveniente que estos profesionales adquieran habilidades terapéuticas para manejar eficazmente a los pacientes conflictivos o poco cooperativos.

La intervención psicológica del psicólogo

Uno de los cometidos de los psicólogos en este ámbito, consiste en entrenar y asesorar a los profesionales de la salud que están en contacto directo con los pacientes. Además resultará apropiado que los psicólogos trabajen conjuntamente con estos profesionales, diseñando programas de intervención.
Sin embargo, en otras ocasiones, serán los propios psicólogos los que tendrán que aplicar directamente técnicas operantes u otras estrategias señaladas en el apartado anterior, para controlar estímulos externos; igualmente puede ser necesario que apliquen técnicas basadas en el condicionamiento clásico para alterar la relación entre estímulos antecedentes y respuestas y, finalmente, siempre que estén en contacto directo con los pacientes, tendrán que intervenir, en mayor o menor medida, para influir favorablemente en su disposición psicológica más flexible.
Además, los psicólogos deben ser los responsables de intervenir por otras dos vías: el entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades psicológicas que les permitan autocontrolar su propia conducta y el debilitamiento de la disposición psicológica más rígida.
Las habilidades psicológicas de los pacientes incluyen procedimientos como la autoevaluación de experiencias internas, los autorregistros, el establecimiento de objetivos, técnicas de relajación, autoinstrucciones, detención del pensamiento, técnicas para solución de problemas y cualquier estrategia específica de afrontamiento que pueda resultarles útil. El entrenamiento para el dominio de habilidades eficaces favorecerá el buen funcionamiento psicológico de los pacientes, contribuyendo, entre otros, a los objetivos de controlar el estrés y desarrollar hábitos saludables.
Por lo que respecta a la disposición psicológica más rígida, ésta tiene que ver con creencias y actitudes irracionales o desproporcionadas que afectan el procesamiento de la información y el comportamiento de los pacientes, favoreciendo un elevado estrés y/o la presencia de conductas habituales poco saludables. En estos casos, el debilitamiento progresivo de las creencias y actitudes disfuncionales, sustituyendo un estilo de funcionamiento cognitivo rígido por otro más flexible, exige la intervención de un psicólogo altamente especializado en Terapia Cognitiva.
No se trata, por tanto, de "convencer" al paciente de sus errores, ni de darle, de cualquier manera, otros argumentos alternativos, señalarle que no es tan grave lo que sucede, o decirle que piense de manera positiva, sino de favorecer un proceso de cambio complejo que necesita tiempo y una gran habilidad por parte del terapeuta. Es un error muy grave pretender que otros profesionales de la salud apliquen este tipo de terapia, incluso los psicólogos tendrán que especializarse específicamente para ello y adquirir experiencia, si pretenden abordar con éxito una intervención de estas características.
Por otra parte, los psicólogos también deben ser los responsables de la evaluación psicológica de los pacientes, aunque sea interesante que cuenten con la colaboración de otros profesionales.
Así mismo, cuando la intervención implique la actuación de distintos profesionales y/o la aplicación de distintas técnicas, los psicólogos deben ser los que tengan una visión de conjunto y controlen el proceso del tratamiento en su totalidad.
Finalmente, los psicólogos que trabajen en este ámbito deben acostumbrarse a trabajar con otros profesionales de la salud, aceptando, en muchos casos, la mayor jerarquía de éstos en el organigrama del equipo interdisciplinar.

Continuar leyendo...

Técnicas de Modificación de Conducta en el Ámbito de la Salud

2011-02-03T19:26:00.003-03:00

TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN

Breve descripción

Las distintas técnicas de control de la activación (técnicas de relajación) figuran entre los tratamientos conductuales más utilizados. Su utilización es muy frecuente, ya sea de forma aislada, como elemento constituyente de otros procedimientos terapéuticos o, dentro de intervenciones más amplias. Su objetivo básico es enseñar al sujeto a controlar su propio nivel de activación a través de la modificación directa de las condiciones fisiológicas sin ayuda de recursos externos.
Se dispone de una amplia gama de técnicas de control de la activación, que van desde los diversos procedimientos de relajación, a las estrategias meditacionales, pasando por las técnicas de control de la respiración o los procedimientos de sugestión, como la hipnosis.
De todas ellas, la más utilizada es la relajación progresiva, en los que se alterna la tensión y relación de los distintos grupos musculares. La técnica permite modificar el nivel de tensión general del organismo, o bien tan sólo el de una zona concreta (recibiendo relajación diferencial)
También muy utilizado es el entrenamiento autógeno, basado en la utilización de una serie de frases elaboradas con el fin de inducir estados de relajación fisiológica a través de sugestiones sobre sensaciones de peso, calor, regulación cardíaca y respiratoria… incluye además, en su ciclo superior ejercicios de meditación.
Existen otros procedimientos de relajación menos difundidos como la relajación pasiva, en la que sólo se utilizan ejercicios de relajación de los grupos musculares, sin tensarlos antes, combinándolos con la inducción de sensaciones de peso y calor, tomadas del entrenamiento autógeno, y ejercicios de respiración. Esta técnica está indicada en personas en las que no es posible o aconsejable la tensión de determinados grupos musculares.
En la relajación condicionada se asocia la relajación a una palabra o frase, generalmente de contenido relajante que el sujeto se dice a sí mismo. También se puede recurrir a la imaginación o visualización de escenas relajantes. Estas variantes de relajación presentan la ventaja de poder aplicarse en cualquier tipo de situación o contexto, permitiendo al sujeto relajarse en situaciones de su vida cotidiana.
Como alternativa a los diversos procedimientos de relajación, están cobrando importancia, por la brevedad del entrenamiento y su fácil aprendizaje, las técnicas de control de la respiración, que tienen como objetivo básico facilitar el control voluntario de la respiración y automatizar ese control de modo que se mantenga en distintos tipos de situaciones, incluidas aquellas que resultan más problemáticas. Lo más habitual es el entrenamiento en respiración diafragmática, dirigido a conseguir una utilización más completa de los pulmones que facilita una respiración profunda, con un ritmo lento y regular.
Finalmente, comienza a considerarse, en los últimos años, la relajación mediante inducción hipnótica. La hipnosis lleva a una disminución de la conciencia, sin llegar nunca a una perdida total de la conciencia, utilizando métodos diversos, en todos los cuales ocupan un lugar central la imaginación y las sugestiones.

Aplicaciones en el ámbito de la salud

La aplicación de las diversas técnicas de control de la activación en el ámbito de la salud es muy frecuente, y abarca muy diversas áreas, entre ellas:
a) Trastornos relacionados con un exceso de activación o estrés (ej. Cardiovasculares, grastrointestinales, asma)
Carlson y Hoyle efectuaron una revisión cuantitativa de las investigaciones publicadas desde 1980 sobre relajación progresiva. Analizaron 29 trabajos todos los cuales al menos una parte de la muestra recibía únicamente entrenamiento en relajación, sin ninguna otra técnica adicional. Los resultados mostraron que la relajación era eficaz en el tratamiento de los trastornos analizados, siendo el efecto especialmente notable en cefales, y mejor en entrenamiento individual que grupal. Además a mayor práctica y entrenamiento, mejores efectos.
b) Problemas de dolor
La relajación se aplica al tratamiento de diversos síndromes dolorosos tales como lumbalgias, artritis, dismenorrea, cefalea, dolor del miembro fantasma, etc. De hecho, el entrenamiento en relajación está incluido en casi todos los programas de tratamiento del dolor crónico. Su utilidad se relaciona con el descenso general de la activación simpática, el descenso de los niveles de tensión muscular excesiva y la reducción de los altos niveles de ansiedad. La técnica más utilizada en este tipo de problemas es la relajación progresiva en sus diversas variantes abreviadas y, en menor medida, el entrenamiento autógeno o la respiración diafragmática. Es importante adaptar los ejercicios a las necesidades del paciente, evitando tensar las zonas en las que presenta dolor, para no agravar el problema. La evidencia indica que las técnicas de relajación son eficaces para el tratamiento del dolor crónico, independientemente del tipo de dolor o síndrome. Así mismo existe evidencia de la eficacia de la hipnosis.
Las técnicas de control de la activación también se aplican en la prevención del dolor agudo (ej.: preparación parto).
c) Preparación para la hospitalización y para diversas intervenciones médicas (ej.: cirugía, pruebas diagnósticas dolorosas)
El entrenamiento en relajación se aplica en pacientes quirúrgicos para proporcionarles un método de autocontrol. En este contexto, las técnicas más utilizadas por su brevedad y facilidad de aplicación son la relajación progresiva, la relajación pasiva y la respiración diafragmática. Un elemento importante para la eficacia de esta técnica es el momento de aplicación: es importante dejar un margen de tiempo para que el paciente pueda practicar la técnica y adquirir la habilidad necesaria antes de precisar su aplicación.

Así mismo, estas técnicas se han aplicado en el tratamiento de la diabetes, de las náuseas y vómitos condicionados en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia (relajación progresiva) y para la mejora de la salud y la calidad de vida. Por otra parte, es habitual su inclusión en programas multicomponentes para el tratamiento de problemas diversos como tabaquismo, obesidad, etc.
Dentro de los listados de tratamientos empíricamente validados de la APA, aparecen técnicas de control de la activación como tratamientos probablemente eficaces para dos tipos de trastornos: para el tratamiento de la obesidad, se incluye la hipnosis en conjunción con terapia cognitivo-conductual, y en el de las migrañas, la relajación autógena completada con biofeedback de temperatura. No obstante, la mayoría de los problemas de salud que aparecen en el listado (dolor de cabeza, dolor asociado a enfermedad reumática, etc.) se incluye, como tratamiento bien establecido o probablemente eficaz, lo que los autores denominan terapia de conducta o terapia cognitivo-conductual, término con el que frecuentemente se designan programas multicomponente en los que acostumbra a estar presente algún procedimiento de control de la activación.

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN

Breve descripción

La exposición constituye un componente terapéutico incluido en la mayor parte de los tratamientos para la reducción de la ansiedad, se basa en la presentación repetida del estímulo que evoca la ansiedad hasta que ésta remita. La norma básica de aplicación es la presentación al individuo de la situación ante la que tiende a realizar las conductas de evitación, logrando que se enfrente a ella repetidamente hasta que el malestar disminuya. Está indicada cuando el objetivo es superar la evitación del paciente de situaciones o acontecimientos objetivamente inocuos.
La exposición adopta diversas formas que pueden situarse a lo largo de un continuo, en función de la graduación de los estímulos o situaciones temidas. El polo de máxima graduación estaría ocupado por la Desensibilización Sistemática (DS), mientras que en el de mínima graduación se encontraría la inundación, en la que la exposición se realiza de manera masiva y prolongada.

Aplicaciones en el ámbito de la salud
Las técnicas de exposición tienen un indudable valor para la eliminación de miedos médicos.
El tratamiento de algunas de estas fobias sigue pautas similares al de otras fobias simples, y se basa en la exposición sistemática, ya sea en imaginación o, preferiblemente, en vivo, al estímulo o situación temida, pudiendo utilizarse la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad. Sin embargo, las fobias a la sangre y las inyecciones presentan ciertas peculiaridades. En concreto, mientras otras fobias se caracterizan por la aparición de respuestas de ansiedad y un incremento de la activación, las fobias a la sangre y las inyecciones se caracterizan por la aparición de náuseas, vómitos, desvanecimientos y desmayos, que se producen incluso ante el relato de historias, pudiendo aparecer ansiedad ante la anticipación del desmayo. Así mismo, presentan un patrón fisiológico diferenciado: en las fobias a la sangre y las inyecciones suele producirse una respuesta difásica en la que dichos incrementos van seguidos por una rápida caída de la presión y del ritmo cardíaco que puede conducir al desmayo. Este tipo de reacción, denominada síndrome vagal, se da en todo tipo de sujetos, sin embargo, en el caso de los sujetos fóbicos es más pronunciada. No obstante, no todos los fóbicos a la sangre o las inyecciones presentan este patrón.
Para prevenir el desmayo provocado por el síndrome vagal se pueden utilizar estrategias para favorecer la llegada de la sangre al cerebro (tumbarse, bajar la cabeza), la inducción de tensión muscular o de una respuesta de ira, las cuales generalmente se aplican en combinación con la exposición en vivo a los estímulos fóbicos, que suele implicar la presentación de fotos o películas en las que aparecen personas heridas, intervenciones médicas, etc., así como con exposición en imaginación. No conviene, en cambio, aplicar la relajación, ya que ésta puede propiciar la aparición de desmayos. Una alternativa es la tensión aplicada, en la que se combina la tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos fóbicos.
Los miedos médicos tienen una especial relevancia en niños. En este tipo de población, además de las técnicas de exposición habituales en adultos se suele recurrir a la aplicación de la imaginación emotiva, cuyo objetivo es provocar en el niño emociones incompatibles con la reacción de temor. Su aplicación supone la elaboración y presentación, en imaginación, de escenas con los héroes y personajes favoritos del niño, introduciendo, como parte natural de la narración, los diversos elementos que le provocan ansiedad.
La imaginación emotiva es ingrediente habitual en los programas psicológicos aplicados en oncología pediátrica para reducir la ansiedad y el dolor causado por procedimientos invasivos, así como en los programas de preparación de los niños para la hospitalización.

TÉCNICAS OPERANTES PARA ADQUIRIR O INCREMENTAR CONDUCTAS

Breve descripción

Las técnicas operantes se basan en los principios del condicionamiento operante e implican la disposición ordenada de estímulos antecedentes y consecuentes con objeto de alterar la probabilidad de emisión de una conducta. Se trata de un grupo heterogéneo de procedimientos que pueden utilizarse para mantener o incrementar conductas (ej.: programas de reforzamiento directo, contratos conductuales, economía de fichas, control de estímulos, reglas) para enseñar o establecer conductas nuevas (ej.: encadenamiento, moldeamiento), o bien para eliminarlas o disminuirlas, tal y como se comentará.
Las técnicas operantes ocupan un lugar preeminente entre las estrategias de intervención conductual, hasta el punto que es difícil imaginar una intervención en la que no se vean implicadas o en la que no se utilicen, en un momento u otro, a lo largo del tratamiento. Igualmente, suelen formar parte de los programas conductuales que se aplican en el ámbito de la salud, teniendo como objetivo básico propiciar la aparición de conducta y hábitos saludables, y disminuir la emisión de conductas perjudiciales para la salud o que deterioran la calidad de vida de los individuos, o que interfieren la emisión de conductas saludables. Con frecuencia, su aplicación supone la participación de personas del medio del sujeto.

Aplicaciones en el ámbito de la salud

Las aplicaciones de estas técnicas dentro del ámbito de la salud son muy diversas, y abarcan cualquier programa en el que se intente incrementar, potenciar o mantener la emisión de una respuesta (generalmente mediante contratos conductuales y reforzamiento positivo o programa de economía de fichas), o bien, y menos frecuentemente, enseñar una conducta nueva, no existente en el repertorio del sujeto (ya sea por moldeado o encadenamiento). Entre sus utilizaciones más frecuentes:
a) Mejora de la adherencia a tratamientos médicos.
Se aplican programas de reforzamiento positivo director, economía de fichas o contratos conductuales, en los que se refuerza al sujeto por el cumplimiento de las prescripciones médicas, pudiendo además penalizar los incumplimientos.
b) Mantenimiento y mejora de hábitos de salud y de la calidad de vida de los individuos (ej.: cambio de hábitos de alimentación, hacer ejercicio)
Este tipo de programas suele implicar el establecimiento de objetivos progresivos, el reforzamiento de las conductas a potenciar, y, en su caso, el coste de respuesta por su incumplimiento o por la emisión de conductas incompatibles con éstas. Las condiciones de los programas suelen ser especificarse en contratos conductuales. Este tipo de programas es especialmente relevante en conductas como hacer ejercicio, cuyas consecuencias positivas se producen a largo plazo, mientras que las consecuencias a corto plazo resultan aversivas. En estos casos es crucial recurrir a la aplicación de reforzadores externos que ayuden al sujeto a mantener la conducta en aquellos momentos iniciales en los que ésta tan solo obtiene consecuencias negativas.
c) Tratamiento de dolor crónico
Como parte integrante de los programas de tratamiento para este tipo de problemas se incluyen técnicas para la reorganización de las contingencias de reforzamiento presentes en el medio del sujeto y que contribuyen a mantener las conductas de dolor del sujeto. Las quejas, peticiones de ayuda y solicitudes de reposo de los pacientes con dolor, son conductas que suelen ser reforzadas por la atención de las personas que rodean al enfermo, así como por la evitación y delegación de responsabilidades. Resulta esencial entrenar a los familiares y personas que conviven con el paciente en los principios básicos del aprendizaje, y enseñarles a extinguir las conductas inadecuadas y reforzar, en su lugar, conductas adaptativas del paciente.
d) Otras aplicaciones
También se han utilizado programas de economía de fichas para fomentar las conductas de higiene y autocontrol entre pacientes con deterioro cognitivo, niños institucionalizados o ancianos internados en residencias. También se puede recurrir a la aplicación de moldeado o encadenamiento para la enseñanza de hábitos higiénicos básicos, no presentes en el repertorio conductual del sujeto, o de tratamientos médicos autoaplicados.
Así mismo, es frecuente la utilización de contratos conductuales, centrados en diversos aspectos de la terapia, entre los que figuran horario, duración, cumplimiento de las tareas para casa, colaboración activa, participación en las sesiones de seguimiento, etc. Este tipo de contrato actúa como facilitador de la adherencia al tratamiento o como factor motivador; para incrementar este último efecto, incluso puede establecerse un contrato de contingencias acompañado de un depósito monetario que el sujeto irá recuperando paulatinamente y contingentemente a la asistencia a las distintas fases del tratamiento y a los sucesivos seguimientos.

TÉCNICAS OPERANTES PARA ELIMINAR O REDUCIR CONDUCTAS

Breve descripción

Aunque el objetivo fundamental de las intervenciones conductuales es el desarrollo de nuevas conductas que permitan una actuación más adaptativa y adecuada, en ocasiones se hace necesario reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden el desarrollo o la puesta en práctica de esas conductas adaptativas. Con este fin, se pueden aplicar diversas técnicas centradas en el control de la presencia de estímulos reforzadores, y basadas esencialmente en procesos de condicionamiento operante. Entre ellas figuran la extinción, los distintos procedimientos de reforzamiento diferencial, el coste de respuesta, el tiempo fuera de reforzamiento, la saciación y la sobrecorrección.
Estos procedimientos se diferencian de aquellos otros que consiguen la reducción o eliminación de la conducta mediante la presentación de estímulos aversivos.
Como norma general, las técnicas centradas en la reducción/eliminación de la conducta han de completarse con la aplicación de otras, encaminadas al desarrollo de conductas alternativas a aquellas que se pretende eliminar.

Aplicaciones en el ámbito de la salud

Se han utilizado para la modificación de hábitos perjudiciales o de riesgo que se encuentran presentes en el repertorio del paciente (ej: tabaco, alcohol, …) recurriendo fundamentalmente al coste de respuesta, que ha de complementarse con el refuerzo positivo de las conductas adaptadas e incompatibles con la conducta a eliminar. Las condiciones del programa suelen especificarse en un contrato conductual entre el terapeuta y el cliente. Esta estrategia suele ser parte básica de los programas multicomponentes para el tratamiento, por ejemplo, el tabaquismo, utilizándose fundamentalmente en las primeras fases, dado su bajo coste y sencillez de aplicación.

TÉCNICAS AVERSIVAS

Breve descripción

Las técnicas aversivas asocian una conducta o patrón comportamental no deseado y socialmente sancionado, con una estimulación desagradable, o bien reorganizan la situación de tal manera que las consecuencias de este comportamiento resulten desagradables para el sujeto, provocando un cese total en la emisión de esa conducta. En realidad, las técnicas aversivas son muy diversas. Sin embargo, todas ellas tienen como característica común la utilización de estímulos aversivos, entre los que figuran choques eléctricos, sustancias químicas, etc.
El uso de las técnicas aversivas plantea importantes problemas éticos y sociales, relacionados con los efectos desagradables producidos por la estimulación empleada y con la animadversión popular hacia ellas. Por esta razón, su utilización es limitada, restringida a casos que plantean importantes problemas o peligros para el sujeto y su entorno. Así mismo, se han mostrado eficaces en el tratamiento de conductas que se mantienen por la apetitividad del estímulo desencadenante, tal y como sucede, por ejemplo, en las adicciones a diversas sustancias.

Aplicaciones en el ámbito de la salud

Dentro del ámbito de la salud, las técnicas aversivas se han utilizado fundamentalmente para la eliminación de hábitos perjudiciales, fundamentalmente alcoholismo y tabaquismo, pudiendo aplicarse, en menor medida y con menor eficacia, en la obesidad. Así mismo, se han empleado para la eliminación de conductas automáticas, como las parálisis histéricas de un miembro.
En el tratamiento de la conducta de fumar se ha condicionado ésta a una situación aversiva, en su mayoría específica para esta conducta. También suelen implicar la presentación de la conducta, con una frecuencia o intensidad suficientemente elevada como para hacer que desaparezcan los aspectos reforzantes de la misma, convirtiéndose en aversivos, lo que llevará a la debilitación o desaparición del hábito. Se trata, por tanto, de procedimientos de saciación (fumar rápido, la retención del humo…). Estas técnicas suelen utilizarse dentro de programas multicomponentes y tienen como objetivo facilitar el abandono del hábito.
En el tratamiento del alcoholismo los estímulos de elección son los fármacos eméticos y la aversión encubierta, en la que se utiliza predominantemente la imagen de la náusea. Al igual que en el caso de la adicción tabáquica, la utilización de la técnica aversiva para el tratamiento del alcoholismo suele enmarcarse dentro de programas más amplios, ya que las ganancias a corto plazo, obtenidas por estos procedimientos, no suelen mantenerse a largo plazo.

BIOFEEDBACK

Breve descripción

El objetivo básico del biofeedback es la eliminación o reducción del trastorno a través del desarrollo de un adecuado control, por parte del propio sujeto, de la respuesta fisiológica alterada. Para ello, el biofeedback recurre a la utilización de instrumentación que proporcione al sujeto información inmediata, precisa y directa sobre la actividad de sus funciones fisiológicas, facilitando la percepción de éstas y su control voluntario. En consecuencia, el elemento clave e imprescindible del proceso es la información (feedback) que el sujeto recibe sobre la variable fisiológica de interés.
En un sentido estricto, el entrenamiento en biofeedback pretende que la persona consiga el control de una respuesta fisiológica, que suele relacionarse con la presencia de algún trastorno. Desde un punto de vista más amplio, su objetivo final es resolver un problema, o bien prevenir la aparición de un trastorno, para lo que suele incluirse dentro de programas de tratamiento más amplios, en los que se abordan las diversas variables que afectan a la aparición y mantenimiento de dicho problema, entre las que se consideran, además del cambio fisiológico específico, otras respuestas, tanto fisiológicas como motrices y cognitivas.
Existen diversas modalidades de biofeedback que suelen clasificarse en función del tipo de respuesta sobre el que se proporciona información y de los aspectos o dimensiones específicas de esas respuestas que se consideran. Entre ellas cabe destacar:

Biofeedback electromiográfico (EMG), que proporciona información sobre la actividad del músculo o grupo muscular sobre el que se ubican los electrodos.
Biofeedback electrokinesiológico, porporciona información sobre el movimiento de una articulación.
Biofeedback de actividad dermoeléctrica, fundamentalmente conductancia de la piel, que se relaciona con la actividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo.
Biofeedback de temperatura periférica, proporciona una estimación directa de la circulación periférica y, por ende, de la activación simpática.
Biofeedback de tasa cardíaca.
Biofeedback de volumen de pulso sanguíneo, informa de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso o de la dilatación que éste alcanza.
Biofeedback de presión sanguínea.
Biofeedback de presión
Biofeedback electroencefalográfico (EEG), informa de la actividad eléctrica en la corteza cerebral.

Las distintas modalidades se diferencian en dos tipos, los llamados usos directos y los indirectos. Lo directos se basan en el supuesto de la especificidad, y asumen que existe una disfunción fisiológica específica que se relaciona o asocia con un trastorno también específico ( ej.: elevada tensión muscular frontal en las cefaleas tensionales). Desde este punto de vista, el biofeedback se centra en la modificación de esta disfunción.
Por su parte, los usos indirectos se basan en el supuesto de la generalidad, que implica que diversos trastornos específicos tienen factores comunes subyacentes (ej.: ansiedad), centrándose el biofeedback en la modificación de éstos. Este tipo de aplicaciones suele implicar la utilización del biofeedback EMG frontal. En el mismo sentido, se han utilizado el biofeedback EEG de ritmo alfa, el biofeedback de frecuencia cardiaca y el actividad dermoeléctrica. En la actualidad este tipo de usos se encuentra en remisión por sus indudables problemas teóricos, de eficacia y económicos. En cambio, los usos directos del biofeedback se mantienen e incluso progresan.

Aplicaciones en el ámbito de la salud

El biofeedback (en sus usos directos) ocupa un papel central dentro de las técnicas conductuales aplicadas en el contexto biomédico, siendo las áreas donde mayor aceptación y éxito está teniendo:

Rehabilitación neuromuscular
Trastornos que implican un exceso de tensión muscular
Trastornos cardiovasculares, básicamente arritmias, hipertensión y trastornos circulatorios periféricos.
Disfunciones sexuales.
Trastornos gastrointestinales.

Otras aplicaciones son epilepsia, asma, dolor, incontinencia urinaria, insomnio, así como otras de desarrollo más reciente, que aún pueden considerarse tentativas, como trastornos oculomotores, estreñimiento crónico, dismenorrea, trastornos dermatológicos o las náuseas y vómitos condicionados secundarios a la quimioterapia.
En todos estos trastornos, el biofeedback se aplica para prevenir su aparición o, más frecuentemente, como estrategia de intervención una vez que se ha desarrollado, bien sólo o como parte de un programa terapéutico más amplio, en el que además del biofeedback habitualmente se incluye una técnica de relajación y otros procedimientos de intervención, que pueden implicar tratamientos farmacológicos.
La eficacia del entrenamiento en biofeedback en este tipo de trastornos parece estar bien establecida, aunque permanece por determinar el proceso a través del cual consigue sus efectos.
Por otra parte, en algunos casos, el coste y la complejidad de la instrumentación necesaria para aplicar el entrenamiento pueden dificultar, si no imposibilitar, su utilización.

MODELADO

Breve descripción

El modelado es un proceso de aprendizaje a través de la observación de la conducta de otras personas. El procedimiento consiste en mostrar al niño o adulto uno o varios modelos que exhiben un comportamiento, pidiéndole que centre la atención en dicho comportamiento, el contexto o situación adecuado a la conducta y las contingencias que se siguen.
A través del modelado se pueden modificar los comportamientos motores, las emociones y la activación fisiológica, así como cogniciones tales como opiniones, creencias y actitudes. El modelado, tal como expone Bandura, puede utilizarse para las siguientes funciones: a) adquisición de nuevos repertorios de conductas o habilidades, b) inhibición o deshinibición de conductas que la persona poseía previamente en su repertorio; c) facilitación de conductas que, previamente a la presentación de modelos, no se emitían por la ausencia de estímulos inductores, no por falta de habilidad o procesos de inhibición; d) incremento de la estimulación ambiental; e) cambios en activación emocional y valencia afectiva.

Aplicaciones en el ámbito de la salud

El modelado alcanza una amplia aplicación en el ámbito de la Psicología de la Salud, ya se aplique de forma única o en combinación con otras técnicas. Los procedimientos pueden ser bastante variados; básicamente, consisten en conseguir la atención de los observadores, instruirlos adecuadamente, presentar modelos que exhiben los comportamientos adecuados e inadecuados, a los que siguen los incentivos o consecuencias correspondientes y las explicaciones pertinentes. Entre las aplicaciones más relevantes se encuentran las siguientes:

En programas de prevención primaria:

Aprendizaje y actitudes adecuadas acerca de comportamientos de riesgo, como por ejemplo todas las conductas asociadas al riesgo de infección VIH, el tabaquismo, el alcohol, las drogas, etc.
Cambios actitudinales favorables para el inicio de hábitos saludables (ejercicio físico, alimentación, etc.)
Adquisición de conductas y hábitos saludables (higiene, ejercicio físico, alimentación, etc.)
Aprendizaje de comportamientos de autoprotección (entrenamiento en prevención de asaltos y violaciones, búsqueda de ayuda en situaciones problemáticas, etc.)
Adquisición de habilidades sociales
Entrenamiento en paraprofesionales

En programas de prevención secundaria:

Implantar conocimientos y actitudes adecuados acerca de las pruebas de screening o detección precoz, pruebas de inmunodeficiencia, revisiones periódicas, etc.
Aprender conductas de autoexploración.
Facilitación de conductas de realización de pruebas de screening, revisiones periódicas, etc.
Adquisición de conductas necesarias para la adecuada adherencia a los tratamientos médicos.
Aprendizaje de comportamientos terapéuticos.
Preparación para intervenciones médicas dolorosas o con efectos colaterales negativos.

En programas de prevención terciaria:

Instauración de repertorios de conductas de autocuidado, lenguaje y otras habilidades.
Aprendizaje de solución de problemas
Mantenimiento y restauración de habilidades cognitivas en ancianos

TÉCNICAS DE AUTOCONTROL

Breve descripción

El término autocontrol hace referencia a conductas concretas en situaciones específicas y no a rasgos globales como fuerza de voluntad, tesón, esfuerzo o entereza. En consecuencia, el autocontrol es una habilidad, resultado de un proceso de aprendizaje, que se puede entrenar mediante técnicas o programas de autocontrol.
Las técnicas de autocontrol pueden definirse como el conjunto de procedimientos a través de los cuales el terapeuta enseña a los sujetos estrategias que les permiten diseñar autointervenciones, con el objetivo de alcanzar determinadas metas a corto y largo plazo, mediante la modificación de su propia conducta, en distintos contextos, a través de la manipulación de las consecuencias o de la reorganización de las situaciones antecedentes. Se trata, en definitiva, de que el propio sujeto logre el control de su conducta, que "aprenda a ser su propio terapeuta". Para ello, enseñan al paciente a conocer los principios de la conducta para que él mismo pueda aplicar los procedimientos para modificarla, para que sea el director de su propia conducta, en lugar de depender del terapeuta.

Aplicaciones en el ámbito de la salud

Las técnicas de autocontrol están cobrando en la actualidad un auge creciente, siendo aplicables a un dilatado rango de problemas, bien sea como estrategia única, o más frecuentemente, dentro de programas multicomponente. Dentro del ámbito de la salud, aplicados al establecimiento de hábitos saludables y a la eliminación o corrección de conductas de riesgo, jugando un importante papel en la prevención y promoción de la salud.
En efecto, buena parte de los comportamientos de riesgo se mantienen por las consecuencias positivas inmediatas, las cuales prevalecen sobre las consecuencias negativas a largo plazo. Por ejemplo, la conducta de fumar se mantiene por el placer subjetivo; del mismo modo, la ingesta excesiva de dulces se ve reforzada inmediatamente por el sabor agradable. En ambos casos, cada emisión de la conducta conlleva contingencias positivas inmediatas y altamente probables. Alternativamente, los comportamientos de salud (realización de ejercicio físico) conllevan consecuencias negativas inmediatas, apareciendo consecuencias positivas únicamente a largo plazo.
A través de las técnicas de autocontrol se favorece y facilita la realización de comportamientos de salud, al mismo tiempo que se dificulta o impide la emisión de conductas de riesgo. Para conseguirlo se utilizan diversas estrategias basadas en:

Autoobservación y autorregistro, ofrecen un feedback inmediato de los progresos.
Establecimiento de objetivos a corto, medio y largo plazo, ajustados a la realidad.
Planificación ambiental, eliminando o restringiendo los estímulos desencadenantes de las conductas de riesgo y favoreciendo, en cambio, la aparición de aquellos otros que facilitan el comportamiento de salud. Se lleva a cabo fundamentalmente mediante control de estímulos, incluyendo también contratos de contingencias.
Programación de consecuencias, básicamente en forma de refuerzo y castigo autoimpuestos.

Entre las estrategias más utilizadas en el ámbito de la salud, cabe destacar:

Para el control de la ingesta y el establecimiento de hábitos de alimentación adecuados.
Para el establecimiento de hábitos regulares de ejercicio físico
En el tratamiento de conductas adictivas, tales como el consumo de tabaco

También pueden utilizarse procedimientos de autocontrol para incrementar la adherencia a los tratamientos médicos, o a la toma de precauciones en las relaciones sexuales, así como el tratamiento de los problemas del sueño, especialmente insomnio.
Una variante de las técnicas de autocontrol, de utilidad en el ámbito de la salud, es el entrenamiento en administración del tiempo que permite racionalizar la utilización del tiempo mediante el aprendizaje de un estilo de vida que incluya las actividades laborales de forma racional y permita al individuo disponer de tiempo para el descanso y el ocio.
Estos procedimientos tienen especial interés para el control del estrés y, por ende, para el tratamiento y prevención de los distintos trastornos relacionados con él; así mismo, pueden jugar un papel esencial en el tratamiento de los sujetos que presentan patrón de conducta Tipo A.

TÉCNICAS COGNITIVAS

Las técnicas cognitivas abarcan un conjunto muy amplio de procedimientos y estrategias con objetivos diversos. Estas técnicas pueden centrarse en los siguientes aspectos de la actividad cognitiva:

Sucesos o acontecimientos cognitivos, tal como ocurre en el Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum, que tiene como objetivo la modificación del diálogo interno o autoinstrucciones, o en la Terapia Cognitiva de Beck, cuando se trabaja en la modificación de los pensamientos automáticos.
Procesos cognitivos, tal es el caso de la Resolución de Problemas de D'Zurilla, la Solución de Problemas de Spivack y Shure o la modificación de estilos atribucionales y errores de inferencia o deducción, dentro de la Terapia Cognitiva de Beck.
Estructuras cognitivas (esquemas, creencias), tal como ocurre en la Terapia Racional.Emotiva de Ellis o la Terapia Cognitiva de Beck.
Habilidades de afrontamiento, caso de la Inoculación de Estrés de Meichenbaum, el Entrenamiento en el Manejo de Ansiedad de Suinn y Richardson o la Desensibilización de Autocontrol de Goldfried.

Por otra parte, las técnicas cognitivas suponen la aplicación de procedimientos conductuales, si bien aquí se usan como experimentos para modificar o generar creencias, procesos o contenidos de pensamiento que, una vez alterados u optimizados, producirán un cambio consistente y efectivo en el comportamiento.
La aplicación de las técnicas cognitivas en el ámbito de la psicología de la Salud se ha extendido ampliamente en las dos últimas décadas

Entrenamiento autoinstruccional y control del diálogo interno

Aquello que las personas se dicen a sí mismas, las autoverbalizaciones o autofrases, guían o dirigen la conducta hacia sus objetivos, sirven para iniciar y perseverar, orientar la conducta, o bien para interrumpir cadenas de conducta. El entrenamiento Autoinstruccional es un importante procedimiento para el control de la conducta. Los pasos de que se compone básicamente son:

Autoobservación y autorregistro del autodiálogo.
Definición del problema.
Aproximación al problema.
Focalización de la atención.
Autorrefuerzo "me fijo en lo que voy consiguiendo y tengo que felicitarme por ello".
Verbalizaciones para hacer frente a los errores.
Autoevaluación.
Autorrefuerzo.

La autoobservación y el autorregistro del diálogo interno y de sus efectos en el comportamiento es un aspecto esencial para su modificación.
El entrenamiento autoinstruccional en el ámbito de la Psicología de la Salud se ha utilizado en las siguientes áreas:

Entrenamiento de niños hiperactivos e impulsivos
Entrenamiento para superar dificultades de aprendizaje, escritura, dibujo o mejora en solución de problemas.
Entrenamiento para mejorar habilidades interpersonales en el aula, atención al profesor o creatividad.
Entrenamiento en control del estrés y trastornos de ansiedad.
Tratamiento de problemas de autocontrol relacionados con dificultades de resistencia a la tentación, demora de la gratificación, tolerancia a estimulación aversiva o control de la ira.

Solución de Problemas

El término solución de problemas se refiere al proceso cognitivo, emocional y conductual a través del cual un individuo, o grupo, identifica o descubre medios efectivos de enfrentarse con los problemas que se encuentra en la vida diaria. Incluye, tanto la generación de soluciones alternativas, como la toma de decisiones o elección conductual. Constituye un proceso de aprendizaje, una técnica de automanejo y una estrategia de afrontamiento.
El Entrenamiento en Solución de problemas sociales de D'Zurilla, consta de 5 fases: 1) orientación general al problema, 2) definición y formulación del problema, 3) generación de soluciones alternativas, 4) toma de decisiones, y 5) puesta en práctica y verificación de la solución.
Dentro del ámbito de la Psicología de la Salud, las áreas de mayor utilización son:

Control del estrés, ansiedad e ira
Intervención en crisis: divorcio, separación, muerte
Control de comportamientos adictivos
Trastornos de la alimentación
Entrenamiento de madres con hijos con problemas de conducta.
Solución de problemas de la vida diaria asociados a enfermedades crónicas.
Problemas de adherencia a tratamientos médicos

Reestructuración Cognitiva

Las terapias de reestructuración cognitiva se fundamentan en la consideración de que las personas enfrentadas a situaciones estimulares no responden automáticamente, sino que, antes de emitir una respuesta emocional o conductual, perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estímulo, en función de creencias o supuestos tácitos contenidos en esquemas cognitivos.
Las terapias de reestructuración cognitiva más reconocidas y aplicadas son la Terapia Racional-Emotiva de Ellis y la Terapia Cognitiva de Beck.
La terapia Racional-Emotiva de Ellis tiene como objetivo modificar el comportamiento a través de la modificación de creencias irracionales, desadaptativas, para lo cual utiliza estrategias de identificación de creencias, discusión, análisis lógico, reducción al absurdo, etc.; así como técnicas conductuales para probar la invalidez de las ideas irracionales, erradicarlas y sustituirlas por pensamientos adaptativos.
La Terapia Cognitiva de Beck es una intervención terapéutica activa, de tiempo limitado, que utiliza una combinación integrada de técnicas cognitivas y conductuales, con el objetivo de a) eliminar los síntomas conductuales, fundamentalmente mediante la identificación y eliminación de pensamientos automáticas negativos, y b) prevenir las recaídas. Este procedimiento se desarrolla en un marco de empirismo colaborativo en el que se anima a los pacientes a tratar sus pensamientos y creencias como hipótesis que deben ser comprobadas empíricamente, apoyándose sobre todo en las consecuencias de sus conductas para obtener pruebas de realidad. Se usa la propia experiencia del paciente. Todo el proceso se estructura bajo un modelo de entrenamiento en habilidades, con el objetivo de ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias, que les puedan ser útiles una vez terminada la terapia, para identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales.
Las técnicas de reestructuración cognitiva se han aplicado con éxito contrastado en trastornos de depresión y otros trastornos emocionales, si bien, su uso se ha generalizado a cualquier trastorno en el que el control del estado emocional sea relevante. En Psicología de la Salud, las áreas de mayor aplicación han sido:

Trastornos de alimentación
Trastornos adictivos
Mejora de la autoestima en imagen corporal
Prevención de trastornos de ansiedad y depresión y mejora de la calidad de vida en pacientes con cáncer.
Control de estados emocionales negativos de ansiedad y depresión y mejora de calidad de vida en enfermedades crónicas tales como el asma o la diabetes.
Reducción del impacto emocional y adaptación tras el infarto de miocardio
Tratamiento del dolor crónico
Adaptación y mejora de la calidad de vida en amputados
Afrontamiento del estrés en personal sanitario y prevención y tratamiento del síndrome de burnout.

Entrenamiento en Inoculación de Estrés

El Entrenamiento en Inoculación de Estrés es un procedimiento a través del cual las personas aprenden a conceptualizar y valorar adecuadamente las demandas estresantes, adquieren un repertorio de habilidades para afrontar el estrés y lo practican exponiéndose ante distintos tipos de acontecimientos estresantes graduados en intensidad creciente, aumentando así su resistencia ante el estrés.
El Entrenamiento en Inoculación de Estrés se compone de tres fases :

Educación o conceptualización, el terapeuta instruye al paciente o cliente acerca de en qué consiste su problema o acontecimiento estresante o doloroso al que se enfrenta, cómo puede controlarse, los recursos con los que cuenta y las estrategias, que una vez aprendidas, le dotarán de los medios para superar y resistir el estrés.
Adquisición de habilidades, tales como relajación, resolución de problemas, habilidades sociales, etc. Se enseña al paciente a descomponer el acontecimiento estresante en segmentos, a identificar, en cada uno de ellos, los pensamientos catastrofistas o negativos, y a sustituirlos por otros positivos.
Fase de aplicación. Se expone al paciente a los estímulos estresantes en intensidad creciente y de forma variada, para ensayar las habilidades aprendidas, mejorar su nivel de autoeficacia y su sentido de dominio personal del estrés.

La utilización del Entrenamiento de Inoculación de Estrés en el ámbito de la Psicología de la Salud, ha sido muy amplia. Entre las aplicaciones:

Afrontamiento del estrés
Preparación para intervenciones médicas
Tratamiento del dolor agudo: unidades de quemados
Tratamiento del dolor crónico
Tratamiento psicológico de la hipertensión
Control del patrón de conducta Tipo A y de la ira o la hostilidad
Trastornos crónicos (diabetes, asma)
Entrenamiento en manejo de situaciones estresantes y prevención del burnout en grupos profesionales del ámbito sanitario, además de policías, atletas, maestros, etc.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Las habilidades sociales son las capacidades de las personas para percibir, entender y responder de forma adecuada en las situaciones sociales y, en especial, al comportamiento de los demás. En el ámbito de la salud son fundamentales para asegurar la adecuada atención sanitaria, la comunicación óptima profesional de la salud con los pacientes y familiares, así como entre los miembros del equipo sanitario.

Habilidades sociales en los profesionales de la salud

El personal de atención sanitaria debe poseer las habilidades sociales necesarias para asegurar:

El establecimiento de una relación de confianza con el paciente que permita la adecuada evaluación y recogida de información diagnóstica.
La mejora de la satisfacción con la atención y disminución del impacto estresante de la hospitalización, de la aplicación de pruebas diagnósticas y de los tratamientos médicos.
La emisión adecuada del diagnóstico y el pronóstico.
El saber dar las malas noticias
La adherencia por parte del paciente al tratamiento.

Tal como resume Bayés, las habilidades básicas que debe exhibir el profesional sanitario son las siguientes:

Ser capaz de mostrar empatía con el enfermo.
Graduar, en la medida de lo posible, la información negativa que le proporciona
Proporcionar mensajes cortos y con esperanza, en un lenguaje claro y comprensible.
No mentir
Ser asequible y estar disponible
Procurar que la información posea un alto grado de congruencia con la que suministra a los demás profesionales sanitarios que atiendan al mismo enfermo
Facilitar las condiciones para que el enfermo y familiares puedan expresar libremente sus emociones
Saber aguantar los silencios
No temer preguntar
Ser capaz de escuchar con atención al paciente sin interrumpirlo
Ser capaz de explorar los temores, preocupaciones y recursos del paciente y sus familiares
Tratar de evitar la sobreprotección del enfermo y fomentar en él la máxima percepción de control.
Evitar los indicios innecesarios de empeoramiento
Cuando el enfermo pregunta o comenta su estado de forma pesimista, no utilizar expresiones verbales cerradas, las cuales cortan la comunicación.
Ayudar al paciente a priorizar sus objetivos, ofrecerle alternativas y sugerirle posibles caminos.
No tirar nunca la toalla
Pedir ayuda a un profesional especializado para la adopción de estrategias específicas.

Con respecto a lenguaje verbal, debe cumplir:

Atención
Comprensión
Relevancia personal
Credibilidad
Aceptabilidad

Con respecto al lenguaje no verbal, deben cuidarse:

La expresión facial
La mirada
La postura
Los gestos
La proximidad física
El contacto físico
Las claves vocales, como tono, volumen, velocidad…
La apariencia personal

Así mismo, las habilidades sociales son un elemento esencial para el adecuado mantenimiento de un clima social satisfactorio.

Habilidades sociales en pacientes

La adquisición de competencias sociales es un aspecto básico para el mantenimiento de la salud y del bienestar, y es muy positivo para la recuperación de la salud en los enfermos y la adaptación y el mantenimiento de la calidad de vida en trastornos crónicos.
En primer lugar, va a permitir contar con una buena red de apoyo social que es un importante predictor de mantenimiento de hábitos saludables, de realización de pruebas de screening y revisiones periódicas, así como de adherencia a los tratamientos médicos y del bienestar y calidad de vida ante enfermedades crónicas.
En segundo lugar, frente a una enfermedad, el paciente debe mantener comportamientos asertivos y de relación social que le permitan establecer adecuadas relaciones con el personal de atención, informarse del diagnóstico, pronóstico, calidad del tratamiento y asegurar sus derechos de forma adecuada.
En tercer lugar, tanto el paciente como sus familiares deben aprender a manejar el estrés, comunicar sus sentimientos y necesidades de forma adecuada y controlar problemas de interacción personal asociados a la enfermedad.
Finalmente, en el caso de trastornos crónicos pueden presentarse problemas relacionados con la autoestima, dificultades de comunicación y aislamiento social. El Entrenamiento en habilidades sociales es un aspecto necesario para el mantenimiento de la calidad de vida y para abordar problemas de comunicación específicos que afectan negativamente a las relaciones sociales.

CONSIDERACIONES FINALES

La Modificación de Conducta proporciona una serie de técnicas fundamentadas en la Psicología Experimental que ofrecen criterios objetivos para la valoración de la eficacia de la intervención. Esta se establece mediante la determinación de la consecución de los objetivos a medio y largo plazo y del grado de satisfacción del propio paciente. La pertinencia de una técnica dada, y su elección, ha de venir siempre determinada por el análisis individualizado del caso y por los objetivos concretos del tratamiento, adaptándose a las capacidades y necesidades del paciente.
La intervención psicológica en el ámbito de la salud ha de ir precedida de una valoración rigurosa de las necesidades y posibilidades de intervención que permita determinar las aportaciones concretas que puede realizar el psicólogo. No olvidar que este tipo de intervenciones suele enmarcarse dentro de tratamientos y equipos multidisciplinares.
Atendiendo a estas consideraciones, las intervenciones conductuales en el ámbito de la salud adoptan formas muy diversas que incluyen desde intervenciones comunitarias (esenciales en los programas de prevención primaria), hasta grupales e individuales, intentando siempre llegar al mayor número de sujetos con el menor coste posible, y ajustando los programas a las posibilidades reales de los sujetos y a los recursos disponibles. El concepto de sujeto adopta así mismo una consideración amplia en este ámbito e incluye a todas aquellas personas afectadas por la enfermedad o implicadas en su tratamiento y asistencia, es decir, el propio paciente, pero también sus familiares y el personal sanitario y de servicios sociales, en sus diversos estamentos.
Todas estas circunstancias hacen que buena parte de los programas a utilizar no sean aplicados directamente por el psicólogo, por lo que es frecuente el recurso al entrenamiento de paraprofesionales (sanitario, personas de organizaciones no gubernamentales..) que actuarán como agentes de tratamiento. No obstante, la intervención mediante paraprofesionales no siempre es posible o aconsejable. Así, los procedimientos operantes resultan especialmente adecuados para este tipo de aplicaciones, mientras que otras técnicas, más complejas en su ejecución, requieren de una formación especializada, y suelen quedar reservadas al psicólogo. En cualquier caso, corresponde al modificador de conducta el cometido de la evaluación y el diseño del programa de intervención, los cuales requieren una preparación profesional específica.

Continuar leyendo...

Áreas de Intervención Terapéutica

2011-02-03T19:25:00.018-03:00

Artículos correspondientes a la sección:

Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Hipertensión Arterial

2011-02-03T19:24:00.003-03:00

EVALUACIÓN COMPORTAMENTAL

El sistema de evaluación más comúnmente utilizado ha consistido en la mera distinción entre normotensión e hipertensión, pero esta evaluación presupone que, los procesos de regulación que están actuando son homogéneos; sin embargo, dentro de la normotensión nos podemos encontrar tanto con personas con una presión normal-alta, y dentro de la hipertensión arterial nos podemos encontrar, a su vez, distintos grados de establecimiento. Por el contrario, el establecer un mayor número de entidades clasificatorias hace más complejo el proceso de evaluación.
Esta evaluación más compleja proporciona una información mucho más precisa y permite realizar una verdadera evaluación comportamental frente a la mera distinción de niveles por encima o por debajo de los valores hipertensivos, que son fruto, la mayoría de las veces, de una medición “asituacional” o “causal”. Las mediciones “causales” o asituacionales realizadas en el contexto clínico son habitualmente superiores a las realizadas en el ambiente natural del paciente.
Además de evaluar los factores hemodinámicos, será necesario evaluar factores psicosociales y facilitares.

Evaluación de factores hemodinámicos

La existencia de distintos momentos en el establecimiento de la hipertensión esencial, hacen necesaria una puntual evaluación psicofisiológica del estado actual del trastorno en cada persona, para una correcta selección de las técnicas y objetivos a plantearse con el tratamiento. Para la realización de tal evaluación habrá de obtenerse información de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, y de la salida cardíaca o de la tasa cardíaca, usándose comúnmente esta última como estimación de la anterior, por ser más fácil su medición.
Las condiciones bajo las cuales debe realizarse la medición deben comprender, por un lado, una medición basal que sirva como línea base de referencia, para cuya realización puede utilizarse un período entre 10 y 20 minutos de relajación y, por otro lado, una medición bajo influencias principalmente beta y alfa-adrenérgica, para lo cual se pueden emplear condiciones de afrontamiento activo y pasivo respectivamente. En tales condiciones los patrones psicofisiológicos que aparezcan, permitirán determinar los componentes implicados en la elevación de la presión y la fase hemodinámica en que se encuentra la persona.
La diferenciación entre una presión normal y una reactiva o normal-alta podremos realizarla comparando los resultados en tasa cardíaca y presión sistólica, para las condiciones de afrontamiento activo y pasivo. La tasa cardíaca se elevará entre un 10% y un 12%, en ambas condiciones en el caso de la presión normal y en la condición de afrontamiento pasivo en el caso de la presión reactiva; y entre un 20% y un 25% en la condición de afrontamiento activo en la presión reactiva. La presión sistólica presentará un perfil semejante, elevándose entre un 5% y un 8% en la presión normal y en el afrontamiento pasivo en la reactiva; elevándose entre un 8% y un 13% en el afrontamiento activo de los reactivos.
En todos los casos, los reactivos recuperan antes y los limítrofes mantienen por más tiempo las elevaciones. Para el afrontamiento pasivo, los limítrofes presentarán elevaciones en la presión diastólica ligeramente superior a los reactivos.
Por ultimo, cuanto más semejantes sean las elevaciones de las presiones sistólicas y diastólicas, o menores las diferencias en esta última entre afrontamiento activo y pasivo, mayor elevación de la resistencias periférica y, por tanto, mayor cronificación del trastorno.

Evaluación de factores psicosociales

En función del grado de establecimiento del trastorno (presión normal-alta, hipertensión limítrofe y de grado 1 o hipertensión de grados 2 y 3), habrá que prestar una mayor atención en la evaluación a unos u otros tipos de factores psicosociales.
De forma general, habrá que detectar si se han producido cambios en las situaciones o estilos de vida; así mismo habrá que evaluar los entornos estresantes y, de una manera especial, el estrés relacionado con el trabajo y con la familia, las habilidades sociales, los estilos de enfrentamiento, el autocontrol, la capacidad de resolver problemas y, por último, los factores de personalidad.
De todos estos factores, los que tienen una forma de evaluación más específica y operativa son los factores de personalidad recogidos en el patrón de conducta Tipo-A. Este patrón de conducta, en determinadas situaciones se presenta como una medida valida de reactividad y riesgo hipertensivo. Factores que componen el Tipo-A son: sobrecarga, impaciencia, hostilidad competitiva, dependencia social, pérdida de control, etc. El mejor instrumento para realizar tal evaluación es la propia Entrevista Estructurada de Friedman y Rosenman; las versiones en forma de cuestionarios e inventarios no se han mostrado validas como predictoras de trastornos hipertensivos.
La delimitación de las situaciones estresantes y la forma en que el sujeto responde ante ellas, es otro de los puntos importantes de la evaluación y, más concretamente, de cara a un entrenamiento para el manejo de tales situaciones.

Evaluación de factores facilitadores

La evaluación sobre los hábitos alimenticios y el número de cigarrillos que se fuman diariamente se llevará a cabo mediante técnicas de autoobservación, para lo cual se utilizarán tarjetas de autorregistro en las que deberá anotarse cada una de las conductas bajo observación. Por ejemplo, en el caso de los hábitos alimenticios se anotará el tipo de alimentos, la cantidad de sodio que contienen, la proporción de grasas y el valor calórico. Este autorregistro se mantendrá durante el proceso terapéutico, en el transcurso del cual se añadirá, en todos ellos, un apartado para anotar el objetivo o meta a lograr.

Registro de la presión

Además de los anteriores puntos de evaluación, es conveniente realizar un registro continuado de los niveles de presión arterial, tanto durante el período de evaluación, como durante el tratamiento. Es necesario que el propio sujeto realice, en dos o tres momentos del día, mediciones de las presiones sistólica y diastólica, y anote sus valores en una hoja de registro junto con las condiciones y estado emocional en que fueron realizadas. Así mismo es conveniente que se realicen varias medidas hasta que se estabilicen los valores, dados los efectos reactivos de la propia medición. La información que proporciona este registro de la presión es muy útil como control del proceso terapéutico.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

Con la información obtenida de la evaluación es posible realizar una estimación del patrón hemodinámico que presenta la persona y, así, saber los principales mecanismos implicados en el trastorno (corazón, vasculatura, riñón, etc.). para el tratamiento de estos mecanismos deberán emplearse técnicas tanto más específicas cuanto más puntuales y fásicos sean y/o técnicas más generales cuanto más tónicos. En lo que se refiere a los factores psicosociales y facilitadores, su tratamiento dependerá del factor de riesgo que impliquen y de la incidencia que tengan en el mantenimiento de la actual fase de establecimiento del trastorno.
Un caso especial es el de las presiones de la categoría normal-alta, en las cuales aún no se ha producido el trastorno a tratar. No obstante, sería posible realizar un tratamiento preventivo.

Técnicas para el control de factores hemodinámicos

Las técnicas empleadas para el control de los distintos factores hemodinámicos que intervienen en la hipertensión son muy numerosas, pudiendo clasificarse en función de que intenten establecer un control de forma directa y específica o de forma indirecta, actuando más global e inespecificamente.

Control directo

Los métodos directos de control de factores hemodinámicos se han basado en técnicas de feedback para la reducción de la presión en sí misma, o para actuar sobre ella mediante otras actividades, o índices de actividades especialmente relevantes en la regulación de la presión.
El feedback de presión sistólica y diastólica han mostrado ampliamente su validez como técnicas terapéuticas. Sin embargo, la forma de medida no invasiva de la presión arterial presenta tales problemas para su utilización en entrenamiento de feedback, que ha sido necesario crear sistemas de detección específicos para que se ajusten a la técnica; entre estos sistemas cabe destacar los sistemas de ciclo rápido, sistemas de doble manguito, sistemas oscilométricos, sistemas de presión constante o sistemas de manguito con rastreo.
A pesar de los muchos intentos de acondicionar los sistemas de medida no invasivos de la presión para su uso en feedback, la solución adoptada ha surgido del empleo de índices de tal actividad; así, la velocidad de la onda de pulso es utilizada como índice de la presión diastólica y/o medida, y el tiempo de tránsito del pulso es utilizado como índice de la presión sistólica. Estas alternativas son en la actualidad las más empleadas, y su efectividad está ampliamente comprobada.
Además de la presión arterial y sus índices, el interés por el control de actividades especialmente relacionadas con el funcionamiento miocardial, ha hecho que se desarrollen otro tipo de técnicas de feedback, como la amplitud de la onda T del ECG, la dP/dt, el período de pre-ejección miocardial, o el tiempo de tránsito del pulso entre la onda Q del ECG y el flujo sanguíneo periférico. Todas estas técnicas intentan ser un índice de la contractilidad miocardial y su empleo estaría especialmente indicado para el control de la presión normal-alta o de la hipertensión limítrofe; sin embargo, su uso se encuentra restringido por los múltiples problemas de tipo metodológico que presentan, siendo sustituidos por la tasa cardiaca, como un índice de la actividad miocardial menos problemático aunque mucho más impreciso, ya que refleja efectos tanto adrenérgicos como colinérgicos.
Un último tipo de feedback ha intentado servir como control sobre el metabolismo miocardial, utilizando un feedback compuesto de la presión sistólica y de la tasa cardíaca; los resultados no son concluyentes y su empleo está muy restringido.
En resumen, las técnicas directas pretenden ejercer cambios específicos sobre la actividad hemodinámica, además de ser susceptible su empleo para reducciones tanto tónicas como fásicas; consecuentemente, podrán ser utilizadas en cualquier fase del establecimiento de la hipertensión, aunque algunas, como el feedback de presión diastólica, no tendrían sentido en las primeras fases, y otras, como las de contractilidad miocardial, no lo tendrían en una hipertensión cronificada.

Control indirecto
Los métodos indirectos empleados en el control de la presión arterial se corresponden históricamente con los primeros intentos en este campo. El tipo de técnicas empleadas abarcan, desde la relajación y la meditación hasta entrenamiento en feedback.
Las técnicas de relajación que han probado su efectividad en la reducción de los niveles tónicos de la presión comprenden la relajación progresiva y variantes de ésta, como la relajación condicionada al metrónomo, el entrenamiento autógeno y la relajación hipnótica.
Las técnicas de meditación, la meditación trascendental, la respuesta de relajación y la relajación psicológica pueden ser beneficiosas, pero no para la totalidad de las personas, su utilidad se restringiría a las primeras etapas de establecimiento, siendo incluso contraindicado su uso en etapas de cronificación.
El empleo del entrenamiento en feedback de respuestas fisiolótgicas, indirectamente relacionadas con la regulación de la presión, se ha reducido al feedback de EMG, principalmente del músculo frontal, de la actividad electrodérmica y de la temperatura periférica; el uso de estos entrenamientos ha sido siempre acompañado de otras técnicas, en paquetes terapéuticos más amplios, por lo que no se puede saber puntualmente cuál ha sido su contribución al conjunto de los resultados; de cualquier forma, la efectividad mostrada por los citados paquetes los presenta como uno de los métodos más útiles de entre los existentes.
Una última técnica indirecta, es la REST (Terapia de Estimulación Ambiental Restringida), utilizada en algunos casos conjuntamente con la relajación progresiva. La inexistencia de trabajos controlados y el corto período de tiempo de existencia, no permiten extraer ninguna conclusión sobre su efectividad.
En resumen, todas las técnicas indirectas, a pesar de su diversidad, tienen unos puntos comunes entre sí; todas buscan una reducción de la actividad, especialmente de la tensión muscular, y todas focalizan la atención hacía un punto, ya sea interno o externo. El empleo de estas técnicas cobra especial sentido por sus menores requerimientos instrumentales; su utilización suele realizarse conjuntamente con otras técnicas y son escasas las referencias de su empleo en solitario.

Técnicas para el control de factores psicosociales

Abarcan prácticamente todo el abanico de técnicas existentes en Modificación de Conducta; sin embargo, los programas de manejo de la ansiedad y estrés son los que presentan una mayor incidencia, además de ser uno de los abordajes terapéuticos que suelen presentar mejores resultados.
A pesar de existir diferentes programas de este tipo, es el programa de Chandra Patel el que más se ha difundido. Consta de:

Entrenamiento en relajación autógena,
entrenamiento en feedback de actividad electrodérmica,
información acerca del trastorno,
entrenamiento en solución de problemas, e
instrucciones para aplicar lo aprendido con el programa en el enfrentamiento a las situaciones de la vida real.

Sobre la base del Programa de C. Patel, u otros equivalentes, suele montarse el paquete de técnicas de intervención terapéutica para los factores psicosociales, añadiendo, según los casos, entrenamiento en asertividad, habilidades sociales, autocontrol, etc. y sustituyendo, también según los casos, el entrenamiento en feedback de actividad electrodérmica por alguna técnica directa de control de factores hemodinámicos.
En todo lo que se refiere a los factores relacionados con el patrón de conducta Tipo-A, las técnicas cognitivas, y más específicamente la Terapia Racional Emotiva, se han mostrado eficaces en la reducción de este tipo de factores.

Técnicas para el control de factores facilitadores

Dado que la mayor parte de los factores facilitadores provienen de hábitos alimenticios inadecuados, las técnicas a emplear irán enfocadas a controlar la ingesta, tanto de alcohol, café, sodio o grasas, como de la dieta, en general, para mantener un peso normal y estabilizado. Igualmente, habrá de controlar el consumo de tabaco y de cualquier fármaco. Otro punto importante, es la cantidad de actividad física que, en caso de ser insuficiente, deberá complementarse con un entrenamiento en ejercicios físicos.
Todas estas intervenciones se realizarán mediante técnicas de autocontrol, haciendo especial hincapié en proporcionar información sobre los efectos de estos facilitadores, ya que por los períodos relativamente largos que tardan en hacer efectos, no siempre es fácil lograr la adherencia a esta parte del programa.

El diseño de la intervención

El programa de intervención terapéutica deberá ser realizado específicamente para cada persona y habrá de tener en cuenta la incidencia de los distintos tipos de factores que intervengan en el trastorno. La actuación parcial sobre alguno de los factores, aunque modifique los niveles de presión, no garantizará el éxito de la intervención.
Un problema adicional, es la posible medicación que se encuentre tomando la persona como tratamiento del propio trastorno hipertensivo. Cuando los fármacos sean de tipo diurético, no influirán ni sobre la evaluación hemodinámica ni sobre el tratamiento. Por el contrario, los fármacos beta-bloqueantes afectarán tanto a la evaluación como al tratamiento.

GUIA PARA LA INTERVENCION PSICOLOGICA

Como toda intervención psicológica, ésta debe iniciarse con una primera entrevista en la que se debe delimitar el problema, su historia y si la presión se encuentra o no controlada en ese momento. Habrá de prestarse especial atención a otra serie de condiciones, principalmente farmacológicas, que puedan producir elevaciones de la presión, como los antiflamatorios no esteroides, los contraceptivos orales y, ocasionalmente, los tratamientos hormonales sustitutivos, la cocaína y el regaliz.
La intervención psicológica debe realizarse siguiendo una serie de pasos que van delimitando distintos objetivos y métodos de actuación:

Primer paso.- Evaluación situacional de la presión arterial
Habitualmente, la detección y diagnóstico de la hipertensión se ha realizado en un contexto médico, donde las determinaciones de los niveles de la presión para su diagnóstico han sido realizadas de forma asituacional o “causal”, es decir, sin controlar las condiciones bajo las cuales se están produciendo tales niveles de presión. Tal forma de medida de la presión, tiende a proporcionar valores superiores a los ”reales”, sobre todo en el caso de la presión sistólica.
Ante tales diagnósticos hemos de tener especial precaución, puesto que algunas de las personas diagnosticadas como hipertensas son en realidad personas reactivas a las condiciones de medida. Es decir, estas medidas reflejan no sus valores habituales de presión, sino unos valores muy superiores, con lo cual las estimaciones utilizadas para su diagnóstico están falsamente alteradas a la alta.
Para controlar este tipo de situaciones es conveniente realizar una medición de la presión arterial que nos permita verificar si se están dando tales activaciones emocionales (reactividad) o, alternativamente llevar las condiciones de medida a un contexto distinto del clínico.
La verificación de una activación emocional, puede realizarse utilizando de forma simultánea otro índice de la activación emocional, al tiempo que realizamos la medida de la presión. Así, podemos utilizar un instrumento que nos permita realizar un registro continuado de la conductancia de la piel o la frecuencia cardíaca; de este modo podemos apreciar si este índice se ve sensiblemente alterado, desde el momento en que informamos al paciente de que vamos a proceder a medir su presión arterial hasta el momento en que terminamos tal procedimiento y, por lo tanto, detectar la existencia o no de una reactividad al procedimiento de medida.
Otra alternativa consiste en la utilización de un sistema de medida ambulatoria de la presión arterial, a lo largo de 24 horas. Si no se dispone de un equipo de medida ambulatoria, se entrenará al paciente en el uso de un esfignomanómetro de lectura automática, con el fin de que pueda cumplimentar un autorregistro, a lo largo de una semana, durante distintos momentos del día y en diversas condiciones.
La reactividad de medida es la causante de lo que en ámbitos clínicos se conoce mo la “hipertensión de bata blanca”, es decir, hipertensiones que son erróneamente diagnosticadas, debido a que la presión arterial se encuentra elevada durante el proceso de medida como consecuencia de una respuesta emocional. La primera actuación a realizar en el caso de detectar tal reactividad de medida consiste en la intervención mediante una DS.
Tanto si no hemos encontrado indicios de reactividad de medida, como si los resultados de la DS no llevan a la obtención de valores normotensivos, será necesario continuar la intervención, como se recoge en el siguiente punto.

Segundo paso.- Verificar la confluencia de factores de riesgo coronario.
Tiene como objetivo verificar si conjuntamente con la hipertensión se dan o no otros factores de riesgo, lo que supondrá, en caso afirmativo, que el tratamiento de la hipertensión no puede centrarse exclusivamente en este punto, sino que deberá abordar el tratamiento desde una perspectiva más general de prevención de factores de riesgo cardiovascular.
Cuando además de la hipertensión no se encuentran otros factores de riesgo el pronóstico de riesgo de accidente cardiovascular es bajo, cuando la hipertensión coincide con uno o dos factores de riesgo se considera medio, cuando coincide con tres o cuatro se considera de riesgo alto y cuando la hipertensión va acompañada de más de 4 factores de riesgo es muy alto.
Así pues, es crítica la evaluación de otros factores de riesgo que nos obliga a ampliar el objetivo terapéutico de la intervención, de la exclusiva reducción de los niveles de presión arterial, a la prevención de accidentes cardiovasculares, mediante la reducción de todos los factores de riesgo que presente el sujeto.

Tercer paso.- Programa de intervención primaria, estandarizada.
En el caso de que la reducción de la hipertensión sea el objetivo terapéutico de la intervención, tanto por ser el único factor de riesgo significativo que presente el paciente, como en un conjunto de intervención más amplio, el tercer paso a seguir se concreta en la realización de una primera intervención sobre la hipertensión, basada en un programa estandarizado que pueda ser realizada por cualquier clínico generalista.
Este planteamiento de un tratamiento no farmacológico de la hipertensión, se fundamente en una intervención en dos etapas secuenciales en el tiempo: una primera fase de intervención primaria, realizada por personal y medios no especializados y, si es necesaria, una segunda fase de intervención secundaria, realizada por personal y medios especializados.
El planteamiento de una intervención primaria y estandarizada viene avalado por las limitaciones de recursos que plantea la realización de los procesos de evaluación y tratamiento especializados, así como por la excelente relación coste/eficacia que ha mostrado este tipo de intervención.
Así pues el paquete terapéutico a utilizar en esta primera etapa de la intervención va a estar compuesto por una técnica basada en métodos indirectos para el control de la presión arterial. El objetivo de la mayoría de estas técnicas es conseguir una reducción de la actividad simpática y del tono muscular. Su utilización parece tener su máxima efectividad cuando se utilizan conjuntamente con otras técnicas de apoyo y no ellas solas.
Las técnicas indirectas abarcan, desde la relajación y la meditación, hasta entrenamiento en biofeedback. Todas las técnicas de relajación han probado su efectividad en la reducción de los niveles tónicos de la presión arterial; las técnicas de meditación se han mostrado efectivas en las primeras etapas y finalmente el empleo del entrenamiento en biofeedback EMG de la actividad electrodérmica y de la temperatura periférica, ha mostrado su efectividad en los trabajos, tanto experimentales como clínicos, en los que se ha empleado conjuntamente con otras técnicas.
El paquete terapéutico tendrá que contar también con técnicas para el control de los factores psicosociales y facilitadores que inciden sobre la hipertensión. En esta parcela, el entrenamiento en resolución de problemas y las técnicas de autocontrol emocional son los procedimientos más frecuentemente incluídos en los programas de manejo de ansiedad y estrés utilizados para el tratamiento de la hipertensión. Además deberán incorporarse a la intervención técnicas dirigidas al control de la ingesta, a fin de modificar los hábitos alimenticios inadecuados.
Como se ha visto, todo programa de intervención terapéutica debería ser realizado específicamente para cada persona y habría de tener en cuenta la incidencia de los distintos tipos de factores que intervinieran en el trastorno. Sin embargo, la complejidad y coste de tal tipo de tratamiento en este campo, hacen que su realización no sea posible en un centro no especializado o de atención primaria y, por tanto, tenga que estar reservado a un tratamiento especializado, realizado en centros, a su vez, altamente especializados.
Por el contrario, un programa de tratamiento en su primera etapa, debería poder realizarse según un programa terapéutico estandarizado, que sea implementado por procedimientos que no requieran de la realización de una evaluación compleja y que se compongan de técnicas que sean susceptibles de aplicarse incluso en grupos, para optimizar la razón costes/beneficios. La revisión de los trabajos controlados sobre intervención psicológica en hipertensión, ponen de manifiesto que los mejores resultados en reducción de los niveles de la presión arterial se obtienen mediante paquetes combinados.
Un posible paquete terapéutico para esta primera etapa de intervención primaria debería establecer tan sólo una breve línea base de una semana de duración de los propios niveles de presión arterial y mantener esta evaluación durante todo el tratamiento como control de sus efectos.
El paquete terapéutico en sí, que se aplicaría de forma estandarizada a todos los pacientes, estaría compuesto por una técnica indirecta de reducción de la presión, por ejemplo, mediante un entrenamiento en la relajación progresiva, unas técnicas de actuación sobre los factores psicológicos (ej: resolución de problemas) y, con respecto a los factores facilitadores, un programa para el control de la ingesta, así como del ejercicio físico; respecto a este último, la realización moderada de ejercicio aeróbico puede ser muy beneficiosa, mientras que, por el contrario, el ejercicio isométrico tiene los efectos contrarios y, por lo tanto, debe ser evitado.
Si una vez terminada la aplicación de este paquete, el paciente no presenta mejoría, se pasará a la segunda etapa del tratamiento, la cual debería realizarse en un centro especializado que daría lugar a una intervención personalizada y específica para cada paciente. La intervención primaria no habrá sido en ningún caso una perdida de tiempo, ya que el paciente habrá aprendido una serie de habilidades que le habrán preparado y facilitarán la realización de la propia intervención espcializada.
Así pues, una vez terminada esta primera fase, habrán de evaluarse de nuevo los niveles de la presión y, si las reducciones obtenidas no han sido suficientes para llegar a mantener unos valores normotensivos, será necesaria la aplicación de la segunda fase del tratamiento especializado, que deberá comenzarse con la realización de una evaluación específica que permita establecer el grado de cronificación de la hipertensión que presenta el paciente.

Cuarto paso.- Evaluación específica de factores hemodinámicos, así como otros factores que pueden estar implicados.
Tiene como objetivo la realización de una evaluación especializada de factores hemodinámicos, para establecer el grado de cronificación, así como la evaluación de otros factores.
Así, la realización de la evaluación comportamental de la hipertensión esencial, implica, a su vez, dos partes diferenciadas: por un lado, una evaluación psicofisiológica de los factores hemodinámicos y, por otra, la evaluación de los factores psicológicos y los asociados que puedan estar incidiendo en el mantenimiento de la elevación de la presión. También, es conveniente realizar un registro diario de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Quinto paso.- Programa de intervención específica
Se trata de un tratamiento especializado, establecido en función de la información obtenida mediante la evaluación realizada siguiendo las indicaciones del paso anterior.

Sexto paso.- Seguimiento de la intervención y mantenimiento
Tiene como objetivo realizar un seguimiento y control de los efectos de la intervención, así como la realización de sesiones de mantenimiento. Este seguimiento debe realizarse no sólo después de terminar la intervención especializada expuesta en los pasos 4 y 5, sino también, y casi de una forma más especial, cuando el tratamiento ha dado por terminado en el paso 3 tras una intervención exitosa con el programa estandarizado.
Es de especial importancia realizar sesiones de control y recordatorias con una frecuencia entre 6 y 8 meses durante los dos años siguientes a la terminación del tratamiento.

Hipertensión controlada farmacológicamente

Una situación diferente es el caso de la hipertensión que se encuentra bajo control farmacológico. En tales situaciones los objetivos terapéuticos posibles son dos:

Aumento de la adherencia al tratamiento médico
Reducción de la medicación: en el caso de hipertensión correctamente controladas con medicación, pero que o bien el control se ha establecido con dos o más familias de fármacos y/o el tratamiento farmacológico altera severamente el bienestar del paciente, el objetivo de la intervención es reducir la dosis de un medicamento o eliminar uno cuando son varios los utilizados, manteniendo el control de la presión arterial. En tales casos, el entrenamiento en biofeedback de temperatura periférica es el tipo de intervención que ha presentado mejores resultados en este campo.

Continuar leyendo...

Evaluación y Tratamiento Psicológico en el Asma Bronquial

2011-02-03T19:23:00.007-03:00

EVALUACIÓN CONDUCTUAL DEL PACIENTE ASMÁTICO

Dadas las múltiples interacciones entre variables fisiológicas, cognitivas, conductuales y emocionales que se presentan en la respuesta asmática, la evaluación conductual debe llevarse a cabo desde una perspectiva multidimensional. Por otra parte, los distintos componentes implicados en la manifestación asmática siguen un patrón relativamente idiosincrático, por lo que se requiere que la evaluación se realice de forma individual, buscando en cada caso el perfil de las características físicas y psicológicas relacionadas con la enfermedad. Finalmente, dada la variabilidad que caracteriza el asma bronquial, es imprescindible la realización de evaluaciones periódicas para poder estimar el estado basal de los pacientes y/o los cambios que se puedan producir tras la intervención, ya que las mediciones aisladas pueden dar lugar a interpretaciones distorsionadas carentes de fiabilidad y validez.

Areas e instrumentos de evaluación

Evaluación de la situación clínica del enfermo
El primer paso en la evaluación debe tener como objetivo recoger los datos de interés que permitan conocer la situación clínica del enfermo. La historia clínica permite acceder a estos datos de forma resumida y sistemática. El médico es el responsable del diagnóstico del asma. En la historia clínica se recogen, además, los datos de la evaluación del componente fisiológico que comprende tanto la evaluación de la hiperactividad bronquial como la estimación del grado de obstrucción que presentan las vías respiratorias. Con este propósito los procedimientos más utilizados son las pruebas de provocación bronquial con sustancias químicas. El grado de reactividad bronquial es inversamente proporcional a la concentración de metacolina utilizada y guarda estrecha relación con los niveles de severidad de la enfermedad.
Para la estimación del grado de constricción que se produce en el árbol bronquial se dispone de diversas técnicas. Los instrumentos más utilizados para la obtención de estas medidas son el pletismógrafo corporal, el espirómetro y el medidor de flujo respiratorio.
El pletismógrafo corporal es el instrumento más sofisticado y fiables disponible. Permite obtener información del aumento de la resistencia al flujo de las vías respiratorias y de su nivel de conductancia específica. Es característico de los episodios asmáticos, el aumento en Raw y el descenso en Sgaw. Los datos son altamente fiables, pero su manejo es complejo y costoso, por lo que no es frecuente su utilización.

El espirómetro es un instrumento más sencillo que permite detectar, los siguientes parámetros: capacidad vital forzada (FVC), cantidad máxima de aire que puede ser espirada;
El volumen máximo de flujo espirado durante el primer segundo de la espiración forzada (FEV o VEMS);
El flujo máximo espiratorio (MMEF), que se refiere al flujo espiratorio máximo entre el 25% y el 75% de la capacidad vital.

Estos parámetros decrecen normalmente durante las crisis, pero pueden ser normales en períodos de remisión. El punto indicativo de obstrucción bronquial oscila en reducciones que se sitúan entre el 15 y el 25% en función del sexo y la estatura del paciente, si bien la mayoría de los autores coinciden en situar en reducciones iguales o superiores al 20% el diagnóstico de espasmo bronquial.
Recientemente han surgido los medidores de flujo espiratorio máximo como nuevo método para valorar la función pulmonar. Su utilización se va imponiendo, por la simplicidad de su utilización y su fácil manejo. Se trata de instrumentos compuestos por una pieza bucal unida a un medidor que indica el pico máximo de flujo espirado (PEFR) o cantidad de aire espirado por el sujeto en el 0,1 segundo inicial siguiendo una espiración máxima, expresado en litros/seg.
Un segundo aspecto que aparece recogido en la historia clínica es la identificación de los estímulos desencadenantes de los episodios asmáticos. Para probar la incidencia de los precipitantes de las crisis que actúan a través de mecanismos alérgicos se utilizan pruebas inmunológicas, siendo las más utilizadas las pruebas cutáneas y las pruebas en vitro. Otro método son las pruebas de provocación bronquial específica. Consisten en la administración de la sustancia que se somete a examen por vía inhalatoria y la posterior valoración de los cambios producidos en el funcionamiento pulmonar de los pacientes, considerándose que la sustancia empleada es un factor desencadenante de las crisis de broncoespasmo cuando tras su administración los parámetros espirométricos descienden al menos un 20%.
Por último, en la historia clínica se recoge la frecuencia e intensidad de las crisis de cada paciente en el período de evaluación. El número de visitas de urgencia y la frecuencia y duración de las hospitalizaciones constituyen, indicadores válidos y fácilmente cuantificables del estado del paciente asmático.
Los datos recogidos en la historia clínica proporcionan una información valiosa, por lo que siempre que sea posible debe ser consultada por el psicólogo. No obstante, la revisión de la historia clínica en modo alguno sustituye la entrevista clínica, ya que ésta supone el primer contacto entre el cliente y el psicólogo cumpliendo una doble función, por un lado permite establecer las bases para una relación paciente-terapeuta, por otro lado se trata de un instrumento de evaluación que permite obtener una primera aproximación a la experiencia subjetiva del paciente de su enfermedad. El contenido de esta primera entrevista, debe incluir:

La presencia de posibles factores desencadenantes de la crisis;
La frecuencia e intensidad de las crisis y
el tipo de tratamiento que ha seguido y la forma en que se ha administrado.

Para obtener información sobre la capacidad del sujeto para reconocer cuales son los estímulos que desencadenan las respuestas asmáticas, durante la entrevista se puede pedir a los pacientes que señalen aquellos estímulos o situaciones que recuerdan haberles provocado crisis asmáticas. Es importante que informen de todos los precipitantes que recuerdan (no sólo los más importantes). Cuando los pacientes han elaborado la lista de precipitantes se les pide que describan al menos una experiencia con cada precipitante.
Dado el carácter variable y episódico que caracteriza el asma, los datos referidos a la presentación de los síntomas obtenidos mediante entrevista presentan bajos índices de fiabilidad. Por ello, como complemento, pueden utilizarse los autorregistros, en los que deben incluirse la frecuencia y severidad de los síntomas, los valores PEFR y la administración de fármacos.
También se han desarrollado distintos cuestionarios para medir la frecuencia y severidad de los síntomas. Richards et. al elaboraron una escala para medir cinco áreas :

frecuencia de los síntomas;
severidad de las crisis;
el grado en que los síntomas afectan al paciente;
intensidad de medicación requerida; y
la ocurrencia y severidad de los efectos adversos a la medicación.

Los datos de este cuestionario correlacionan con la severidad del asma evaluada por los médicos en el servicio de urgencias. Por otra parte, Usherwood y otros elaboraron un cuestionario de 17 ítems. Aunque estos instrumentos presentan utilidad clínica todavía se requieren más datos acerca de su validez, reproducibilidad y/o responsividad.

Evaluación de las conductas de cuidado del asma

La evaluación de las conductas de cuidado del asma requiere estimar no sólo si el paciente toma la dosis y la medicación correcta sino también evaluar en qué medida los pacientes siguen las recomendaciones terapéuticas en términos de control de estímulos o de conductas adecuadas para el manejo de la crisis. Para ello se han utilizado distintas técnicas directas e indirectas que varían en precisión, sensibilidad y especificidad.
Las técnicas directas proporcionan datos objetivos y fiables siendo las más utilizadas los métodos bioquímicos y la observación.
Los análisis bioquímicos se utilizan para evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico e incluyen análisis de sangre, orina o saliva. Proporcionan una evaluación objetiva y directa de la adherencia pero requieren un equipo especializado, pueden producir interacciones cuando se administran varios fármacos, varían según el tiempo de recogida de la muestra en relación a la ingestión oral, pueden producir interacciones con las comidas y tabaco, pueden ser un proceso intrusivo y doloroso (en análisis de sangre) y además indican sólo la adherencia puntual y no proporciona información sobre el modelo de adherencia sobre el tiempo.
En la observación se utilizan miembros de la familia del paciente o del equipo médico entrenados en procesos de observación que evalúan la conducta de adherencia. Se utiliza para evaluar la administración de inhaladores pero no para evaluar la adherencia a las recomendaciones terapéuticas de control ambiental o conductas adecuadas. CREER (1993) apunta que la observación puede alterar la rutina normal del paciente y su familia, y los observadores requieren entrenamiento y constante control.
Aunque las medidas directas son objetivas y no están sujetas a manipulación, los métodos son a menudo caros y de difícil aplicación. Por ello, en la práctica clínica se utilizan habitualmente las medidas indirectas, aunque pueden conducir a conclusiones erróneas. Las medidas indirectas más utilizadas son el juicio clínico, los autorregistros del paciente, los monitores de medicación electrónicos, la medida o recuento de medicación y los autoinformes.

Juicio clínico: la valoración del clínico de la adherencia al régimen terapéutico es el método indirecto más utilizado, ya que es rápido y no costoso, además puede utilizarse como complemento a otras medidas objetivas. No obstante los estudios de Davis pusieron de manifiesto que los médicos sobreestiman el grado en que los pacientes y las familias se adhieren al trtamiento.
Autorregistros del paciente: son ampliamente utilizados por su fácil obtención, rápido análisis y su bajo coste, además son útiles para examinar la relación entre exacerbaciones de la enfermedad y la adherencia a las recomendaciones de manejo del asma. Es preciso entrenar a los pacientes para que actúen como observadores precisos de su conducta, si bien, aún en estos casos los pacientes tienden a sobrestimar la adherencia y puede producirse reactividad.
Monitores de medicación electrónicos: son aparatos que utilizan microprocesadores para registrar y almacenar la fecha y la hora del día en que un recipiente de medicación está abierto o activado. Proporcionan información acerca de la frecuencia de administración de n fármaco, intervalo entre administraciones y en algunos casos la dosis. Presentan como inconvenientes su alto coste y que pueden producir reactividad. Además, no confirman que la medicación sea tomada, solo infieren su administración.
Medidas de recuento de medicación: se utilizan para evaluar la cantidad de medicación sobrante entre consulta y consulta, y así inferir su administración durante el tiempo de intervalo. Aunque son procedimientos de evaluación de bajo coste, es fácil que se manipulen las cantidades, no hay indicación de precisión de la dosis y no proporcionan más información acerca de modelos diarios de uso de la medicación.
Autoinformes: para la identificación de los patrones comportamentales asociados con la evolución del asma se han desarrollado distintos tipos de autoinformes. El APBC (lista de problemas conductuales en el asma) desarrollado por Creer, es una entrevista estructurada que puede aplicarse tanto a niños como a los padres y proporciona un perfil comportamental del paciente que permite detectar los déficits o excesos conductuales relevantes. Para su utilización en la población de adultos asmáticos el APBC fue adaptado dando lugar al RAPBC.

Otro cuestionario elaborado para evaluar el grado en el que los niños asmáticos son eficaces en la ejecución de conductas para el cuidado de su enfermedad es el ABAQ (Cuestionario para la medida conductual del asma). Se trata de un cuestionario de 178 ítems en el que se pide a los niños que indique, en una escala con cinco alternativas de respuesta (de "nunca" a siempre" con qué frecuencia llevan a cabo una serie de comportamientos de autocuidado.
Para medir la competencia de las familias en el manejo del asma infantil Taylor et al. Elaboraron una entrevista estructurada en la que niños entre 5-11 años y sus cuidadores indican qué tipos de acciones llevan a cabo los pacientes en diferentes situaciones.
Los autoinformes proporcionan información sobre un amplio rango de conductas de forma sencilla y no costosa, pero tienden a sobreestimar la adherencia y algunos de ellos presentan bajos índices de fiabilidad y validez.
Dado que cada uno de los procedimientos directos e indirectos anteriormente expuestos presentan ventajas e inconvenientes, un solo método no provee una medida exacta de adherencia a las prescripciones médicas, por lo que actualmente se recomienda combinar varias técnicas de evaluación y repetirlas durante períodos de tiempo predeterminados.

Evaluación de los conocimientos sobre el asma y su tratamiento
El conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento es una medida imprescindible para que el paciente lleve a cabo las conductas de autocuidado. Para valorar los conocimientos del paciente sobre la enfermedad y su tratamiento puede recurrirse a la utilización de distintos cuestionarios. Recientemente, se ha prestado mayor interés a las propiedades psicométricas de los cuestionarios y, en la actualidad, se puede disponer de algunos fiables y válidos, entre ellos Cuestionario de Conocimiento (AKI) para niños y el Cuestionario de conocimiento del asma (AKQ) para adultos.
A pesar de la fiabilidad y utilidad de estos cuestionarios, su carácter estructurado y limitado en el número de tópicos a evaluar, impiden obtener una información exhaustiva sobre las ideas erróneas acerca de la naturaleza del asma y de las estrategias para su tratamiento. Para solventar este problema, Mesters y otros sugieren la utilización de entrevistas en grupo que permitan la inclusión de respuestas libres. Su aplicación conjunta con los cuestionarios, favorece que se obtengan datos cuantitativos y cualitativos que posibilitan la determinación de las áreas problema en el nivel de conocimientos de los pacientes, así como los cambios que se hayan producido tras un programa de intervención.

Evaluación del grado de precisión en la percepción de los síntomas
Es un requisito imprescindible para la adecuada evolución y manejo del asma bronquial identificar los pacientes que presentan errores en la percepción de los síntomas así como el tipo de sesgo perceptivo que presentan. Fritz et al. Definen la precisión perceptual como el grado en el que la evaluación subjetiva de los síntomas y severidad del asma corresponde con la evaluación objetiva del grado de obstrucción bronquial.
Para llevar a cabo la valoración objetiva del grado de obstrucción bronquial puede utilizarse el medidor de flujo espiratorio máximo. Se trata del instrumento idóneo en el proceso de valoración de la precisión perceptiva ya que puede ser utilizado por el propio paciente y permite realizar mediciones frecuentes. Permite que las evaluaciones subjetivas y objetivas se expresen en las mismas unidades. También se pueden utilizar las escalas análogovisuales en las que los pacientes señalan en una línea de 10 cm. el grado de dificultad respiratoria oscilando entre "síntomas muy severos" y "ausencia de síntomas". En niños menores de 7 años es preferible utilizar sistemas de categorías, incluso el algunos casos, con el apoyo de dibujos.
Una vez que el paciente ha reunido un número suficiente de pares de estimaciones objetivas y subjetivas se pueden utilizar diversos índices para valorar el grado de precisión en la percepción de los síntomas. El coeficiente de correlación ha sido el estadístico más frecuentemente empleado. Sin embargo, presenta como inconveniente que precisa un amplio número de estimaciones y la correlación tiende a ser baja si no hay suficiente variabilidad en los índices medios, por lo que podría ser confundida con un artefacto estadístico.
Para solventar estas limitaciones, y siempre que se disponga de las mismas unidades de medida en las escalas subjetivas y objetivas, se puede utilizar el cálculo de las diferencias aritméticas según la siguiente fórmula:

Las diferencias de todas las observaciones son estimadas en valores absolutos para determinar la magnitud del error en la percepción de los síntomas.
Para valorar la dirección del sesgo perceptivo se calcula la ratio entre la suma de ocasiones de sobreestimación (estimación subjetiva > valor PEFR) y la infraestimación (estimación subjetiva < valor PEFR):
Σ sobreestimaciones/ Σ infraestimaciones

Por último, Fritz et al adaptaron para niños asmáticos el método desarrollado por Cox et al. para pacientes diabéticos. Se elabora un sistema gráfico distribuido por zonas en las que se van situando los distintos pares de valores subjetivos y objetivos. La magnitud del error perceptivo se calcula mediante la radio A/(D+E), y el tipo de sesgo perceptivo utilizando la radio D+B/E+C.
Los diferentes índices disponibles para valorar la precisión en la percepción de los síntomas se encuentra todavía en fase de desarrollo

Evaluación de las actitudes hacia la enfermedad

Como hemos comentado, las actitudes negativas hacia el asma su tratamiento interfieren con la puesta en práctica de estrategias comportamentales adecuadas para el manejo de la enfermedad, por lo que es imprescindible la identificación temprana de las actitudes que pueden estar perjudicando el curso del tratamiento para contribuir a la mejor evolución clínica del asma. En esta línea han surgido diversos instrumentos.
En pacientes adultos el primer instrumento fue RIOS para evaluar las actitudes hacia la enfermedad de los pacientes asmáticos en régimen hospitalario. Mide 6 dimensiones de las actitudes relacionadas con la enfermedad: optimismo, consideración negativa del personal sanitario, conciencia interna específica o grado en que los pacientes atienden a los signos corporales, locus de control externo, estigma psicológico y actitudes autoritarias hacia la enfermedad y la hospitalización. Para adaptar este cuestionario a la población general en consultas ambulatorias se desarrolló el AOS que evalúan 3 aspectos: vulnerabilidad, percepción de la calidad del cuidado y reconocimiento y control de síntomas. Ha sido adaptado a población española mostrando buenas propiedades psicométricas.
Desde una perspectiva diferente se desarrolló el Questionnaire assessment of …. de Sibbald que evalúa las actitudes y creencias de los pacientes asmáticos hacia la enfermedad incluyendo sentimientos acerca del asma, actitudes hacia la crisis, efecto percibido del asma en el paciente y en la familia, actitudes hacia la medicación, y actitudes hacia el doctor y el cuidado recibido.
Partiendo de la teoría del aprendizaje social, Tobin et al. elaboraron un instrumento para evaluar la autoeficacia percibida para controlar las crisis de los pacientes asmáticos.
Por ultimo, Wigal et al. elaboraron el KASE-AQ.
El único instrumento específicamente desarrollado para niños asmáticos fue el SES que permite evaluar la autoeficacia de niños y adolescentes entre 10 y 18 años.

Evaluación de los estados emocionales que afectan la morbi-mortalidad
Para evaluar el pánico-miedo en la percepción de los síntomas puede utilizarse la subescala Pánico-Miedo del ASC, 9 ítems de respuesta, tipo Likert con 5 niveles, desde "nunca" a "siempre".
Aunque el ASC se elaboró para pacientes hospitalizados, se ha adaptado a otras poblaciones. Los resultados ofrecen propiedades psicométricas buenas. La aplicación en pacientes asmáticos españoles también indicó buenos niveles de consistencia interna.
Para evaluar la personalidad Dirks et al. desarrollaron una escala a partir del MMPI y de la escala de Intensidad y Dependencia del Ego de Barron. Se estableció así una escala con 15 ítems con un formato de respuesta dicotómico. La aplicación de esta escala a población asmática española, presenta un moderado nivel de fiabilidad y su estructura factorial se compone de 5 factores.
Por último, para valorar la depresión se han empleado distintos instrumento, no obstante, parece conveniente utilizar instrumentos como el BDI (Beck)

Evaluación de la calidad de vida
El método utilizado habitualmente para evaluar el efecto de la enfermedad en el paciente y/o su entorno familiar son los cuestionarios, que pueden ser de dos tipos: las escalas genéricas, que evalúan el estatus de salud sin atender al tipo de patología que presentan los pacientes, y las escalas específicas para la enfermedad, creadas para ser aplicables a una condición particular. Ambos tipos de instrumentos presentan distintas ventajas e inconvenientes.
Instrumentos genéricos: SIP muy utilizado aunque presenta desventajas como su larga extensión: 136 ítems, y se centra en déficits funcionales muy severos que no son aplicables a la mayoría de los pacientes asmáticos, por lo que el SIP no presenta buenas características de sensibilidad en asma. El SF-36, se está utilizando cada vez más por su robustez psicométrica y su relativa simplicidad, lo que hace que actualmente sea el instrumento genérico de elección para medir el estatus de salud en asma.
Por lo que se refiere a los instrumentos específicos, se han elaborado distintos cuestionarios, que difieren en los aspectos de salud evaluados, además de presentar diferencias en sus propiedades psicométricas.
Entre los instrumentos de calidad de vida para adultos se encuentran el AQLQ.
En el caso de los niños, aunque en un principio se han utilizado instrumentos que evaluaban la calidad de vida del niño asmático desde la perspectiva de los médicos o cuidadores. Actualmente, se han descartado debido a la evidencia de que la percepción de los padres y de los médicos respecto al grado y la forma en que el asma afecta al niño no se relaciona con el propio autoinforme del paciente. Por ello han surgido distintos instrumentos que evalúan la percepción de los niños del impacto de la enfermedad, tales como el CAQ. De de 4 a 7 años (CAQA), de 8 a 11 años (CAQB) y de 12 a 16 años (CAQC).
Por último el asma no solo afecta al paciente sino también a su entorno familiar, por lo que también es importante evaluar la afectación del sistema familiar.
Puesto que existen distintos instrumentos para valorar la calidad de vida, la elección del cuestionario a aplicar para cada paciente debe llevarse a cabo atendiendo al objetivo pretendido con la evaluación y en las propiedades psicométricas que presenta.

Guía General del protocolo de evaluación

Dado que existen diversas áreas implicadas en la evolución y curso clínico del asma y dado los distintos instrumentos disponibles para evaluar cada una de ellas, proponemos un protocolo de evaluación que pretende simplificar el proceso evaluador buscando el equilibrio entre la obtención de información completa y precisa y su aplicabilidad en contextos clínicos. Este protocolo debe ser considerado con carácter orientativo como una guía flexible que debe adaptarse a las pecualiares características de cada paciente.
El primer paso en el proceso evaluador debería consistir en el examen de la historia clínica del paciente, en la que aparece de forma resumida la estimación de su situación clínica y los resultados obtenidos en las distintas pruebas diagnósticas y de valoración. En la historia clínica se recoge, además, información sobre la terapia farmacológica a la que está sometido actualmente el paciente, los tratamientos que ha recibido en el pasado, y la frecuencia y duración de las crisis asmáticas, las hospitalizaciones y las visitas a urgencias.
Tras esta revisión que nos permite una primera aproximación a la situación clínica y a los componentes fisiológicos implicados en la respuesta asmática, es necesario proceder a la identificación de las variables conductuales asociadas al trastorno.
Este proceso puede iniciarse con la utilización de una entrevista en la que se obtenga información sobre los precipitantes y agravantes del asma, los métodos utilizados por el paciente para el manejo de los síntomas, las reacciones de otros a los síntomas y el impacto del asma en el estilo de vida. Un ejemplo de entrevista estructurada para el asma es la propuesta por CREER. La escasa fiabilidad hacen aconsejable utilizar el formato de entrevista que conserva su utilidad como instrumento que orienta al terapeuta respecto a las preguntas y aspectos concretos a indagar. De esta forma se mantiene la flexibilidad y la naturaleza interactiva, además de presentar indudable valor para el establecimiento de una relación personal entre terapeuta y cliente. En el apéndice incluido al final del capítulo se recoge un ejemplar de esta entrevista.
La información debe ser completada con la que puede obtenerse mediante la cumplimentación de hojas de autorregistro de episodios asmáticos, así como mediante la utilización del medidor del flujo respiratorio máximo.
Para obtener información sobre los déficits o excesos conductuales exhibidos por el paciente asmático para el control de su enfermedad puede utilizarse el (registro de ataques/episodios asmáticos) (Creer). Esta hoja de autorregistro es cumplimentado por los pacientes tras experimentar una crisis asmática y permite obtener información sobre la severidad percibida de la crisis, el seguimiento de las prescripciones médicas en las últimas 24 horas, e lugar y la hora de aparición de la crisis, el tipo y cantidad de medicación tomada para el control de los síntomas y la secuencia comportamental exhibida por el paciente y/o su familia.
A continuación debe procederse a la identificación de las variables cognitivas y emocionales asociadas a la respuesta asmática. Disponemos de una amplia batería de pruebas psicológicas que deben seleccionarse en función de las características de los pacientes.
Para estimar el nivel de conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento puede utilizarse el AKI para niños y el AKQ para adultos.
La determinación del miedo-pánico puede llevarse a cabo utilizando la subescala del P-M del ASC y la escala P-M del MMPI seleccionando la versión que se adapte a las características del paciente. Para valorar estados de ánimo deprimido puede utilizarse el BDI.
La presencia de actitudes desadaptativas hacia el asma puede ser valorada utilizando el Respiratory Illness Opinion …. (Kinsman) u otros, según se trate de adultos hospitalizados, adultos en regimen ambulatorio o niños.
Por último valorar el impacto en calidad de vida de los pacientes, si lo que se pretende es realizar comparaciones entre pacientes, o valorar la situación del paciente en relación al grupo normativo puede utilizarse un instrumento genérico como el SF-36. Por el contrario, si el objetivo es identificar con mayor precisión las áreas problema o valorar los efectos de la intervención parece más adecuado la utilización de instrumentos específicos con el AQLQ en caso de adultos y el PAQLQ en caso de niños
La duración aproximada de este proceso evaluador es de un mes, durante el cual pueden tener lugar dos sesiones de evaluación con el terapeuta, de una hora de duración, requiriéndose que el paciente realice determinadas tareas de autorregistro en los períodos intersesiones.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO EN EL ASMA BRONQUIAL

La conceptualización del asma como una enfermedad caracterizada por un estado de hiperreactividad bronquial sobre el que inciden distintos estímulos ambientales o psicológicos provocando episodios broncoespasmo, planteaba como objetivo último de su tratamiento la completa supresión, o en su defecto la modificación permanente, del sustrato de hipersensibilidad en las vías respiratorias. Sin embargo, los procedimientos terapéuticos de que disponemos en la actualidad, no permiten la consecución de este objetivo, por lo que los esfuerzos se dirigen a mantener los síntomas bajo control, evitando la aparición de las crisis, reduciendo su severidad, permitiendo que el paciente lleve una vida tan normal como sea posible. Para ello, el tratamiento farmacológico se presenta como una terapéutica ineludible para el paciente asmático. Sin embargo, la significativa incidencia que las variables psicológicas pueden desempeñar, hace necesario adjuntar, en muchos casos, distintas estrategias de intervención psicológica a la terapia farmacológica a la que anormalmente está sometido el paciente asmático. Las estrategias comportamentales más utilizadas en el tratamiento del paciente asmático han sido el entrenamiento en relajación, diversas formas de biofeedback, técnicas operantes y los programas de automanejo. En los últimos años se ha reducido el uso de las primeras, consolidándose los programas de automanejo como las más empleadas.

Estrategias de intervención y su eficacia

Técnicas de relajación
Atendiendo al hecho de que la activación emocional puede precipitar la aparición de crisis asmáticas, o exacerbar los síntomas e incidir en las conductas de manejo de la enfermedad, se ha tratado de probar la eficacia de las técnicas de relajación como tratamiento adjunto a la terapia farmacológica. Los resultados han sido contradictorios. También existen discrepancias en los informes sobre la eficacia para la reducción en la frecuencia e intensidad de los síntomas, ya que mientras en algunos estudios no se observan cambios, otros muestran mejoras estadísticamente significativas.

Técnicas de biofeedback
Las técnicas de biofeedback han sido ampliamente utilizadas en el tratamiento del asma, buscando mejorar la función pulmonar a través de un control directo, mediante el BF del grado de obstrucción de las vías respiratorias, o a través del control indirecto, mediante la afectación de distintos sistemas relacionados con el diámetro de las vías respiratorias.

Técnicas de biofeedback para el control directo del tamaño de la luz bronquial. No se han encontrado relaciones entre la buena respuesta al tratamiento y la presencia de precipitantes emocionales de las crisis o de dimensiones de personalidad tales como el neuroticismo y extraversión, por lo que hasta el momento permanecen sin detectarse las características de los asmáticos que podrían beneficiarse de este tipo de intervención.
Técnicas de BF para el control indirecto del tamaño de la luz bronquial.

BF de la relajación específica de los músculos faciales: Basándose en la hipótesis de que la tensión en los músculos faciales se relacionaría con la resistencia respiratoria, se trató de probar la eficacia de BF EMG de los músculos faciales para reducir la tensión muscular facial y afectar la función pulmonar en asmáticos. Kotses y col. desarrollaron una serie de estudios en los que niños asmáticos entrenados en el descenso de la tensión de los músculos faciales mejoraron la función pulmonar tras el tratamiento, manteniéndose los resultados tras cinco meses de seguimiento. Mab, Wais y col. trabajando con adultos asmáticos también observaron mejoras. Sin embargo no está claro el mecanismo último por el cual esta intervención podría tener eficacia, ya que en algunos estudios no se encontró relación entre descensos en EMG frontal y mejora en la función pulmonar.
BF para el incremento de la actividad simpática y descenso de la actividad parasimpática: Harding y Maher utilizaron BF de la aceleración cardíaca para el tratamiento del asma basándose en la predominancia vagal en el incremento del tono broncomotor en los primeros síntomas de la respuesta asmática. Sugirieron que el control voluntario del nervio vago serviría, en los primeros estados de una crisis, como inhibidor director efectivo del broncoespasmo. Estos autores utilizaron la frecuencia cardiaca como respuesta a controlar, basándose en la relación anatómica y funcional de la inervación vagal del corazón y del pulmon. Harding y Maher pusieron de manifiesto que los sujetos sometidos al entrenamiento en BF de aceleración cardíaca mostraban una media significativamente superior de PEFR, que los sujetos que habían sido entrenados para el mantenimiento de su tasa cardíaca, si bien la magnitud de los cambios PEFR en el grupo sometido a BF presentaba una gran variabilidad intersujetos.
BF para entrenamiento en respiración diafragmática: El BF EMG torácico se ha utilizado para reducir patrones de hiperventilación que pueden acompañar los estados de activación emocional que precipitan o agravan las crisis de broncoespasmos. Peper y col. han desarrollado un método para entrenar a los pacientes en la utilización de la respiración diafragmática, en el que se incluyen instrucciones verbales, asistencia manual del instructor, feedback visual del volumen de aire inspirado y BF EMG de pecho y hombros, con buenos resultados. Además, Peper y otros llevaron a cabo un estudio en el que utilizaban la prescripción de síntomas (a los pacientes se les inducía las crisis asmáticas) y recurrían a la respiración diafragmática para ayudar a abortar la crisis. Los resultados indicaron que este procedimiento permitía mejorar la evolución del asma mediante la reducción de los síntomas, del uso de medicación y de las visitas a urgencias.
BF para el entrenamiento en discriminación sensorial para modificar la sensibilidad a las sensaciones respiratorias: Los resultados indicaron que los sujetos eran eficaces para mejorar la discriminación del grado de obstrucción respiratoria.

Técnicas de condicionamiento operante
Cuando las manifestaciones sintomatológicas del asma y/o algunas conductas que inciden negativamente en la evolución de la enfermedad, se mantienen como consecuencia de la aplicación de contingencias inadecuadas de refuerzo, resulta de extraordinaria utilidad para su eliminación la implantación de estrategias basadas en el condicionamiento operante que permitan alterar la relación perjudicial entre conductas y consecuencias. Las técnicas más utilizadas son la extinción, el reforzamiento diferencial de otras conductas y el coste de respuesta y el tiempo fuera. Estas estrategias requiere identificar y retirar los reforzadores que mantienen las conductas desadaptativas, establecer conductas alternativas o incompatibles a éstas y aplicar contingentemente los reforzadores apropiados. Aunque los métodos operantes ha mostrado ser eficaz para reducir, e incluso en ocasiones eliminar la conducta problema, la información obtenida proviene en gran parte de estudios de caso, lo que sugiere que a pesar de su indudable valor, debe observarse con prudencia.

Programas de automanejo
Los programas de automanejo o de autocontrol en el asma bronquial, pretenden dotar al paciente de todo el repertorio comportamental que precisa para manejar su trastorno y mantener su estado físico en las mejores condiciones posibles. Los programas de autocontrol surgen cn el objeto de dar respuesta a los importantes interrogantes que los pacientes asmáticos y sus familiares se plantean y de dotarles de las habilidades que precisan para el manejo eficaz de la enfermedad.
Los primeros intentos de implicar al enfermo asmático en su propio proceso terapéutico, surgieron del campo más centrado en la Educación para la Salud. Posteriormente, y debido al notable progreso del tratamiento farmacológico que determinó la reducción del tiempo de permanencia en el hospital, se hizo necesaria la elaboración de programas que incluyesen, de forma más sistemática y breve, la información que el paciente necesitaba dentro y fuera del hospital. Sin embargo, se observó que, en el caso de algunos pacientes, el suministro de nueva información y la consiguiente adquisición de nuevos conocimientos, no aseguraban la posterior ejecución de las conductas aprendidas en la vida diaria. Por ello, a partir de 1977, surgen numerosas publicaciones en las que se proponen y evalúan distintos programas para el asma bronquial que incluyen técnicas de modificación de conducta dentro de experiencias educativas diversas.
Estos programas se han desarrollado como tratamiento adjunto al tratamiento médico para la consecución de las metas para la terapia del asma establecidas.

Mantener los parámetros pulmonares próximos a los valores normales.
Mantener los niveles normales de actividad.
Prevenir los síntomas crónicas.
Prevenir la recurrencia de exacerbación; y
Evitar los efectos adversos a la medicación.

Pretenden por tanto, dotar al paciente de habilidades para prevenir la aparición de crisis; manejar las crisis y mantener buenas habilidades sociales relacionadas con el manejo del asma que incluyen comunicación con el médico, las personas del entorno escolar o laboral, familiares y amigos.
Para la consecución de estos objetivos se combinan procedimientos educativos y de control conductual, que incluyen habitualmente autoobservación, autorregistro, autoinstrucciones, relajación y entrenamiento en toma de decisiones, si bien muchos de los programas elaborados tienen un débil fundamente teórico y abarcan un número limitado de estrategias comportamentales sin garantizar que los pacientes hayan adquirido las habilidades en que han sido entrenados.
Los programas para el autocontrol del asma han sido aplicados utilizando formatos tanto individuales como en grupo y se han llevado a cabo en hospitales, consultas médicas, servicios de urgencia, escuelas e incluso en el mismo domicilio.
Estas discrepancias entre los distintos programas en cuanto al tipo de estrategias que lo conforman y el formato, la población y el contexto de aplicación, explican las diferencias que presentan en eficacia y en el tipo de variable sobre la que inciden. Algunos programas aplicados en niños se han mostrado útiles para mejorar conductas de autocuidado, ajustarse a las demandas, mejorar asistencia escolar y/o ejecución y cambios en el uso de servicios de salud, principalmente visitas de urgencia y hospitalizaciones.
En adultos, se han mostrado eficaces para incrementar niveles de conocimientos sobre el asma, mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico y producir descensos en la utilización de servicios médicos.
El estudio de los efectos que se producen con la aplicación de los programas ha mostrado su eficacia para incrementar cambios en conocimientos sobre la enfermedad, siendo útiles para afectar la morbilidad cuando se aplican correctamente las estrategias comportamentales y los pacientes que los reciben presentan déficits en autocuidado.

Guía para la aplicación del programa de intervención

La variabilidad interindividual que caracteriza las manifestaciones asmáticas y el patrón idiosincrático de la relación entre factores fisiológicos, conductuales y emocionales y evolución clínica del asma, junto con los hallazgos obtenidos en la investigación sobre la eficacia diferencial de las estrategias cognitivo-comportamentales, ha dado lugar al abandono progresivo de la búsqueda de la mejor intervención para el paciente asmático, centrándose en determinar la estrategia más eficaz en función de las características de los pacientes.
En pacientes leves y/o con déficits de conocimientos sobre la enfermedad es necesario llevar a cabo un programa educativo en el que se aborde la fisiopatología del asma, la identificación de precipitantes y signos prodrómicos, las normas para reducir o suprimir los precipitantes de las crisis, y las medidas que el paciente debe utilizar en caso de crisis. Este procedimiento educativo puede ser llevado a cabo por el personal sanitario, o en programas desarrollados en pequeños grupos, lo que permite además a estos pacientes obtener apoyo social y otros beneficios derivados de la interacción con otros que tienen problemas médicos similares. Aún en el caso de que el programa se lleve a cabo en grupo debe atenderse a las necesidades de cada paciente. Así, la información debe facilitarse de forma que se adapte a la edad y nivel cultural de los pacientes. Además, la entrevista que tiene lugar durante la fase de evaluación permiten contribuir al reconocimiento de los precipitantes y los signos prodrómicos en cada paciente. Paralelamente al reconocimiento de los desencadenantes deben facilitarse las normas pertinentes para su control. Para ello, el monitor de flujo máximo espirado permite determinar e mejor registro de PEFR en cada asmático y a partir de este valor se puede establecer un plan de manejo que marca las pautas de actuación en cada caso. Este plan se proporciona mediante información verbal y en forma de instrucciones escritas y puede adoptar diferentes formas.
En pacientes con asma moderada o severa y/o en pacientes con déficits en habilidades de autocuidado y asma pobremente controlada, este programa puede ser insuficiente y se requiere adjuntar al programa educativo distintas estrategias comportamentales. No existe un consenso sobre cuáles deben ser los componentes incluidos en los programas de automanejo.
Desde el modelo del aprendizaje social estos aspectos deben ser abordados a través de las siguientes estrategias conductuales:

Autorregistro: proporciona datos útiles para incrementar el autocontrol del asma. Los autorregistros incluyen: registro de signos y síntomas físicos; registro de PEFR dos veces al día, mantenimiento diario de toma de medicación, registro de crisis y posibles precipitantes. La observación y registro de factores relacionados con la enfermedad y las situaciones en las que ocurren permiten a los pacientes establecer relaciones causa-efecto entre estos factores y la exacerbación del asma.
Control de estímulos: que permita eliminar, o en su defecto reducir, la presencia de los antecedentes del broncoespasmo y alterar de esta forma la probabilidad de ocurrencia de la respuesta asmática. Se puede utilizar varias estrategias para su control estimular: estrechar gradualmente el rango de estímulos que pueden desencadenar en el broncoespasmo, cambiar las cadenas conductuales, e introducir pausas en estas cadenas. La estrategia a utilizar debe ser seleccionada en función del tipo de precipitantes de que se trate de manera que se consiga el máximo control sobre ese desencadenante concreto.
Técnicas para la utilización apropiada de la medicación: el adecuado control de la enfermedad descansa en gran medida en la toma de medicación prescrita. Algunos pacientes deben ser entrenados en la utilización correcta del inhalador utilizando técnicas de modelado, moldeado y reforzamiento para la realización de la secuencia conductual correcta. Además, en un amplio porcentaje de pacientes debe trabajarse sobre la adherencia al tratamiento farmacológico. La adhesión a la medicación puede mejorar, además, si se consideran las siguientes estrategias conductuales:

Cumplimentación del autorregistro.
Establecimiento de metas específicas, realistas y alcanzables, en cuanto a la medicación a tomar.
Aportación de feedback y utilización de reforzamiento positivo respecto a la toma de medicación.
Establecimiento de contratos conductuales, en los que se combine el establecimiento formal de metas terapéuticas con el reforzamiento del logro de esas metas.
Utilización de "claves" para reducir el olvido de la toma de medicación, ya sean claves directas (el paciente deja la medicación cerca de objetos de uso muy habitual) o claves indirectas (el paciente coloca señales que sirvan de recordatorio)
Utilización del apoyo social
Preparación del paciente para afrontar y beneficiarse de las recaídas, anticipando las situaciones de alto riesgo y asegurando que el paciente posea las competencias adecuadas. En todo caso, el episodio de recaída debe ser considerado como una oportunidad para adquirir información y aprender maneras de prevenir situaciones de falta de adhesión futuras.
Utilización de técnicas de solución de problemas.

Entrenamiento en discriminación de síntomas: en aquellos pacientes que tienen dificultades en la percepción del grado de obstrucción respiratoria o para aquellos en los que se presenta una inadecuada discriminación de los síntomas: los monitores de flujo máximo espirado constituyen un instrumento de indudable valor. Para entrenar, a los pacientes en la estimación precisa del grado de obstrucción bronquial se lleva a cabo el registro diario del PEFR y de los síntomas asmáticos durante varias semanas. La medida objetiva de PEFR actúa como feedback de grado de broncoconstricción. No obstante, si en la deficiente percepción de los síntomas intervienen aspectos perceptivos y emocionales, tal y como se ha señalado, es necesario adjuntar las estrategias terapéuticas para modificar las variables implicadas que se describen más adelante.
Modificación del ambiente social: el apoyo social es un factor importante. Siempre que sea posible, es importante incluir en el programa de intervención a familiares, y /o a otras personas significativas para el paciente, que le sirvan de ayuda en el cambio de sus conductas y actitudes.
Mejora de autoeficacia: es importante que los pacientes adquieran sentimientos de autoeficacia sobre las conductas de cuidado del asma. Las tareas de aprendizaje y ejecución de conductas deben diseñarse de manera que el paciente obtenga siempre un alto porcentaje de éxito.

Estos programas de automanejo pueden ser aplicados en pequeños grupos, lo que permite además de una buena relación coste-beneficio, fomentar el apoyo social, contrastar las experiencias de los pacientes y disponer de modelos sociales para la solución de problemas comunes de autocuidado. Además, un alto grado de individualización puede no ser necesario para una significativa proporción de pacientes. No obstante, si por las peculiaridades del paciente o las características del contexto de intervención, se opta por una intervención individual, pueden incluirse en el programa sólo aquellos componentes pertinentes a cada caso particular.
Cuando los pacientes presentan estados emocionales que afectan el curso clínico del asma es necesario adjuntar técnicas dirigidas a tratar específicamente estos problemas. En pacientes, que presentan precipitantes emocionales de las crisis las técnicas de relajación se han mostrado útiles para mejorar la evolución del trastorno. Aunque el entrenamiento en relajación puede ser utilizado como única técnica de intervención, habitualmente se ha incluido como un componente más en los programas de automanejo.
En pacientes que presentan altos niveles de pánico-miedo pueden utilizarse técnicas de DS o terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pánico. La utilización de la DS establece tres pasos:

Los pacientes son entrenados en el procedimiento de relajación muscular progresiva;
Las situaciones asociadas con el asma son listadas en una jerarquía, desde la menos temida a la más estresante y
Se asocia la relajación con la exposición en imaginación a las situaciones temidas.

El tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno de pánico se inicia con un componente informativo en el que se aborda una descripción detallada de las sensaciones de pánico y el papel de las interpretaciones catastrofistas y miedo a los síntomas. Esta información proporciona el contexto para distinguir las sensaciones de pánico de las relacionadas con los síntomas asmáticos, utilizándose un entrenamiento adicional para distinguir y categorizar las diferentes sensaciones corporales. A continuación deben emplearse técnicas cognitivas para ayudar a los pacientes a modificar las cogniciones catastrofistas. Además, el paciente es entrenado en técnicas tales como reeducación respiratoria y la técnica de relajación, tras las cuales debe llevarse a cabo un programa de exposición a los elementos temidos, tales como situaciones asociadas a las crisis y las propias sensaciones corporales. En la exposición interoceptiva., dada la ausencia de investigación, se aconseja una estrecha colaboración entre el psicólogo y el neumólogo cuando se opte por su aplicación.
Por último, en pacientes en los que los síntomas asmáticos, o las conductas relacionadas con la enfermedad son adquiridas o mantenidas por procesos de condicionamiento operante, debe llevarse a cabo una intervención basada en las técnicas de condicionamiento operante para conseguir reducir o suprimir la conducta problema.
Las distintas técnicas de intervención expuestas pueden ser aplicadas de forma complementaria o como única modalidad terapéutica en función de los factores psicológicos implicados en la respuesta asmática de los pacientes.

Continuar leyendo...

Tratamiento Psicológico del Insomnio

2011-02-03T19:22:00.004-03:00

EVALUACIÓN PSICOLOGICA DEL INSOMNIO

El insomnio se produce, fundamentalmente en presencia de determinados estímulos antecedentes (una hora de la noche, la propia cama) que deberían estar asociados precisamente, a la conducta antagónica de dormir.
El objetivo final de la intervención consiste en sustituir, en presencia de tales estímulos antecedentes, la conducta habitual de no poder dormir por la conducta deseada de dormir. Para ello, previamente, se deben evaluar las características que definen la conducta presente de no conciliar el sueño.
También se debe evaluar la actividad física y mental del paciente cuando intenta dormirse sin éxito. Así mismo habrá que evaluar, cuantitativa y cualitativamente, las características de la conducta de dormir cuando ésta se produce.
La evaluación de las conductas de no poder dormir y dormir, resulta insuficiente si no se complementa con el análisis detallado de los vínculos entre antecedentes, organismo, respuesta y consecuencias, que en cada caso mantienen estas conductas, incluyendo los que están presentes cuando los pacientes duermen durante el día.
Además, la evaluación debe considerar las posibilidades reales de la intervención en cada caso particular.
Los procedimientos utilizados para evaluar el insomnio pueden encuadrarse en tres categorías: registros psicofisiológicos, medidas de autoinforme y observación directa.

Registros psicofisiológicos

Los registros psicofisiológicos se realizan mientras el paciente duerme, utilizándose aparatos como el polígrafo que permite la obtención de distintas medidas fisiológicas relacionadas con las conductas de no dormir y dormir.
Básicamente, se han tenido en cuenta los registros indicadores de haber alcanzado y abandonado las distintas fases o estadios del dueño, calculándose el tiempo transcurrido hasta conseguir el sueño y/o cada una de sus fases, el tiempo de mantenimiento en cada una de estas fases, el número de interrupciones del sueño, el tiempo total de sueño durante la noche y la eficiencia del sueño.
En principio, los registros psicofisiológicos constituyen el procedimiento más válido y fiable, pero al depender de una instrumentación compleja, plantea problemas de difícil solución.
El primero es la escasa viabilidad: se emplean, lógicamente en la investigación básica, pero son menos accesibles para investigar la eficacia de un tratamiento y mucho menos en la práctica clínica cotidiana.
El segundo problema es su cuestionable idoneidad. La evaluación del sueño en el laboratorio implica la observación de las conductas de no dormir y dormir en presencia de estímulos antecedentes diferentes a los que normalmente están presentes a diario en el entorno habitual.
Estas dificultades han llevado a que este procedimiento se utilice únicamente en un rango limitado de investigaciones.

Medidas de autoinforme

Los autoinformes son el procedimiento más utilizado, debiendo distinguirse entre autoinformes globales y diarios. Los primeros facilitan que el paciente insomne estime su insomnio de manera global. Los segundos aportan una información más precisa, al requerir del paciente que, diariamente, observe y registre información sobre su conducta.
Aunque los autoinformes diarios, al tener que realizarse, como muy pronto, a la mañana siguiente, conllevan un cierto riesgo de error, su mayor fiabilidad, unida al sencillo uso, apoyan su utilización frente a los autoinformes globales.
Las variables dependientes que se suelen emplear para la evaluación del insomnio mediante autoinformes diarios son las siguientes:

Latencia del sueño
Interrupciones durante la noche
Hora en la que se despertó definitivamente
Hora en la que se levantó definitivamente de la cama
Eficiencia del sueño se consigue dividiendo el tiempo total de sueño entre el tiempo total en la cama.
Frecuencia y duración de la conducta de dormir durante el día.
Calidad del sueño durante la noche
Estimaciones subjetivas diversas, como grado de dificultad para quedarse dormido, nivel de tensión en la cama o grado de cansancio durante el día.
Otras medidas, como la presencia de pensamientos interferentes en la cama o la dosis de medicación.

Observación directa

La observación directa puede ser un procedimiento muy útil como complemento de los autoinformes, pero su utilización es difícil. El observador puede ser el cónyuge del paciente o alguien que viva con él. Su cometido es observar al sujeto insomne hasta que se quede dormido, registrando la latencia del sueño.
Para asegurar la adherencia del observador a su tarea, el psicólogo debe decidir la frecuencia con la que debe hacerlo.
No obstante, es innecesario realizar la observación directa todos o casi todos los días, sino de forma esporádica para matizar, confirmar o rechazar los datos diarios o más globales de los autoinformes.
Para aplicar correctamente este procedimiento, es necesario establecer criterios objetivos por los que deben guiarse los observadores

Análisis conductual

Una vez delimitadas las conductas de no dormir y dormir, es necesario observar los estímulos antecedentes y consecuentes que las determinan, así como los estados del organismos que las hacen más o menos probables.

a) Estímulos antecedentes
En primer lugar, se deben considerar los estímulos en cuya presencia debería producirse la normal conciliación del sueño: el lugar que el paciente tiene para dormir (su habitación, su cama) y la hora del día en la que desearía hacerlo.
En muchos casos, en presencia de estos estímulos antecedentes, el paciente insomne se ha acostumbrado a realizar otras conductas incompatibles con la de dormir, tales como leer, trabajar, comer, pensar o, simplemente estar en la cama despierto. Algunos investigadores han observado que, mientras intentan dormirse, los pacientes tienen una actividad mental que interfiere con el sueño al ser incompatible con éste.
La presencia de conductas que interfieren con el sueño, vinculadas a los estímulos antecedentes señalados, cama y momento de dormirse, contribuye a que se desarrolle una asociación perjudicial entre aquéllas y éstos.
Así mismo, el hecho de que el paciente duerma, de manera irregular, en otros lugar y/o momentos del día, puede contribuir a que la conducta de dormir no se encuentre asociada al lugar y al momento que se consideren apropiados.
Además, se deben delimitar otras condiciones ambientales, como el ruido, la luz, la temperatura, el tipo de cama, y el comportamiento de la pareja.

b) Estados del organismo
La conducta de dormir implica que el organismo esté relajado. Un exceso de activación que favorece el insomnio puede ser la consecuencia de circunstancias como:

La acumulación de activación a lo largo del día, que será mayor si el sujeto ha estado expuesto a situaciones estresantes.
La presencia de actividades y/o estados emocionales intensos, cercanos a la hora de intentar dormir.
El exceso cuantitativo y/o cualitativo de actividad cognitiva y motriz cuando se está en la cama.
La ingestión de fármacos u otras sustancias.
Las reacciones del sujeto en relación con su propia incapacidad para poder dormirse.

Muchos pacientes insomnes presentan niveles de activación fisiológica superior a los de otras personas, pudiendo ser que este exceso favorezca el mantenimiento del insomnio.
Sin embargo, no todos los casos de insomnio se relacionan con una elevada activación, proponiéndose la distinción entre sujetos tensos y sujetos relajados con el fin de discriminar a aquellos pacientes insomnes que podrían beneficiarse de estrategias de intervención cuyo objetivo sea disminuir la activación.
Como se ha señalado, el exceso de activación de los pacientes insomnes puede estar afectada por el uso de sustancias estimulantes como la cafeína. Raich sugiere que los pacientes insomnes que tomen café inmediatamente antes de dormirse, tendrán una mayor tendencia a las interrupciones del sueño durante la noche, mientras que los que lo tomen a media tarde, serán más propensos al insomnio de iniciación.
Se ha observado, en fumadores, una mayor latencia de sueño respecto a sujetos que no fumaban. En cuanto al alcohol, aunque en dosis moderadas puede tener, en principio, efectos positivos a corto plazo, suele afectar negativamente la calidad y duranción del mismo.
Así mismo, parece que el sueño resulta perjudicado cuando las personas cambian su alimentación habitual en la cena. Los alimentos que son ricos en triptófano (los que contienen muchas proteínas), en vitamina B y en minerales como el calcio, magnesio, zinc, cobre y el hierro, suelen beneficiar el sueño.
Otro aspecto a valorar es el nivel de actividad general, pues las personas que están física y psicológicamente activas suelen ser más propensas a conciliar el sueño. Sin embargo, no es conveniente realizar ejercicio físico poco antes de intentar dormirse, ya que a corto plazo el ejercicio puede tener un efecto activador.
Finalmente, se debe considerar el problema de las personas que, por su actividad profesional o sus obligaciones familiares, no pueden mantener un ritmo regular de sueño (personas que viajan, que trabajan a turnos) dado que se trata de casos de elevado riesgo de padecimiento de insomnio.

c) Estímulos consecuentes
Dentro de esta categoría se deben tener en cuenta, en primer lugar, los propios remedios que las personas buscan para aliviar el problema, tales como recurrir al alcohol o a determinados fármacos, desarrollándose con el tiempo un estado de tolerancia que exige el aumento de las dosis y un estado de dependencia fisiológica y psicológica que obligan al paciente a continuar en esta dirección. La gratificación inmediata de poder dormir tras la ingestión de alcohol o fármacos, es una consecuencia muy reforzante que puede contribuir a consolidar la conducta de tomar estas sustancias, máxime si el paciente fracasa en los intentos que realiza sin tomarlas.
También puede ser reforzante para el paciente insomne, y contribuir al mantenimiento del insomnio, la atención que recibe de los demás cuando se queja de su problema y es una buena excusa para justificar el bajo rendimiento laboral o el descuido de obligaciones familiares y sociales, permitiendo al paciente evitar o escapar de situaciones no deseadas.
Puede ocurrir así mismo, que el paciente disfrute sin dormir cuando otras personas duermen, gozando haciendo cosas que le gustan, etc. en cuyo caso la conducta de no dormir se verá, de nuevo, fuertemente reforzada.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL INSOMNIO

Las técnicas psicológicas tradicionalmente más utilizadas han sido:

Entrenamiento en relajación.
Diversas formas de biofeedback y
Control de estímulos

Sin embargo, las dos primeras han disminuido notablemente, consolidándose la tercera junto a:

La restricción del tiempo de sueño.
Las estrategias cognitivas
Programas de higiene del sueño.

Estas estrategias pueden emplearse aisladamente o de forma conjunta dentro de un mismo programa de intervención.

Entrenamiento en relajación

El entrenamiento en relajación puede contribuir a modificar el patrón de respuesta disfuncional que presentan los pacientes a través de las siguientes vías:

Desarrollando una habilidad de autoaplicación para reducir la activación durante la vigilia y, más específicamente, disminuir la sobreactivación en el momento de intentar dormir.
Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes que pueden presentarse en la cama.
Facilitando a los pacientes una forma alternativa de comportamiento que puede contribuir a aumentar la percepción de control y autoeficacia.

Diversos estudios apoyan la eficacia del entrenamiento en relajación. Estas técnicas se han mostrado superiores a las condiciones de control y placebo, sin que se hayan encontrado diferencias entre unos y otros procedimientos de relajación.
Sin embargo, la mejoría observada en los pacientes insomnes sometidos al entrenamiento en relajación debe considerarse limitada, como lo demuestran hechos como que la media de tiempo hasta conciliar el sueño que se ha logrado reducir, no suele alcanzar el 50% del tiempo de latencia previo a la intervención y que, cuando se ha trabajado con pacientes graves, a pesar de conseguirse una notable disminución, el tiempo de latencia sigue siendo elevado al finalizar el tratamiento.
Además, en algunas investigaciones, la relajación ha sido menos eficaz que la técnica de control de estímulos, sugiriendo que puede ser la indicada, cuando predomine la activación elevada y, casi siempre, en combinación con otras estrategias.

Biofeedback

El biofeedback es una técnica de autocontrol de respuestas fisiológicas, consistente en proporcional al paciente información constante sobre una determinada respuesta para que aprenda a controlarla voluntariamente.
En el tratamiento del insomnio, el procedimiento más utilizado ha sido el biofeedback electromiográfico frontal (BF-EMG frontal): el paciente recibe información visual y/o auditiva sobre el nivel de tensión del músculo frontal, con la finalidad de que consiga relajarlo. Esta relajación se generalizará a las restantes partes del cuerpo y, por esta vía, se pretende reducir la activación elevada que interfiere con el sueño, al igual que cuando se utiliza el entrenamiento de relajación.
En líneas generales, el BF-EMG ha sido el más eficaz en casos de insomnio leve, que en insomnio crónico o grave, pero sin aportar beneficios mayores que el entrenamiento en relajación.
Además, se ha cuestionado la procedencia de reducir la actividad EMG frontal para mejorar la conducta de dormir, aduciendo los argumentos siguientes:

que los sujetos insomnes no se diferencian de los que no lo son en sus niveles de actividad EMG frontal durante la vigilia y el sueño;
que la relajación que se consigue mediante BF-EMG frontal no se generaliza necesariamente a otros músculos ni a otro tipo de actividad que pueda interferir con el sueño;
que la disminución del tiempo de latencia no se relaciona con la reducción de actividad EMG.

No obstante, es posible que el BF-EMG sea un procedimiento adecuado para sujetos insomnes con elevada actividad EMG frontal. Hauri observó que la aplicación del BF-EMG sólo se mostraba útil con el subgrupo de sujetos insomnes que fueron clasificados como intensos, pero no con los catalogados como relajados.
En menor medida, se ha utilizado el biofeedback de la actividad electrodérmica, fundamentalmente del nivel de conductancia de la piel (BF-SCL), con el propósito de disminuir la actividad simpática de los pacientes. Aunque no existe una disminución lineal de la actividad electrodérmica a través de las distintas fases del sueño, ésta se considera buen predictor del grado de vigilancia de las personas, por lo que se asume que su reducción puede contribuir a un estado de relajación favorecedor de la conducta de dormir. Se ha observado que el BF-SCL puede propiciar estados de relajación que contribuyen a incrementar el tiempo total de sueño de los pacientes insomnes. Parece una alternativa interesante en el caso de sujetos sobreactivados.
Así mismo, en algunas ocasiones junto al BF-EMG, se ha utilizado el biofeedback electroencefalográfico (BF-EEG). Se han empleado tres tipos de BF-EEG:

BF del ritmo theta asociado a un estado de transición entre la vigilia y el sueño.
BF del ritmo alfa, asociado a estados de relajación.
BF del ritmo sensoriomotor, relacionado con la inhibición de respuestas motoras básicas.

Simón et al han referido que el BF-alfa pretende provocar un estado de relajación que favorezca el sueño, pero se cuestiona su utilidad, si bien, podría ayudar a los pacientes a disminuir su activación; por su parte el BF-theta parece contribuir a que los pacientes incrementen las ondas theta que propician el sueño, pero el aprendizaje es difícil y no todas las personas lo consiguen; finalmente, y en la misma dirección, el BF sensoriomotor (BF-SMR) ha resultado eficaz en pacientes insomnes que no presentaban niveles de tensión elevados, lo que sugiere la conveniencia de considerar la presencia o ausencia de sobreactivación fisiológica antes de decidir el tipo de estrategia terapéutica que debería emplearse.
En cualquier caso, tanto la investigación sobre el BF, como su aplicación en la practica clínica cotidiana son escasas.

Control de estímulo

El control del estímulo consiste en el seguimiento, por parte del paciente de una serie de instrucciones que persiguen, básicamente, dos objetivos:

Debilitar la asociación entre estímulos antecedentes presentes en el momento de intentar dormir y la conducta de no dormir u otras conductas favorecedoras de ésta.
Fortalecer la relación entre tales estímulos antecedentes y la conducta deseada de dormir.

La técnica se basa en el hecho de que, en muchos casos, estímulos antecedentes, como la hora del día, la cama o la habitación, han sido asociados con actividades como leer, ver la televisión, etc. que pueden favorecer el estado de vigilia incompatible con el sueño. La eliminación de este tipo de conductas en este contexto, pretende debilitar la asociación perjudicial "estimulo-respuesta" y facilitar que, en presencia de estos estímulos antecedentes, se pueda desarrollar, de nuevo, el hábito de dormir.
Así mismo, puesto que los pacientes insomnes suelen dormir en presencia de otros estímulos antecedentes (durante el día, en un sillón), se considera que eliminando esta asociación, será mayor la probabilidad de que duerman ante los estímulos más apropiados.
Para conseguir estos objetivos, se plantea al paciente que, diariamente, debe seguir con fidelidad instrucciones como las diseñadas por Bootzin (Tabla 5.1.). Se asume que la repetición de estas instrucciones favorecerá el debilitamiento y el fortalecimiento de los vínculos estímulo-respuesta, respectivamente inapropiados o deseados.
Diversos estudios han mostrado la eficacia de esta estrategia y su superioridad respecto a otras técnicas psicológicas como entrenamiento en relajación. Sin embargo, en la práctica clínica su aplicación puede resultar difícil, por la falta de adherencia de los pacientes al seguimiento riguroso de las normas. Para prevenir o solucionar este problema, Bootzin destaca la importancia de las siguientes medidas:

Explicar al paciente el razonamiento que justifica cada una de las instrucciones, en lugar de darle la hoja de instrucciones y decirle que las siga.
Comprobar periódicamente cómo está utilizando el paciente las instrucciones.

Hauri ha destacado que la actividad cognitiva negativa en la cama (preocupaciones, cavilaciones, etc.) suele estar presente en la mayoría de los casos de insomnio. Sin embargo, discrepando de Bootzin, señala que conductas como leer o ver la tv. en la cama, en algunos casos pueden favorecer el sueño, como consecuencia de dos efectos : desactivador y otro distractor, que puede neutralizar la actividad cognitiva inteferente. En estos casos Hauri anima a los pacientes a leer en la cama..
Siguiendo el planteamiento de Bootzin, Buceta et. al sugieren que también la actividad desactivadora o distractora se lleve a cabo fuera de la cama, en un lugar cercano a ella. De esta forma se está reservando la cama solo para dormir. Una vez en la cama, como medida complementaria, podrá utilizar algún tipo de autoinstrucción que disminuya su activación y evite la actividad cognitiva interferente.
Respecto a las instrucciones de "levantarse a la hora prevista con independencia del tiempo que se haya dormido" y "no dormir durante el día", para propiciar su correcta aplicación puede ser conveniente utilizar estrategias como programar actividades ineludibles a primera hora de la mañana y en general, planificar el día con actividades que impidan dormir en los momento y situaciones de mayor riesgo.
En general, el control del estímulo es una estrategia útil cuando están presentes las condiciones señaladas anteriormente, pero innecesaria cuando se trata de pacientes en los que predominan, sobre todo, niveles elevados de activación, o en casos en que no se detecten las asociaciones apuntadas entre estímulos y respuestas relevantes.

Restricción del tiempo de sueño

La restricción del tiempo de sueño consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama, con el objetivo de que se produzca una privación de sueño que favorezca la conducta de dormir en el tiempo restringido disponible, aumentando el tiempo, progresivamente, en la medida que el paciente consiga una mayor eficiencia del sueño.
La aplicación de esta estrategia supone que el paciente no puede dormir durante el día, ni en otro lugar diferente a su cama, debiendo levantarse, ineludiblemente, a una hora predeterminada. Además, se limita el tiempo que puede estar en la cama, estableciéndose, inicialmente, un período inferior al que habitualmente suele dormir.
Esta limitación debe mantenerse durante un período acordado con el paciente, observándose en ese tiempo el mismo conseguido. Pasado este período, si el paciente ha sido capaz de dormir el 90% del tiempo asignado, éste se incrementará en 15 minutos para el siguiente período y así sucesivamente hasta conseguir una cantidad de sueño razonable. Del mismo modo, si el paciente no ha sido capaz de dormir al menos el 80% del tiempo programado, éste deberá deducirse en 15 minutos en el siguiente período, y así hasta conseguir el 90%, a partir de este momento, el tiempo aumentará progresivamente en cada período sucesivo, siempre que el paciente continúe logrando este porcentaje de eficiencia de sueño.
Requiere que el paciente esté dispuesto a respetar las normas durante el tiempo acordado. Para ello, se le debe explicar el razonamiento que justifica esta medida. Además, para conseguir un nivel adecuada de adherencia, pueden ser útiles medidas como:

Establecer inicialmente períodos "de prueba" cortos que reduzcan la probabilidad de abandono.
Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la cama que ayuden a controlar los momentos de mayor riesgo.
Proporcionar al paciente apoyo terapéutico permanente.

Así mismo, el paciente debe saber que se encontrará somnoliente y cansado durante el día, pero que si cumple las reglas, este déficit de sueño es el que, tarde o temprano, le ayudará a dormir durante la noche.
La restricción del tiempo de sueño ha mostrado su eficacia en diversos estudios, combinada en ocasiones con normas de higiene del sueño e instrucciones para el control del estímulo.

Higiene del sueño

El objetivo es que el paciente adquiera hábitos saludables que favorezcan el sueño. Para ello, se le informa sobre estos hábitos y se le ayuda a planificar y levar a cabo las medidas pertinentes. Algunas de estas medidas coinciden con las instrucciones de otras estrategias, por ejemplo, levantarse siempre a la misma hora por la mañana con independencia del tiempo que se haya dormido, no dormir durante el día, y no estar en la cama más tiempo del necesario para dormir.
Ahora bien, para que el paciente insomne cambie sus hábitos, es importante explicarle el razonamiento que subyace y también ayudarle a planificar y realizar tales medidas.
Por tanto, mejorar la higiene sobre el sueño no se limita a ofrecerle una serie de instrucciones, sino que abarca la formación amplia del paciente sobre los aspectos que pueden perjudicar o beneficiar la conducta de dormir, es decir, estímulos antecedentes, estados del organismo, estímulos consecuentes y comportamientos personales que pueden incidir sobre todos estos. Además, la aplicación de esta estrategia debe incluir la selección, planificación y puesta en funcionamiento de las medidas concretas que sean más apropiadas en cada caso particular.
La higiene del sueño es un procedimiento que ha resultado eficaz en diversos estudios, siendo muy conveniente en cualquier programa de tratamiento como estrategia complementaria. La adquisición de hábitos favorecedores del sueño es una medida beneficiosa para el tratamiento del insomnio y, una vez superado el problema, para prevenir posibles recaídas.

Técnicas cognitivas

La aplicación de técnicas cognitivas se centra en dos grandes objetivos: el control de la actividad cognitiva interferente en momentos concretos, sobre todo, cuando el paciente está en la cama y no puede dormirse, o en presencia de estímulos antecedentes de riesgo; y por otra parte, en la modificación de creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales sobre aspectos relevantes relacionados con el insomnio, como por ejemplo, las conductas de dormir y no dormir, las posibles consecuencias de estas conductas, el uso y los efectos del tratamiento, el control que se tiene sobre la situación, etc.
Respecto al primer objetivo, diversas estrategias han sido utilizadas con la intención de eliminar la actividad cognitiva disfuncional en la cama, generalmente como complemento de otros procedimientos. Entre ellas:

El uso de la imaginación para desviar la atención de los pensamientos disfuncionales que impiden el sueño.
La concentración en una actividad monótona favorecedora del sueño e incompatible con la actividad cognitiva interferente.
Las autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a estar relajado mientras se intenta dormir, o contribuyen a recordar cuál es el objetivo concreto que se persigue y qué es lo que se debe hacer.
La detención del pensamiento para eliminar drásticamente los pensamientos interferentes.

La finalidad es ayudar al paciente a afrontar momentos concretos de riesgo. Estas técnicas pretenden sustituir la actividad cognitiva perjudicial por otra más saludable.
En la misma línea que hemos señalado en el caso de otras estrategias, para que estos procedimientos sean eficaces, no basta con indicar qué es lo que tiene que hacer, sino que es necesario entrenar al paciente para que domine la autoaplicación de cada estrategia que se considere oportuna. Se puede ensayar la estrategia elegida utilizando situaciones simuladas en imaginación o role-playing, finalizado el ensayo, paciente y terapeuta deben comentar la experiencia y obtener las conclusiones pertinentes para perfeccionar el procedimiento, continuando el trabajo en esta dirección hasta que el paciente sea capaz de autoaplicarlo eficazmente en la situación real.
Las técnicas cognitivas también pueden aplicarse para controlar la actividad cognitiva que puede favorecer la conducta de dormir en presencia de "estímulos de alto riesgo" no deseados, por ejemplo, cuando el paciente tenga sueño después de comer. El paciente debe ser entrenado convenientemente para poder aplicar las estrategias que procedan, aprendiendo a controlar las situaciones de mayor riesgo.
En cuanto al segundo objetivo, determinadas creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales pueden influir en la disposición del paciente a reaccionar de forma perjudicial cuando está en la cama; por ello, detectarlas y modificarlas puede ser determinante para alterar favorablemente el curso del insomnio.
Como señala Buceta, las creencias y actitudes disfuncionales, en general bastante estables, pueden propiciar la aparición de expectativas erróneas y perjudiciales respecto a lo que va a ocurrir, y favorecer la interpretación, también sesgada y disfuncional, de lo que sucede, influyendo, en ambos casos, en el desarrollo y la consolidación del insomnio. Si un paciente tiene muy consolidada las creencias de que "no puede dormirse si no toma la medicación", es muy probable que desarrolle una expectativa concreta en esta línea.
Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores, casi siempre sesgadas y erróneas, suelen estar presentes al inicio del tratamiento psicológico, cuando el paciente aún no comprende bien, ni el objetivo concreto del trabajo terapéutico, ni lo que puede esperar de éste a corto y largo plazo, ni tienen en cuenta los efectos inmediatos del abandono de la medicación u otras cuestiones relevantes; además, pueden mantenerse, en muchos casos, a lo largo de la intervención, dificultando la posible acción de otras estrategias y conduciendo, en ocasiones, al abandono del tratamiento.
En muchos casos, la modificación de creencias y actitudes debe aplicarse, dentro del programa terapéutico, en interacción con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento. En este sentido, por un lado, la intervención cognitiva puede dirigirse a debilitar y sustituir las creencias y actitudes perjudiciales que afectan negativamente a las expectativas previas, a las valoraciones "in situ" y, en última instancia, al comportamiento del paciente; por otro lado, la intervención cognitiva puede ayudar al paciente a enfrentarse adecuadamente a sus propias creencias, actitudes, expectativas y valoraciones erróneas en el momento de mayor riesgo y, además, siguiendo el procedimiento de la terapia cognitiva, las experiencias de enfrentamiento a las situaciones de riesgo, podrán ser empleadas para la obtención de evidencia empírica que contribuya a modificar las creencias y actitudes disfuncionales, estableciéndose, de este modo, una interacción muy beneficiosa.
La eficacia de las estrategias cognitivas de afrontamiento, depende en gran medida de su congruencia con creencias, actitudes y expectativas relativamente estables, y de ahí la importancia de centrar la intervención en ambos frentes. En casos como el anterior, el trabajo previo sobre las creencias, las actitudes y las expectativas puede facilitar el camino de las estrategias cognitivas y de afrontamiento, y éstas a su vez, el de otras estrategias de intervención, ayudando todo ello, a la recogida de valiosos datos que podrán utilizarse, posteriormente, para continuar el trabajo de modificación de las creencias, las actitudes y las expectativas.

Intención paradójica

La estrategia utilizada por Buceta, de cambiar el objetivo de "dormirse" por el de "estar a gusto en la cama", sugiere que, en algunos casos, es importante eliminar la ansiedad asociada al objetivo de "tener que dormirse". En la misma dirección se sitúa la técnica de intención paradójica, aunque en este caso el objetivo es que el paciente "esté despierto tanto tiempo como sea posible".
Los resultados hasta la fecha han sido contradictorios. Sin embargo, es probable que funcione en combinación con otras estrategias cognitivas. Así, en la investigación de Sanavio, resultó eficaz el "paquete" compuesto por reestructuración cognitiva, intención paradójica y detención del pensamiento.
Es importante no olvidar que no se puede establecer un objetivo paradójico sin que se haya preparado al paciente para ello; esto implica, generalmente, trabajar con anterioridad en la modificación de sus creencias respecto a cuestiones como "el tiempo que debe dormir" o "las consecuencias de dormir poco por la noche", así como haber previsto alguna estrategia de afrontamiento para controlar la posible actividad interferente en la cama y ayudar a que el paciente recuerde y se centre en su objetivo (stop, recuerda que tu objetivo es permanecer despierto, recuerda que durante unos días no importa que duermas menos horas, céntrate en tu objetivo, estar despierto todo el tiempo posible).

Tratamientos combinados

La combinación de dos o más estrategias, con objetivos específicos diferentes, puede resultar muy apropiada en numerosos casos, siendo la alternativa que en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia.
Un interesante ejemplo que ilustra la interacción entre diferentes técnicas ha sido expuesto por Jacobs, para comprobar la eficacia de tres estrategias combinadas: la higiene del sueño, el control del estímulo y la relajación. Todos los sujetos fueron sometidos a las dos primeras estrategias, luego la mitad de ellos continuo este tratamiento y a la otra mitad se le aplicó relajación. Al finalizar, ambos grupos mejoraron, pero significativamente en mayor medida el grupo que utilizó la relajación.
Los tratamientos combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, seleccionándose las estrategias en función de las necesidades existentes, en lugar de acudir a los "paquetes estandarizados". Cada tratamiento, por tanto, puede ser diferente, incluyendo dos, tres o más estrategias. En resumen, en una intervención combinada podrían incluirse estrategias como las siguientes:

La higiene del sueño
La relajación (y/o el biofeedback EMG)
La restricción del tiempo de sueño
El control del estímulo
La modificación de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales
Las autoafirmaciones y autoinstrucciones
La intención paradójica.

Del mismo modo que no es necesario aplicar todas estas estrategias, tampoco es conveniente utilizar al mismo tiempo y desde el primer momento las que en cada caso se hayan elegido; por el contrario, éstas deberán introducirse de forma escalonada, en función de las prioridades existentes.
En general, es más recomendable que los pacientes utilicen menos estrategias pero que las usen correctamente, a querer abarcar un amplio número de técnicas a costa de confundirlos y sobrecargarlos.

Pacientes con medicación

Muchos pacientes insomnes están sometidos a terapia farmacológica. En estos casos, uno de los objetivos que debe considerar la intervención psicológica es que el paciente abandone la medicación, contando con el consentimiento y las directrices del médico.
En un estudio realizado por Hauri, 26 sujetos insomnes fueron tratados con relajación y normas para mejorar la higiene del sueño. La mitad de ellos abandonaron la medicación al comenzar el tratamiento, mientras que la otra mitad continuó utilizando los fármacos cuando lo consideró conveniente. Al finalizar, todos los sujetos mejoraron en la latencia y la eficiencia del sueño, pero diez meses después, los que abandonaron la medicación mostraron mejores patrones de sueño que los que siguieron tomándola. Se sugiere que la dependencia de la medicación, reduce, a medio plazo, los posibles beneficios de las técnicas psicológicas, sugiriendo que uno de los objetivos de la intervención debe ser, precisamente, ayudar a los pacientes a abandonar la medicación.
El momento del tratamiento en el que el paciente debe intentar dormir sin la ayuda de fármacos dependerá, por un lado, del consejo del médico y, por otro, de que se encuentre psicológicamente preparado. Con este propósito, el trabajo del psicólogo debe centrarse en:

Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos, los problemas y la conveniencia/inconveniencia de la medicación.
Entrenar al paciente para que domine las habilidades pertinentes y fortalezca su autoconfianza, con el fin de que pueda intentar eficazmente el abandono de la medicación y afronte los inevitables efectos negativos
Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que el paciente debería intentar el abandono de la medicación con éxito.

En muchos casos, el momento de abandonar la medicación constituye una situación muy temida para los pacientes. Este temor puede neutralizarse programando "días de prueba", recogiendo información sobre la experiencias. Estos "días de prueba" no deben programarse hasta que el paciente se encuentre preparado para afrontarlo con éxito; en general, este momento habrá llegado cuando estén presentes los siguientes requisitos:

Que, respecto al tratamiento, el sujeto haya desarrollado un estilo de funcionamiento caracterizado por el compromiso personal y el autocontrol del proceso,
que disponga de habilidades para intentar dormir sin la medicación y
que sus creencias, actitudes y expectativas sean favorables para realizar el intento.

Cuando el terapeuta considera que ha llegado este momento, debe plantear al paciente la conveniencia de, por ejemplo, un par de días de prueba durante la siguiente semana, explicándole las razones y las ventajas de hacerlo y anticipándole también sus posibles consecuencias. Posteriormente, debe implicar al paciente en la decisión terapéutica y planificar, junto a él, el plan a seguir en esos días.
Durante el día siguiente a cada noche de prueba es aconsejable que el paciente pueda ver brevemente, o llamar por teléfono, al terapeuta, para comentarle las principales incidencias de la prueba y que éste pueda reforzarlo por el intento realizado y hacerle algunas sugerencias para la siguiente prueba.

Tratamiento del insomnio en niños y adolescentes

De manera especial, con esta población, pueden resultar muy útiles técnicas operantes aplicadas por los padres de los pacientes, tales como la retirada progresiva de la atención contingente al insomnio, y el reforzamiento positivo contingente a la conducta apropiada de dormir. Estas técnicas pueden aplicarse junto a otras que, en función de la edad de los niños, también pueden ser de interés, aunque deberán modificarse, según los casos, las instrucciones o la forma de aplicarlas.
Una alternativa interesante en este ámbito son los programas de prevención.

Tratamiento del insomnio en la tercera edad

Pallese y otros, realizaron un metanálisis de trece estudios que mostraron que la intervención psicológica había producido mejoras significativas en medidas como la latencia del sueño, el número de veces que se despertaban por la noche y el tiempo total de sueño.
El estudio más reciente de Morin mostró que, tanto en tratamiento psicológico, como el tratamiento farmacológico, pueden ser eficaces a corto plazo, pero que sólo el primero mantiene este efecto positivo a medio-largo plazo.
En otra revisión, Morin observó que las técnicas de control del estímulo y la restricción del tiempo de sueño son las más beneficiosas para los pacientes mayores con insomnio, mientras que la relajación para reducir el nivel de activación, produce efectos positivos más limitados. La principal conclusión de este trabajo es que las técnicas psicológicas contribuyen a mejorar la eficiencia y la continuidad del sueño en estos pacientes, así como a reducir el consumo de fármacos para dormir.
La investigación realizada apunta que las técnicas psicológicas pueden aplicarse eficazmente con los pacientes mayores, sugiriendo que no se debe desantender el tratamiento de estos pacientes, pensando erróneamente, que debido a su edad, el insomnio ya no tiene solución

Tratamiento aplicado a otras poblaciones

La intervención comportamental también puede ayudar a aliviar el insomnio de pacientes crónicos, médicos y psiquiátricos, en los que el problema puede ser secundario a la alteración principal, o haber sido provocado por los efectos de la medicación.
Estrategias como la relajación, la higiene del sueño, el control del estímulo y la restricción del tiempo de sueño, han mostrado ser útiles en pacientes con cáncer y trastornos psiquiátricos.

Eficacia del tratamiento psicológico

Comparando la intervención comportamental con la terapia farmacológica, el estudio controlado de McClusky ha mostrado que, mientras los fármacos consiguen mejores resultados, con una mayor rapidez, que la intervención comportamental, ésta es superior, a medio-largo plazo.
Morín et al. revisaron 48 estudio y 2 metanálisis sobre el tratamiento comportamental del insomnio. Se observó que tres estrategias psicológicas cumplían los requisitos de la APA para ser consideradas tratamientos psicológicos con apoyo empírico: el control del estímulo, la relajación muscular progresiva y la intención paradójica, y que otras tres técnicas cumplian el criterio de tratamientos probablemente eficaces: la restricción del sueño, el biofeedback y la terapia cognitivo-conductual.

Continuar leyendo...

Tratamiento Psicológico de la Anorexia Nerviosa

2011-02-03T19:20:00.003-03:00

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Determinantes comportamentales

La anorexia nerviosa se caracteriza por un conjunto de comportamientos habituales observables cuyo objetivo, también observable, es la perdida de peso. Tanto el proceso de adquisición como su consolidación, son el resultado de una interacción entre factores que contribuyen a una elevada vulnerabilidad, mecanismos operantes y cogniciones diversas.

Desarrollo del trastorno
Hipótesis explicativa de la adquisición de comportamientos dirigidos a la perdida de peso. Se parte de 3 posibles áreas de vulnerabilidad:

Un área de vulnerabilidad general permanente, en la que pueden encontrarse factores como la pertenencia a una familia sobreprotectora y rígida en cuyo entorno el paciente apenas tiene iniciativa propia; la coexistencia de un alto nivel de aspiración en la vida, la falta de habilidades de afrontamiento para manejar situaciones estresantes.
Un área de vulnerabilidad general temporal, en la que se pueden situar factores como: conflictos interpersonales; experiencias intensas de fracaso; presencia de la menarquia o primera menstruación, o la presencia de otras situaciones estresantes para el paciente.
Por último, un área de vulnerabilidad específica a intentar adelgazar, en la que pueden hallarse factores como: tener una madre, hermana u otra persona muy significativa que sea obesa y también, la existencia de una madre o hermana con anorexia que actúen como modelos a imitar.

A partir de estas tres grandes áreas de vulnerabilidad, aparecen dos vías que pueden contribuir al desarrollo del problema:

Por un lado, la interacción de la vulnerabilidad general permanente y la vulnerabilidad general temporal, pueden conducir al desarrollo de la percepción de "pérdida de control", al miedo a "perder el control" y a una exacerbación de baja autoestima.
Por otro lado, la vulnerabilidad específica a intentar adelgazar, sobre todo cuando coincide con momentos de alta vulnerabilidad general temporal, favorece que la persona comience a llevar a cabo algún comportamiento para adelgazar. Cuando el resultado es la esperada pérdida de peso, tiene lugar un reforzamiento del comportamiento. La acción del reforzamiento puede conducir a un doble aprendizaje: que los comportamientos para perder peso resultan gratificantes y que estar delgado resulta gratificante.

El segundo aprendizaje (estar delgado resulta gratificante) parece favorecer la aparición del miedo a ganar peso y, como consecuencia aumente la probabilidad de que se repitan los comportamientos para perder peso. El primero (comportamientos para perder peso resultan gratificantes) conduce a la repetición futura de los comportamientos gratificantes, sobre todo, si coincide con la presencia de características generales como la percepción de pérdida de control, el miedo a perderlo o una baja autoestima. El resultado de esta coincidencia, puede ser la consolidación de los comportamientos para perder peso como la única fuente estable para la obtención de gratificación, lo que puedo contribuir al aumento de la probabilidad de ocurrencia de estos comportamientos.

Consolidación y mantenimiento
Una vez adquiridos los comportamientos para perder peso, su consolidación y mantenimiento pueden deberse a determinados mecanismos.
Entre los comportamientos habituales más frecuentes para perder peso, se encuentran: restringir la ingestión de alimentos, controlar las calorías que se consumen, tomar anfetaminas para reducir el apetito, realizar ejercicio físico en exceso, consumir laxantes y diuréticos y vomitar voluntariamente.
El reforzamiento intrínseco, a través de la percepción de control personal y ambiental (incluyendo el control sobre la familia); el logro de objetivos propuestos de antemano (perder peso); el aumento de la autoestima como resultado de la percepción de dominio de autoeficacia; la evitación de estar obesa y/o la satisfacción de encontrase delgada; la ausencia de menstruación y la aparición de un problema (la anorexia) que permite "explicar" el hecho de no alcanzar las altas aspiraciones personales ajenas al peso.
El reforzamiento extrínseco, mediante la atención y cuidados continuos que el paciente recibe de familiares y personas relevantes del entorno.
La gratificación que el paciente obtiene como consecuencia de la pérdida de peso a través de las variables intrínsecas y extrínsecas, refuerza la probabilidad de ocurrencia de los comportamientos que conducen a esta pérdida, consolidándose, por esta vía, el mecanismo de mantenimiento del problema.
La pérdida de peso no es la única consecuencia. Otras pueden ser, el considerable estado de inanición, el grave deterioro de su estilo de vida y, en general, notables restricciones en su funcionamiento normal; y la consolidación de patrones de comida inadecuados. Estas consecuencias, de claro signo negativo para el paciente, pueden propiciar las frecuentes respuestas emocionales adversas que se observan en estas personas y que pueden contribuir a consolidar la percepción de que la pérdida de peso es la única vía estable para la obtención de gratificación. Es decir, que también las consecuencias negativas de las conductas para perder peso, a través del mecanismo explicado, podrían aumentar la probabilidad de ocurrencia de dichas conductas en el futuro, contribuyendo, por tanto, a la consolidación y el mantenimiento del trastorno.

Síntomas de Bulimia
En los casos de anorexia nerviosa en los que está presente la ingestión compulsiva de alimentos y los vómitos provocados, puede funcionar un mecanismo responsable de la consolidación y el mantenimiento de estas manifestaciones.
Vomitar conduce, por un lado, a la pérdida de peso y a otras consecuencias señaladas anteriormente. Estas consecuencias contribuyen al fortalecimiento de este comportamiento.
Por otro lado, los vómitos provocados conducen al aprendizaje de que es posible el deseado control del peso sin necesidad de restringir la ingestión de alimentos, lo que posibilita, al tiempo que ejerce este control, calmar el apetito y también la ansiedad que suele aparecer cuando se presenta el conflicto entre desear comer pero no querer hacerlo; reforzándose, también de esta manera, el comportamiento de vomitar voluntariamente.
Este proceso compuesto por la ingestión compulsiva de alimentos en primer lugar y, posteriormente, por los vómitos provocados, puede aumentar la percepción de control sobre la regulación del propio cuerpo, reforzando, directamente, el propio proceso, al tiempo que contribuye a la consolidación y el mantenimiento de todo el mecanismo y del problema de la anorexia en general, mediante el reforzamiento específico del comportamiento de vomitar voluntariamente.

Procedimiento e instrumentos

El objetivo de la evaluación comportamental debe ser múltiple ya que contribuyen numerosas variables y cuyo tratamiento exitoso puede depender del conocimiento preciso de muchas de ellas.
La evaluación puede centrarse, en un principio, en el análisis funcional del problema, con el fin de conocer los comportamientos que habitualmente utiliza el paciente para el control del peso, su frecuencia, sus antecedentes y sus consecuencias, incluyendo en este último apartado, su peso actual y la progresión que ha tenido éste, la presencia o no de menstruaciones, el funcionamiento habitual diario del paciente, sus hábitos alimentarios, etc.
Así mismo, es importante conocer el grado de vulnerabilidad del paciente explorando áreas de posible vulnerabilidad general y vulnerabilidad específica a intentar adelgazar. Del mismo modo, se debe intentar detectar la existencia de posibles apoyos o recursos del paciente que pueden ser utilizados durante el proceso terapéutico (relaciones sociales, apoyos familiares u otras fuentes de gratificación). Conviene también conocer la opinión, motivación y expectativas respecto a la terapia, ya que en los anoréxicos es frecuente observar una predisposición inicial negativa.
La obtención de la información señalada, puede servir para un primer conocimiento, o al menos como hipótesis, respecto a pensamientos, creencias y respuestas afectivas que pueden contribuir al mantenimiento del problema. Como en la mayoría de las intervenciones comportamentales, la interacción entre evaluación y tratamiento debe ser continua, planteándose y replanteándose la evaluación en función de las necesidades presentes y futuras del paciente.
La información para llevar a cabo la evaluación, puede obtenerse a través de diversas fuentes, como el propio paciente, sus familiares, los profesionales de enfermeria que lo atienden y por las observaciones del terapeuta.
Se han elaborado algunos instrumentos: La Escala de Conducta Anoréxica, el Cuestionario de Actitudes relacionadas con la Anorexia, etc.. sin embargo, estos instrumentos parecen tener una mayor utilidad en el ámbito de la investigación que en la práctica clínica.
También con el propósito de obtener información, pueden elaborarse, en cada caso concreto y según las necesidades existentes, instrumentos para el autorregistro de datos o el registro de éstos por parte de algún observador. Cada terapeuta debe decidir, en función de las circunstancias de cada caso y en cada momento del mismo, el procedimiento mediante el que pretende recoger la información que es necesaria para realizar una completa y, sobre todo, útil evaluación comportamental del problema.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Consideraciones Generales

El tratamiento de la anorexia es una intervención compleja fundamentalmente por dos motivos: la dificultad del problema y la habitual falta de cooperación por parte de los pacientes.
La apropiada relación entre terapeuta y paciente en este contexto es un elemento crucial, debiendo evitarse confrontaciones que pondrían en peligro la continuidad de la intervención. En general, no es adecuado querer avanzar demasiado rápido, sobre todo en lo que respecta a la modificación de cogniciones disfuncionales, siendo necesario que el terapeuta prepare al paciente antes de abordar los aspectos más delicados.
La intervención psicológica puede distribuirse, básicamente, en dos fases. En la primera, casi siempre en régimen hospitalario, se aplican estrategias que permiten regular el peso del paciente y prepararlo para la segunda fase; en ésta, los objetivos son mantener el peso apropiado y reducir la vulnerabilidad del paciente.

Estrategias comportamentales para aumentar el peso y eliminar conductas perjudiciales

Uno de los objetivos de los programas de intervención comportamental es el aumento de peso, utilizándose en el entorno del hospital, procedimientos basados en el condicionamiento operante (a partir de una situación de privación, el paciente obtiene aquello de lo que ha sido privado de forma contingente al aumento de peso o a la ingestión de alimentos). También se puede emplear un programa de reforzamiento mixto. En estos casos, parece conveniente que la principal fuente de reforzamiento sea el aumento (o el mantenimiento) de peso, y que paralelamente, se establezca una vía complementaria, y no alternativa, de reforzamiento contingente a la ingestión apropiada de alimentos
Además de las estrategias operantes, estos programas de tratamiento suelen incluir otros componentes:

Aportar al paciente una amplia información dietética que le permita, poco a poco, controlar saludablemente su propia dieta alimentaria.
Darle un feedback periódico sobre sus progresos.
La técnica de la prevención de la respuesta, con la intención específica de evitar vómitos provocados. El paciente es sometido a vigilancia continua durante todas las comidas y durante una hora después de éstas.

Estrategia para controlar la ansiedad y el miedo

Una técnica empleada en algunos programas de intervención es la desensibilización sistemática, dirigida, específicamente, a tratar la ansiedad relacionada con la ingestión de alimentos, el miedo al aumento de peso, el miedo a los cambios en la apariencia física y otros temores.
Este tipo de miedos, junto a otros también característicos del trastorno, como el temor a perder el control sobre el aumento de peso, han sido abordados, mediante estrategias comportamentales y cognitivas, utilizadas en muchos casos conjuntamente; son las siguientes:

Informar al paciente sobre su problema, los mecanismos que lo mantienen y las posibles alternativas terapéuticas.
Ofrecerle un feedback periódico en relación con el peso alcanzado.
Delimitar un peso mínimo que se debe lograr, y un peso máximo del que no se debe pasar.
Detectar los pensamientos ansiógenos disfuncionales del paciente y analizarlos desde perspectivas diferentes.
Situarse en las consecuencias peores.
Comprobar la evidencia de los pensamientos disfuncionales mediante ejercicios comportamentales.
Discutir los pensamientos ansiógenos disfuncionales a partir de las ganancias de peso del paciente.
Modificar el objetivo global de control del propio peso, la propia imagen y, en general, el propio cuerpo del paciente, sustituyendo el objetivo del control a través de la reducción del peso, por el objetivo alternativo del control mediante el aumento y posterior mantenimiento del peso.

Estrategias para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad

La mayoría de los expertos coincide en que el primer objetivo de la intervención debe ser el aumento del peso hasta que permita la reaparición de la menstruación. Durante el período de tratamiento, además de estrategias para aumentar el peso, y otras para controlar la ansiedad y el miedo asociados al problema, se deben emplear estrategias encaminadas a preparar al paciente y a sus familiares para etapas posteriores del tratamiento en las que los principales objetivos deben ser el mantenimiento del peso ganado y la reducción de la vulnerabilidad del paciente a las recaídas.
Así, pueden realizarse sesiones periódicas, normalmente semanales, de intervención a nivel familiar, en las que se aborden:

Identificar y modificar patrones familiares de conducta alimentaria inadecuados.
Identificar y modificar factores que han podido contribuir a la vulnerabilidad general o específica, del paciente.
Preparar a la familia para la vuelta del paciente a casa una vez finalizado el período de hospitalización.

Este planteamiento terapéutico a nivel familiar puede contemplar también, en ausencia del paciente, el trabajo específico con sus padres, incluyendo su entrenamiento en habilidades apropiadas para la continuidad del programa de intervención en el período post-hospitalario y habilidades interpersonales para mejorar la comunicación en el ámbito familiar.
También se ha abordado la preparación del paciente para su futuro fuera del hospital, intentando reducir su vulnerabilidad a nuevas recaídas. Este intento de disminuir la vulnerabilidad puede llevarse a cabo mediante dos vías: por un lado, a través de la modificación de cogniciones disfuncionales en relación con el peso, la propia figura o apariencia física, la autoeficacia, la autoestima, el desarrollo sexual y corporal en general, la familia y otros temas que pueden relacionarse con el problema y, por otro lado, mediante el entrenamiento del paciente en habilidades como:

Seleccionar e incluso confeccionar el menú apropiado.
Comer saludablemente.
Controlar el ejercicio físico.
Planificar actividades como contacto sociales u otras que sean gratificantes.
Habilidades sociales si no las hubiera.
Identificar y enfrentarse a situaciones estresantes de alto riesgo, como los episodios de bulimia, las cogniciones disfuncionales o los comportamientos para perder peso.
Habilidades de afrontamiento, como relajación o la autoaplicación de procedimientos que incluyan autoinstrucciones y autoafirmaciones.

A pesar de este esfuerzo terapéutico, encaminado a la reducción de la vulnerabilidad del paciente una vez que abandone el hospital, se observa, en muchos casos que, en el momento del alta, el paciente no se encuentra todavía lo suficientemente preparado para enfrentarse con éxito al nuevo objetivo del mantenimiento del peso en condiciones de escaso o nulo control ambiental, por lo que algunos especialistas sugieren que esta fase del tratamiento debería iniciarse aún en régimen hospitalario, de manera que pueda consolidarse mejor el mantenimiento del peso alcanzado, al tiempo que se elimina el control ambiental de manera progresiva en vez de brusca. En esta línea, el paciente podría pasar cortos períodos de tiempo en su casa, pudiéndose aprovechar éstos como útiles experiencias en el proceso de la terapia.
En cualquier caso, con o sin hospitalización, los programas de intervención en esta fase pueden incluir las siguientes estrategias:

Reforzamiento contingente al mantenimiento del peso entre los límites acordados.
Autocontrol progresivo del paciente de la dieta alimentaria.
Sesiones de terapia a nivel familiar, con la intención de detectar y modificar interacciones familiares en relación con la comida.
También a nivel familiar, la intervención puede dirigirse al logro de la necesaria independencia del paciente en su vida cotidiana y a la modificación de otras situaciones familiares que puedan contribuir a incrementar su vulnerabilidad. Por ejemplo, mejorar los patrones disfuncionales de comunicación interpersonal dentro de la familia.
Intervención sobre miedos en relación con el peso, la propia figura o imagen corporal y la pérdida de control.
Intervención cognitivo-comportamental para la modificación de variables que pueden favorecer la vulnerabilidad del paciente, como una baja percepción de autoeficacia, autoestima, etc.
Continuación del entrenamiento del paciente, normalmente iniciado en el período anterior, en diversas habilidades que le permitan prevenir y enfrentarse saludablemente a situaciones de alto riesgo.

Continuar leyendo...

Trastornos Gastrointestinales

2011-02-03T19:19:00.003-03:00

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

Un apartado ineludible de la evaluación es el estudio de los determinantes biológicos de las respuestas problema, lo que implica la realización previa de un examen en profundidad por parte de un especialista en gastroenterología, en el que además del análisis de la sintomatología se efectuará una exploración física, bioquímica y radiológica, así como otras exploraciones complementarias tendentes a determinar la existencia de lesiones específicas.
Aunque en ocasiones pudiera resultar factible el efectuar generalizaciones válidas sobre la totalidad del aparato gastrointestinal, lo cierto es que el espectro de disfunciones del mismo y sus manifestaciones clínicas dependen en gran medida de las regiones afectadas. Así, por ejemplo, las alteraciones esofágicas se manifiestan especialmente por su relación con la deglución, mientras que en las gástricas predominan las características de la secreción ácida y en las del intestino delgado y grueso las anomalías de la defecación y los defectos de la nutrición.
Además de los procesos intrínsecos, el sistema gastrointestinal puede verse afectado por trastornos sistémicos, vasculares, inflamatorios, infecciosos o neoplásicos. Existen también disfunciones metabólicas y endocrinas, al igual que determinados agentes farmacológicos utilizados con fines terapéuticos, que afectan la motilidad normal del aparato gastrointestinal.
En general, la evaluación implica la búsqueda y establecimiento de una posible correlación entre precipitantes/exacerbación de la sintomatología y exposición a determinado tipo de situaciones ambientales o presencia de malestar subjetivo. Igualmente, durante la evaluación se deberán considerar la obtención de información sobre el conjunto de hábitos comportamentales que influyen en el funcionamiento del sistema gastrointestinal, así como la determinación de la naturaleza y características de la respuesta del medio ante el comportamiento del individuo.
Realizaremos sólo una presentación esquemática de algunas de las técnicas de evaluación más útiles. Señalar que estas técnicas que se presentan tienen mayor validez en las alteraciones gastrointestinales crónicas.

La entrevista

La entrevista es el método predominante de evaluación de los trastornos gastrointestinales. La información que obtiene el clínico durante la entrevista inicial le orienta hacia la búsqueda de hallazgos concretos, y la acumulación de estos datos determina los estudios y exploraciones que procede realizar después. Por ello, suele afirmarse que la recogida de datos que tiene lugar durante la evaluación del paciente es un proceso acumulativo.
Por consiguiente, la entrevista es, ante todo, un instrumento en torno al cual se deben organizar los demás métodos. Su función principal es permitir descomponer los problemas que presenta el sujeto en "unidades conductuales" definidas topográfica y funcionalmente, tomándose la información como una primera aproximación. En la clínica para proceder a una adecuada evaluación de los problemas gastrointestinales, suele utilizarse una combinación de criterios subjetivos (preocupación por el ritmo de deposición) y objetivos (frecuencia semanal de episodios de incontinencia).
La entrevista puede igualmente ayudar a establecer una primera e hipotética asociación entre determinado tipo de situaciones y presencia o agravamiento de la sintomatología, la cual podrá ser explorada de forma más específica haciendo uso de otros instrumentos de evaluación como los autorregistros.

Autoinformes

Por el momento existen pocos autoinformes diseñados específicamente para la evaluación de los trastornos gastrointestinales, aunque son una herramienta de gran utilidad como complemento de la entrevista clínica. Su interés radica en la posibilidad tanto de aislar la presencia de síntomas gastrointestinales diversos, como de obtener una medida cuantitativa de la severidad de los síntomas en problemas concretos, lo que permitiría una mejor cuantificación de los resultados del tratamiento y facilitaría la comparación de los diversos estudios de investigación clínica. Un buen ejemplo es el Inventario de Síntomas Digestivos, que proporciona una medida de la severidad sintomática en pacientes con síndrome del intestino irritable.
A pesar de la gran utilidad de estos instrumentos, lo más habitual en este ámbito ha sido la utilización de instrumentos de carácter general, cuyo objetivo es evaluar posibles alteraciones emocionales y características personales que se supone pueden aportar datos de interés para la comprensión y delimitación del problema.

Autorregistros

Los autorregistros constituyen un procedimiento de evaluación simple, práctico y útil en el ámbito de los trastornos gastrointestinales. El clínico puede establecer de forma más consistente la posible relación entre determinado tipo de eventos y la presencia de sintomatología, así como obtener una medida más directa y significativa de la frecuencia, duración y severidad de los síntomas que presenta el sujeto, ya que los datos son recogidos en el propio contexto en que éstos se presentan, agravan o mitigan.
Uno de los principales problemas que encierra este método es la propia cooperación y adherencia de los pacientes. Por ello, es necesario que el clínico preste gran atención y cuidado a la forma en que presenta la técnica al sujeto, debiendo éste tener muy claro qué es lo que debe hacer, cómo hacerlo y por qué hacerlo.
Con independencia del formato de autorregistro que se utilice, éste debe poder ser utilizado de forma sencilla y no intrusiva, debiendo considerar tanto la calidad como la cantidad de la información que es solicitada al paciente. Una pequeña cantidad de datos recogidos adecuadamente sobre aspectos específicos bien definidos, es de mucho más valor que la recogida de numerosos datos inconsistentes

Registros psicofisiológicos

Entre los procedimientos de registro psicofisiológico más utilizados destacan las medidas de la secreción ácida gástrica, las técnicas manométricas, la electromiografía (EMG) y el electrograstrograma (EGG).
La medida de la secreción ácida gástrica implica la detección y registro de los cambios en el pH estomacal, lo que puede efectuarse tanto externamente como en el propio interior del estómago. La determinación externa del pH conlleva la aspiración de los contenidos estomacales por medio de un tubo. Por su parte, entre las principales medidas intragástricas destacan la telemetría del pH y las pruebas de "titración". La telemetría del pH tiene la ventaja de ser un procedimiento poco intrusivo. Finalmente, las pruebas de "titración" requieren la neutralización de los contenidos estomacales mediante la administración, generalmente de bicarbonato sódico.
Las técnicas manométricas, pueden definirse como un conjunto de procedimientos utilizados para determinar la presión en órganos huecos. Son técnicas utilizadas para la evaluación de la motilidad en diversos segmentos del tracto gastrointestinal. Estas técnicas emplean globos o balones de tamaño variable. Las técnicas actualmente disponibles para su utilización en la clínica son la manometría esofágica, la colónica y la anorrectal.
La manometría anorrectal es el procedimiento de evaluación de las respuestas rectoesfintéricas más útil en la práctica clínica. Paralelamente, la manometría no sólo aporta gran información sobre los mecanismos fisiológicos de la zona anorrectal, sino que además, desde el punto de vista terapéutico es susceptible de utilización efectiva como procedimiento de biofeedback en el tratamiento de problemas como la incontinencia fecal y el estreñimiento crónico debido a contraccion puborrectal paradójica o disinergia rectoesfinteriana.
La electromiografia (EMG) tiene también una utilidad potencial en gastroenterología como procedimiento de evaluación de la actividad bioléctrica en sujetos con disfunciones anales. Al igual que los procedimientos de manometría anorrectal, esta técnica está comenzando a ser utilizada como procedimiento de intervención en el contexto de las técnicas de biofeedback.
Para terminar, señalar que el electrogastrograma (EGG) es una técnica no invasiva. Sin embargo, desgraciadamente resulta todavía difícil de interpretar, existiendo serias dudas acerca del significado psicofisiológico de algunos de los eventos registrados.

Otras técnicas de evaluación

Junto a los registros psicofisiológicos, existen un gran número de técnicas objetivas cuya finalidad primordial es la evaluación de muy diversos aspectos relacionados con el funcionamiento del sistema gastrointestinal. Destacan la defecografía y las medidas del tiempo de tránsito colónico.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL

En función de los mecanismos psicológicos implicados en los trastornos gastrointestinales que hemos expuesto, resulta evidente que la intervención conductual en este ámbito se centra fundamentalmente en los siguientes aspectos:

Enseñar al paciente una técnica para controlar sus propias reacciones a los eventos estresantes.
Ampliar el repertorio de habilidades y destrezas del sujeto de tal suerte que pueda hacer frente activamente a situaciones productoras de estrés.
Exponer al paciente de forma repetida y prolongada a las situaciones que elicitan o exacerban sus síntomas.
Disminuir el reforzamiento ante las quejas somáticas y alentar al paciente a implicarse en conductas incompatibles con la conducta anómala de la enfermedad.
Enseñar al paciente a modificar específicamente sus propias respuestas psicofisiológicas.

Con estos propósitos, se utilizan diversos procedimientos de intervención cognitivo-conductual. Las técnicas más habituales han sido las técnicas de coping (entrenamiento en manejo de la ansiedad, inoculación de estrés), las técnicas de exposición (particularmente DS), los procedimientos de biofeedback, las técnicas de relajación y las técnicas operantes.

Técnicas de relajación

Como en otras áreas de la intervención conductual sobre los trastornos ligados al estrés, las técnicas de relajación han sido y son ampliamente utilizadas con el objetivo de dotar a los individuos de una estrategia adecuada de afrontamiento a eventos estresantes. Han sido aplicadas bien de forma aislada, o formando parte de un paquete de tratamiento junto con otras técnicas cognitivo-conductuales de reducción de ansiedad y manejo del estrés.
El entrenamiento en relajación es uno de los procedimientos conductuales que hasta el momento ha mostrado mayor utilidad en los trastornos psicofisiológicos del esófago. Jacobson fue el primero en utilizar este procedimiento en trastornos gastrointestinales.
Ahora bien, lo cierto es que uno de los campos de mayor relevancia para la aplicación de las técnicas de relajación es el control del vómito y las náuseas condicionadas en pacientes con cáncer sometidos a tratamiento con quimioterapia.
Si bien el entrenamiento en Relajación Neuromuscular Progresiva es el procedimiento de relajación dominante en este ámbito, en algunos trabajos han sido utilizadas otras técnicas, especialmente el Entrenamiento Autógeno, aplicada con un éxito relativo en pacientes con colitis ulcerosa.
Como señalábamos, el entrenamiento en relajación forma igualmente parte de algunos programas terapéuticos útiles en el ámbito de los trastornos gastrointestinales, como es el caso del Programa de Tratamiento Conductual Multicomponente de Albany para el tratamiento del síndrome del intestino irritable, formado por 4 componentes: información y educación acerca del funcionamiento intestinal normal, entrenamiento en relajación muscular progresiva, biofeedback de temperatura y técnicas de afrontamiento cognitivo. El 60% de los pacientes tratados muestran una reducción de al menos un 50% en la sintomatología, manteniéndose las ganancias clínicas tras períodos de seguimiento de 4 años.

Técnicas de coping

En general, las técnicas de coping son los procedimientos cognitivo-conductuales de intervención más extensamente investigados y los que parecen ser más válidos y útiles en el tratamiento de algunos trastornos específicos como las úlceras pépticas y el síndrome del intestino irritable. No obstante, bajo el epígrafe de técnicas de coping se han utilizado programas multicomponentes de características muy diversas. Vamos a comentar brevemente sólo algunos estudios en los que se han aplicado los procedimientos de coping mejor estructurados y más conocidos en Modificación de Conducta, como es el Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad y la Inoculación de Estrés.
Por lo que respecta al Entrenamiento en Manejo de Ansiedad ha sido utilizado de cara al tratamiento de las úlceras pépticas. En esta línea, el trabajo efectuado por Brooks y Richardson destaca una marcada disminución en el dolor epigástrico (que es el síntoma principal que define la úlcera péptica), un menor consumo de antiácidos y una disminución en la frecuencia de visitas al hospital.
Por su parte, la Inoculación de Estrés es un procedimiento que típicamente suele formar parte de los programas de tratamiento de los trastornos gastrointestinales basados en los procedimientos de Modificación de Conducta. Diversos trabajos han puesto de manifiesto su utilidad clínica en problemas como el síndrome del intestino irritable.

Técnicas de exposición

Como hemos señalado, algunos síntomas gastrointestinales pueden ser condicionados clásicamente. La principal modalidad de tratamiento para tales síntomas son las técnicas de exposición y, más concretamente la Desensibilización Sistemática. Resulta útil que esta exposición se efectúe bajo circunstancias que contrarresten o actúen en sentido contrario a los miedos del sujeto (contracondicionamiento). Por esta razón, usualmente se comienza enseñando al paciente una técnica de reducción del arousal tal como la Relajación Neuromuscular Progresiva. Posteriormente, y una vez construida la jerarquía de situaciones de ansiedad (que suele efectuarse de forma simultanea al entrenamiento en relajación), comienza la desensibilización propiamente dicha, consistente en una exposición en la imaginación a cada una de las situaciones de la jerarquía, mientras el sujeto se encuentra en estado de relajación.
Además, pueden ser utilizadas otras técnicas de exposición, como DS en vivo o las técnicas de inundación, si bien la mayor parte de los trabajos en este ámbito se decantan por la DS estándar.
Diversos estudios avalan la efectividad clínica de la DS para el tratamiento de algunos trastornos gastrointestinales, especialmente de cara al control de los síntomas en el síndrome del intestino irritable. Igualmente, su aplicación resulta de gran utilidad de cara al tratamiento de los vómitos y náuseas condicionadas en pacientes sometidos a quimioterapia.

Técnicas operantes

En general, las técnicas operantes están indicadas en aquellos casos en los que los síntomas gastrointestinales que presentan los sujetos están mantenidos por reforzadores sociales de diversa índole. De hecho, desde el condicionamiento operante se han propuesto algunas teorías para explicar la etiología y mantenimiento de diversos problemas gastrointestinales en función de contingencias de reforzamiento específicas, destacando entre ellas la teoría operante del síndrome de rumiación. Igualmente, estas técnicas resultan útiles de cara a la modificación de la denominada conducta anómala de enfermedad, la cual tiene una alta constancia de presentación en numerosos pacientes con trastornos gastrointestinales.
En el denominado síndrome de rumiación se han utilizado técnicas como el castigo positivo, el castigo negativo (tiempo fuera) y el reforzamiento diferencial de conductas incompatibles. El procedimiento más efectivo parece ser el tiempo fuera, aunque el castigo positivo con shock eléctrico suprime la regurgitación más rápidamente y por ello puede ser más conveniente en situaciones de emergencia médica. Por el contrario, el castigo con sabores desagradables y saciación de comida no es recomendable a menos que fracasen los otros procedimientos.
Las técnicas operantes pueden ser utilizadas de manera efectiva tanto de forma aislada, como formando parte de los clásicos programas de entrenamiento en hábitos defecatorios.
Finalmente, y por lo que se refiere a la modificación de la conducta anómala de enfermedad, se han utilizado diversas técnicas, destacando los contratos de contingencias. De cara a la adecuada implementación de los contratos, las conductas del paciente y sus consecuencias asociadas deben estar claramente definidas y especificadas, así como que el contrato no debe imponerse al paciente, sino que ha de diseñarse con la colaboración de todas las partes.

Técnicas de biofeedback

En el ámbito de los trastornos gastrointestinales, las técnicas de biofeedback han sido utilizadas fundamentalmente de cara al tratamiento de las úlceras pépticas, síndrome del intestino irritable, algunos trastornos de la motilidad esofágica y los trastornos defecatorios.
Las técnicas de biofeedback han sido aplicadas bajo dos planteamientos distintos. Por un lado aquellas que podríamos denominar específicas. Por otro, aquellas aplicaciones que denominamos no específicas, en las que no es la propia respuesta alterada la que se retroalimenta, sino otra respuesta psicofisiológica (normalmente la actividad electrodérmica o el EMG frontal) bajo la suposición de que mediante este control el sujeto disminuirá su nivel de activación psicofisiológica., lo que ocasionará mejoras significativas en aquellos problemas gastrointestinales ligados al estrés. Algunos autores han utilizado el biofeedback EMG frontal en combinación con entrenamiento en relajación o con algunas intervenciones cognitivo-conductuales para el manejo del estrés, obteniéndose algunos resultados positivos. Por tanto, parece que en aquellos casos en los que se evidencia una exacerbación de los síntomas ante determinados eventos ambientales estresantes, el entrenamiento en biofeedback de una respuesta no específica combinado con programas cognitivo-conductuales de manejo del estrés, podría ser de más valor que el entrenamiento directo en el control de las respuestas fisiopatológicas específicas. Sin embargo, hasta el momento apenas se han realizado estudios que demuestren claramente la validez y efectividad de estas aplicaciones. Por otro lado, la mayoría de los trabajos no han incluido grupos control.
En general, actualmente las aplicaciones más adecuadas de las técnicas de biofeedback están basadas en la utilización de procedimientos específicos. Este planteamiento parece más congruente con los resultados tanto de la investigación básica como de la investigación clínica.
Para terminar, otra área prometedora de aplicación de las técnicas de biofeedback es la centrada en el control de un síntoma gastrointestinal tan común como la aerofagia, poniéndose de manifiesto que un procedimiento de biofeedback específico basado en el registro y retroalimentación de la frecuencia de ocurrencia de la respuesta de tragar es más efectivo de cara al control de este problema que un procedimiento de biofeedback no específico tal como el biofeedback de la actividad electrodérmica.

Continuar leyendo...